aula 3 - epidemiologia II

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ 
 
FACULDADE DE MEDICINA 
 
 
Aula 3 
Aula 1 
Disciplina: Epidemiologia II 
Profª. Cristiane Novaes 
Luciane Tavares 
Luciana Freire 
Estudos Epidemiológicos 
• Todos os estudos epidemiológicos são conduzidos 
tendo como base uma população em particular 
denominada POPULAÇÃO FONTE 
• As possibilidades de desenhos (tipos) de estudo 
diferem em função de: 
– Definição da população fonte 
– Forma de obtenção da informação durante o estudo 
Populações 
• POPULAÇÃO ALVO 
– População para qual se pretende extrapolar os resultados 
– Grupo de indivíduos para o qual se deseja fazer inferências 
estatísticas relacionadas com o objetivo do estudo 
• POPULAÇÃO FONTE 
– População definida 
– Mais limitada que a população alvo 
– De onde se originam os indivíduos que constituíram a 
amostra do estudo 
– Conjunto de indivíduos elegíveis para constituírem a 
população de estudo 
Desenhos de estudos em 
epidemiologia 
Estratégias de desenho da investigação 
epidemiológica, segundo foco: 
 
• Descrever o comportamento de doenças 
(descritiva) 
OU 
• Elucidar seus determinantes (analítica) 
Descritivos x Analíticos 
• Distribuição dos eventos 
em uma população 
• Consideram 
características de pessoa, 
tempo e lugar 
• Não tem grupo de 
comparação 
• Sugerem hipóteses 
etiológicas 
• Levantam hipóteses 
• Verifica associação 
• Ocorrência de eventos em 
uma população 
• Tem grupo de 
comparação 
• Tem como propósito 
testar hipóteses 
etiológicas 
• Verifica causalidade 
Tipologia dos desenhos de 
investigação em epidemiologia 
Tipo operativo Posição do 
investigador 
Referência temporal Denominação 
Agregado Observacional Transversal Estudos ecológicos (descritivo) 
Longitudinal Estudos de tendência (analíticos) 
Intervenção Longitudinal Ensaios comunitários (analíticos) 
Individuado Observacional Transversal Inquéritos e surveys (descritivo) 
Longitudinal Estudos prospectivos (coorte) 
(analíticos) 
Estudos retrospectivos (caso-
controle) (analíticos) 
Intervenção Longitudinal Ensaios Clínicos (analíticos) 
PRESSUPOSTOS DA EPIDEMIOLOGIA 
 
1- Os desfechos não ocorrem ao acaso 
2 – Os desfechos tem fatores causais que podem ser descobertos 
ENTÃO 
Estudo da distribuição e dos determinantes dos desfechos 
ESTUDOS 
Estabelecer 
 relação 
EIXOS 
 Experimentação 
 Grupo de comparação 
 Unidade de pesquisa 
 Temporalidade 
 Observação do desfecho 
 Amostragem 
 Direcionalidade 
Quantificar 
Fonte 
Obtenção da 
informação 
EIXOS 
Intervenção 
Experimentais. & Quasi 
experimentais 
Comparabilidade Amostragem 
Direcionalidade 
C/ grupo de 
comparação 
Dinâmico 
(incidência) 
Com desenho 
amostral 
Parte da exposição 
Grupo 
(agregada) 
Unidade de 
pesquisa 
Experimentação 
Observacionais 
Descritivos & Analíticos 
S/ grupo de 
comparação 
Sem desenho 
amostral 
Parte da doença 
Indivíduo 
Retrospectivo 
Prospectivo 
Temporalidade 
Estático 
(prevalência) 
Observação do 
desfecho 
Instantâneo 
 Estudos Observacionais x Estudos 
Experimentais 
A principal diferença entre essas categorias se encontra no 
papel desempenhado pelo pesquisador 
– Ativo: Estudos de intervenção 
– Passivo: Estudos observacionais 
 
 
Nos estudos observacionais 
O pesquisador observa o curso natural dos eventos 
verifica quem é exposto e não exposto e quem desenvolveu ou não 
o desfecho de interesse 
 
Nos estudos experimentais 
É o pesquisador que determina a exposição 
segue os indivíduos para observar o subseqüente desenvolvimento 
de doença 
 
Eixo de Experimentação 
A seleção do fator de exposição pode ser randomizada ou não 
 Quando no estudo a seleção dos elementos que receberão a 
intervenção e aqueles que não receberão é efetuada de forma 
randomizada o delineamento é o de um experimento verdadeiro – 
ESTUDO EXPERIMENTAL 
 
 Quando a seleção de elementos que receberão a intervenção e 
aqueles que não a receberão não é efetuada de forma 
randomizada, o delineamento é o denominado QUASI-
EXPERIMENTAL 
 Eixo de Experimentação 
 O investigador faz uma escolha aleatória dos indivíduos que 
receberão as diferentes categorias do fator de exposição do 
estudo? 
 
SIM 
 Estudo experimental 
 
NÃO 
 Estudo quasi-experimental 
Estudos observacionais 
Expostos 
Não Expostos 
Desfecho + 
Desfecho - 
População de estudo 
Desfecho + 
Desfecho - 
Estudos Experimentais 
Grupo de 
Intervenção 
Grupo controle 
Desfecho + 
Desfecho - 
População de estudo 
Desfecho + 
Desfecho - 
Aleatorização da 
intervenção determinada 
pelo pesquisador 
Expostos 
Não expostos 
Eixo de comparabilidade 
• Estudos comparados são aqueles em que existe grupo de comparação 
• Diz-se que um delineamento é comparado quando existem indivíduos nas 
quatro categorias: 
 
 
 
 
 
 
 
 
• com fator e com o desfecho, com fator e sem o desfecho, sem fator e com o 
desfecho e sem fator e sem o desfecho 
 
• O grupo controle é sempre necessário quando o objetivo do estudo é avaliar 
o contraste entre duas populações ou entre dois fenômenos 
E+D+ E-D+ 
E+D- E-D- 
Estudos observacionais 
Expostos 
Não Expostos 
Desfecho + 
Desfecho - 
População de estudo 
Desfecho + 
Desfecho - 
Estudos Experimentais 
Grupo de 
Intervenção 
Grupo controle 
Desfecho + 
Desfecho - 
População de estudo 
Desfecho + 
Desfecho - 
Aleatorização da 
intervenção determinada 
pelo pesquisador 
Expostos 
Não expostos 
Eixo de Unidade da Pesquisa 
 
 Unidade de pesquisa = nível comum para o qual os dados de todas 
as variáveis foram reduzidos e analisados 
 
 A unidade de estudo pode ser: 
 Individual 
 Idade 
 Número de cigarros 
 Informação sobre cada membro da amostra 
 unidade agregada (grupo de indivíduos) 
 Média etária 
 Média de cigarros 
 Vai ser sempre uma média, uma taxa, uma proporção para um conjunto 
de pessoas ou um grupo 
 
 
Eixo Unidade da Pesquisa 
• Exemplo: 
• Estudo sobre hábito de consumir carne vermelha e 
doença isquêmica do coração (DIC) 
• Nível individual: 
– Vamos coletar as informações sobre as variáveis do estudo, 
para saber de cada indivíduo se ele come carne ou não, se 
fuma, se consome bebida alcóolica e se tem ou não DIC 
• Nível agregado: 
– Vamos coletar informações sobre a quantidade per capita 
de carne consumida, proporção de fumantes, média de 
consumo de bebida alcóolica e as taxas de DIC em 
diferentes municípios, sem saber se as características de 
interesse estão ou não presentes no mesmo indivíduo 
Eixo de Temporalidade (Timing) 
Temporalidade 
– Instantânea: Estudos transversais 
– Serial: Estudos longitudinais 
• Prospectivo 
• Retrospectivo 
• Misto ou Ambi-direcional 
 
Eixo de Temporalidade (Timing) 
Seleção dos 
participantes Seguimento (follow up) 
O investigador 
inicia o estudo 
O investigador 
inicia o estudo 
O investigador 
inicia o estudo 
Prospectivo 
Retrospectivo 
Misto 
Eixo de Amostragem 
 A população-base é a população de onde a experiência do 
estudo esta sendo captada 
 
 Se a seleção de indivíduos desta população é completa 
refere-se a um censo da população-base 
 
 Outras vezes, a seleção é incompleta, selecionando-se 
apenas uma fração 
Eixo de observação do desfecho 
 Como está sendo medido o desfecho saúde-doença? 
 
 Refere-se à natureza da experiência dos indivíduos durante o 
curso da investigação. em um contexto dinâmico, permitindo evidenciar uma 
mudança no estado saúde- doença 
 (caos incidentes); 
 ou em um contexto estático, refletindo apenas um estado de 
saúde-doença (casos prevalentes). 
 
Transversal 
 As observações nos indivíduos são realizadas em um único 
ponto no tempo 
 Prevalência (casos existentes) 
 Longitudinal 
 Pelo menos dois conjuntos de observações são realizadas nos 
indivíduos, em diferentes momentos 
 A população é monitorada continuamente, ao longo de um 
período de tempo, para detectar mudanças específicas 
(eventos) em seus membros 
 Estudos longitudinais envolvem um período de seguimento 
 Incidência (casos novos) 
 
Eixo de observação 
Eixo da Direcionalidade 
• Ponto de partida é a exposição 
– O início do estudo se dá com a classificação dos 
indivíduos segundo as categorias de presença / 
ausência exposição 
• Ponto de partida é o desfecho 
– O início do estudo se dá com a classificação dos 
indivíduos segundo as categorias de presença / 
ausência do desfecho 
 
 
 
Estudos observacionais 
Expostos 
Não Expostos 
Desfecho + 
Desfecho - 
População de estudo 
Desfecho + 
Desfecho - 
Direção da investigação 
Ponto de partida 
Estudos observacionais 
Casos 
Controles 
População de estudo 
Exposição + 
Ponto de partida 
Direção da investigação 
Exposição + 
Exposição - 
Exposição - 
Eixo da Direcionalidade 
Doentes Não 
doentes 
Expostos 
a b 
Iexp= doentesexp/totalexp 
Iexp= a /a+b 
Não expostos 
c d 
Inexp= 
doentesnexp/totalnexp 
Inexp= c /c+d 
 
 
 
RR= Iexp /Inexp 
Ponto de partida é a exposição 
Eixo da Direcionalidade 
Expostos Não 
expostos 
Casos 
a b 
oddscasos= casosexp/casos nexp 
Controles 
c d 
oddscontroles=controlesexp/controles
nexp 
OR= a/b 
 c/d 
OR= oddscasos/ oddscontroles 
Ponto de partida é o 
desfecho 
EIXOS 
Intervenção 
Experimentais. & Quasi 
experimentais 
Comparabilidade Amostragem 
Direcionalidade 
C/ grupo de 
comparação 
Dinâmico 
(incidência) 
Com desenho 
amostral 
Parte da exposição 
Grupo 
(agregada) 
Unidade de 
pesquisa 
Experimentação 
Observacionais 
Descritivos & Analíticos 
S/ grupo de 
comparação 
Sem desenho 
amostral 
Parte da doença 
Indivíduo 
Retrospectivo 
Prospectivo 
Temporalidade 
Estático 
(prevalência) 
Observação do 
desfecho 
Instantâneo 
Tipologia dos desenhos de 
investigação em epidemiologia 
Tipo operativo Posição do 
investigador 
Referência 
temporal 
Denominação 
Agregado Observacional Transversal Estudos ecológicos 
Longitudinal Estudos de tendência 
Intervenção Longitudinal Ensaios comunitários 
Individuado Observacional Transversal Inquéritos e surveys 
Longitudinal Estudos prospectivos (coorte) 
Estudos retrospectivos (caso-
controle) 
Intervenção Longitudinal Ensaios Clínicos 
ESTUDOS DESCRITIVOS 
 
 Estudos populacionais: 
Estudos de correlação / Ecológicos 
Estudos individuados: 
Relatos de Caso ou Série de casos 
 Estudos Transversais 
ESTUDOS DESCRITIVOS 
 
 Estudos Ecológicos 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
Dados coletados de rotina são utilizados para 
estudar a ocorrência de doença e possíveis 
causas em grupos de indivíduos 
 
• Diferentes populações 
• Diferentes períodos 
 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
Tipo de medida: 
• Medidas agregadas – Resumem as características de 
um grupo como valores médios de um certo 
parâmetro ou a proporção em que uma população ou 
grupo apresenta uma característica 
– Média de consumo calórico 
– Taxa de incidência de uma morbidade 
– Prevalência de tabagismo 
 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
Tipo de medida: 
• Medidas ambientais – Características físicas da área 
onde a população reside podendo expressar nível de 
exposição 
– Poluição do ar 
– Horas diárias de sol 
– Nível de ruído 
 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
Tipo de medida: 
• Medidas globais – Que não tem análogo em nível 
individual 
– Sistema de saúde ou político 
– Regulamentos e leis 
– Lei de desarmamento, SUS 
 
ESTUDOS ECOLÓGICOS / DE CORRELAÇÃO 
• Nos estudos de correlação, as medidas que representam 
características de populações inteiras são utilizadas para 
descrever desfecho em relação a algum fator de interesse 
como idade, tempo calendário, utilização de serviços de 
saúde, ou consumo de alimentos, medicamentos, ou outro 
produto 
 
• Esse tipo de estudo utiliza dados de populações inteiras para 
comparar freqüências de doenças entre diferentes grupos, 
durante o mesmo período de tempo ou, na mesma 
população, em diferentes pontos no tempo. 
 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
Vantagens: 
• Baratos – dados já coletados 
• Bom para estudos preliminares 
• Exploratório 
• Bom quando há pouca variabilidade intra-populacional 
• Bom para avaliação interpopulacional se a variabilidade é alta 
• Quando o nível de inferência de interesse é populacional 
(disponibilidade de alimentos, desigualdades de saúde, etc) 
 
Desvantagens: 
• Não generalizável para o indivíduo 
• Depende da qualidade dos dados 
• Requer confirmação por outros estudos 
Ecological fallacy 
 
“The bias that may occur because an 
association observed between variables 
on aggregate levels does no necessarily 
represent the association that exists at the 
individual level” 
 
Last: Dictionary of Epidemiology, 1995 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
Falácia ecológica 
• Nível da exposição é médio para o grupo 
• A distribuição no grupo é heterogênea 
• Não é possível extrapolar o dado agregado 
para o indivíduo 
• A relação observada em nível grupal não 
necessariamente se mantém em nível 
individual 
Usual daily salt intake 
Hypothetical data on 
individuals from a 
World-wide population 
Strong positive (linear) 
association 
Usual daily salt intake 
Hypothetical data on 
individuals from a 
World-wide population 
Usual daily salt intake 
Individuals from 
country A 
 
No association 
Usual daily salt intake 
Hypothetical data on 
individuals from a 
World-wide population 
Country B 
Country A 
Country D 
Country C 
Country F 
Country E 
Country G 
Mean usual daily salt intake 
Hypothetical ecologic 
data from 7 countries 
 Strong positive 
 (linear) 
 association 
Country B 
Country A 
Country D 
Country C 
Country F 
Country E 
Country G 
POPULAÇÃO A 
1.050,00 3.450,00 2.850,00 1.220,00 4.560,00 1.750,00 1.980,00 
Renda média: 2.394,00 acidentes de trânsito: 4/7=47% 
POPULAÇÃO B 
1.250,00 3.250,00 2.430,00 1.000,00 1.430,00 3.800,00 2.640,00 
Renda média: 2.243,00 acidentes de trânsito: 3/7=43% 
 
POPULAÇÃO C 
2.870,00 3.020,00 1.250,00 2.350,00 1.080,00 2.270,00 2.050,00 
Renda média: 2.141,00 acidentes de trânsito: 2/7=29% 
Quanto maior a renda média da população maior o risco de acidentes de 
trânsito. 
As pessoas que sofreram acidente foram aquelas com maior renda média?