resumo (outra parte)

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CORAÇÃO. AULA 1- Martina Dietrich
*Órgão muscular oco.
*Formato cônico com ápice apontando em direção ao mamilo esquerdo.
*Peso: 250-350g: tamanho de um punho fechado.
*Funções: transporte de CO2, O2, nutrientes, circulação sanguínea.
*Encontra-se no Mediastino Médio com intima relação com o corpo do Esterno. Esqueletopia partir 3, 4, 5, 6 cartilagens costais ou 2° espaço intercostal para baixo.
*Posição anatômica: anterior com o esterno, cartilagens costais e as extremidades anteriores da 3°-5° costelas no lado esquerdo. Situado obliquamente, 2/3 a esquerda.
*Revestido por uma membrana de tecido fibroseroso PERICÁRDIO
Formado por 3 laminas: fibroso (resistente, forte, duro – semelhante a dura máter) e seroso com 2 lâminas: uma intimamente aderida ao coração (VISCERAL) e outra mais superficial (PARIESTAL) relacionado ao pericárdio fibroso. Entre as duas lâminas Cavidade Pericárdica LÍQUIDO permite que o coração de movimente e bata sem atrito.
Pericárdio Fibroso é:
-Contínuo superiormente com a túnica adventícia dos grandes vasos, com a lâmina pré-traqueal e a fáscia cervical.
-Fixado anteriormente a superfície posterior do esterno LIG. ESTERNOPERICÁRDICOS.
-Unido posteriormente por tec. conjuntivo frouxo às estruturas do mediastino posterior.
-Contínuo inferiormente com o centro tendíneo do diafragma. LIG PERICARDICOFRÊNICO.
Pericárdio Fibroso fecha praticamente todo o coração e envolve os grandes vasos. Contínuo com os centros tendíneos do diafragma, logo é influenciado pelos movimentos respiratórios e cardíacos. 
A lâmina visceral do pericárdio seroso (epicárdio) contínuo com a lâmina parietal do pericárdio seroso no local onde a Art. Aorta e o Tronco Pulmonar deixam o coração e no local onde VCS e VCI e veias pulmonares entram no coração.
		*Porção posterior, em virtude das reflexões sobre os vasos que entram e saem do coração, forma bolsas ou sacos seios pericárdios. O Seio Pericárdico Transverso separa as veias das artérias: (sentido caudal-cranial) Veia Cava Superior e Veias Pulmonares – Seio Transverso – Art. Aorta e Art. Pulmonar. Situa-se posterior as porções intrapericardicas do tronco pulmonar e porção ascendente da Art. Aorta, anteriormente a VCS e superiormente aos átrios.
		*Nas 4 veias que vem do pulmão em direção ao AE também ocorre um reflexão (maior) Seio Pericárdico Oblíquo. Localizado posterior à base do coração, formada pelo AE. Limitado lateralmente pelas reflexões pericárdicas que circundam as veias pulmonares e a VCI e posteriormente pelo pericárdio, que cobre a face anterior do esôfago.
Obs.: Ambos seios são locais primários de acúmulo de líquidos quando ocorrem derrames. Aparecem nessas reflexões posteriores do pericárdio em Ecocardiogramas transtorácicos.
Incisura cardíaca: região do pericárdio descoberta de pulmão. Percussão: som sobre o pulmão é mais timpânico e denominado som claro pulmonar, mais reverberado devido a grande quantidade de ar. O som sobre a área ou incisura cardíaca é mais maciço Área de macicência cardíaca.
*Coração é formado por 3 camadas.
Epicárdio pericárdio seroso visceral.
Miocárdio camada muscular.
Endocárdio.
*As fibras musculares estão fixadas ao esqueleto fibroso do coração Estrutura complexa de colágeno que forma anéis fibrosos que circundam os óstios das valvas TRÍGONO FIBROSO direito e esquerdo. Função: mantém os orifícios das valvas AV permeáveis e impede que sejam distendidos por um aumento do volume de sangue bombeado; fixação para as válvulas das valvas; fixação para o miocárdio, forma uma faixa miocárdica ventricular; isolante elétrico, separando os impulsos conduzidos dos átrios e ventrículos.
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO
*Vasos derivados da ART. TORÁCICA INTERNA Art. Pericárdico-Frênico.
*Epicárdio ou lâmina visceral do pericárdio Art. Coronárias
	Os vasos coronários circulam pelo epicárdio e emitem ramos PERFURANTES que chegam ao miocárdio.
*Veias pericárdicas desaguam na VEIA AZIGOS.
*Veias Pericárdico Frênicas desaguam direto nas Veia Torácicas Internas.
*Inervação: VAGO, FRÊNICO e Tronco Simpático (vasomotor).
	Nervo Frênico esquerdo passa contornando o pericárdio para seguir em direção ao diafragma.
Pericárdio possui uma CAVIDADE PERICÁRDICA entre as lâminas serosas. Contém líquido que promove o deslizamento entre as lâminas. Sujeito a infecções. *Pericardite inflamação do pericárdio. Cursa com o espessamento e secreção purulenta na cavidade pericárdica. Manifestação do paciente: dor torácica, retro esternal. Constante. Diferente da dor da angina ou do infarto, que é aguda e curta.
Obs.: Quanto mais líquido for produzido, mais a compressão do coração (AD): dificuldade no enchimento ventricular cardíaco. Coração se adapta, caso o derrame ocorra gradualmente.
	*Tamponamento cardíaco: enchimento súbito. O volume de líquido é tão grande a ponto de impedir o enchimento cardíaco. morte.
	*Líquido pode ser drenado através de uma pulsão a baixo do Processo Xifóide. Agulha no lado direito em direção ao ombro esquerdo. Risco anatômico: perfuração do ventrículo e coleta de sangue.
ANATOMOFIOLOGIA
*Dividido em 4 cavidades: AD, VD, AE, VE.
*Ciclo Cardíaco começa em uma diástole e termina em um sístole.
*Sons Cardíacos ouvidos no estetoscópio: tum (1°) sangue transferido dos átrios para os ventrículos e tá (2°), quando os ventrículos ejetam o sangue do coração. Correspondem aos fechamentos das valva AV e SL.
*Sangue retorna de todo o corpo através das VEIAS CAVAS SUPERIOR e INFERIOR.
*AD – Valva AV Tricúspide – VD – Valva Semilunar Pulmonar (Art. Pulmonar – se divide em esquerda e direita) – HEMATOSE – (VEIAS PULMONARES) – AE – Valva AV Bicúspide ou Mitral– VE – Valva Semilunar Aórtica – Art. Aórtica.
*Grande circulação: sangue oxigenado que chega do AE passa pro VE ejetado pela Art. Aorta e retorna venoso através das Veias Cavas para o AD.
*Pequena circulação: fluxo de sangue que sai do AD, VD, Art. Pulmonares e retorna ao AE através das Veias Pulmonares.
	Circulação esquerda rica em O2 e direita em CO2.
	Volume da circulação esquerda = volume da circulação direita.
*As paredes que separam as cavidades são denominadas SEPTOS cardíacos: interatrial, interventricular, átrioventricular.
*Sulco Coronariano (Sulco AV) e Sulcos interventriculares anterior e posterior.
*Ambos ÁTRIOS formam a base do coração. Posterior e oposta ao ápice, em direção aos corpos de T6-T9. Estende-se superiormente até a bifurcação do tronco pulmonar e inferiormente ao sulco coronário. Recebe veias pulmonares.
AD repercutindo retro esternal e mais anterior.
O AE posterior ao AD. Em uma visão anterior não se enxerga o AE.
*VD ocupa praticamente toda a região anterior e um pouco da base (relacionado ao diafragma).
*Ápice ou ponta do coração formado pelo VE muito mais desenvolvido (MUSCULAR) do que o VD. Pode aparecer a sua pulsação cárdica no 5° Espaço Intercostal ÍCTOS CARDIACO.
A maior ou menor pulsação tem relação com o esforço do coração Hiperdinâmico (estresse fisiológico). Permanece imóvel durante todo o ciclo cardíaco e local de intensidade máxima do fechamento da Valva Mitral.
*Fase diafragmática do coração compreende uma parte do VD e um pouco do VE.
*Margem superior Vasos.
*Margem esquerda VE e aurícula esquerda.
*Margem direita AD. Estende-se entre as VCS e VCI.
*Margem inferior VD e pequena porção do VE.
*Formado por 4 faces:
	Face Esternocostal (anterior).
	Face Diafragmática (inferior).
	Face Pulmonar direita.
	Face Pulmonar esquerda.
RAIO X
-Áreas radiotransparentes (ar) = pretas.
-Áreas musculares ou ósseas (densas) = brancas
	-É possível identificar AD e VE. Coração normal deve ocupar o espaço mais ou menos equivalente a um hemitorax. Pacientes com insuficiência cardíaca – aumento de câmaras esquerdas: impede a visualização dos campos pulmonares da base. 
-AE aumentado pode ser definido por raio X contrastado de esôfago: AE apoiado sobre o esôfago torácico no mediastino posterior, quando está aumentado, ocorre abaulamento do esôfago.
-VD normal identifica-seuma fina lamina de ar passando a frente do VD. Aumento de câmara de VD parece que ele toca no esterno.
AD
*Septo interatrial fossa oval (remanescente do forame oval – embrio).
*Abertura da Veia Cava Superior e Inferior.
*Parede posterior: mais lisa. Desague das duas Veias CAVAS e o Seio Venoso Coronariano.
	VCS nível da 3° cartilagem costal direita. 
	VCI nível da 5° costal direita.
*Parede inferior e anterior: mais rugosa. Presença da Aurícula direita. Músculos PECTINADOS.
Região que separa a parede lisa do átrio da parede rugosa: externamente SULCO TERMINAL e internamente, CRISTA TERMINAL.
Nos locais de chegada da Veia Cava Inferior existe uma válvula importante na circulação fetal VALVA DA VEIA CAVA INFERIOR. Circulação direita do feto não acontece, pois o oxigênio vem da mãe (pulmões não fazem hematose). Sangue que chega nas veias cavas inferiores do feto passa pelo forame oval para o lado esquerdo para seguir a circulação normal.
Entre óstio AV direito e óstio VCI: óstio do seio coronariano.
Seio venoso Coronariano também tem uma válvula.
Dentro da parede do AD existem áreas de diferenciação celular Nó Sinusal e Nó AV (passagem átrio-ventrículo).
AE
*Região do forma oval: VALVA do forame oval impede que o sangue volte do lado esquerdo para o lado direito.
VD
*Valva TRICÚSPIDE: formada por 3 folhetos ou cúspides anterior, septal e posterior. Presas pelos músculos papilares anterior, septal, posterior, respectivamente. Circundado por um dos anéis fibrosos do esqueleto fibroso do coração.
*Parede muscular menos desenvolvida do que a do VE.
	Interior: elevações musculares irregulares Trabéculas cárneas.
*Crista muscular espessa: Crista Supraventricular – separa a parede muscular rugosa na parte de entrada da câmara da parede lisa do cone arterial.
*Septo interventricular (SIV): parte muscular e membranácea. Divisória oblíqua forte entre VD e VE. 
*Cone arterioso (parede lisa) direciona o fluxo de sangue para a saída do VD – Valva Semilunar Pulmonar.
*Crista Supraventricular: direciona o fluxo de entrada para a cavidade principal do ventrículo e o fluxo de saída para cone arterial em direção ao óstio do tronco pulmonar.
*Trabécula Septo-Marginal onde corre feixe de His do septo em direção ao músculo papilar anterior.
-paredes dos VE e VD são rugosas, cheias de músculos e trabéculas (dentro = músculos papilares.
AE
*Valva BICÚSPIDE ou MITRAL: 2 folhetos anterior e posterior. Presos pelos músculos papilares anterior e posterior.
*Aurícula esquerda
*Forame Oval
*Interior do AE: quatro veias pulmonares; parte maior com paredes lisas e uma aurícula muscular menor, contendo músculos pectíneos; septo interatrial.
VE
*Paredes recobertas com trabéculas cárneas: mais finas e mais numerosas do que no VD.
*Maior número de trabéculas e músculos.
*Parede mais espessa (resistência aórtica – sistêmica).
*Raiz da Aorta.
	Próximo à conexão com os átrios porção membranácea. Ocupa septo interventricular e comunicação com os átrios. Importante na vida intrauterina para permitir a passagem do sangue do lado direito para o lado esquerdo.
Obs.: Valva Aórticas óstio ou abertura das Art. Coronárias.
CORAÇÃO. AULA 2- Martina Dietrich
*Contém 2 valvas semilunares (SL) e 2 valvas átrio-ventriculares (AV). As valvas SL e AV apresentam morfologia muito diferente.
*Região que separa os átrios dos ventrículos, formada por anéis fibrosos: esqueleto cardíaco.
Região mais posterior: valvas AV
 anterior: valvas semilunares: aórtica e pulmonares.
Valva AV.
	Presas às musculaturas dos ventrículos pelas Cordoárias Tendinosas que se prendem aos Músculos Papilares. As Cordoárias contraem durante a sístole ventricular para evitar o refluxo do sangue. Não atuam na abertura das valvas evento passivo, que ocorre por diferença de pressão.
	Valva AV direita: 3 músculos papilares
	Valva AV esquerda: 2 músculos papilares.
Valva SL
	Nódulo
	Seio valvular aórtico ou pulmonar esquerdo e direito.
	*No seio valvular aórtico direito e esquerdo ocorre a saída das Artérias Coronárias.
Ausculta das valvas: 
 2° espaço intercostal a direita: valva aórtica.
			 a esquerda: valva pulmonar.
5° espaço intercostal esquerda: tricúspide
		 próximo ao íctos do coração, lateral ao mamilo: bicúspide
	Sopro: “turbilhonamento” do som nos pontos referentes às auscultas, devido a uma insuficiência ou estenose nas valvas.
*INFARTO: deposito crônico de gordura ou colesterol na parede do vaso coronariano que leva a uma morte tecidual aguda.
	Placa estável sofre uma microfissura cascata de coagulação trombos das plaquetas se aderem à placa obstruem o vaso isquemia ou infarto. A morte das células cardíacas é substituída por tecido fibroso, gerando uma área não excitável e não contrátil.
Eletrocardiograma: 2 pontos um a direta do ângulo de Louis e o outro a esquerda (várias posições).
Direito AD
VD não aparece na imagem anterior.
AE comprime o esôfago melhor identificado injetando-se contraste no esôfago.
CIRCULAÇÃO CORONARIANA
*Art. Coronárias direitas e esquerdas.
* Circulação diastólica: depende do fechamento da valva aórtica e refluxo do sangue.
* Ambas Art. Coronarianas fazem uma curvatura ao sair da Art. Aorta e tendem a contornar o sulco entre os átrios e ventrículos.
	Direita: ao descer em direção ao seio AV gera um ramo para o NÓ SINUSAL. Contorna o sulco AV e termina na região posterior do coração: Art. Interventricular Posterior (entre o VD e o VE sulco formado pelo septo entre os ventrículos).
		Ramos marginais: margeia o coração (ventrículo) em direção ao ápice.
		Ramos diagonais.
		Obstrução da Art. Coronaria Direita causa Bradicardia devido a lesão no nó sinusal. O Nodo AV assume ↓FC.
Infarto de VD precisa de ressuscitação volêmic
VE falha da bomba cardíaca
Infarto de Coronária esquerda é do lado esquerdo.
	Causa choque rapidamente devido a perda da contração do VE.
	 Coronaria direita é do lado esquerdo 
A Esquerda logo na origem de divide em dois ramos:
*Art. Circunflexa, que contorna o sulco AV pelo lado esquerdo (se encontra com a Art. Coronária Direita na região posterior (e pode dar a interventricular posterior) anastomose. Importante quando ocorre insuficiência de um das Art. Coronárias.
	Gera ramos marginais que acompanham a margem do coração.
*Art. Interventricular Anterior ou Descendente Anterior (principal Artéria) que corre pelo sulco interventricular anterior e vasculariza VE. Corre até o Apice cardíaco (local de anastomose com a Art. Interventricular Posterior).
*Alternativas ao fluxo do sangue ocorrem abundantemente.
*Cateterismo: entra-se pela Art. Radial ou Art. Femural até a abertura das Art. Coronárias e injeta-se um contraste. Observa-se o fluxo de sangue. Regiões escuras: identifica-se obstruções ou reduções de calibre. Utiliza-se Stands ou Balões, para abrir o fluxo do sangue.
	Ponte de Safena: Retira-se a Veia Safena Magna (utiliza-se os lugares sem válvula) para fazer uma conexão da Art. Aorta adiante da obstrução. Circulação coronariana passa a ser SISTÓLICA. Atualmente, não se utiliza P. de Safena em obstruções da Art. Interventricular Anterior: disseca-se a Art Torácica Interna esquerda da parede torácica e faz-se a anastomose dela diretamente com a Art. Interventricular Anterior. Vantagens: vaso arterial com vaso arterial e apenas 1 anastomose.
VEIAS
*Veias cardíacas acompanham as artérias e possuem mesmo nome. 
*Deságuam no SEIO VENOSO CORONARIANO (SVC) que se abre no AD.
Art. Interventricular Posterior recebe a Veia Cardíaca Parva desaguam do lado direito SVC.
*Art. Interventricular Anterior (às vezes ocorre diretamente com a Art. Carótida) recebe a Veia Cardíaca Magna (já recebeu o ramo da Veia Interventricular Anterior quando ocorre diretamente com a Art. Carótida) desaguam no lado esquerdo do SVC.
Algumas veias perfurantes (acompanham Art. Perfurantes, ramos das Art. Coronárias) deságuam diretamente no SVC.
LINFÁTICA
	Desembocam nos linfonodosmediastinais e traqueobrônquicos.
	Tumores cardíacos não costumam dar metástase.
*Algumas células se diferenciam para conduzir impulso elétrico, cujo ponto final são as células musculares dos ventrículos esquerdo e direito. Nó Sisusal e Nó AV ditam a frequência cardíaca. Controle: Sistema Nervoso Parassimpático e Simpático (mais cervical) causa da dor irradiada do infarto, que pode chegar até o lóbulo da orelha.
*Nó sinusal: fibras que se dividem para o Nó AV feixe AV que acompanha o Sulco AV.
	Na anatomia do Septo, parte cranial é membranácea: local de passagem do feixe AV.
	Nó Sinusal antero-lateral ao deságue da Veia CAVA no AD.
	Vascularização: ramo da Art. Coronária direita.
*Nó AV: junção do AD com VD próximo a parede septal se separa e dá fibras que se continuam como feixe AV. 
Em transplantes cardíacos, não é possível fazer a anastomose das fibras nervosas. Ocorre a perda do controle simpático (NOR, ADR) e parassimpático (ACH). Necessário que o feixe AV assuma o ritmo e mantenha o controle ou se adiciona um marcapasso (lesões a baixo do nó AV).
	Vascularização: ramo da Art. Coronária direita.
*Trabécula que sai da parede septal e se dirige ao musculo papilar anterior do VD: Trabécula Serto-Marginal. Local de passagem do ramo direito do Feixe de His. Ramo esquerdo de distribui de inúmeras maneiras.
	Isquemia na TSM: coração continua a bater. Alargamento do QRS – despolarização ventricular (eletrocardiograma) do lado direito. Idem se acontecer com o ramo esquerdo. Quanto mais distal do Feixe de His ocorrer a lesão, mais irá retardar e maior o alargamento das ondas.
Fibrilação atrial: descompasso entre os batimentos atriais e ventriculares. Sistema ventricular agindo depende do no AV e o atrial dependente do nó sinusal ou das próprias paredes. Sístole atrial insuficiente. Ocorre em 1°, 2° e 3° grau, de acordo com a gravidade.
CONSIDERAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS: PERICÁRDIO E CORAÇÃO
Seio Transverso (importância cirúrgica): Após a abertura anterior do saco pericárdico pode-se introduzir um dedo através do seio transverso do pericárdio posteriormente a parte ascendente da aorta e ao tronco pulmonar. Insere-se uma ligadura, um tubo de circulação extracorpórea para desvia a circulação cardíaca. Ex.: cirurgia de revascularização do miocárdio.
Pericardite, Átrio Pericárdico e Derrame Pericárdico: inflamação que causa dor torácica. Pode deixar o pericárdio áspero e isso gera um som na ausculta com estetoscópio sobre a margem esquerda do esterno e as costelas superiores. Pode ocorrer calcificação, quando crônica, devido ao espessamento do pericárdio. Pode causar perda da eficiência cardíaca, derrame.
Tamponamento: derrame no espaço pericárdico compromete a expansão do coração e reduzindo o DC. Drenagem do líquido é feita por PERICARDIOCENTESE. Utiliza-se agulha através do 5° ou 6° EI esquerdo. É possível devido a incisura cardíaca. 
Defeitos dos Septos
Comunicação Interatrial: 15-25% dos adultos tem uma abertura permeável na parte superior da fossa oval Não confundir com Comunicação Interatrial (CIA): sangue oxigenado dos pulmões é desviado do AE através da CIA para o AD, ocorrendo sobrecarga do sistema pulmonar e hipertrofia do AD, VD e artérias pulmonares.
Comunicação Interventricular: CIV representam 25% de todas as formas de cardiopatia congênita. Causa desvio de sangue da esquerda para a direita através do defeito. Ocorre aumento do fluxo pulmonar doença pulmonar grave, hipertensão e insuficiência cardíaca.
Percussão: entre o 3°, 4° e 5° EI, desde a linha axilar anterior esquerda até a linha axilar anterior direita.
AVC: trombos se desprendem e ocluem art. periféricas. Pode ocorrer no cérebro e causar AVC.
Cardiopatia Vascular: distúrbios nas valvas cardíacas alteram a eficiência de bombeamento do coração. Causa ESTENOSE, incapacidade de abertura completa da valva, tornando fluxo sanguíneo mais lento. INSUFICIÊNCIA OU REGURGITAÇÃO 	é ausência do fechamento completo da valva, geralmente por causa de um nódulo. Causa turbulência, pequenos redemoinhos que produzem sopros. Dependendo do grau, duração ou etiologia (origem) podem ocorrer alterações secundárias no coração, vasos sanguíneos e outros órgão.
	Valva AV: protusão do AE durante a sístole. Regurgitação do sangue e sopro.
	Valva Pulmonar: refluxo de sangue sobre alta pressão para o VD durante a sístole.
	Estenose da Aorta: aumenta trabalho cardíaco hipertrofia ventricular esquerda.
Doença Arterial Coronariana (DAC): redução do suprimento sanguíneo para o miocárdio.
	Locais mais comuns: ramo IV anterior, Art. CD e ramo circunflexo da Art. CE.
	Necrose infarto.
Doença coronariana lentamente progressiva: extensão da área lesada depende do grau de desenvolvimento dos canais anastomóticos colaterais. Formação de uma circulação colateral extrecardíaca para suprimento, que unem as coronárias aos vasa vasorum na adventícia da Art. Aorta e Pulmonares e aos ramos das Art. Torácica Interna, bronquial e frênica, porém essas anastomoses não propiciam vias colaterais com velocidade suficiente para evitar a oclusão da Art. Coronariana.
Angina: isquemia do miocárdio insuficiente para provocar a necrose celular. Resulta do estreitamento das Art. Coronarianas, reduzindo o fluxo e o O2. Acúmulo de Ác. Lactico e pH reduzido. Recomenda-se repouso ou utilização de nitroglicerina sublingual, que causa dilatação das Art. Coronárias.
Angioplastia Coronariana: cateter e balão inflável. Utiliza-se tromboquinase para dissolver o coágulo e lasers. Após a dilatação do vaso, pode-se introduzir uma endoprótese intravascular, para manter a dilatação.
Eletrocardiograma: Impulsos Nó SA podem ser registrados em um eletrocardiograma. Exame funcional do coração testa a tolerância ao esforço (esteira). Faz-se o monitoramento da frequência cardíaca, do ECG e da pressão arterial.
Oclusão Coronariana e o Complexo Estimulante do Coração: lesão na Art. Coronária Direta que gera ramos para os nós SA e AV. O impulso não chega aos ventrículos, embora os átrios sigam contraindo. O impulso se propaga através de condução miogênica. Utiliza-se marca-passo cardíaco para aumentar a frequência ventricular, colocado no Tec. Subcutâneo.
Desfibrilação Cardíaca: choque que interrompe todos os movimento cardíacos e poucos segundos depois, o coração volta a bater normalmente.
Dor Referida Cardíaca: ocorre devido a isquemia e acumulo de produtos metabólicos estimulam as terminações nervosas do miocárdio. A dor é referida no membro superior, geralmente esquerdo, porque os segmentos medulares desses nervos cutâneos (T1-T3) também são comuns às terminações aferentes viscerais para as Art. Coronárias.
PAREDES ABDOME E CANAL INGUINAL. AULA3- Leticia dal Ri
PAREDES ABDOME
Estrutura óssea 
Vertebras lombares 
Margem costocondral 
Processo xifoide 
Asas do ilíaco 
Estrutura Muscular
Parede abdominal posterior externamente 
Grande dorsal 
Parede abdominal posterior internamente 
Quadrado lombar
Psoas maior (é perfurado pelo nervo genito femural)
Relação com os nervos do plexo lombar (nervo subcostal, nervo ílio-hipogástrico, nevo ílio-inguinal e nervo cutâneo lateral da coxa) 
Psoas menor
Parede abdominal anterolateral
Obliquo externo (mais superficial)
Oblíquo Interno
Transverso abdômen 
Reto do abdômen
Piramidal (inconstante) 
DIVISÃO DA CAVIDADE ABDOMINAL
	Quadrante superior direito
	Quadrante superior esquerdo
	Quadrante inferior direito
	Quadrante inferior esquerdo
QSD Fígado
QSE Estômago e baço
QIE Colón e sigmoide
	Hipocôndrio 
direito
	Epigastro
	Hipocôndrio esquerdo
	Flanco direito
Ou
Lombar direito 
	Periumbilical ou mesogastro
	Flanco esquerdo 
Ou
Lombar esquerdo 
	Fossa ilíaca direita
	Hipogastro
	Fossa ilíaca esquerda
Hipocôndrio direito: fígado 
Hipocôndrio esquerdo: baço e estômago 
Epigastro: lobo esquerdo do fígado e estômago 
Hipogastro: bexiga e útero
Fossa ilíaca direita: apêndice 
Dor inicialmente no epigastro, que após 10 horas correupara a fosse ilíaca direita -> apêndice aguda. 
Dor da gastrite é localizada no epigastro. O infarto pode simular uma dor de gastrite.
Dor da infecção urinária -> flanco esquerdo 
Subcutâneo
Camada superficial – Fáscia de Camper 
Continua com a camada de subcutâneo da coxa 
Constituída de tecido adiposo
Camada profunda – Fáscia de Scarpa
Rica em colágeno 
Não segue até a fáscia da coxa 
Prende-se ao ligamento inguinal 
Músculo Oblíquo Externo
Fibras no sentido diagonal inferior (mão no bolso)
Acaba-se na aponeurose 
Forma anel inguinal superficial 
Músculo Oblíquo Interno
Fibras centrais 
Acaba-se na aponeurose 
Músculo Transverso do Abdome
Fibras no sentido horizontal 
Atrás do musculo transverso do abdômen -> cavidade abdominal 
Músculo Reto do Abdome
Intersecções tendíneas dividem o músculo em lobos. 
A artéria epigástrica inferior (ramo ilíaca externa) penetra pela bainha dos retos abdominais, posteriormente ao músculo. Irá se anastomosar com os ramos epigástricos superiores da artéria torácica interna
2/3 superiores	1/3 inferior
Linha arqueada: onde acaba a fáscia proveniente dos dois terços superiores e inicia a fáscia do transverso do abdome.
Linha alba: região branca entre o músculo reto abdominal constituída de tecido aponeurótico; pouco vascularizada; região central ou rafe longitudinal mediana 
OBS.: 
As cirurgias abdominais cursam uma laparotomia mediana (incisão mediana).
Pessoas que fazem pouco exercício físico com o passar dos anos perdem a tonicidade dos músculos reto abdominais (diástase dos retos) e dessa forma as vísceras ficam protraídas.
Pessoas que não fazem exercício com frequência, quando o fazem ocorre edema do reto abdominal pode comprimir as veias e a artéria epigástrica inferior podendo isquemia e necrosar o reto do abdômen. 
INERVAÇÃO
Ramos laterais e ramos anterior de T7-T12 (dermatômeros correspondentes)
Nervo subcostal (T12)
Nervo ilio-hipogástrico perfura o transverso do abdome e corre entre transverso e obliquo interno
Nervo ilioinguinal corre entre OI e OE, superficializa-se e vai passar pelo anel inguinal superficial acompanhando o funículo espermático até a região inguinal
Nervo genitofemural 
Nervo cutâneo lateral da coxa
Trombose da cava inferior ou da veia porta -> circulações colaterais pela superfície, anastomose da epigástrica inferior com epigástrica superior
Ocorre dilatação dos vasos da parede abdominal -> cabeça de medusa ou grandes varizes da parede abdominal 
REGIÃO INGUINAL
Limites 
Anterior oblíquo externo
Posterior fáscia transversal
Superior tendão conjunto do oblíquo interno e transverso do abdômen 
Inferior ligamento inguinal
Conteúdo 
Mulher: ligamento redondo (renascente embriológico do ducto deferente masculino)
Homem: cordão espermático ou funículo. Dentro do funículo:
Nervo ilioinguinal e ramo genital do genitofemural
Artéria testicular e veias testiculares 
Ligamento inguinal: espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico 
Ligamento pectíneo: acompanha a linha arqueada da pelve 
Ligamento lacunar: comunica o ligamento inguinal e pectíneo 
Canal inguinal
3 a 5 cm de comprimento que se exterioriza na região abdominal anterior 
Internamento aberto pelo anel inguinal profundo 
Externamente se exterioriza pelo anel inguinal superficial 
Isso irá formar o canal inguinal ou trajeto inguinal 
Anel inguinal superficial
Fibras intercrurais do oblíquo externo que se moldam para fazer a abertura 
Foice inguinal
Fibras do transverso do abdome e fibras do oblíquo interno
Esta localizada atrás do ligamento inguinal e canal inguinal
Fossa triangular ou fossa supravesical: artéria umbilical
Trígono Inguinal
Limite lateral: vasos epigástricos inferiores 
Limite medial: parede lateral do músculo reto abdome
Limite inferior: ligamento inguinal 
No trígono inguinal está localizado o anel inguinal profundo
Hérnias Inguinais
São projeções de tecido gorduroso ou alças intestinais 
Hérnia Direta fragilidade da parede abdominal;
Ocorre na região do trígono inguinal, pois há apenas fáscia transversal; as alças se protraem diretamente sobre o canal inguinal 
Hérnia Indireta alça entra pelo anel inguinal profundo e corre todo o canal até inguinal superficial 
É mais comum em homens e à direita 
Hérnia femural ou crural passa abaixo do ligamento inguinal; acompanha os vasos femurais 
Hérnia umbilical 
Hérnia incisionais causadas por corte na parede do paciente, perde a continuidade da pele
DIAFRAGMA E PERITÔNIO. AULA 4- Leticia Dal Ri
DIAFRAGMA
É uma divisória musculotendínea com dupla cúpula
Separa a cavidade torácica da cavidade abdominal
A face superior é convexa e voltada para a cavidade torácica
A face inferior é côncava e voltada para a cavidade 
É o principal músculo da respiração. Apenas a parte central dele se movimenta.
Curva-se superiormente nas cúpulas direitas e esquerda, sendo a direita mais alta devido à presença do fígado.
O nível das cúpulas varia de acordo com a fase de respiração, postura e tamanho e grau de distensão das vísceras abdominais.
Duas porções
Centro tendíneo não está fixado em nenhuma estrutura óssea ou cartilaginosa
O forame da veia cava inferior perfura o centro tendíneo
Parte periférica fixada no rebordo costal da 6ª até a 10ª costela e nas vértebras
Divisões do diafragma
Parte esternal: fibras musculares que saem do centro tendíneo e se inserem na parte posterior do apêndice xifoide;
Nessa região existe uma fragilidade muscular chamada de trigono esternocostal 
Parte costal direita e esquerda: fixam-se às faces internas das seis cartilagens costais inferiores; forma os aspectos das cúpulas diafragmáticas 
Parte lombar ou vertebral: insere-se tanto no corpo como no processo transverso das vértebras; origina-se de ligamentos arqueados mediais e laterais.
Ligamento arqueado medial: espessamento da fáscia do músculo psoas maior, estendendo-se entre os corpos das vértebras lombares e processo transverso de L1; cadeia do simpático passa próximo a ele
Ligamento arqueado lateral: fixa o diafragma a 12ª vertebra torácica 
Forma os pilares diafragmáticos que nascem dos corpos vertebrais e discos intervertebrais de L1-L3
Pilares Diafragmáticos
Originam-se das faces anteriores dos corpos das vértebras L1-L3, do ligamento longitudinal anterior e dos discos intervertebrais 
Direito é maior 
Forma um arco 
Nasce L1-L3/L4
Dá origem ao músculo suspensor do duodeno (levanta e faz uma angulação entre a 4 porção do jejuno e do íleo) forma a fissura duodeno jejunal - Ângulo de Trast 
Sangramento acima do ângulo: hematêmese (sangue coalhado e marrom)
Sangramento abaixo: sangue vivo 
Hiato esofágico passa à direita do hiato aórtico
Contração do diafragma pode comprimir o esôfago 
A cúpula diafragmática direita é mais alta tanto na inspiração como na expiração, devido a presença do fígado. 
Esquerdo 
Nasce L1-L2/L3
Passa a esquerda do diafragma 
**Os pilares direito e esquerdo e o ligamento arqueado mediano formam o hiato aórtico.
**O diafragma está fixado as vértebras pelos ligamentos arqueados medial e latereal.
**A face superior do centro tendíneo está fundida à face inferior do pericárdio fibroso. 
ABERTURAS DO DIAFRAGMA
Forame da veia cava inferior nível T8-T9 (mais superior das aberturas)
Veia cava inferior está aderida na aponeurose do diafragma
Contração do diafragma na inspiração, alarga o forame e aumenta diâmetro da cava e dessa forma aumenta o retorno venoso
Nervo frênico direito 
Linfáticos 
Hiato esofágico superior à esquerda do hiato aórtico 
Localizado no pilar direito do diafragma no nível de T10
Esôfago 
Troncos vagais anterior e posterior
Ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos
Linfáticos 
Inferiormente ao hiato, há o cruzamento das fibras do pilar direito formando um esfíncter muscular para o esôfago. Quando o diafragma se contrai, o esôfago se contrai também.
Hiato aórtico 
Não está dentro do diafragma; é posterior ao diafragma e aoligamento mediano
Independente na inspiração e expiração -> não altera o fluxo da aorta abdominal
Ducto torácico
Aorta
Veia azigus e hemiazigus
Nervos esplâncnico maiores 
Trígono esternocostal
Entre a fixação esternal e costal do diafragma 
Vasos linfáticos da face diafragmática do fígado 
Vasos epigástricos superiores
Trígono lombo costal
Vasos linfáticos
Profundamente ao ligamento arqueado medial:
Troncos simpáticos
Nervos esplâncnicos imos
Duas aberturas em cada pilar diafragmático
Nervo esplâncnico maior
Nervo esplâncnico menor 
** Relação anteroposterior: veia cava inferior, hiato esofágico, hiato aórtico
** Relação laterolateral: veia cava inferior, esôfago e aorta abdominal
** O nervo frênico esquerdo passa através da musculatura do diafragma 
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL
Face superior do diafragma:
Artéria pericardicofrênica e musculofrênica (ramos da artéria torácica interna)
Artérias frênicas superiores (ramo direto da aorta torácica)
Face inferior do diafragma:
Artérias frênicas inferiores (ramos da aorta abdominal, mas podem ser ramos dot tronco celíaco)
DRENAGEM VENOSA
Face superior do diafragma:
Veia pericardicofrênica e musculofrênica (desembocam na veia torácica interna)
Veia frênica superior (drena para veia cava inferior)
*Algumas veias da curvatura superior podem drenar para veia ázigo e hemiázigo.
Face inferior do diafragma:
Veia frênica inferior direita (drena para veia cava inferior)
Veia frênica inferior esquerda (o ramo anterior drena para a veia cava inferior e o ramo posterior se une com a veia suprarrenal esquerda e desemboca na suprarenal)
LINFÁTICOS
Os linfáticos da face superior e inferior do diafragma comunicam-se livremente. Logo uma infecção da cavidade abdominal pode se disseminar para a cavidade torácica. Para evitar infecções se deve elevar o paciente à decúbito para que as secreções não se disseminem.
Face superior do diafragma: linfonodos diafragmáticos anteriores e posteriores
Drenam para linfonodos paraesternais, pré-vertebrais e frênicos.
Face inferior do diafragma: 
Drenam para linfonodos diafragmáticos anteriores, frênicos e lombares superiores
*Os capilares linfáticos da região inferior são densos e são o principal meio de absorção de líquido peritoneal
INERVAÇÃO
Motora: nervo frênico (ramos anteriores de C3,C4 e C5)
Sensitiva (dor e propriocepção):
- Parte central: nervo frênico
- Parte lateral: nervos intercostais (6 ou 7 inferiores) e subcostais
**Soluço pode ser causado pela irritação do nervo frênico ou do diafragma, mas pode ser causa por lesão bulbar (centro respiratório)
**Dor referida da irritação do frênico ou lesão da parte central do diafragma é referida no ombro, levemente posterior
**Lesão periférica do diafragma causa dor bem localizada
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
** Ocorre mais comumente no hiato esofágico e por deslizamento 
**Aumento da pressão abdominal subitamente por acidente automobilístico com trauma abdominal pode lesionar trigono lombocostal e esternocostal e fazer herniações.
**É mais fácil fazer herniações no lado esquerdo, pois à direita o fígado amortece a pressão do traumatismo
AÇÕES DO DIAFRAGMA
Contração do diafragma
-Cúpulas são puxadas inferiormente de forma que a convexidade é achatada
-Apenas a parte central se movimenta
-Empurra as vísceras abdominais inferiormente
-Aumenta o volume da caixa torácica e reduz a pressão intratorácica
-Isso resultada na entrada de ar nos pulmões
-Esse movimento ajuda também no retorno venoso do sangue ao coração.
Relaxamento do diafragma
-Diafragma volta para seu estado “normal”
-Diminui a cavidade torácica e assim aumenta a pressão
-Pressão positiva dentro da cavidade torácica
-Ocorre expiração
**Posição de ancoragem: para aumentar a cavidade torácica e assim poder expandir os pulmões.
**Posição de Trendelemburg: pessoa está em decúbito dosal com a cabeça mais baixa. As vísceras abdominais empurram o diafragma em direção a cavidade torácica. Nesse momento o diafragma atinge o nível superior máximo**Nível do diafragma é inferior quando a pessoa está em pé ou sentada. Por isso, pessoas com dispneia preferem permanecerem sentadas.
PERITÔNIO
É uma membrana serosa transparente de aspecto perolado. 
Reveste a cavidade abdominopélvica e recobre as vísceras.
Fornece liberdade e movimento a vísceras
Duas lâminas:
Peritônio visceral 
Reveste as vísceras
Tem a mesma rede vascular, linfática e inervação do órgão que ele reveste.
É insensível ao toque, calor, frio e laceração.
É estimulado apenas por distensão e irritação química.
A dor normalmente é mal localizada
Peritônio parietal 
Reveste a face interna da parede abdominopélvica,
Tem a mesma rede vascular, linfática e inervação da parede que ele reveste.
É sensível a pressão, dor, calor, frio e laceração.
Normalmente a dor é bem localizada, exceto na face inferior da porção central do diafragma que a irritação desse local costuma ter dor referida no ombro (C3-C5)
O líquido livre na cavidade abdominal é chamado de Ascite. 
RELAÇÃO DO PERITÔNIO COM ÓRGÃOS
Áreas nuas: espaço para passagem de vasos e nervos onde não há peritônio
Órgão Intraperitoneal: quase que completamente coberto por peritônio visceral
Exemplos: estômago e baço
Órgão Retro peritoneal: parcialmente coberto por peritônio
Exemplos: rins (peritônio apenas nas faces anteriores), porção descendente, horizontal e ascendente do duoedeno e cólon ascendente e descendente
Órgão Subperitoneal: parcialmente coberto por peritônio
Exemplos: bexiga (peritônio apenas na face inferior), canal vaginal, próstata, útero e vagina
OBS.: Ovário não tem peritônio em sua volta.
CAVIDADE PERITONEAL
*Espaço virtual situado entre as lâminas parietal e visceral do peritônio.
*Contém o líquido peritoneal (água, eletrólitos e substâncias derivadas do líquido intersticial adjacente)
*O líquido peritoneal tem função de lubrificar as superfícies, diminuindo o atrito. Além de conter leucócitos e anticorpos que resistem a infecção. 
*Os linfáticos da face inferior do diafragma são responsáveis pela drenagem do líquido peritoneal. 
*No homem a cavidade peritoneal é fechada, sem comunicação com o meio externo. O ponto mais baixo com peritônio é chamado de escavação reto vesical.
*Na mulher a cavidade peritoneal é aberta, com comunicação com o meio externo através das tubas uterinas, cavidade uterina e vagina. Podem haver disseminações de infecções. O ponto mais baixo com peritônio é chamado de escavação reto uterina ou fundo de saco de Douglas. Esse local é facilmente atingível pelo toque vaginal e pode ser usado para aspirar conteúdo da cavidade abdominal. 
FORMAÇÕES PERITONEAIS
Mesentério
Lâmina dupla de peritônio formada pela invaginação do peritônio por um órgão
Une um órgão intraperitoneal a parede abdominal posterior
Possuem um centro de tecido conjuntivo quem contem sangue, vasos linfáticos, nervos, linfonodos e gordura.
Mesentério
Recobre o intestino delgado. 
Inicia na flexura duodenojejunal e acaba na junção íleo cólica.
Mesocolo transverso
Mesocolo sigmoide
Mesoesôfago
Mesogástrio 
Mesoapêndice
Omento
É uma extensão ou prega do peritônio que vai do estômago e da parte proximal do duodeno até os órgãos adjacentes na cavidade abdominal. 
Omento maior
Prega proeminente 
Formado por quatro camadas
Prende como um avental a curvatura maior do estômago até a parte proximal do duodeno.
Fixa-se a superfície anterior do colo transverso.
Tem capacidade de migrar para o local de uma infecção 
Funciona também como isolante térmico 
É formado pelos ligamentos gastrofrênico, gastroesplênico e gastrocólico
Omento menor
Formado por duas camadas
Une a curvatura menor do estômago à parte proximal do duodeno e fígado.
È formado pelos ligamento hepatogástrico e hepatoduodenal
Ligamento peritoneal
Dupla camada de peritônio que une um órgão a outra ou à parede abdominal
Ligamento falciforme: une o fígado a parede abdominal anterior
Ligamento hepatogástrico: une o fígado ao estômago;é a porção membranácea do omento menor
Ligamento hepatoduodenal: une o fígado ao duodeno; é a margem livre espessa do omento menor que dá passagem à tríade portal (veia porta, artéria hepática e ducto colédoco)
Ligamento gastrofrênico: une o estômago a superfície inferior do diafragma
Ligamento gastroesplênico: une o estômago ao baço
Ligamento gastrocólico: une o estômago ao colo transverso; é a parte do omento maior semelhante a um avental
Prega peritoneal 
É uma reflexão de peritônio elevada do corpo
É formada por vasos sanguíneos obliterados ou não, ductos e ligamentos
Prega umbilical mediana: uracobliterado?
Prega umbilical medial: contém artéria umbilical obliterada
Prega umbilical lateral: contém artérias epigástricas inferiores
Recesso ou fossa peritoneal
É uma bolsa de peritônio formada por uma prega peritoneal 
Fossa supravesical: entre prega umbilical mediana e medial
Fossa umbilical medial: entre prega umbilical medial e lateral
Recesso inferior da cavidade omental: entre as laminas do omento maior e as fossas supravesical e medial
SUBDIVISÕES DA CAVIDADE PERITONEAL
É dividida em: 
Saco peritoneal maior ou cavidade peritoneal
Saco peritoneal menor ou bolsa omental: situa-se posteriormente ao estômago e ao omento menor
É dividida pela presença do mesocolo transverso em:
Compartimento supramesocólico
Contém estômago, fígado, baço, vesícula, duodeno e pâncreas
Compartimento inframesocólico
Contém jejuno, íleo, colos ascendente e transverso
Situa-se posteriormente ao omento maior 
É dividido em esquerdo e direito pela presença do mesentério do intestino delgado
*Os compartimentos supra e infra se comunicam através dos sulcos paracólicos, localizados na face lateral dos colos ascendente e descendente. 
BOLSA OMENTAL
Possui um recesso superior limitado pelo diafragma
Possui um recesso inferior entre as partes superiores das camadas do omento maior
Permite o livre movimento do estômago sobre as estruturas posteriores e inferiores.
Comunica-se com a cavidade peritoneal através do forame omental ou forame epiplóico. Localizado posteriormente a margem livre do omento menor (ligamento hepatoduodenal).
Limites do forame omental:
Anterior: ligamento hepatoduodenal contendo a veia porta, artéria hepática e ducto colédoco
Posterior: veia cava inferior e pilar direito do diafragma
Superior: fígado
Inferior: primeira parte do duodeno 
ANDAR SUPRAMESOCÓLICO. AULA 5- Laura Bottega
*Desenvolvimento embrionário do abdômen: cavidade celomática revestida internamente por uma serosa, a serosa celomática. Uma proeminência posterior dessa serosa que leva consigo o peritônio alcança a parede anterior forma o diafragma, que divide o corpo em tórax e abdômen, pleura e peritônio
* O cólon transverso está ligado a parede posterior por uma dependência peritoneal que é o mesocolon transverso
*O mesocolon transverso é uma reflexão do peritônio parietal posterior, que sai da parede posterior e vai até o cólon transverso e retorna a parede posterior, subdividindo a cavidade abdominal em duas regiões: andar supramesocólico e andar inframesocólico
* Subdividido assim pois, as estruturas do andar supramesocólico tem uma vascularização, inervação, drenagem linfática mais ou menos comum a todo andar, assim como no andar inframesocólico
*A vascularização do supramesocólico: tronco celíaco, ramo da aorta abdominal
*Drenagem venosa: conflui para veias que formam a veia porta
*Inervação: plexo nervoso autônomo na adjacência do tronco celíaco: plexo celíaco
VASCULARIZAÇÃO
*SINTOPIA: Aorta mais esquerda da linha media e cava inferior mais à direita
* Aorta, cava, ramos tronco celíacos, pâncreas na origem: retroperitonial. Atrás do peritônio parietal posterior 
ARTÉRIAS:
*Logo em sua saída haverá os vasos frênicos inferiores e adiante começam os ramos viscerais: o primeiro que aparece é o tronco celíaco, a baixo um vaso suprarrenal, após as renais, depois a mesentérica superior, as gonadais e mais adiante a mesentérica inferior. Mais inferiormente a Aorta divide-se em ilíaca esquerda e ilíaca direita
*Aorta abdominal dá ramos viscerais e parietais
-Primeiro ramo visceral é o celíaco
-Grande ramo visceral é a renal, segue e dá a mesentérica superior e inferior, ambas viscerais
-Ao nível das renais sai também as artérias gonadais
-Primeiro ramo parietal é a frênica inferior que se dirige ao diafragma
* A aorta segue dando seus ramos terminais que são as ilíacas (esqueletopia: aorta se divide em L2, L3)
TRONCO CELÍACO
1) GÁSTRICA ESQUERDA: 
-Menor ramo
-Trajeto ascendente
-Para esquerda
-Vai para estômago
1) ramos esofágicos: para esôfago abdominal
2) ramos gástricos: curvatura menor do estomago (pelo lado direito)
*TRAJETO: ascende no retroperitônio até o hiato esofágico, dando origem ao ramo esofágico, depois desce ao longo da curvatura menor para se anastomosar com artéria gástrica direita.
2) ESPLÊNICA: 
-Passa atrás do estômago
-Sinuosa e mais horizontalizada
- Acompanha o fígado margeando a borda superior.
- Vai para baço
* A veia que acompanha a artéria esplênica (veia esplênica) passa atrás do pâncreas.
1) ramos pancreáticos: vão para pâncreas, são vários e segmentares
2) ramos esplênicos: seguem para o baço
3) artérias gástricas curtas: vão para o fundo do estômago
4) artéria gastroepiploica esquerda: estômago e grande omento (epipo= grande omento), pega grande curvatura do estômago
*TRAJETO: segue no retroperitônio, ao longo da margem superior do pâncreas, atravessa o ligamento esplenorrenal até o hilo esplênico
3) HEPÁTICA COMUM: 
-Para a direita
-Mais calibrosa das três
-Vai para fígado
-Dá a gastroduodenal e segue como hepática própria que dá a gástrica direita, e a cística, além de ramos direitos e esquerdos, depois dá a gastroepiploica direita e o tronco pancreático duodenal superior
* Artéria cística vai para vesícula biliar
*Seção da artéria cística:
-Artéria é clampeada, ligada durante a colecistectomia (retirada da vesícula biliar)
-Sua hemorragia pode ser controlada no ponto em que atravessa o ligamento hepatoduodenal. O dedo indicador deve ser colocado no forame omental e o polegar sobre sua parede anterior
* Gástrica direita (ramo da hepática própria) se anastomosa com gástrica esquerda (tronco celíaco)
* Gatroepiploica direita (ramo da gastroduodenal) se anastomosa com gastroepiploica esquerda
*Formando duas alças (arcadas gástricas), uma pela pequena curvatura gástrica e outra pela grande curvatura gástrica - Estômago no meio.
*Em relação ao estômago:
-Grande curvatura: margeando há vasos de nome grande: gastroepiploica esquerda e direita
-Pequena curvatura: nomes menores (gástrica esquerda e direita)
-As gástricas estão entre as duas lâminas do omento menor, e as gastroepiploicas entre as lâminas do omento maior
*Margem direita do omento menor há o ligamento hepático
*No pâncreas raiz do mesentério
*NOS RAMOS DO TRONCO CELIACO RARAMENTE ACONTECE ISQUEMIA 
VEIAS:
*Veias com mesmo nome, mesmos ramos e trajetos semelhantes das artérias
 *Acompanhando as artérias
* Veia esplênica vem do esquerdo, recebe veia mesentérica inferior (vem de baixo), esplênica, mesentérica superior (vem de baixo), que se unem formando a veia porta
VEIA PORTA:
*A veia porta é formada pela junção da veia mesentérica superior com a veia esplênica. Essa junção acontece retro pancreática, posteriormente ao colo do pâncreas (ao nível de L1 e no plano transpilorico). A veia mesentérica superior na maior parte dos casos desemboca a veia esplênica, mas pode desembocar na mesentérica superior (não é usual). Existe um sulco no pâncreas para a veia esplênica.
*A veia porta recebe como afluentes direto, quatro veias: veia cística, veia gástrica esquerda, veia gástrica direita e veias paraumbelicais (acompanham cordão umbilical)
*Maior parte de seu trajeto está contida no ligamento hepatoduodenal
*Sangue com oxigenação reduzida, mas rico em nutrientes, da parte abdominal do trato alimentar, incluindo vesícula biliar,pâncreas e baço
* Veia porta vai para o fígado se capilariza e depois se junta para formar veia hepática para ir cava inferior
*Sistema porta: uma veia interposta entre duas redes capilares: capilar hepático e capilares intestinais
*HIPERTENSÃO PORTAL: 
-Veias que drenam direto, quando ocorre aumento de pressão na veia porta, são elas que primeiro se dilataram, causando refluxo, chamado cabeça de medusas (varizes abdominais). 
-Na hipertensão portal também ocorrem as varizes esofágicas.
-No RS, hipertensão portal causada por cisto hidático, parasita intestinal (tênia equinococos) adquirida na ingestão de carne malcozida, forma uma espécie de bolha
*Esplênica recebe ramos esplênicos, a gastroepiploica esquerda e gástricas curtas os ramos pancreáticos
*Ramos gástricos tanto esquerdo como direito, vai direto para porta
*Tronco pancreático gastroduodenal e as demais vão para mesentérica superior e inferior: andar inframesocolico
*Mesentérica superior vem do intestino delgado e arte do grosso
*Atrás do pâncreas artérias e veias renais e veia esplênica-Pancreatites agudas causam lesão na veia causando hemorragia: pancreatite agudas necrohemorragicas
INERVAÇÃO
*Plexo celíaco: gânglios celíacos, um do lado direito e outro do lado esquerdo.
*Chegam aos gânglios celíacos os esplâncnicos torácicos maior que vem das fibras pré-sinápticas dos segmentos T4, T5, T6.T7, T8, T9.
*Fibras simpáticas saem da cadeia latero vertebral do simpático, sai do corno anterior pela raiz anterior, pega ramo comunicante branco e faz sinapse no gânglio (ou sobe e faz sinapse em cima ou desce e faz sinapse embaixo) ou ainda sai e se junta a T4, T5, T6, T7, T8, T9 e forma o esplâncnico torácico maior que faz sinapse no gânglio celíaco, que sai a fibra pós-sináptica pela adventícia dos vasos, e que faz sinapse nos órgãos. 
* PARASSIMPÁTICA: vago
*Vago aumenta secreção cloridropeptica do estômago
*Vago nasce no núcleo dorsal do vago, que sai do sulco retro olivar do bulbo, saindo do crânio pelo forame jugular, atravessa região cervical entre a carótida comum (mais ventral) e jugular interna (mais dorsal), no lado direito faz a volta no tronco braquiocefalico e no lado esquerdo contorna a crossa da aorta e da os laringicos recorrentes. Após se misturam os dois lados ao redor do esôfago, juntar formando o tronco vagal anterior e posterior.
*O tronco vagal anterior passa no gânglio celíaco e se mistura com as fibras simpáticas, indo pela adventícia dos vasos, fazendo sinapse nos gânglios intramurais.
*O tronco vagal anterior dá ramos pela pequena curvatura e entram no estomago pelo mesmo lugar onde entram as artérias e saem as veias, mas antes de se distribuir pelo estômago, dá um ramo para a direita chamado ramo hepático do tronco vagal anterior, que vai para o pedículo hepático (vesícula biliar e para o fígado)
*O tronco vagal posterior passa do plexo celíaco e se distribui, suprindo também todo intestino delgado e grosso, até a transição do terço médio com terço final do colo transverso.
*Vagectomia: corta troncos vagais anterior e posterior. Técnica muito utilizada para aliviar ulceras.
	-Troncular: secção cirúrgica dos troncos vagais
	-Seletiva: o estomago é desnervado, mas são preservados os ramos vagais para piloro, fígado e ductos biliares, intestino e plexo celíaco.
	-Proximal seletiva (superseletiva): tenta desnervar especificamente a área em que estão localizadas as células parietais, esperando afetar as células produtoras de ácido e ao mesmo tempo poupar a função gástrica (motilidade) estimulada pelo vago.
DRENAGEM LINFÁTICA
*Acompanha o trajeto dos vasos
*Se direcionam para uma estrutura atrás da aorta, na altura do tronco celíaco, entre aorta e coluna vertebral que é a cisterna do quilo, órgão linfático coletor
*A cisterna do quilo se junta com o ducto torácico
ESÔFAGO ABDOMINAL, ESTÔMAGO E DUODENO. AULA 6- Laura Bottega
PILARES DO DIAFRAGMA
*Porção vertebral do diafragma que se fixa ventralmente no corpo das vértebras lombares
*Delimita um orifício onde passa a aorta-porção aponeurótica, sem função contrátil – não esmagar a aorta
*O pilar direito se projeta para cima, contorna esôfago e desce - Porção muscular, contrátil pois contrai esôfago, para dificultar que coisas (vísceras e conteúdo das vísceras) que estão abaixo do diafragma subam ao tórax
ESÔFAGO ABDOMINAL
*Esôfago passa no orifício do diafragma chamado orifício esofágico, que é uma dependência do pilar direito do diafragma (expansão muscular que começa muscular e se termina como tendínea). Parte abaixo do diafragma é o esôfago abdominal.
* Menor das três porções (cervical, torácica e abdominal)
*Anel de schatzki: constrição do esôfago
ESTÔMAGO
*formato variado dependendo do biótipo da pessoa
	- Mais vertical (mais usual) – estômago em J
	- Mais horizontal (pessoas breve líneas)
	-Com constrição (chamado de estômago em ampulheta)
* Situado na região epigástrica, hipocôndrio esquerdo
* Anatomia de superfície: apêndice xifoide e cicatriz umbilical, linha horizontal no meio, a direita da linha media está o piloro- plano transpiloro
*Margem para a direita: curvatura menor
 Margem para a esquerda: curvatura maior
Desenvolvimento embrionário
-Estômago se desenvolve a partir do tubo digestório primitivo, um cano reto da boca até o anus
-No segmento abdominal ocorrem modificações que não ocorrem na parte torácica desse tubo
-Esse tubo digestivo primitivo roda
 	-Está ligada a parede posterior e anterior por uma dependência embrionária primitiva serosa dupla, entre essas duas laminas posteriores se desenvolve o fígado e na anterior se desenvolve o intestino (cólon transverso) 
-A lamina serosa dupla (sai da parede vai no tubo volta para parede) posterior da origem ao omento menor, e a anterior ao omento maior
-Cólon unido a parede posterior pelo mesocolon transverso
* Compartimento entre parede do fígado, o omento menor e a parede posterior do estomago, e embaixo mesocolon transverso chamado esse espaço de bolsa omental ou pequena cavidade peritoneal
*Ângulo do cárdia ou ângulo de His: passa-se uma linha imaginaria que demarca uma área acima chamada de fundo gástrico
*Acompanhando a curvatura menor, em vivo, há uma pequena constrição dada pelo tônus musculares, a incisura angular, onde se passa uma linha obliqua demarcando a área do corpo gástrico e a região pilórica
* A região pilórica tem forma de funil. Seu início é chamado de antro pilórico e a parte afunilada é chamado de canal pilórico.
*Na saída do estômago há um espessamento da musculatura da parede do estomago que forma um esfíncter anatômico: esfíncter pilórico ou simplesmente denominado de piloro
*Estômago vai do óstio do cárdia (buraco na região do esôfago abdominal) até o piloro, com fundo, corpo e região pilórica
*Órgão oco muscular: mucosa, submucosa, camada muscular e por fora peritônio
*Víscera intraperitoneal, só não tem peritônio nas zonas onde entram os vasos (áreas nuas) e no fundo do estomago onde há uma fita sem peritônio- peritônio anterior chega ao diafragma e se reflete no estomago pela frente e peritônio posterior chega ao diafragma e se reflete e reveste atrás (fresta da reflexão)
 *Epitélio do estômago: cilíndrico simples com glândulas (células caliciformes: produtoras de muco, glândulas gástricas com células parietais: ácido clorídrico, fator intrínseco, células principais: produzem pepsinogênio e lipase gástrica e células g: mais evidente no antro produzem gastrina)
*Fator intrínseco: síntese da hemoglobina
*Gastrite- atrofia da mucosa- anemia
# Epitélio do esôfago: pavimentoso estratificado
*Ácido clorídrico não causa lesões no estômago devido a presença de muco protetor (muco de Hollander) produzido pelas células fundicas de glândulas do fundo do estomago, já no esôfago, onde não há muco) causara ulceras esofágicas (queima a muco esofágico)
*Linha z (roseta gástrica): ponto onde termina abruptamente a mucosa esofágica e se continua como epitélio gástrico. Fica como uma zona ondulada e a mucosa ficacorada diferente.
*Linha z deve estar abaixo do orifício diafragmático. Se estiver na altura ou acima do orifício diafragmático: resulta em refluxo (suco gástrico no esôfago) pois o suco gástrico tende a subir, mas há mecanismos que impedem:
-O principal é o aumento de tônus da musculatura esofágica:
Nível faríngeo esofágico: aumento de tônus da musculatura cricoesofágico
Transição esôfago gástrico aumento de tônus sem formar esfíncter anatômico) não fecha a luz e não há espessamento da musculatura) - esfíncter funcional- esfíncter esofágico superior
Transição esôfago torácico e abdominal: aumento de tônus da musculatura circular- esfíncter esofágico inferior- MECANISMO 1 DE CONTENTÇÃO, IMPEDE QUE SUCO GASTRICO PASSE AO ESOFAGO, se não funcionar o suco gástrico entra em contato com a mucosa esofágica; se a linha z estiver deslocada o esfíncter não consegue conter o suco (suco gástrico a nível torácico)
#Álcool relaxa o esfíncter esofágico inferior e aumenta a acidez– queimação retroesternal
*Mucosa no ângulo de hiss apresenta uma exuberância (espião mucoso): prega mucosa cárdia ou prega de gubaroff que oclui parcialmente o orifício, impede refluxo, juntamente com ângulo de hiss e esfíncteres
*Impede deslocamento da linha z: pleura, diafragma, peritônio, membrana freno esofágico.
*Membrana freno esofágica muito elástica- deslocamento do esôfago e linha z- hérnia esofágica
*HÉRNIA: qualquer estrutura anatômica que está fora do seu sitio habitual
* Três camadas musculares: circular (se espessa ao redor do canal pilórico, formando o esfíncter pilórico- esfíncter anatômico), longitudinal (próximo as curvaturas) e obliqua (adjacência do cárdia)
#Esôfago tem musculatura circular interna e uma longitudinal externa
*MUCOSA: pregueamento: no fundo a mucosa é irregular e mais miúda, na região pilórica principalmente no antro pregueamento irregular com pregas mais graúdas, ao nível das curvaturas em especial na menos, pregueamento longitudinal, no corpo da mesma forma com variações. NO FUNDO É IRREGULAR MAIS MIUDO, NO ANTRO IRREGULAR GRAUDO E NO CORPO MAIS LONGITUDINAL.
#Se estiver fora desse padrão- doença
Bolsa Omental
*Abrindo grande curvatura e cortar omento cai no espaço retro gástrico que é a bolsa omental (peritônio parietal posterior, pâncreas, tronco celíaco, artéria esplênica, artéria hepática, artéria gastroduodenal)
*Acesso da bolsa: forame omental/ epiplóico
-Na frente: pedículo hepático em especial veia porta
-Atrás: VCI
-Em cima fígado
-Embaixo: flexura duodenal superior
*Para entrar na bolsa omental cirurgicamente: corte no mesocolon transverso
Vascularização
*Gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco) e direita (ramo da hepática própria) – curvatura menor
*Gastroepiploicas esquerda (ramo da esplênica) e direita (ramo da gastroduodenal) – curvatura maior
*Anastomoses: arcadas arteriais
Drenagem venosa
*Veias homônimas
- Gástricas (+ cística + paraumbelicais): drenam direto para veia porta
-Gastroepiploica esquerda: esplênica
- Gastro direita: mesentérica superior
*Tudo atrás do estomago
Inervação
*Autônoma do estomago
-Plexo celíaco segmento simpático esplâncnico torácico maior sinapse no gânglio celíaco fibra pôs sináptica adventícia dos vasos
-Componente parassimpático vagal
-Tronco vagal anterior dá o ramo hepático (ramo de latarjet) e segue pelo estomago; e posterior mais passa pelo plexo celíaco e vai para adventícia dos vasos fazer sinapse nos gânglios intramurais
Drenagem Linfática
*Acompanha vasos- cisterna do quilo- ducto torácico
*Antro local mais comum de câncer no estomago
DUODENO
* Do esfíncter pilórico em diante é o duodeno
*Na frente do duodeno artéria e veia mesentérica superior – quarta porção
* Quarta porção passa atrás do estômago se terminando na flexura duodenojeunal
*Plano na cicatriz umbilical: duodeno
* Flexura duodeno jejunal está ancorada/ suspensa pelo pilar direito do diafragma – tecido conjuntivo atrás do estomago, do peritônio parietal posterior o ligamento suspensor do duodeno ou ligamento de Treitz
*Em relação ao peritônio:
-Vasos mesentéricos: na origem retro e na sequência intra
-Tronco celíaco: retro
-Aorta: retro
-Artérias renais: retro
-Rins: retro
-Primeira porção: intra
-Segunda porção: retro
-Terceira porção: até vasos: retro
-Quarta porção: início é retro e parte terminal é intra
*Abraçado pela segunda e terceira porção: pâncreas
* Duodeno: atrás do estomago
* Extensão de mais ou menos 12 dedos
*Região Peri umbilical e flanco direito
*Pregamento mucoso do duodeno: circular transversal
*Na segunda porção duodenal desemboca a via bile-pancreática 
*Parede do duodeno: circular interna e longitudinal externa
*Bulbo duodenal formato em chama de vela
Vascularização
*Tronco pancreático duodenal superior (ramos da gastroduodenal) e inferior (ramo da mesentérica superior)
*Artéria pilórica
Inervação
*Igual do estômago
 
 PÂNCREAS E BAÇO. AULA 7- Leticia Dal Ri
PÂNCREAS
É uma glândula mista
Glândula exócrina (possui canal excretor): produz suco pancreático
Glândula endócrina (libera diretamente no sangue): produz insulina e glucagon
O suco pancreático é ativado apenas dentro do estômago. No processo de pancreatite aguda, se houver obstrução no ducto pancreático, o aumento da pressão intraluminal faz com que as enzimas proteolíticas sejam ativadas dentro do pâncreas. Assim o pâncreas começa um processo de autodigestão.
É um órgão retro peritoneal
Partes
Cabeça
Colo
Corpo
Cauda 
O câncer de pâncreas geralmente acomete a cabeça do pâncreas, grande cirurgia abdominal na qual pode ser retirado o duodeno e estômago dependendo do comprometimento. 
CABEÇA DO PÂNCREAS
Encaixada na parte do C duodenal (bulbo, descendente e horizontal)
Arcadas pancreáticas duodenais 
Irriga o pâncreas e o duodeno 
Arcada pancreática duodenal superior: origina-se da artéria gastroduodenal (originada do tronco celíaco)
Arcada pancreática duodenal inferior: origina-se da artéria mesentérica superior. Divide-se em um ramo anterior e posterior em relação a cabeça do pâncreas O ducto colédoco passa na cabeça do pâncreas, se houver algum processo expansivo pode houver compressão do ducto. Paciente ictérico, perda de peso. Longevidade de 6 meses após descoberta 
Incisura pancreática veia mesentérica superior (à direita) e artéria mesentérica (esquerda)
Processo uncinado local onde a cabeça do pâncreas se dirige a esquerda e superiormente
CORPO DO PÂNCREAS 
Irrigado pela artéria esplênica (borda superior)
Na altura de L2
Localizado abaixo do tronco celíaco e acima da flexura duodeno jejunal
A veia esplênica passa no meio do corpo do pâncreas, podendo ser englobada por ele.
3 faces: inferior, anterior e posterior 
CAUDA DO PÂNCREAS
Parte mais móvel do pâncreas
É envolta por peritônio na face anterior, posterior e superior 
Pode invadir o hilo do baço 
RELAÇÕES 
Anterior: 
Estômago
Pode houver formação de ulcera no pâncreas devido ao vazamento do suco gástrico
Pode ter o colón transverso (mobilidade grande, pois tem um mesocolo grande)
Posterior
À cabeça: veia cava, aorta, vasos gonadais e vasos renais esquerdos
À colo: veia e artéria mesentérica, veia porta
À cauda: baço, rim, vasos renais 
O rim direito é mais baixo que o esquerdo devido à presença do fígado
FORMAÇÃO DA VEIA PORTA
Veia mesentérica superior
Veia esplênica (a veia mesentérica inferior desemboca na veia esplênica)
Veia gástrica esquerda
Veia gástrica direita
Veia gastromental
Obs.: Cirrose 
A pressão hidrostática na veia porta esta aumentada com isso aumenta a pressão em todas as veias que ali desembocam. Como a veia esplênica está com a pressão aumentada, o baço fica edemaciado. Nessa condição ele pode ser palpável (2 a 3 vezes maior que o tamanho normal). Pode ocorrer formação varizes gástricas e esofágicas e também hemorroidas.
DUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL
Desemboca junto com o ducto colédoco na ampola hepatopancreática (ampola de Vater, papila maior ou segunda papila) localizadano duodeno 
OBS.: Obstrução do ducto pancreático pode causar cálculo biliar e pancreatite aguda
DUCTO PANCREÁTICO ACESSÓRIO
Pode ou não existir 
Quando existe faz a drenagem da cabeça do pâncreas
Desemboca na papila menor 
***As duas papilas desembocam na segunda porção do duodeno 
Existem músculos esfíncteres para os ductos:
Músculo esfíncter do ducto pancreático
Músculo esfíncter do ducto colédoco
Músculo esfíncter da ampola hepatopancreática ou de Oddi
*Pâncreas ectópico localizado em qualquer lugar da cavidade abdominal fora do local normal
*Pâncreas anular forma um círculo na volta do duodeno -> obstrui o duodeno
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL
Cabeça: 
Arcada pancreática duodenal 
Corpo e cauda: 
Artéria pancreática dorsal e magna 
Artéria esplênica que dará origem aos vasos curtos gástricos
Artéria gastromental esquerda
LINFÁTICOS
Linfonodos esplênicos, pancreáticos superiores, celíacos, hepáticos, pilóricos, pancreáticos duodenais e mesentéricos. 
OBS: Gânglio supra clavicular de Virchow localizado na fossa supra clavicular esquerda; é um sinal de câncer abdominal geralmente gástrico
INERVAÇÃO
Plexo celíaco T5-T9
Plexo mesentérico superior
Fibras simpáticas são vasomotoras
Fibras parassimpáticas são secretomotoras
Dor clássica pancreática é localizada no andar superior do abdome em faixa (atravessa anterior e posterior) e dor epigástrica 
BAÇO
*Localizado na cúpula diafragmática esquerda entre a 9ª e 11ª costela 
*Na percussão caracteriza-se por produzir um som maciço 
*Só é palpável abaixo do rebordo costal quando está o dobro ou triplo do tamanho normal
OBS.: 
Órgão abdominal mais vulnerável, pois todo traumatismo com aumento da pressão súbita pode atingir o baço.
O traumatismo e posterior sangramento pode ser “preso” pela cápsula do baço. 
Quando ocorre ruptura da cápsula ocorre extravasamento de sangue para a cavidade abdominal. 
Fratura de costela pode perfurar a capsula do baço.
*Posição do baço é inclinada
*Margem superior com chanfraduras (incisuras)
*Margem inferior
*Polo anterior
*Polo posterior
OBS.:
O baço é um local de armazenamento de sangue que pode ser utilizado nas urgências
Nas trabéculas do baço há presença de músculo liso. Quando ocorre contração músculo liso, o baço encolhe e expulsa em torno de 300/500 ml de sangue.
*Superfície diafragmática
*Superfície visceral
Impressão do estômago
Rim
Colón transverso
LIGAMENTOS
Ligamento gastroesplênico: junta o baço com a curvatura maior do estômago
Ligamento esplenorenal
Ligamento frenicolienal ou frênico esplênico dentro desse há o ligamento esplenorenal
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL
Artéria esplênica 
A artéria esplênica é artéria à veia no hilo do baço 
Artérias pancreáticas dorsal, magma e inferior
DRENAGEM VENOSA
Veia esplênica que desemboca no sistema porta
LINFÁTICOS
Drenam para linfonodos pancreáticos e esplênicos
INERVAÇÃO
Plexo celíaco 
OBS.: 
Ruptura de baço normalmente ocorre esplanctomia total (retirado de todo o baço)
Caso ocorra é preciso fazer vacina contra pneumococos (causador de pneumonia e otite) devido à chance de sepsemia. 
OBS.: 
O baço cresce dentro do abdome no sentido à fossa ilíaca contralateral. Quando ocorre esplenomegalia sente-se ele bem superficial 
O rim cresce em direção à fossa ilíaca ipsilateral. Quando ocorre hidronefrose o rim é profundo; normalmente não é sentido na apalpação.
OBS.: Anemia falciforme
As hemácias em forma de foice ficam trancadas no baço, podendo obstruir uma arteríola e isquemia o tecido. O tecido começa a se tornar fibroso e o baço assim encolhe. É preciso que o baço seja retirado devido à isso. 
O paciente pode vir a ter dor nas articulações devido aos pequenos capilares que ficam obstruídos pelas hemácias em forma de foice 
FÍGADO E VIAS BILIARES.AULA 8- Martina Dietrich
FÍGADO
*Maior glândula do corpo.
*Ocupa o quadrante superior direito do abdômen
*Representa 2% em adultos e 5% em lactantes (PESO).
*Responsável pela produção da BILE, que auxilia na digestão das gorduras
*Função de SÍNTESE PROTÉICA e armazenamento e produção de GLICOGÊNIO.
Anatomia de Superfície
*Ocupa o hipocôndrio direito, hepigastro e às vezes parte do hipocôndrio esquerdo.
 O quando ele estará invadindo o hipocôndrio esquerdo ou a baixo do rebordo costal vai depender do biótipo do paciente e de doenças de base.
Ex.: Paciente com enfisema tem aumento do pulmão e isso gera abaixamento do diafragma Fígado fica abaixo do rebordo costal.
*Palpação do fígado: contorna-se o rebordo costal direito, paciente respira fundo e expira e isso permite a palpação do fígado.
*Mede em torno de 7-10cm no maior eixo.
*Possui: Superfície diafragmática e visceral
*Superficie diafragmática: em formato de cúpula, acompanhando o diafragma, existe uma superfície lisa. 
-Margem inferior do fígado, aguda e lisa e não dolorosa à palpação. É interrompida por uma incisura, local onde está o LIGAMENTO REDONDO remanescente embriológico do cordão umbilical.
-Possui face anterior (costelas), superior (diafragmática), posterior e direita.
*Superfície visceral: é a face inferior e está direcionada para o lado esquerdo. Esconde o estomago, duodeno, flexura direita do cólon e pâncreas, vesícula biliar.
Obs.: toda a superfície visceral é revestida com peritônio. Exceção: HILO e VESÍCULA BILIAR.
	-Possui DOIS SULCOS que formam um H na superfície do fígado: um da veia cava e vesícula biliar e outro do ligamento redondo e ligamento venoso. A Linha transversal do H é o SISTEMA PORTA DO FIGADO: Veia porta, Art. Hepática Própria, Ductos Hepáticos, Vasos Linfáticos e Plexo Hepático de nervos.
	-Feto: Veia Umbilical drena direto através de um ducto venoso para a Veia Cava Inferior. Depois do nascimento esse sistema fecha e forma um cordão fibroso Fissura para o Ligamento Venoso (posterior) e Fissura para o Ligamento Redondo Anterior. Separam o fígado em DOIS LOBOS: DIREITO (maior) e ESQUERDO (menor).
*Ligamento Falciforme: lâmina de peritônio que sai do fígado em direção a parede anterior. Se divide em dois lados: Ligamento CORONÁRIO (face superior do fígado). Nas extremidades do Ligamento Coronário têm o Ligamento Triangular direito e esquerdo.
*Área NUA do fígado: escondida posterior aos ligamentos. Sem peritônio.
*A divisão em lobos também ocorre em Lobo Quadrado (anterior- relação com a vesícula biliar) e Lobo Caudado (posterior-relação com a cava). Analisando a drenagem venosa e o sistema venoso porte, ambos lobos seriam parte do esquerdo.
	Do ponto de vista cirúrgico, o fígado é dividido em segmentos. Importante para tumores.
	*Veia Hepática Direita separa o segmento 7 e 6 do 5 e 8.
	*Vesícula biliar fica entre o segmento 4 e 5.
	*Lobo direito formado por 5, 6, 7 e 8.
	*Lobo esquerdo: 2, 3 e 4
	*Loco caudado: 1. Vaso específico para ele.
*Passando posterior ao fígado: VEIA CAVA INFERIOR. Acima do fígado, ela recebe as veias do membro inferior. Não possui relação com o fígado, pois esse sangue não precisa passar pelo sistema porta (não é rico em metabólitos tóxicos).
Sangue do sistema digestivo vem pela VEIA PORTA 	para ser metabolizado pelo fígado.
*Fígado possui rápida capacidade de recuperação.
	-Tira-se um lobo do pai ou da mãe e coloca-se na criança. O fígado acompanha o crescimento. O problema ocorre quando o fígado esta cirrótico, em processo fibrótico. Difícil de recuperar.
*RELAÇÕES:
	-Preso a parede anterior do abdômen pelo Ligamento Falciforme.
	-Preso ao Estômago pelo Omento Menor
	-Preso ao Duodeno pelo Ligamento hepatoduodenal. Local onde estão vasos e estruturas que se dirigem ao fígado.
*Lig. Hepatoduodenal: identificar as estruturas que entram e saem da estrutura porta do fígado: Ducto Colédoco (à direita) e Artéria Hepática (à esquerda) mais anteriores. Veia Porta, posterior. Relação importante cirurgicamente em abordagens no Ducto Colédoco. Importante pois através da Art. Hepática chega-se na Artéria Cística e na Vesícula Biliar.
*Veia Porta traz grande parte do sangue que chega nofígado: metabolização de toxinas. 
Sangue chega nos Espaços Porta e, através dos Hepatócitos, migra até a Veia Centro-Lobular. Retorna como sangue venoso metabolizado através das Veias Hepáticas e sai na Veia Cava Superior. O sangue é devolvido à circulação sistêmica não pelo hilo, mas na região superior e posterior.
	70% sangue que chega é via porta e 30% via Artéria Hepática.
*Divisão do TRONCO CELÍACO em Art. Gástrica Esquerda, Esplênica, Hepática Comum gera os ramos Gástrico Direito e Gastroduodenal Vira Art. Hepática Própria.
Obs.: Art. Gástrica Direita pode ter origem da Art. Hepática Comum ou Hepática Própria.
	A Art. Hepática gera ramos direito e esquerdo antes de entrar no fígado. Do ramo direito sai a Art. Cística (vai para a Vesícula Biliar). Do ramo esquerdo pode sair externa ou internamente a Art. Hepática Média (Lobos centrais).
*O sangue proveniente de todo intestino delgado e grosso retorna pela VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR
Apenas o LADO ESQUERDO do INTESTINO GROSSO (Cólon descendente, sigmoide e reto) retorna pela VEIA MESENTÉRICA INFERIOR. 
O resto do abdômen retorna pela VEIA ESPLÊNICA Vem do baço e corre abraçada pelo PÂNCREAS. Na porção posterior ela encontra a Veia Mesentérica Superior Junção de ambas forma VEIA PORTA.
Veia Mesentérica Inferior, na maioria das vezes, desemboca na Veia Esplênica.
A Art. Esplênica corre posterior e por cima do pâncreas.
*A Veia Porta recebe ramos importantes: gástrico direito, gastroduodenal.
Obs.: Forma-se uma série de rotas alternativas para o sistema sanguíneo através das Veias Gástricas Curtas e Esofágicas. Fazem uma comunicação do sistema venoso porta com a Veia Ázigos. Fígado com Cirrose Hipertensão Portal gera refluxo para o esôfago do sangue que deveria entrar no fígado. Cai na Veia Ázigos Veia Cava Inferior. Formam-se Varizes Esofágicas. 
Comprometimento da metabolização: Amônia permanece na corrente sanguínea Cérebro Encefalopatia Hepática Coma.
*A maioria dos linfáticos estão na Superfície Visceral, próximos ao Sistema Portal. 
Alguns estão na Face Diafragmática drenam para Linfonodos Paraesternais.
Área Nua drenam para Linfonodos Celíacos e Frênicos. 
Chegam na Cisterna do Quilo Ducto Torácico.
*Inervação: O Vago direito para a região anterior, forma o Tronco Vagal Anterior. O Vago Esquerdo para a região posterior, forma o Tronco Vagal Posterior. Ocorre devido a rotação embriológica do estômago. 
-Do TVA saem fibras direto para o fígado: motoras e sensitivas. 
-Do TPV, a maioria das fibras passa pelo Tronco Celíaco. Corte do vago na TVP em casos de ulceras (pouco comum, atualmente), depois de dar as fibras para o tronco celíaco.
*BILE drena através dos Canalículos, Ductos Hepático até o DUCTO HEPÁTICO COMUM. Desce, recebe o Ducto Cístico e na junção passa a chamar de Ducto COLÉDOCO e desemboca na Papila Maior do Duodeno (2° porção).
	Ducto Hepático Direito: bile da metade direita do fígado.
	Ducto Hepático Esquerdo: bile da metade esquerda do fígado.
VESÍCULA BILIAR
*Revestida por PERITÔNIO na face anterior e inferior.
*Relaciona-se com o Lobo quadrado.
*Ás vezes, possui pequeno meso que a prende ao fígado.
*RELAÇÕES:
Superior: fígado
Inferior: Cólon Direito e Transverso (Curvatura Hepática do Cólon)
Posterior: Duodeno
Anterior: Parede Abdominal
*Colecistite: inflamação da VB. 
-Pode ser pela presença de pedras.
	-Aguda: deve-se fazer antibioticoterapia e cirurgia.
*Colelitíase: presença de cálculos. Nem sempre é necessário cirurgia.
*Concentra e armazena a BILE.
*Formada por: FUNDO, CORPO (contato com o fígado) e COLO.
*Possui camada MUCOSA, MUSCULAR e o peritônio como SEROSA.
*Ducto cístico: corre em direção cranial e depois desce em direção caudal. Contrai e libera a bile em direção ao ducto colérico e hepático.
	-Possui mucosa espiralada. Tortuoso.
Ducto Hepático Esquerdo e Direito se unem Ducto Hepático Comum recebe Ducto Cístico vira Ducto Colédoco passa posterior ao pâncreas (atrás da cabeça do pâncreas) e se abre junto com o Ducto Pancreático Maior na Papila Maior do Duodeno (2° porção: região póstero-medial).
	-As vezes o Ducto Colédoco se abre no interior do Ducto Pancreático. 
	-Maioria das vezes abre-se em duas bocas.
	-Possui ESFÍNCTER DE ODDI que abre a fecha a PAPILA MAIOR.
*Vascularização: Art. Cística (origem: Art. Hepática Direita).
*Drenagem: Veia Porta.
*Linfática: Linfonodos do Hilo Hepático Linfonodos Celíacos
*Inervação Simpática acompanha o Plexo Celíaco. Inervação Parassimpático: N. Vago
	Sensibilidade: Nervo Frênico Direito
	Colecistite aguda causa dor na escápula direita.
*Inflamação da VB: palpação do fígado. No momento em que o paciente está fazendo a inspiração, ela falha, devido ao fato de a vesícula encostar na mão e isso gera dor.
	
CONSIDERAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
*Hepatite alcoólica aguda: ingestão de álcool. Podem ser virais e de auto-imune.
	-Causam edema e o fígado aumenta de tamanho.
	-Borda hepática arredondada e dolorosa à palpação, devido à distensão da cápsula.
-Crônica: morte das células e substituição por tecido fibroso CIRROSE. Fígado diminui de tamanho. Ocorre HIPERTENSÃO PORTAL e varizes esofágicas. 
-3° Estágio: Neoplasia Tumor.
*VB predispõe a formação de cálculos devido à presença de sais biliares.
	-Mais preocupantes: Cálculos Pequenos, visto que os grandes não saem da vesícula.
 O pequeno pode entrar pelo Ducto Cístico e trancar no Ducto Coledroco. Bile não sai ICTERÍCIA
-Pode obstruir a Papila Maior causando Icterícia e Pancreatite. Suco transborda do Ducto Pancreático para as Células do Pâncreas, digerindo-as.
*CPRE. Técnica: Endoscopia, abre a papila maior, tira a pedra.
*DUCTO COLEDROCO passa por trás da cabeça do pâncreas. 
Tumores na cabeça do pâncreas cursam com lesão no Ducto Coledroco e níveis altos de Icterícia.
	Obs.: A Conjuntiva Ocular do negro é amarelada. Olhar a Mucosa Sublingual.
*Cisto Hidático: cuidar na abertura e retirada, pois podem cair na parede abdominal.
	Utiliza-se solução hipertônica para matar os filhotes.
CIRCULÇÃO FETAL. AULA 9- Laura Bottega
*Apresenta uma abertura interatrial
*Objetivo da circulação fetal é levar o máximo de sangue de volta para placenta e levar o máximo de sangue para cabeça e tórax
*Espaço de troca, é o espaço placentário- tira o sangue do pulmão que é apenas perfundido/ sútil
*Circulação pulmonar de baixa resistência- fluxo baixo
1) Território sistêmico: sangue é distribuído pelas aortas e seus ramos, e trazido pelas veias cardinais pro seio venoso (primeira porção das seis porções cardíacas de formação do coração)
2) Circulação vitelínica ou onfalomesentérica: sangue levado pela artéria onfalomesentérica e trazido pelas veias vitelínicas
3) Circulação umbilical: sangue que atinge a placenta pelas artérias umbilicais
*26 a 27 dias após fecundação, o coração torce e sofre uma tapicação (formação da cruz cardíaca)
#cruz cardíaca: tronco pulmonar cruza com aorta
#Tapicação errada- transposição dos grandes vasos
*Antes fechamento interventricular e a formação do forame oval
Características da circulação
1) Pulmões não funcionam – sem hematose - trocas gasosas na placenta através da circulação placentária
2) Fluxo sanguíneo pulmonar apenas para nutrir o tecido pulmonar (10-15% do débito cardíaco)
3) Sangue desvia da direita para esquerda por duas estruturas: forame oval e ducto arterioso
4) Nutrientes e oxigênio fetais são transmitidos da placenta através da veia umbilical
5) A veia umbilical penetra no abdômen, tem trajeto intrabdominal que será o ligamento redondo do fígado, é a veia umbilical obliterada (cicatrizada/ fibrose)
6) Vem a veia umbilical, uma parte penetra na massa hepática e outra parte faz uma anastomose com a veia cava inferior, chamado de SHUNT VENO-VENOSO, comunicação entre veias.
#Por baixo do fígado (H): Fissura hepática esquerda tem o redondo, uma parte dele entra no hilo hepático, e atrás tem a veia cava inferior impressionando o fígado. Se unem