ABORTAMENTO (1)

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ABORTAMENTO
 
Gilberto Gomes Ribeiro 
1. DEFINIÇÃO : Segundo a OMS é a interrupção da gestação antes de 20 22 
semanas ou com peso fetal inferior a 500g. É dito precoce quando ocorre 
até 12 semanas e tardio entre 13 e 20 22 semanas de gestação. 
Faz parte das síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação que 
inclui: 
- Abortamento Habitual 
- Gravidez Ectópica 
- NTG 
- Descolamento cório-amniótico 
2. IMPORTÂNCIA: é uma das principais questões de saúde pública devido: 
- alta incidência (15 a 20%) 
- incidência elevada na adolescência (22,5%) do total de internamentos por 
abortamento) 
- realizado em condições inseguras quando provocado 
- apesar da falta de dados confiáveis, incidência de morbimortalidade alta 
nos países onde é realizado de forma clandestina 
3. ETIOLOGIA
 
3.1.Anormalidades do desenvolvimento do zigoto
 
- Anomalias cromossômicas: são a causa de pelo menos metade dos 
abortamentos nas primeiras 12 semanas (mais comuns: trissomias do 16, 
13, 15, 21, 22 e mossomia 45 x) 
3.2. Fatores Maternos: mais comuns a partir da 13ª semana 
- Infecções: toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus 
- Doenças Sistêmicas: diabetes, hipotireodismo, deficiência de progesterona, 
LES, hipertensão 
- Uso abusivo do fumo e álcool 
- Intoxicação: chumbo, arsênio, bezeno, etc 
- Substâncias tóxicas: talidomida antiblásticos, antagonistas do ácido fólico, 
etc 
- Fatores imunológicos: SAAF 
- Urgências médicas intervenções cirúrgicas (laparotomia) 
- Defeitos uterinos: 
- Adquiridos: miomas, sinéquias 
- Congênitos: útero unicorno, bicorno, septado 
- Incompetência Istmo Cervical 
- Febre (stress e esforço físico não têm suporte na literatura) 
4. DIAGNÓSTICO:
 
- Clínico 
- Ultra-sonográfico 
- Laboratorial (hormonal: hCG, progesterona)
 
5. FATORES DE RISCO
 
- PARIDADE: 5% primíparas 
14% multíparas 
- IDADE: adolescente e acima de 35 anos 
- Abortamento prévio 
- Cariótipo anormal (fator de risco mais importante) 
6. FORMAS CLÍNICAS
 
6.1 
 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
 
- Sangramento de pequena intensidade, com ou sem cólicas, colo uterino 
impérvio, útero compatível com idade gestacional. 
- 50% dos casos evoluem para abortamento. 
- Ultra-sonografia: avaliação prognóstica (50% dos casos: ovo 
anembrionado). 
- hCG: dosagens seriadas (monitorizar evolução). 
- Repouso com restrição de atividade física. 
- Conduta: apoio psicológico, orientação sobre ausência de terapêutica 
eficaz, analgésicos, etc. 
- Solicitação: ABO/RH, VDRL, anti HIV 
6.2 ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
- Sangramento mais intenso, com coágulos, cólicas mais fortes que na 
ameaça de aborto, útero compatível com a idade gestacional, colo uterino 
pérvio (material ovular pode ser identificado no canal cervical). 
- Diagnóstico é essencialmente clínico (ultra-sonografia e dosagens 
hormonais são desnecessários). 
- Conduta 
Internamento 
Acesso venoso 
ABO/Rh, VDRL, Anti-HIV, Hemograma Completo 
Gestação < 12 semanas 
- Curetagem uterina cruenta ou por vácuo aspiração (AMIU) 
Gestação > 12 semanas 
- Antes da expulsão: ocitocina em esquema de macro-infusão 
 
20UI em 500 
ml de SG 5% 20gts/min (ou 60 ml/h em bomba de infusão) adicionando-se 
10UI de ocitocina para cada 100 ml infundidos ou misoprostol 200 mg a 
cada 6h no fundo do saco vaginal. 
- Após expulsão: curetagem uterina 
Administrar Imunoglobulina anti RH se Rh (-) 
6.3 ABORTAMENTO COMPLETO 
- Sangramento moderado com diminuição das cólicas, útero menor que o 
esperado para idade gestacional 
- Acompanhamento clínico: diminuição do sangramento, cólicas, 
permeabilidade do colo uterino, involução uterina 
- Ultra-sonografia: solicitar se há dúvidas 
 
útero vazio ou imagens 
sugestivas de coágulos 
- Mais comum no abortamento < 8 semanas 
- Administrar imoglobulina anti RH se Rh (-) 
6.4 
 
ABORTAMENTO INCOMPLETO: 
- Sangramento e cólicas com intensidade variável, colo uterino pérvio 
- Ultra-sonografia: evidencia imagem sugestiva de restos ovulares 
- Conduta: igual a do abortamento inevitável. 
6.5 - ABORTAMENTO RETIDO:
 
- Sangramento discreto ou ausente, colo impérvio (pode não ser precedido 
de ameaça), útero menor que o esperado, cujo diagnóstico ocorreu há + de 
4 semanas. 
- Há regressão dos sinais/sintomas de gestação 
- hCG: níveis decrescentes 
- Ultra-sonografia: produto conceptual sem vitalidade ou ausência (ovo cego) 
- Pode haver sangramento mais acentuado e generalizado por CIVD; 
- Conduta 
Internamento 
Acesso venoso 
ABO/Rh, VDRL, anti HIV, Hemograma e Coagulograma 
Misoprostol: 200 mg a cada 6h intra-vaginal ou ocitocina 20UI 500 ml 
de SG 5% 
Curetagem uterina após expulsão 
Solicitar Histopatológico para descartar NTG 
Imunoglobina anti- Rh se Rh ( - ) 
6.6 
 
ABORTAMENTO INFECTADO
 
- Geralmente após manipulação uterina com instrumentos. 
- Pode ter a seguinte evolução se não tratado adequadamente: 
endometrite parametrite peritonite septicemia e choque 
séptico 
- Pode ocorrer no abortamento completo, incompleto ou retido 
- Quadro clínico variável a depender da evolução: febre (geralmente > 38ºC), 
pulso acelerado, sudorese, hipotensão, sangramento de odor fétido, dor à 
manipulação do colo uterino, coleção liquida em fundo de saco posterior, 
irritação peritonial. 
- Possibilidade de perfuração uterina e alças intestinais. 
- Etiologia: geralmente polimicrobiana (da própria flora vaginal) com 
predomínio de gram (-) ou anaeróbios. 
- Conduta 
Internamento 
Acesso venoso: restituir volemia 
Laboratório: Hemograma completo, ABO/Rh, VDRL, anti 
 
HIV, 
provas de função renal, coagulograma, sumário de urina. 
Hemocultura, cultura secreção vaginal e material endometrial casos 
com resposta inadequada. 
Raio X de tórax nos quadros mais graves. 
Ultra-sonografia pélvica transvaginal 
Hemotransfusão se Hb menor 8g% 
Antibioticoterapia com cobertura adequada para anaeróbio e Gram 
(-). 
1a. escolha Clindamicina 900mg EV 8/8h + Gentamicina 1,5mg/kg EV dose única 
(não ultrapassar 240mg) 
Se não houver resposta associar ampicilina 2g EV 6/6h. 
2a. escolha 
 
Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg EV dose única + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h. 
3a. escolha Ampicilina + sulbactam 3g EV 6/6h. 
Esvaziamento uterino após início da antibioticoterapia. 
Útero propenso à perfuração: fazer ocitocina durante a curetagem 
uterina. 
Gestação < 12 semanas: curetagem pode ser por AMIU. 
Após 48 horas afebril: antibiótico por via oral para anaeróbio por 7 
dias. 
Imunoglobina anti Rh se Rh (-). 
Bom estado geral e afebril por 24h: alta hospitalar. 
NÃO HÁ NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DE ANTIBIÓTICO 
POR VIA ORAL APÓS ALTA HOSPITALAR. 
Persistência do quadro / piora investigar: 
- Restos ovulares (?) 
- Abcesso pélvico (?) 
- Outro sítio infeccioso (?) 
- Tromboflebite séptica (?) 
Choque séptico: lembrar da etiotologia por E. coli, 
bacteróides,clostridium (este pode levar a quadro de anemia 
hemolítica fulminante e insuficiência renal). 
6.7 - ABORTAMENTO HABITUAL 
- 3 ou mais consecutivos (risco após 3 perdas consecutivas: 30 45%) 
- 0,5 a 3% dos casais 
- Diagnóstico etiológico: só em 50% dos casos 
Fatores genéticos
 
Cerca de 3 8% dos casais possuem anomalias 
comossômicas identificáveis 
Cariótipo do produto da concepção: orienta futuras gestações 
Abortamentos precoces 
Fatores anatômicos
 
9 16% dos casos 
Final no 1º trimestre e início do 2º: sinéquias, septos, útero 
unicorno, bicorno, didelfos 
Incompetência Istmo Cervical
 
Abortamentos tardios, idade gestacional progressivamente 
menor. 
Sangramento variável, cólicas leves ou ausentes, feto vivo 
Abortamento precedido de dilatação cervical rápida, indolor ou 
precedidode RPMembranas 
Etiologia: Idopática 
Malformação uterina 
Cirurgias prévias do colo uterino (conização, 
Manchester) 
Manobras tocúrgicas intempestivas 
 Diagnóstico: 
História clinica 
Fora da gestação: dilatação cervical através da histeroscopia ou 
histerossalpingrafia ou colo permeável a vela de Hegar nº 06 
 Durante a Gestação: 
Ultra-sonografia: medida longitudinal do colo uterino < 3,0 cm. 
Outras alterações mais tardias: afunilamento do colo uterino, imagem 
em dedo de luva (membranas ovulares herniadas). 
História clínica sugestiva, sem diagnóstico prévio e com ultra-
sonografia normal: fazer ultra-sonografia seriada com objetivo de evidenciar 
encurtamento do colo uterino. 
Conduta: Circlagem Uterina (técnica de McDonald) 
Época ideal: 14 a 16 semanas de gestação, porém uma vez diagnosticada 
em idade gestacional mais tardia (até 28 semanas) o procedimento deve ser 
tentado. 
Fatores Endócrinos:
 
Insuficiência fase lútea 
Muitas vezes associado à hiperprolactinemia, endometriose, 
hipotireoidismo, defeitos anatômicos do útero. 
Abortamentos precoces (entre 4ª e 8ª semanas). 
Progesterona: sem beneficio comprovado. 
Diabetes, hipotireoidismo: somente formas sintomáticas aumentam o 
risco. 
Sd. Ovários micropolicísticos: 57% no abortamento habitual. 
 22% na população geral. 
 
 Fatores Imunológicos
 
Síndrome do Anticorpo-antifosfolípide (SAAF) 
 
Diagnóstico e 
tratamento (ver capítulo específico). 
Fatores Infecciosos:
 
Não mais são incluídos nas causas do 
abortamento habitual. 
Idiopático Representa cerca de 50% dos casos. 
Suporte especial de acompanhamento: pré-natal equipe 
multidisciplinar, apoio psicológico: diminui 26% incidência 
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
 
- Verdadeira incidência incerta (dificuldade diagnóstica) 
Dificuldade percepção / diagnóstico no inicio da gestação 
Omissão de informação quando provocado 
Estima-se que ocorre em 78% das gestações (62% antes de 12 
semanas) 
ABORTAMENTO PROVOCADO
 
- Ilegal no Brasil, exceto em 2 situações: 
Gestação decorrente de estupro 
Gestação com risco materno. 
- Incidência: estimativa difícil. 
- Quando realizado clandestinamente é alta a incidência de morbimortalidade 
materna devido: perfuração uterina e de vísceras abdominais, hemorragia, 
infecção localizada ou sistêmica, choque séptico, esterilidade, sinéquias. 
ABORTAMENTO LEGAL
 
- RISCO MATERNO
 
Laudo de 2 obstetras e 1 especialista na patologia que está 
motivando a interrupção. 
Consentimento informado: da gestante e familiares. 
Não é necessário comunicar ao CRM. 
É necessária a notificação à comissão de ética do hospital. 
- APÓS ESTUPRO 
 
Atendimento por equipe habilitada ou por serviço de referência. 
Decisão por interrupção: apresentar Boletim de Ocorrência Policial. 
Não é necessário laudo de IML ou autorização judicial. 
VDRL, anti HIV, Hbs Ag, ABO/Rh. 
Assinar consentimento informado (se < 14 anos: pais ou responsável 
legal). 
Material deveria ser acondicionado em Freezer para DNA se a 
justiça solicitar. 
- MAL FORMAÇÃO GRAVE OU INCOMPATIVEL COM A VIDA
 
Jurisprudência: interrupções realizadas com autorização judicial 
(Ministério Público). 
Após confirmação diagnóstica, juntamente com Laudo assinado por 
três profissionais do serviço de Medicina Fetal e autorização familiar, 
deve ser dado entrada com processo juntamente ao Ministério 
Público e aguarda parecer da Justiça. Interripção somente diante de 
parecer favorável. 
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