Acompanhamento nutricional em Paciente com Desnutrição Grave e

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Acompanhamento Nutricional em Paciente com Desnutrição Grave e Pneumonia: 
relato de caso
Erika Moraes
Introdução
DESNUTRIÇÃO
Doença multifatorial
Comum em pacientes hospitalizados
Capaz de provocar diversas alterações no organismo com a intenção de adaptá-lo às deficiências nutricionais
Fragiliza os mecanismos de defesa do indivíduo, deixando-o mais propenso às infecções
Introdução
DESNUTRIÇÃO
Esse estado nutricional tende a acarretar problemas como:
Infecções
↑ tempo de internação 
↑ custos com hospitalização
Morbimortalidade
Introdução
PNEUMONIA
Doença respiratória
Frequente
Processo infeccioso que acomete o parênquima pulmonar (alvéolos e brônquios)
Causa diminuição de oxigênio circulante no sangue 
Vírus, bactéria ou fungo
Tratada com antibióticos 
Introdução
DESNUTRIÇÃO + PNEUMONIA
Entre os fatores de riscos de infecções, inclusive as respiratórias, estão a desnutrição
Hibercatabolismo
Nutrição desequilibrada (ingestão alimentar menor do que as necessidades do indivíduo)
Objetivo
O presente estudo tem como objetivo acompanhar a evolução de um caso de desnutrição grave associado à infecção, sendo esta a pneumonia, descrevendo o tratamento e a conduta dietoterápica a ele ofertados.
Relato de caso
Paciente L.S., sexo masculino, 54 anos, procedente de Campo Grande – AL. Negou HAS e DM. Relatou ser ex-tabagista (5 anos), porém fez uso durante 20 anos. Alegou ser etilista crônico.
HDA
Admitido na Unidade José Cândido, do Hospital Geral Sanatório, transferido da UTI, com diagnóstico de Pneumonia e Desnutrição Grave. Como antecedentes patológicos, referiu que aos 25 anos de idade foi diagnosticado com Tuberculose, porém foi tratada. Foi realizado teste rápido de escarro, onde o resultado foi negativo para M. tuberculosis. 
Fez uso dos medicamentos e suplementos: SG 5% - 500 ml + KCL a 19,1% 5 ml, Tazocin 4,5, Ranitidina 50 mg, Dipirona 1 amp, Liquemine 0,25 ml, Bromoprida 10 mg, Acetilcisteína 600 mg, Hidrocortisona 100 mg, Captopril 25 mg se a PA ≥ 170x110 mmHg, Berotec, Atrovent, Insulina regular, Glicose se HGT ≤ 70, AGE, Trophic Basic e Albumina liofilizada.
1º Dia de Acompanhamento Nutricional – DAN (16/05/2017)
DadosAntropométricos
Peso atual
41,9 kg
Pesohabitual
52 kg
Peso ideal
57,5 kg
Altura
1,62 m
IMC
15,96 kg/m²
CP
23 cm
CB
21 cm (65,22%)
Crânio 
e face
Exame físico
mucosa conjuntiva hipocorada (2+/4+) musculatura temporal/masseter (+/4+)
bola de Bichart (+/4+).
Tronco
musculatura intercostal depletada (3+/4+) contorno escapular aparente (3+/4+)
contorno esternal aparente (3+/4+) clavícula aparente (3+/4+)
flacidez (+/4+)
ombros quadrados (3+/4+).
MMSS
MMII
quadríceps depletados (3+/4+)
flacidez (+/4+)
joelhos quadrados (4+/4+).
1º DAN (16/05/2017)
Anamnese Alimentar
Paciente negou alergias e intolerâncias alimentares. Referiu aversão a verduras e galinha. Relatou fazer seis refeições ao dia, sem rejeição da dietoterapia hospitalar ofertada.
Diagnóstico nutricional: desnutrição grave 
Necessidades nutricionais: 1466,5 kcal (35 kcal/kg de peso)
Conduta Dietoterápica: dieta de consistência branda hipolipídica, acrescida de suplemento hipercalórico e hiperproteico, 3 medidas, 3x/dia.
4º DAN (19/05/2017)
Paciente estava ao leito, queixou-se de dor na região torácica. Negou queixas nutricionais. Relatou boa aceitação da dieta. Diurese estava presente e TGI funcionante. NEE: 1445,5 kcal (35 kcal/kg). A dietoterapia foi alterada, onde foi acrescentada mais 01 medida de suplemento hipercalório e hiperproteico, resultando em 04 medidas, 3x/dia.
• Peso: 41,3 kg (- 0,6kg)
• CB: 20 cm (adequação: 62,11%)
7º DAN (22/05/2017)
Paciente novamente apresentou alteração de medidas antropométricas. Conduta dietoterápica mantida.
• Peso: 40 kg (- 1,3 kg)
• CP: 24 cm (+ 03 cm)
8º DAN (23/05/2017)	
Devido a perda de peso apresentada pelo paciente, a dieta foi novamente acrescida com mais 01 medida de suplemento hipercalórico e hiperproteico (05 medidas, 3x/dia) e albumina liofilizada, 02 medidas, 2x/dia.
Refeições
Alimentos
Quantidade
 
Desjejum
Papa de aveia
Pão francês
Café com açúcar
Copo de 300 ml
1 unidade
Copo de 180 ml
 
Colação
Suco
Suplemento
Albumina liofilizada
Copo de 200 ml
5 medidas
2 medidas
 
Almoço
Legumes cozidos
Arroz cozido
Carne bovina cozida
1 colher de servir
2 colheres de servir
100 g
 
Lanche da tarde
Suco
Suplemento
Albumina liofilizada
200 ml
5 medidas
2 medidas
 
Jantar
Sopa de legumes e carne
Pão francês
Café com açúcar
Copo de 300 ml
1 unidade
Copo de 180ml
Ceia
Suco – 300 ml
Suplemento
200 ml
5 medidas
Análise da dietoterapia ofertada
Dietoterapia ofertada
Recomendação
Adequação
VET
2187,58 Kcal (52,97 kcal/kg)
1466,5 kcal (35 kcal/kg)
166,45 % ↑
Carboidrato
58,26 %
60 %
97,1 % -
Proteína
2,5g – 18,56 %
1,5g
166,67 ↑
Lipídio
23,18 %
22,86 %
101,40 % -
Fibras
10,41 g
30 g
34,7 % ↓
Colesterol
133,07 mg
200 mg
66,53 % -
Sódio
2639,67 mg
2300 mg
114,77 % ↑
Ferro
16,37 mg
8 mg
204,62 % -
Cálcio
789, 98 mg
1000 mg
79 % ↓
Potássio
2828,28 mg
4700 mg
60,18% ↓
Zinco
17,4 mg
11 mg
15,81% -
Magnésio
312,72 mg
420 mg
74,46 % ↓
Vitamina A
1411,4 mg
900 mg
156,82 % -
Vitamina D
4,92 mcg
15 mcg
32,8 % ↓
Vitamina B12
20,44 mg
2,4 mcg
851,67 % -
Vitamina E
15,55 mg
15 mg
103,67 % -
Novamente foi acrescida à dietoterapia mais 01 medida de suplemento hipercalórico e hiperproteico, totalizando 6 medidas, 3x/dia.
• Peso: 41,3 kg (+ 1,3 kg)
• CB: 20,5 cm (+ 0,5 cm; adequação: 63,66%)
• CP: 23,5 (- 0,5 cm)
• NEE: 1652 kcal (40 kcal/kg de peso)
10º DAN (25/05/2017)	
18º DAN (02/06/2017)
DadosAntropométricos
Peso atual
40,8kg (-0,5 kg)
IMC
15,55kg/m²
CP
24,5 cm (+1 cm)
CB
19,5 cm (-1cm; 60,56%)
Crânio 
e face
Exame físico
Tronco
musculatura intercostal depletada (3+/4+) contorno escapular aparente (3+/4+)
contorno esternal aparente (3+/4+) clavícula aparente (3+/4+)
abdome escavado (2+/4+); 
flacidez (+/4+)
ombros quadrados (3+/4+)
pele desidratada (+/4+).
MMSS
MMII
quadríceps depletados (3+/4+)
flacidez (+/4+)
joelhos quadrados (4+/4+).
mucosa conjuntiva hipocorada (2+/4+) musculatura temporal/masseter (2+/4+)
bola de Bichart (+/4+).
Medidas antropométricas avaliadas
 
16/05
19/05
22/05
25/05
02/06
Peso
41,9
41,3
40
41,3
40,8
IMC
15,97
15,74
15,24
15,74
15,55
CB
21 (65,22%)
20 (62,11%)
20 (62,11%)
20,5 (63,66%)
19,5 (60,56%)
CP
23
23
24
23,5
24,5
Alterações quanto aos macronutrientes e valor energético total de acordo com as mudanças na suplementação
 
16/05¹
19/05²
23/05³
25/054
Carboidrato
59,62%
59,35%
58,26%
56,80%
Proteína
1,6g - 15,43%
1,7g - 15,39%
2,5g – 18,56%
3,8g - 23,44%
Lipídio
24,95%
25,26%
23,18g
19,76%
VET
1791,93 Kcal
1887,84 Kcal
2187,58 Kcal
2283,48 Kcal
1: 66,6g de suplemento hipercalórico e hiperproteico
²: 88,8g suplemento hipercalórico e hiperproteico 
³: 111g de suplemento hipercalórico e hiperproteico e 56g de albumina liofilizada
4: 133,2g de suplemento hipercalórico e hiperproteico e 56g de albumina liofilizada
Exames bioquímicos
Exames
Resultados
Valores de referência
Hemácias
3,43
4,32 – 5,76 milhões/mm3
Hemoglobia
9,70
13,30 – 17,00 g/dL
Hematócrito
31,10
39 – 52 %
RDW
VCM
HCM
CHCM
17,90
90,67
28,28
31,19%
12 – 14,4%
81 – 94
27 – 32
32 – 36
Leucócitos
Plaquetas
13.300 / mm3
375.000/mm3
3.800 a 9.800/mm3
140.000 – 440.000/mm3
Neutrófilos
Mielócitos
Metamielócitos
Bastões
80,0
0
0
0 – 300/mm3
43 – 70
0
0 – 1
0 – 300/mm3
Segmentados
80
40 – 67
Eosinófilos
13,30/mm3
50 – 600/mm3
Basófilos
13,30/mm3
0 – 100/mm3
Linfócitos
Monócitos
Blastos
Ureia
Proteínas totais e frações
10,2
9,6
0
18,11 mg/dL
5,9g/dL
20 – 45
4 – 10
0
15,00 – 40,00 mg/dL
6,0 – 8,0g/dL
Albumina
Globulinas
2,61
3,29g/dL
3,5 – 5,5 g/dL
2,5 – 3,2g/dL
Relação albumina/globulina
0,79
1,2 – 2,0 g/dL
Creatinina
Glicose
Magnésio
0,25
60,00mg/dL
1,95 mg/dL
0,40 – 1,30 mg/dL
60,00 – 99,00 mg/dL
1,60 – 2,60mg/dL
Potássio
Sódio
3,00mEq/L
138,00mEq/L
3,5 – 5,5mEq/dL
130,00 – 145,00mEq/L
Exames
Resultados
Valores de referência
Discussão
Perda de massa magra: ↑ risco de infecção; ↓ diminui a cicatrização e ↑ probabilidade de mortalidade;
Ao ser hospitalizado, o indivíduo geralmente apresenta algum grau de desnutrição;
É comum a evolução para um estado de hipercatabolismo e queda da imunidade, deixando-o bastante debilitado.
Sinais clínicos apresentados pelo paciente: dor na região torácica, tosse e dispneia, sintomas característicos da pneumonia. 
Além desses, é comum também: a produção de escarro, diarreia, cefaleia, febre, entre outros.
Discussão
O Recordatório 24 horas (10º DAN): paciente relatou consumir toda a dieta ofertada
Dieta branda hipolipídica padrão hospitalar acrescida de suplemento hipercalórico e hiperprotico 3 vezes ao dia e albumina liofilizada 2 vezes ao dia. 
Hipercalórica, hiperproteica, normoglicídica e normolipídica.
↑ Sódio
↓ Cálcio, potássio, magnésio e vitamina D.
Discussão
Desde a 1ª avaliação, o paciente não evoluiu, tendo várias oscilações de peso e outras medidas antropométricas, sendo necessárias intervir aumentando cada vez mais seu aporte dietético, suplementando-o. 
2283,48 kcal (55,29 kcal/kg) 
O paciente não apresentou ganho de peso significativo, demonstrando um estado bastante catabólico, provavelmente pela ação da doença de base, a pneumonia.
18º DAN: melhora em seu quadro clínico de pneumonia, recebendo alta hospitalar, porém seu estado nutricional ainda se apresentava comprometido.
Os critérios de alta: comer bem, ganho de peso, alimentação confiável fora do hospital e tratamento adequado para quaisquer problemas de saúde além da desnutrição (OPAS, 1999).
Conclusão
	O estado nutricional do paciente influencia diretamente em seu quadro clínico e resposta ao tratamento. Diante da gravidade do estado clínico e nutricional de pacientes desnutridos portadores de infecções, a avaliação nutricional se torna indispensável, devendo sempre fazer parte do acompanhamento do paciente hospitalizado a fim de melhorar seu prognóstico, apresentando conduta dietoterápica de acordo com suas necessidades, evitando assim uma piora em seu quadro clínico e nutricional, visto que as doenças aqui relatadas são catabólicas, principalmente quando associadas uma a outra.
	Assim, a realização de um diagnóstico preciso, planejamento alimentar e orientações nutricionais adequados são fundamentais para a melhora do quadro clínico e nutricional do paciente, promovendo uma melhor qualidade de vida para o mesmo.