Aula de cardio III Exames complementares

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE FISIOTERAPIA
DISCIPLINA FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR
Professor Nildo Campos Rangel Neto
UNIDADE II - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
- Ecocardiografia e a ventriculografia radionuclear.
- Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)
- Teste ergométrico
ECOCARDIOGRAMA
A ecocardiografia ou ecocardiograma com Doppler abrange os métodos de diagnóstico da estrutura e do funcionamento do coração baseados no uso de ultra-som, geralmente em torno de 2 a 4 MegaHz. 
A ecocardiografia apresenta imagens estáticas e em movimento do músculo e das valvas cardíacas, além disso, através do mapeamento de fluxos em cores pela técnica Doppler, podemos identificar a direção e velocidade do fluxo sanguíneo no interior das cavidades cardíacas.
ECOCARDIOGRAMA
Definição das dimensões das cavidades cardíacas e da espessura de suas paredes.
Avaliação morfo-funcional das valvulas cardíacas
Avaliação da função sistólica e diastólica dos ventrículos e da contratilidade segmentar.
Análise da anatomia do pericárdio.
Definição da anatomia das cardiopatias congênitas.
Avalição da aorta, artéria pulmonar e veias cavas.
Pesquisar a presença de trombos intracavitários.
Avaliação da presença de doença cardíaca em pessoas de risco: portadores HAS e sintomas cardiológicos (falta de ar, dores no peito, angina, palpitações)
Avaliação para liberação para atividade física competitiva, visando excluir principalmente a miocardiopatia hipertrófica, principal causa morte súbita em atletas.
Avaliação da causas obstrutivas de síncope
ECOCARDIOGRAMA
ANALISANDO O ECOCARDIOGRAMA
O valor do Volume Sistólico resulta de uma interação complexa entre a força com que a fibra se contrai (Contratilidade cardíaca), o volume de sangue previamente a contração (Pré-carga) e a resistência que o sistema circulatório impõe a ejeção do sangue (Pós-carga).
Durante a sístole, o volume de sangue ejetado de cada ventrículo é de cerca 70 ml, volume que recebe o nome de débito sistólico . O volume restante em cada ventrículo, ou seja, algo em torno de 40 a 50 ml, é denominado de volume sistólico final . 
VOLUME SISTÓLICO
O VALOR DO VS VARIA GERALMENTE ENTRE 80 A 90 ML
NA IC TENDE A REDUZIR
NOS ESTADOS HIPERVOLÊMICOS E NO EXERCÍCIO TENDE A AUMENTAR
ANALISANDO O ECOCARDIOGRAMA
VOLUME DIASTÓLICO
É a quantidade de sangue no interior do ventrículo esquerdo ao final da diástole.
 
Durante a diástole, o volume de cada ventrículo aumenta, normalmente, até o valor de 110 a 120 ml (volume diastólico final)
A fração correspondente à chamada fração de ejeção é cerca de 60% do volume diastólico final. 
ANALISANDO O ECOCARDIOGRAMA
Corresponde ao volume de ejeção sobre o volume telediastólico (início da sístole / fim da diástole).
 
Como não conseguimos expulsar todo o sangue do ventrículo, fica sempre alguma quantidade em seu interior (daí ser a “fração de ejeção”).
Se tiver um volume telediastólico de 100 ml e ocorreu a expulsão de 60 ml, a FE é de 60%.
 
AS FRAÇÕES DE EJEÇÃO NORMAIS SITUAM-SE ENTRE OS 60 E 70%.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – A FE ESTÁ EM TORNO DE 30 - 40%.  
FRAÇÃO DE EJEÇÃO (FEVE)
ANALISANDO O ECOCARDIOGRAMA
VELOCIDADE DE ENCURTAMENTO CIRCUNFERENCIAL DO VE
Representa a mudança percentual do diâmetro do eixo menor do ventrículo esquerdo que ocorre na sístole. É calculada pela diferença entre a dimensão diastólica final (LVED) e a dimensão sistólica final (LVES) e expressada como:
 SF = (LVED - LVES)/LVED X 100
A fração de redução normal varia entre 28 e 40%.
ANALISANDO O ECOCARDIOGRAMA
- Persistência do canal arterial
 Regurgitação aórtica ou regurgitação mitral
 Estenose aórtica moderada a grave
 Cardiomiopatia obstrutiva.
- Ventrículo esquerdo mal compensado (por exemplo, sobrecarga de pressão ou de volume, cardiomiopatia idiopática ou congestiva de origem reumática ou cardiotoxicidade da adriamicina – usada no tratamento do câncer).
UM AUMENTO OU DIMINUIÇÃO MAIOR QUE 5% PROVAVELMENTE CONSTITUEM UMA MUDANÇA SIGNIFICATIVA NA HEMODINÂMICA OU NO DESEMPENHO DO MIOCÁRDIO.
O AUMENTO NA FRAÇÃO DE ENCURTAMENTO É ENCONTRADO NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:
A DIMINUIÇÃO NA FRAÇÃO DE ENCURTAMENTO É ENCONTRADA NA SEGUINTE SITUAÇÃO:
ANALISANDO O ECOCARDIOGRAMA
VENTRICULOGRAFIA RADIONUCLEAR
“Na avaliação da função do ventrículo esquerdo está definitivamente indicada a ventriculografia radioisotópica”.
BELLER (1999)
A ventriculografia em repouso está definitivamente indicada para determinação da função inicial e seriada do ventrículo esquerdo e ventrículo direito nas cardiomiopatias dilatadas, hipertrófica ou restritiva.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2001)
VENTRICULOGRAFIA RADIONUCLEAR
O teste é feito em repouso, onde será injetado por via endovenosa um material radioativo chamado tecnécio.
Esta substância se ligará às células vermelhas do sangue e as mesmas passarão pelo coração.
Algumas câmeras ou scanners irão rastrear a substância durante sua passagem pelo coração. 
As células vermelhas ao transportar material radioativo pelo coração irão gerar uma imagem da câmara cardíaca correspondente. 
As imagens obtidas poderão ser combinados com um eletrocardiograma. 
Usando um programa de computador, as imagens são feitas para aparecer como se o coração está se movendo.
VENTRICULOGRAFIA RADIONUCLEAR
Resultados normais indicam que a função de ejeção do coração é normal. 
O teste pode verificar a força global da ejeção cardíaca (fração de ejeção). 
Um valor normal é superior a 50 a 55%.
O teste também pode verificar o movimento de partes individuais do coração. Se parte do coração está hipocinética enquanto outras se movem bem, isso pode indicar uma isquemia local. 
RESULTADOS
VENTRICULOGRAFIA RADIONUCLEAR
VENTRICULOGRAFIA RADIONUCLEAR
VENTRICULOGRAFIA RADIONUCLEAR
RESULTADOS ANORMAIS
Os resultados anormais podem ser devido a:
 Bloqueios nas artérias coronárias (doença arterial coronariana)
 Doença cardíaca valvular
 Outros distúrbios cardíacos que enfraquecem o coração
 Ataque cardíaco (enfarte do miocárdio)
 Função de bombeamento pobres
O teste também pode ser indicado para: 
 Comunicação interatrial
 Miocardiopatia dilatada
 Insuficiência cardíaca
 Miocardiopatia idiopática
 Miocardiopatia periparto
 Testar se uma droga tem afetado a atividade cardíaca
    
VENTRICULOGRAFIA RADIONUCLEAR
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA)
MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas, ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono. 
A MAPA deve fazer parte do fluxograma para diagnóstico da hipertensão arterial. 
MAPA
MAPA
MAPA
MAPA
RESULTADOS
MAPA
TESTE ERGOMÉTRICO
É um importante instrumento de avaliação dos indivíduos que participam dos programas de capacitação física do adulto e reabilitação cardíaca.
FARDY et al. 1998
Existem atualmente duas grandes indicações para o teste de esforço:
 Diagnóstica
- Funcional
Fundamental para prescrição do exercício
TESTE ERGOMÉTRICO
INDICAÇÕES DIAGNÓSTICAS
Indivíduos assintomáticos, de meia idade, com fatores de risco coronarianos fortemente positivos;
Diagnóstico diferencial do desconforto torácico;
Pacientes assintomáticos pós-IAM;
Avaliação da síncope e palpitações.
TESTE ERGOMÉTRICO
INDICAÇÕES PARA AVALIAR O ESTADO FUNCIONAL CARDIOVASCULAR
Avaliações funcionais nos pacientes com doenças cardiovasculares:
 Doença cardíaca coronariana
 Doença valvular
 Cardiomiopatia
 Doença cardíaca congênita
 Doença vascular periférica
Avaliação dos pacientes com doença respiratória;
Avaliação dos pacientes com incapacidades conhecidas ou suspeitas;
Avaliação para os programas de treinamento com exercícios.
TESTE ERGOMÉTRICO
CONTRA-INDICAÇÕES DO TESTE DE ESFORÇO
IAM recente
Angina instável
Arritmias cardíacas incontroláveis
ICC severa
Estenose aórtica severa
Miocardite
ativa, pericardite ou endocardite
Aneurisma dissecante da aorta
Embolia pulmonar ou sistêmica recente
PA sistólica > 200 mmHg ou PA diastólica > 120 mmHg
Tromboflebite aguda
Infecções ativas
Distúrbio emocional severo
Doença metabólica incontrolável (ex. diabetes)
Condições neuromusculares, musculoesqueléticas e artríticas que impeçam o exercício
Outras doenças sistêmicas que tornariam o exercício difícil
METODOLOGIA
Escolha do instrumento para o exercício
Sistema de derivações eletrocardiográficas
Preparações dos eletrodos na pele
Protocolos para o TE
Procedimentos antes do esforço (explicações sobre o teste, familiarizar o paciente aos procedimentos, não comer, não fumar, não consumir bebidas alcoólicas, tipos de vestimentas e termo de consentimento)
Procedimentos terminais do TE (observar os pontos terminais ao TE)
Procedimentos após esforço (observar alterações no ECG no período de resfriamento)
Complicações do teste de esforço
TESTE ERGOMÉTRICO
ESCOLHA DO INSTRUMENTO PARA O EXERCÍCIO
ESTEIRA ROLANTE
Não depende do paciente e, portanto, é mais reproduzível;
 As sobrecargas de trabalho são mais precisamente medidas sobre a esteira;
 Mais caro.
BICICLETA ERGOMÉTRICA
Mais barato e requer menos espaço;
 É mais fácil obter um traçado eletrocardiográfico (livre de artefatos de movimento);
 Mais fácil de avaliar as variações na pressão sanguínea;
 Menos ansiedade, pois o paciente controla seu esforço;
- Individuos que apresentam dificuldade para caminhar;
ERGOMETRO DE BRAÇO (MANIVELA)
- Útil para avaliação de pacientes com DAC que realizam trabalho com as extremidades superiores
TESTE ERGOMÉTRICO
• Master (1929) - escada 2 degraus ; PA e FC
• Astrand (1954) - bases fisiológicas teste esforço (correlação entre cons. O2 e FC ao nível submáximo do exercício) ; bicicleta ergométrica
• Bruce (1956) - introdução do tapete rolante ; inicio da moderna metodologia
• Balke e Ware (1959) - formula para calculo cons. O2 baseada na velocidade e inclinação do tapete
• Ellestad (1969) – protocolo em tapete rolante
• Myers (1991) - protocolo em rampa
ALGUNS PROTOCOLOS DE ESFORÇO
TESTE ERGOMÉTRICO
Limitação na marcha por patologia ortopédica, vascular ou neurológica e avaliação em profissões com envolvimento braços e tórax;
Mecânicos ou eletrônicos;
Protocolos com incremento de 5 a 10 W/min;
- Menor sensibilidade na detecção de doença coronária em relação a esteira rolante.
ERGOMETRO DE BRAÇO (MANIVELA):
ERGÔMETRO DE BRAÇO
TESTE ERGOMÉTRICO
- Mecânicas ou eletrônicas (resistência);
- Período de aquecimento, seguido de pequenos aumentos na carga por estádio (2-3 min);
- Realizado em posição sentada ou reclinada;
- Principal limitação: fadiga dos músculos da coxa (quadríceps);
- VO2 máximo é 5 a 20% menor em relação a esteira rolante.
BICICLETA ERGOMETRICA (CICLOERGOMETRO):
CICLOERGÔMETRO
PROTOCOLOS DE BICICLETA
PROTOCOLOS DE BICICLETA
 Teste máximo;
 Período aquecimento de 2 a 5 min em carga baixa;
 Carga inicial: mulheres - 50 watts e homens -100 watts;
 Aumento intensidade (2-2 min): 25 watts (M) ; 50 watts (H);
- “end-point”: Exaustão muscular ou incapacidade para manter freqüência de pedalar de 50 a 60 rpm.
PROTOCOLO ASTRAND (BICICLETA) 
PROTOCOLOS DE BICICLETA
PROTOCOLO RAMPA EM CICLOERGOMETRO (WASSERMAN)
- 3 min sem carga e incremento contínuo de carga durante 9 min;
a) 5 watts b) 25 watts c) 50 watts
TESTE ERGOMÉTRICO
• Protocolos devem ser individualizados, ter em conta a condição física e os objetivos específicos pretendidos;
• Parâmetros: velocidade e inclinação, duração dos estágios e METs estimados;
• Tempo de teste idealmente entre 8-12min;
• Incrementos por estágio indivíduos saudáveis - 2 a 3 METs / idosos, cardíacos, sedentários - 1 MET
• 75% de todos os testes são efetuados em tapete rolante.
PROTOCOLO TAPETE ROLANTE
ESTEIRA ROLANTE
PROTOCOLOS DE ESTEIRA
• Mais utilizado (US Veterans Health Care System em 71 departamentos Cardiologia – 82%);
• Numerosa documentação científica;
• Incremento = 3 METs / estágio;
• Jovens, indivíduos treinados
PROTOCOLO BRUCE
PROTOCOLOS DE ESTEIRA
Grande aumento de carga de trabalho entre os estágios;
 Diminui a sensibilidade para detectar DC;
 Pode levar à interrupção prematura da prova por claudicação ou fadiga;
 Estimativa de VO2 menos exata.
PROTOCOLO BRUCE - DESVANTAGENS
OUTROS PROTOCOLOS TAPETE ROLANTE
- Aumento mais gradual de intensidade, com velocidades menores mantidas a partir do 2º estágio;
- Estratificação de risco pós-IAM
NAUGHTON
 BALKE-WARE
 Pequenos incrementos (1MET ou menos/estágio)
- Usado em idosos, descondicionados e/ou cardíacos
OUTROS PROTOCOLOS TAPETE ROLANTE
- Grandes incrementos de carga/estágio
- Usado em jovens e/ou fisicamente ativos
 ELLESTAD
OUTROS PROTOCOLOS TAPETE ROLANTE
 Aumento mais gradual do exercício confere melhor discriminação diagnóstica;
 Elevação de aproximadamente 10 bpm/estágio na FC;
- Estudo “ST/HR slope”: alterações ST “borderline” ou equivocas associadas a FC altas.
(ainda não validado)
 CORNELL
PROTOCOLO DE RAMPA
Protocolo Rampa – VO2 max previsto
• Formulas ACSM (“American College of Sports Medicine”):
- H: VO2= 1.11x (60 - 0.55 x idade)
- M: VO2= 1.11x (48 - 0,37 x idade)
PROTOCOLO DE RAMPA
TESTE ERGOMÉTRICO
FINALIZANDO O TE
Pontos terminais determinados pelo paciente:
 Paciente deseja interrupção;
 Desconforto torácico significativo;
 Fadiga ou dispnéia acentuada;
 Sintomas limitantes (vertigens, cãibras, desconforto articular)
Pontos terminais determinados pelo médico:
 Paciente parece não estar bem (cianose, ataxia, confusão, palidez ...)
Pontos terminais eletrocardiográficos:
 Depressão ou elevação acentuada do segmento ST;
 Bloqueio de ramo ou nodal AV;
 Taquicardia ou fibrilação ventricular;
 Grande número de extra-sístoles ventriculares;
 Arritmias supraventriculares.
TESTE ERGOMÉTRICO
FINALIZANDO O TE
Redução da PAS e ou da FC com sobrecarga crescente de trabalho;
PA S > 250 mmHg / PAD > 120 mmHg
Falha do equipamento;
Pontos terminais determinados pelo protocolo:
Determinado pela FC;
Determinado pela freqüência de trabalho
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
CONSUMO DE OXIGÊNIO
Quantidade de oxigênio que um indivíduo consegue extrair do ar ao nível dos alvéolos e transportar aos tecidos pelo sistema cardiovascular em uma unidade de tempo. 
CONSUMO MÁXIMO DE OXIGÊNIO (VO2 MAX)
O consumo máximo de oxigênio é a medida mais exata que dispomos para avaliarmos a potência aeróbia de um indivíduo ao realizar uma atividade física. 
CONSUMO MÁXIMO DE OXIGÊNIO (VO2 MAX)
CONSUMO MÁXIMO DE OXIGÊNIO (VO2 MAX)
Pode ser medido diretamente (ergoespirometria) ou indiretamente (ergometria)
CONSUMO MÁXIMO DE OXIGÊNIO (VO2 MAX)
LIMIAR ANAERÓBIO
EQUIVALENTE METABÓLICO
 
POPULAÇÃO
VO2 máximo
Cardíacos gravemente enfermos
16 a 18 (ml/kg/min)
Cardíacos moderadamente enfermos
18 a 22 (ml/kg/min)
Sedentários com baixa capacidade física
23a 29(ml/kg/min)
Sedentários com média capacidade física
30 a 39 (ml/kg/min)
Ativos treinados
Maior que 40 (ml/kg/min)
Atletas de alto nível
80 (ml/kg/min)
ANÁLISE DO VO2 MÁXIMO 
VO2 MÁXIMO PREVISTO
Homens sedentários: 57,8 – (0,455 x idade)
Mulheres sedentárias: 42,3 – (0,356 x idade)
Homens ativos: 69,7 – (0,612 x idade)
Mulheres ativas: 42,9 – (0,312 x idade)
FÓRMULAS DE BRUCE