desnutricao hospitalar

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17/08/2017 
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Nutrição Enteral 
Slides da: Profa. Ms. Priscila Paiva 
Desnutrição hospitalar: fatos e 
conseqüências 
DESNUTRIÇÃO 
IBRANUTRI - Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar 
• SBNPE - Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e 
Enteral 
• 4.000 pacientes internados na rede pública 
• 12 Estados e DF 
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134 
IBRANUTRI 
IBRANUTRI 
ESTADO NUTRICIONAL X TEMPO DE INTERNAÇÃO 
Estado Nutricional Tempo de internação 
(dias) 
Grupo todo 8 
Desnutridos moderados 9 
Desnutridos graves 13 
Não desnutridos 6 
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134 
IBRANUTRI 
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
Desnutridos Nutridos
Pacientes
Estado Nutricional
COMPLICAÇÕES DURANTE INTERNAÇÃO
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IBRANUTRI IBRANUTRI 
Desnutrição hospitalar por regiões do país 
IBRANUTRI 
PACIENTES COM TNE 
Grupo todo 6,1% 
Não desnutridos 2,3% 
 Desnutridos 10,1% 
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134 
Estimativa da economia atual 
• Seria necessário aumentar os custos da intervenção 
com TN em 960,5% 
 
• Redução de 12,5% no custo das internações e 3,94% 
no custo total. 
 
• Cada R$ 1,00 investido em TN geraria R$ 4,13 de 
economia total 
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 213-219 
Desnutrição hospitalar no Brasil 
Um programa nutricional durante a internação 
traz benefícios tanto para o paciente como para 
o hospital. 
• tempo de permanência menor 
• custos reduzidos 
• qualidade de vida do paciente melhor 
• riscos de infecção e mortalidade diminuídos 
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EFEITOS PRIMÁRIOS E 
SECUNDÁRIOS DA DESNUTRIÇÃO 
Primários 
• Aumenta taxa de 
infecções 
• Diminui cicatrização de 
feridas 
• Edema 
• Diminui motilidade 
intestinal 
• Fraqueza muscular 
Secundários 
• Aumenta mortalidade 
• Aumenta morbidade 
• Aumenta tempo de 
hospitalização 
• Aumenta custos 
hospitalares 
Nutrição Enteral 
Indicação 
Conceito 
Nutrição Enteral 
Conceito e 
Indicação 
Vias de acesso e 
métodos de 
administração 
 Composição e 
 Classificação 
 Complicação 
Questões importantes nas relações 
TN x Resultados clínicos 
1 
• TN enteral ou TN parenteral? 
2 
• Quando iniciar? 
3 
• Qual a melhor via de acesso? 
4 
• Qual composição de nutrientes a ser usada? 
Nutrição Enteral - Histórico 
 
 No Antigo Egito indivíduos que não podiam alimentar-se VO 
 outras alternativas de oferta alimentar 
 
 Acesso ao tubo digestivo nessa época era pouco apropriado 
 último recurso 
 Era utilizado Alimentos na forma líquida: leite, ovos, vinho e 
outras bebidas alcoólicas 
 
 Havia Relatos descritos de 3500 anos atrás utilizando a via 
retal 
 Os indivíduos eram submetidos aos riscos do acesso 
enteral precário via retal (acreditava-se ser a absorção dos 
alimentos no cólon igual a do intestino delgado) 
Hunter J,1793; Bliss DW, 1882; Aspen, 2001; McCamish MA et al, 2001 
Nutrição Enteral - Histórico 
 
 Até o século XVII era usado sondas via retal, nesse período 
ocorreu a criação de sondas flexíveis a partir da borracha. 
 
 Através da evolução tecnológica foi possível o uso da via naso 
ou orofaríngea. 
Hunter J,1793; Bliss DW, 1882; Aspen, 2001; McCamish MA et al, 2001 
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Nutrição Enteral - Histórico 
 
 1793: Hunter uso de seringa na administração de dieta 
 1881: Garfield uso da via retal com mistura de caldo de 
carne e uísque por 79 dias de 4/4 h . 
 1960: Impacto favorável da nutrição parenteral 
 1969 : Stephens, Randall Apresentaram uma dieta 
quimicamente definida 
 1974: Rocchio A partir da NE observou melhora clinica 
 1979: Heymsfield e col. Trouxeram avanços na nutrição clinica 
 1980 : descobertas dos benefícios da utilização TGI aumentou o 
interesse na NE 
 Ponsky: 1981 Gastrostomia endoscópica 
 Koruda: 1986 Dieta com fibra solúvel 
Hunter J,1793; Bliss DW, 1882; Aspen, 2001; McCamish MA et al, 2001 
Nutrição Enteral - Histórico 
 
 Bowem: 1986 NE X NPT 
 Alexander: 1990 Imunonutrição 
 preparada alimentos “in natura” 
 início dietas com leite, albumina de ovo, açúcar e óleo de soja 
 posteriormente dietas a partir da soja 
 a partir dos anos 80 a dieta enteral industrializada passou a ser 
usada de rotina 
 1980: dietas enterais industrializadas em pó 
• Protein Plus 
• Nutrogast 
• Lioprotein 
Hunter J,1793; Bliss DW, 1882; Aspen, 2001; McCamish MA et al, 2001 
Definição de Nutrição Enteral 
“Alimento para fins especiais, com ingestão 
controlada de nutrientes, na forma isolada ou 
combinada, de composição definida ou estimada, 
especialmente formulada e elaborada para uso por 
sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada 
exclusiva ou parcialmente para substituir ou 
complementar a alimentação oral em pacientes 
desnutridos ou não, conforme suas necessidades 
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos 
tecidos, órgãos ou sistemas” 
Portaria nº 337 ANVISA (Resolução 63 /junho 2000) 
Terapia Nutricional Enteral 
• Terapia grego antigo thrapeía 
 “preocupação ou cuidados, serviços prestados a 
alguém, cuidados médicos, tratamento”. 
 
• TNE Conjunto de procedimentos terapêuticos 
para manutenção ou recuperação do estado 
nutricional de paciente por meio de NE 
Resolução 63 da ANVISA, junho de 2000 
Vantagens NE x NPT 
 
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Vantagens NE x NPT 
• Fisiológicas: o intestino se beneficia com a presença de 
nutrientes na luz intestinal 
Moore FA et al, 1989 
Suchner U et al, 1996 
Feleciano DV et al, 1991 
• Financeiras: Custo do tratamento 
• Menor risco de acarretar complicações infecciosas 
• A ausência absoluta de nutrição pode levar atrofia da 
mucosa intestinal e predispor a translocação microbiana. 
Vantagens NE x NPT no paciente crítico 
• NE favorece a manutenção da integridade da mucosa 
do TGI, 
• Mesmo que a quantidade ministrada não seja capaz 
de alcançar as necessidades diárias. 
• Reduz a resposta sistêmica a toxinas 
• Experimentalmente aumento da sobrevida em 
casos de peritonite 
• Menor custo 
Cerra, FB et al, 1997; Marino PL, 1998 
Indicação da TNE 
• Trato digestório total ou parcialmente funcionante 
• Pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais 
com a alimentação convencional (< 60%). 
• Situações clínicas onde existe impossibilidade ou contra-
indicação de alimentação VO 
• Situações clinicas onde a capacidade digestiva e absortiva estão 
reduzidas usar NE com cautela avaliar o paciente / 
selecionar a fórmula enteral / escolher o melhor método de 
administração. 
Indicação da TNE 
• Paciente não quer, não pode ou não deve se alimentar VO 
• Desnutrido incapaz de se alimentar VO período >5-7 dias 
• Eutrófico incapaz de se alimentar VO período > 7-9 dias 
• Fase de adaptação da síndrome do intestino curto 
•Após trauma ou queimaduras 
TGI íntegro 
Indicações da TNE 
Distúrbios 
neurológicos/ 
psíquicos 
Obstrução 
mecânica 
boca e esôfago 
Pré e/ou pós 
operatório 
Deglutição 
comprometida 
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Obstrução Mecânica Distúrbio Neurológico 
Pré - operatório e desnutrido 
Pós – operatório complicado 
INDICAÇÕES DA TNE 
Pacientes que não podem se alimentar 
• Inconsciência 
• anorexia nervosa 
• lesões orais 
•AVC 
• Neoplasias 
• Doenças desmielinizantes 
 
INDICAÇÕES DA TNE 
Pacientes com ingestão oral insuficiente 
• Trauma 
• Septicemia 
• Alcoolismo crônico 
• Depressão grave 
• Queimaduras 
 
HIPERMETABOLISMO 
INDICAÇÕES DA TNE 
Pacientes nos quais a alimentação comum produz 
dor e/ou desconforto 
• Doença de Crohn 
• Colite ulcerativa 
• Carcinoma do TGI 
• Pancreatite 
• Quimioterapia 
•Radioterapia 
 
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INDICAÇÕES DA TNE 
Pacientes com disfunção do TGI 
• Síndrome de má-absorção 
• Fístula 
• Síndrome do intestino curto 
 
Transição NE – para VO 
1. IVO = 50% Necessidade → ↓freqüência da NE 
 Observar por 2-3d 
2. ↑ IVO: ↓ frequência da NE 
3. IVO = 60 - 70% ou 2/3 a 3/4 das NC 
 
 
 INTERROMPER A NE 
ASPEN, 2007 
PANCREATITE 
Indicação de NPT 
• Evitar estimulação pancreática provocada pelos 
Nutrientes. 
 
• Alta incidência de desnutrição. 
 
• Hipótese: NPT diminui secreção pancreática exócrina. 
BENEFÍCIOS DA NPT NA PANCREATITE 
Correção de 
deficiência nutricional 
prévia 
Restauração da 
função 
imune 
Aporte calórico-
protéico 
adequado 
NE – INDICAÇÕES EM PANCREATITE 
Pancreatite 
aguda 
Estável 
Sonda nasoenteral 
pós-pilórica 
(abaixo ângulo de Treitz) 
Dieta padrão ou semi-elementar 
Pancreatite aguda 
Sonda nasojejunal 
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CONTRA-INDICAÇÕES DA NE 
Fase inicial da SIC ou < 100 cm 
remanescente 
Obstrução intestinal mecânica 
Sangramento intestinal 
Vômitos incoercíveis 
Fístula intestinal distal de alto 
débito 
Íleo paralítico intestinal 
Charney P, 2001 
Scolapio JS, 2004 
Diarréia persistente (avaliar 
causa) 
Hiperêmese gravídica 
Inflamação grave do TGI 
Doença terminal 
Pancreatite na fase aguda 
Inabilidade para o acesso 
enteral 
CONTRA-INDICAÇÕES DA NE 
“ Geralmente relativas ou 
temporárias mais do que 
definitivamente absolutas” 
ASPEN, 2007 
Expectativa de utilizar TNE em períodos 
inferiores a 5-7 dias para desnutridos ou 7- 9 
dias para pacientes eutróficos 
CONTRA-INDICAÇÕES DA NE 
Falta de consentimento para a aplicação: 
 
“paciente ou seus familiares devem autorizar a TN” 
 
IMPORTANTE: 
 
“ a equipe de saúde deve fornecer explicações 
detalhadas para o paciente se for possível, e para seus 
familiares da TN indicada, mostrando seus objetivos, 
seus riscos e possíveis complicações.” 
Van Rosendaal GM et al, 1999 
Nutrição Enteral em Pediatria 
Saudáveis 
Doentes 
Preocupação constante aspectos nutricionais 
Terapia Nutricional 
NE 
Nutrição Enteral – Indicação em crianças 
•Anorexia / perda de peso 
•Desnutrição aguda ou crônica 
•Doença cardiológica, sepse 
•Lesão SNC 
•Pré e pós operatório 
•Diarréia crônica não específica 
•Fibrose cística 
•Câncer associado a QT, RT 
•Anormalidades congênitas 
•Fissura de palatos 
•Atresia de esôfago 
Tipos de Sondas e 
Vias de Acesso 
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Escolha da via de acesso em NE 
 Nutrição Enteral 
> 4 semanas 
Sim 
 
Gastrostomia 
Jejunostomia 
Risco de 
aspiração 
Não 
 
Sonda 
nasoenteral 
Risco de 
aspiração 
Sim 
 
Não 
 
Jejunostomia 
 
Gastrostomia 
 
Sim 
 
Não 
 
Sonda pós-
pilórica 
Sonda no 
estômago 
Vias de Acesso 
Vias de Acesso 
ENDOSCÓPICAS 
Vias de Acesso 
CIRÚRGICAS 
SNE menor risco de 
aspiração pulmonar 
quando posicionada no 
jejuno. 
SNJ início da NE logo 
após a cirurgia ou trauma. 
GTT colocação simultânea 
à cirurgia TGI; 
JTM Simultânea à 
cirurgia TGI; 
Início logo após a cirurgia 
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Tipos de Sonda 
INDICAÇÃO DA NASOENTERAL 
Gastroparesia 
Dificuldade de 
esvaziamento gástrico 
Refluxo esofágico 
menor risco de aspiração pulmonar em relação à SNG 
Faringostomia e Esofagostomia 
Faringostomia e esofagostomia são 
métodos de exceção relacionados às 
técnicas cirúrgicas de pacientes 
submetidos usualmente à cirurgia 
oncológica. 
menos comum 
Tipos de Sonda 
NASOJEJUNAL 
Gastroparesia 
dificuldade de 
esvaziamento gástrico 
trauma ou cirurgia 
refluxo esofágico 
broncoaspiração 
 
início da NE logo após a 
cirurgia ou trauma 
Gastrostomia 
Tipos de Sonda 
nutrição 
de longa 
duração 
função 
gástrica 
normal 
 disfunção 
 da deglutição 
 
ausência 
 de refluxo 
gastroesofágico 
•colocação 
simultânea à 
cirurgia GI 
 
•gastrostomia 
endoscópica 
Tipos de Sonda 
GASTROSTOMIA 
Orientação nutricional: 
Dieta industrializada ou caseira? 
•Orientação familiar com conscientização 
•Reavaliação periódica 
•Administração em bolus 
Tipos de Sonda 
INDICAÇÃO DE JEJUNOSTOMIA 
Simultânea à 
cirurgia GI 
Início logo 
após a 
cirurgia 
nutrição de 
longa 
duração 
refluxo 
esofágico 
Obstrução alta, 
fístula, 
estenose, 
doença ulcerosa 
ou neoplásica 
Jejunostomia osmolaridade evoluir gradativamente 
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Introdução da Sonda Introdução da Sonda 
Monitorização 
- Confirmar a localização da sonda (Raio X) 
- Iniciar lentamente e com solução isotônica 
- Administrar água após cada dieta (Hidratação e 
limpeza) 
-Checar resíduo gástrico (>200mL) 
- Avaliar o estado nutricional 
- Freqüência e aspecto das evacuações 
Métodos de Administração 
Administração da NE 
• Bolo com seringa (100 a 350 ml de dieta) 
 
• Gravitacional intermitente 
 • (80cm acima do ombro) 
 • Gotejamento 6-8x/dia 
 
• Bomba de infusão contínua 
• intermitente (intervalo noturno) 
Dividida em dois grandes grupos: Intermitente ou contínua 
NE – Sistema Aberto 
Características: 
• dietas pó ou líquida 
• necessitam manipulação 
• necessitam tempo e área de preparo 
• custo operacional 
Gotejamento 
Intermitente 
Gravitacional 
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NE – Sistema Aberto 
Gotejamento 
intermitente em 
bomba de infusão 
NE – Sistema Fechado 
Características 
• não há manipulação 
• facilidade de distribuição 
•não necessitam área de 
preparo 
• controle microb. e bromat. 
garantido 
• equipos próprios e bomba 
de infusão Gotejamento Contínuo 
Bomba de Infusão 
Complicações 
 
Nutrição Enteral 
 Complicações 
• Sonda: Posicionamento 
 Obstrução 
 Saída da sonda 
• À dieta: Diarreia  Causa multifatorial. 
 Náuseas e Vômitos 
 Cólicas abdominais 
 desconforto e distensão abdominal 
• Ao método de preparo, manipulação e 
administração 
• Complicações metabólicas 
Pode ser contornada variando a formulação, 
modificando a concentração, alterando a 
técnica de administração ou associada a 
alguma medicação, quando há indicação 
Cuidados 
 
Nutrição Enteral 
Cuidados 
decúbito elevado 
conteúdo gástrico 
administração 
lenta 
posicionamento 
da sonda