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Dia/Mês/Ano Dia da semana Manhã Tarde Observação Instalação 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ( X ) = ATIVAR UMA ÚNICA VEZ NO DIA ASSINALADO PUCPR - O.R.T.O.D.O.N.T.I.A - GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO Paciente:...................................................................Aluno:................................. Data da próxima consulta:............/................/............. Horário:...................... Data da próxima consulta:............/................/............. Horário:...................... IMPORTANTE: Colocar o fio de segurança em volta do pulso antes de cada ativação, conforme a orientação que recebeu. NÃO ESQUEÇA: 1) A higiene bucal (dentes e gengiva) é fundamental, sempre após toda e qualquer refeição. 2) É normal aparecer um espaço entre os dois dentes de cima e da frente. 3) É normal o/a paciente sentir uma pressão na região do nariz e nos dentes da frente. 4) Trazer esta ficha na próxima e em todas as consultas. 5) Telefonar em caso de dúvida para o número............................................................... PUCPR - R. Imaculada Conceição, 1155, Prado Velho - Fone: (41) 3271-1637 – Fax:3271-1405 Controle das ativações do aparelho disjuntor palatal 23\02\09
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