aula 2 - epidemiologia II

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
FACULDADE DE MEDICINA
Aula 2
Disciplina: Epidemiologia II
Profª. Cristiane Novaes
Luciane Tavares
Luciana Freire
Modelos de explicação em Epidemiologia
&
Medidas de Associação
Associação versus Causalidade
Presença de associação estatística não significa necessariamente causalidade
Associação é dependência estatística entre variáveis – o quanto a exposição aumenta ou diminui a taxa de ocorrência do desfecho
Relação estatística entre dois eventos – uma variável explicativa, explanatória (VI) e um desfecho em saúde, resposta, a variável a ser explicada (VD)
Associação versus Causalidade
O julgamento acerca da causalidade envolve duas grandes questões:
A associação observada entre exposição e desfecho é válida?
2) A totalidade de evidência proveniente de diversas fontes (achados empíricos, resultados, conhecimento estabelecido e lógica) dá conta do julgamento de causalidade?
Associação versus Causalidade
A associação é válida se os achados refletem uma relação verdadeira entre exposição e desfecho
A associação não é decorrente de explicações alternativas como viés ou confundimento
Os desenhos de estudo e a avaliação dos resultados encontrados devem ser norteados pelo conhecimento (e sua aplicação) sobre fontes de erro, estratégias de controle e impacto dos mesmos na validade
Fontes de erro na aferição de um efeito podem ser
Aleatórias (chance)
Sistemáticas (viéses) 
Associação versus Causalidade
Erro Aleatório
Uma incerteza introduzida pelo pequeno nº de observações
Atribuível a variação amostral (tamanho da amostra e variância)
O processo de seleção dos indivíduos no estudo é o que mais contribui
Erro Sistemático
Distorções relacionadas ao desenho ou a forma de análise do estudo
Pode ser observada uma associação que não existe ou o contrário
Medidas de Associação
Estimam a associação entre exposição e o risco de desenvolver determinado desfecho
2 eventos estão associados se ocorrem juntos freqüentemente
Essa co-variação pode ser quantificada por meio das medidas de associação
O valor não deve ser fruto de erro aleatório ou sistemático
As medidas de associação utilizadas em Epidemiologia:
Risco Relativo, Risco Atribuível e Odds Ratio
Medidas de Associação
O modelo probabilístico permite predizer quem e quantos podem adoecer – não quem
Estima parâmetros causais para populações
Não parâmetros determinísticos para indivíduos
Essa incerteza originou o termo fator de risco / proteção
Variáveis que modificam a probabilidade de um certo evento acontecer:
O desfecho varia de acordo com o fator
O fator precede o desfecho
A associação não é atribuída a qualquer tipo de erro
Risco Relativo ou Razão de Riscos (RR)
Medida tipo razão
Estima a magnitude de uma associação entre exposição e doença
Indica a probabilidade de desenvolvimento de doença entre o grupo exposto em relação aos não expostos
RR > 1 – incidência em expostos > incidência em não expostos (assoc. positiva)
RR < 1 – incidência em expostos < incidência em não expostos (assoc. negativa)
RR = 1 – incidência em expostos = incidência em não expostos (não associado)
Risco Relativo ou Razão de Riscos (RR)
Doentes
Não doentes
Expostos
a
b
Iexp= doentesexp/totalexp
Iexp= a /a+b
Não expostos
c
d
Inexp= doentesnexp/totalnexp
Inexp= c /c+d
RR= Iexp/Inexp
RR= Taxa de incidência de doença entre os expostos 
 Taxa de incidência de doença entre os não-expostos
Risco Relativo ou Razão de Riscos 
Devido a alta freqüência de episódios de diarréia em uma creche comunitária, um estudo foi realizado no sentido de avaliar o risco de episódio de diarréia em crianças com idades entre 2 e 4 anos em relação a diversos fatores, sendo que a renda média familiar apresentou os seguintes resultados.
Diarréia+
Diarréia-
Renda média
Familiar <2 s.m.
20
80
Iexp=20/20+80
Iexp=0,2
Renda média
Familiar>2 s.m.
10
90
Inexp=10/10+90
Inexp=0,1
RR= 0,2/0,1= 2
O risco de apresentar a diarréia é 2 vezes maior nas crianças pertencentes a família com renda média < 2 salários mínimos
Risco Relativo ou Razão de Riscos (RR)
Um estudo de coorte realizado com homens idosos cadastrados em uma Unidade de Saúde da Zona Oeste do Rio de Janeiro avaliou o risco de IAM em relação a HA
 O risco de IAM foi 1,88 vezes maior em indivíduos com HA
IAM+
IAM-
HA+
171
3264
Iexp= 171/171+3264
Iexp=0,049
HÁ-
117
4320
Inexp=117/117+4320
Inexp=0,026
RR= 1,88
Risco Relativo ou Razão de Riscos 
Um estudo de coorte analisou o uso de sabonete íntimo com a ocorrência de infecção urinária (IU). Entre 2390 mulheres (16 a 49 anos) sem IU no início do estudo, 482 eram usuárias de sabonete íntimo e 1908 não. No 1º seguimento, 27 mulheres usuárias do sabonete íntimo e 77 do grupo de não usuárias haviam desenvolvido IU.
IU+
IU-
Sabonete
íntimo+
27
455
Iexp=27/27+455
Iexp=0,056
Sabonete
Íntimo-
77
1831
Inexp=77/77+1831
Inexp=0,040
RR= 0,056/0,040= 1,4
O risco de apresentar a IU é 1,4 vezes maior nas mulheres usuárias de sabonete íntimo
Risco Atribuível (RA)
Medida de associação que fornece informação sobre o efeito absoluto da exposição
Também considerado o excesso de risco de doença dos expostos em relação aos não expostos
Sofre influência da freqüência da característica em uma dada população
Também pode ser interpretado como a diminuição proporcional da incidência da doença se a totalidade da população não estiver mais exposta ao agente etiológico suspeito
RA = 0 – não existe associação
RA>0 – Associação positiva, quantifica os casos de doença no grupo exposto atribuíveis a exposição 
RA<0 – Associação inversa, ou seja, quantos casos deixaram de ocorrer nos expostos em conseqüência da exposição
RA= Iexp - Inexp
Risco Atribuível (RA)
Devido a alta freqüência de episódios de diarréia em uma creche comunitária, um estudo foi realizado no sentido de avaliar o risco de episódio de diarréia em crianças com idades entre 2 e 4 anos em relação a diversos fatores, sendo que a renda média familiar apresentou os seguintes resultados.
Diarréia+
Diarréia-
Renda média
Familiar <2 s.m.
20
80
Iexp=0,2
Renda média
Familiar>2 s.m.
10
90
Inexp=0,1
RA= Iexp- Inexp
RA=0,2-0,1=0,1x100=10
RR= 0,2/0,1= 2
O excesso de ocorrência de diarréia em crianças cuja renda familiar é <2 s.m é de 10/100 crianças, ou seja, 10 casos no grupo exposto foram atribuíveis a exposição em questão
Risco Atribuível (RA)
Um estudo de coorte realizado com homens idosos cadastrados em uma Unidade de Saúde da Zona Oeste do Rio de Janeiro avaliou o risco de IAM em relação a HA
O excesso de ocorrência de IAM em homens idosos que referiram HA é de 23/1000 homens, ou seja, 23 casos no grupo exposto foram atribuíveis a exposição em questão
IAM+
IAM-
HA+
171
3264
Iexp=0,049
HÁ-
117
4320
Inexp=0,026
RA= Iexp– Inexp
RA=0,049-0,026
RA=0,023 x 1000=2,3
RR= 1,88
Risco Atribuível (RA)
Um estudo de coorte analisou o uso de sabonete íntimo com a ocorrência de infecção urinária (IU). Entre 2390 mulheres (16 a 49 anos) sem IU no início do estudo, 482 eram usuárias de sabonete íntimo e 1908 não. No 1º seguimento, 27 mulheres usuárias do sabonete íntimo e 77 do grupo de não usuárias haviam desenvolvido IU.
IU+
IU-
Sabonete
íntimo+
27
455
Iexp=0,056
Sabonete
Íntimo-
77
1831
Inexp=0,040
RA= Iexp– Inexp
RA=0,056-0,040
RA=0,016 x 1000=16
RR= 0,056/0,040= 1,4
O excesso de ocorrência de IU em mulheres usuárias de sabonete íntimo é de 16/1000 mulheres, ou seja, 16 casos no grupo exposto foram atribuíveis a exposição em questão
Razão de chances ou Odds Ratio
(RC ou OR)
Utilizada em estudos caso-controle
Estima a chance (odds) de exposição nos casos e a chance de exposição nos controles
OR= 1 – As chances de exposição são idênticas nos grupos Ca e Co 
OR>1 – Assoc. positiva (maior chance de exposição nos casos)
OR<1 – Assoc. negativa (menor chance de exposição nos casos)
Expostos
Não expostos
Casos
a
b
oddscasos= casosexp/casosnexp
Controles
c
d
oddscontroles=controlesexp/controlesnexp
OR=a/b
c/d
OR= oddscasos/ oddscontroles
Razão de chances ou Odds Ratio
(RC ou OR)
Um estudo caso-controle de base hospitalar com pacientes com neoplasia de pulmão apresentou os resultados abaixo:
Tabgismo+
Tabagismo-
CA pulmão+
200 a
200 b
oddscasos= 200/200=1
CA pulmão-
50 c
250 d
oddscontroles=50/250=0,2
OR= 1 /0,2 = 5
A chance de exposição entre os casos é 5 vezes maior quando comparado aos controles
Razão de chances ou Odds Ratio
(RC ou OR)
	Em um estudo caso-controle de câncer de ovário, havia 235 casos e 451 controles. 40 casos e 118 controles referiram o uso de anticoncepcional oral.
ACO+
ACO-
Casos
40 a
195 b
oddscasos= 40/195=0,20
Controles
118 c
333 d
oddscontroles=118/333=0,35
OR= 0,20 /0,35 = 0,57
A chance de exposição entre os casos é 0,57 vezes menor quando comparado aos controles
Razão de chances ou Odds Ratio
(RC ou OR)
	Em um estudo caso-controle de para verificar as relações entre uso de anticoncepcionais orais (ACO) e IAM, havia 210 casos, sendo 180 usuárias de ACO. Entre as 19790 mulheres do grupo controle, 9820 referiram o uso ACO.
ACO+
ACO-
IAM+
180
30
oddscasos= 180/30=6,00
IAM-
9820
9970
oddscontroles=9820/9970=0,98
OR= 6,00 /0,98 = 6,12
A chance de exposição entre os casos é 6,12 vezes maior quando comparado aos controles, ou seja, o uso de anticoncepcional oral mostrou alto risco para IAM
Interpretação das Medidas de Associação
RR 
é uma medida da força de associação entre exposição e desfecho
oferece uma informação que pode ser utilizada para julgar se uma associação observada válida é provável de ser causal
RA
é uma medida do impacto de uma exposição (ou de sua retirada) na saúde pública
assumindo que a associação entre exposição e desfecho seja de causa-efeito
Interpretação das Medidas de Associação
Possibilidade de viés de seleção ou aferição?
Possibilidade de fator de confusão?
Possibilidade de acaso?
Possibilidade de causalidade?
Não
Não
Provavelmente não
Com base nas recomendações faça o julgamento
Inferência Causal
A identificação da associação causal não se restringe à estimação de uma medida
Inclui a comparação e consideração de outros estudos epidemiológicos
Inclui a credibilidade biológica da hipótese
Diversos estudos em todo o mundo tentam explicar / testar hipóteses causais
Critérios de Causalidade (Hill, 1965)
Temporalidade
A causa deve sempre preceder o efeito
Condição necessária: Não pode haver ambigüidade temporal 
Força da associação
quanto mais forte uma associação (maior taxa ou razão de riscos) maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal (não ser devido ao acaso ou viés)
Gradiente biológico / dose-resposta
Níveis maiores de exposição levam a riscos maiores de doença
Realça a evidência de relação causal
Critérios de Causalidade (Hill, 1965)
Consistência dos achados (ou replicação)
A associação é observada em diferentes estudos realizados por diferentes pesquisadores, em diferentes lugares
Ou seja, o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias
Pouco provável que seja em decorrência de explicações alternativas (chance, viés ou confundimento)
Plausibilidade biológica da hipótese
Existe plausibilidade biológica para o efeito existir?
Existe conhecimento ou postulado biológico que dê subsídio para a associação
Critérios de Causalidade (Hill, 1965)
Especificidade
A causa leva a um só efeito e o efeito ter apenas uma causa
Raro 
Coerência
Ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença
Evidência experimental
Estudos experimentais são de difícil realização em populações humanas
Complexos porém se bem conduzidos os achados tendem a ser válidos
Analogia
Se existem efeitos de exposições análogas favorece a comprovação dos achados
Referências bibliográficas
Rosen G. Uma história da saúde pública. São Paulo: Ed. UNESP/Hucitec/ABRASCO; 1994
Rothman, K. J. & Greenland, S. Modern Epidemiology. Ed. Lippincot Williams & Wilkins, 1998 – Cap 5: pag 67-78.
Rouquairol MZ, Almeida Filho N Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: MEDSI. 2003
Silva, I. S. Cancer Epidemiology: Principles and Methods. IARC/WHO, 1999. Cap 5: pag. 83-95.