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Unidade iii - PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO PARA A REABILITAÇÃO CARDÍACA Professor Nildo Campos Rangel Neto UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ CURSO DE FISIOTERAPIA DISCIPLINA FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR Respostas cardiovasculares, respiratórias, metabólicas e endócrinas ao treinamento físico aeróbico e resistido Reabilitação cardíaca no paciente internado - fase I Reabilitação cardíaca pós-alta hospitalar - fase II Programa de reabilitação cardíaca na comunidade - fase III e IV FATORES INFLUENTES NO TREINAMENTO ORGANISMO FATORES INTRÍNSECOS Idade Sexo Hereditariedade Constituição Física SISTEMAS FISIOLÓGICOS MOVIMENTO FATORES EXTRÍNSECOS Condições sócio econômicas Condições geoclimáticas Nutrição MEIO AMBIENTE O EXERCÍCIO FÍSICO As atividades físicas estão divididas, basicamente, em aeróbias e anaeróbias. EXERCÍCIO AERÓBICO (CARDIOVASCULAR) Os exercícios aeróbios são aqueles que precisam do O² (Oxigênio) para produzir energia. A principal característica desse tipo de exercício é a intensidade baixa ou moderada e a duração longa. São exemplos de atividades aeróbias a maratona, natação de longo percurso ou qualquer atividade que não sofra interrupção. Tem-se por hábito dizer que as atividades aeróbias são as que duram, no mínimo, 15 minutos. EXERCÍCIO ANAERÓBICO (RESISTIDO) O exercício anaeróbio utiliza uma forma de energia que independe do uso do oxigênio, daí o termo anaeróbio. É um exercício de alta intensidade e curta duração. Envolve um esforço intenso realizado por um número limitado de músculos em que há produção de ácido lático. Exercícios de velocidade com ou sem carga, de curta duração e alta intensidade; corrida de cem metros rasos; saltos; arremesso de peso. Exercícios de força ou exercícios resistidos com peso, a exemplo da musculação, também são considerados exercícios anaeróbios . FONTES DE ENERGIA Sistema Necessidade de O2 Fonte de energia Quantidade de ATP Velocidade de síntese de ATP ATP-PC ou Fosfagênio Não Fosfocreatina Muito limitada Muito Alta Anaeróbio Lático Não Glicogênio Limitada Alta Aeróbio Sim Glicogênio Gordura Proteína Ilimitada Baixa / Lenta CONTRIBUIÇÃO PARA A PRODUÇÃO DE ENERGIA PELOS PROCESSOS AERÓBIO E ANAERÓBIO 30-35 65-70 1 min. 99 98 95 85-90 70 50 15 AERÓBIO (%) 1 2 5 10-15 30 50 85 ANAERÓBIO (%) 120 min. 60 min. 30 min. 10 min. 4 min. 2 min. 10s PROCESSO TEMPO DE TRABALHO, ESFORÇO MÁXIMO (seg/min.)) 20-10 e 0 50-45 75 80 90 100 Anaeróbio 80-90 e 100 50-55 25 20 10 0 Metabolismo (%) aeróbio SISTEMA OXIDATIVO ATP-CP ÁCIDO LÁTICO OXIDATIVO ATP – CP ÁCIDO LÁTICO Fontes principais de energia (sistemas) 14’-29’-135’ 3’45”- 9’ 1’45” 45s 20s 10s Duração da atividade ** 5.000-10.000 e 42.195 1.500 -3.200 800 400 200 100 EVENTOS * * Distância em metros / ** tempo em minutos e segundos FONTES DE ENERGIA Dentro do sistema anaeróbio, está o sistema ATP-CP ou creatina-fosfato ou, ainda, só fosfagênio; Dentro de nossas células musculares, notamos a presença de ATP e creatina fosfato. Quando o grupo fosfato é removido, há liberação de energia. A reserva deles, porém, na célula, é muito pequena e se esgota por volta 10 segundos de exercícios extenuantes. FONTES DE ENERGIA Glicólise anaeróbica: consiste na desintegração de glicose em ácido lático. O processo de obtenção do ATP requer 12 reações; As células e os músculos não toleram grande quantidade de ácido lático, provocando a fadiga muscular. Uma das razões dessa fadiga é o fato de o pH diminuir com o acúmulo de lactato. Outras razões são a hipoglicemia e o acúmulo de H+ no sangue. FONTES DE ENERGIA Aeróbio: Nos exercícios aeróbios, em estado estável, os substratos energéticos utilizados inicialmente são a glicose e os ácidos graxos. Com a continuidade da atividade, ocorre diminuição da disponibilidade de glicose, aumentando a participação dos ácidos graxos e aminoácidos FONTES DE ENERGIA O substrato energético utilizado durante o exercício depende do tipo, intensidade e duração da atividade física; Quando o indivíduo sai de um estágio de repouso e inicia o exercício, o primeiro sistema de fornecimento imediato de energia ativado para fornecer energia rápida ao músculo em atividade é o Sistema ATP-CP; À medida que o exercício continua, a via glicolítica (liberação de energia com base nos carboidratos) é ativada . EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO AERÓBICO Hiperventilação; Taquicardia e aumento do VS ( aumento do DC); Sudorese; Aumento do consumo de O2 (VO2); Aumento de até 200 vezes na necessidade de ATP da fibra muscular; Aumento da atividade das enzimas envolvidas nas reações metabólicas (CK, mioglobina...); Redução dos triglicérides e do teor de glicogênio em atividades intensas; Aumento da PA; EFEITOS CRÔNICOS DOS EXERCÍCIOS AERÓBICOS Diminuição da FC de repouso; Hipertrofia muscular; Melhor eficiência mecânica; Aumento na produção e liberação de enzimas oxidativas; Aumento dos níveis de glicogênio intra-muscular (menor utilização como substrato energético); Aumento do número de mitocôndrias; Angiogênese muscular e cardíaca (25%); Aumento do DC; Redução da PA (redução do tônus simpático); Redução dos fatores de risco para DAC; Elevação dos níveis de HDL; Redução do peso corporal; Redução da resistência tecidual à insulina; Hipertrofia cardíaca. VOLUMES DE EJEÇÃO TÍPICOS DE DIFERENTES ESTADOS DE TREINAMENTO Indivíduos VE em repouso (ml) VE máximo (ml) Não treinados 55-75 80-110 Treinados 80-90 130-150 Altamente treinados 100-120 160-220 EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO FREQUÊNCIA CARDÍACA EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO ADAPTAÇÕES NO SISTEMA CARDIOVASCULAR EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO DÉBITO CARDÍACO EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO LIMIAR ANAERÓBICO AUMENTA COM O TREINAMENTO AERÓBIO EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO INDIVÍDUOS IDADE EST. PESO VOLUME SANGUÍNEO TOTAL (L) VOLUME PLASMA (L) VOLUME GLÓBULOS VERMELHOS (L) Altamente treinados 25 180 80,1 7,0 4,2 2,8 Destreinados 24 178 80,8 5,6 3,2 2,4 VOLUME SANGUÍNEO Não Treinados Treinados Anaerobiamente Treinados Aerobiamente Enzimas Aeróbias SistemaOxidativo Succinato desidrogenase 8,1 8,0 20,8 Malato desidrogenase 45,5 46,0 65,5 Carnitina palmitol trans. 1,5 1,5 2,3 Enzimas anaeróbias Sistema ATP-CP Creatina Quinase 609,0 702,0 589,0 Mioquinase 309,0 350,0 297,0 SistemaGlicolítico Fosforilase 5,3 5,8 3,7 Fosfofrutuquinase 19,9 29,2 18,9 Lactato desidrogenase 766,0 811,0 621,0 ALTERAÇÕES HORMONAIS PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO AERÓBICO INTENSIDADE DO EXERCÍCIO INTENSIDADE DO EXERCÍCIO INTENSIDADE DO EXERCÍCIO FREQUÊNCIA CARDÍACA MÁXIMA ZONAS ALVO DE TREINAMENTO ATIVIDADE MODERADA (queima de gorduras) 50 - 60% FC MÁX. CONTROLE DE PESO 60 – 70% FC MÁX. AERÓBICA (performance) 70 – 80% FC MÁX. LIMIAR ANAERÓBICO 80 – 90 % FC MÁX. ESFORÇO MÁXIMO MAIS DE 90 % FC MÁX. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO AERÓBICO Frequência de treinamento de 3 a 5 dias por semana; Duração de 15 a 60 minutos contínuos; Frequência cardíaca de 60% a 90% da Fc máx; American College of Sport Medicine FREQUÊNCIA, DURAÇÃO E INTENSIDADE DOS EXERCÍCIOS AERÓBIOS: EFEITOS ANORMAIS DO EXERCÍCIO AERÓBICO Desnivelamento ST com presença de angina; Dispnéia excessiva; Excessivos escapes ventriculares (extra-sístoles); Queda daPA EFEITOS DO EXERCÍCIO ANAERÓBICO Aumenta a força muscular; Aumenta a massa óssea; Melhora a resistência cardiovascular; Melhora a auto-imagem; Melhora a massa corporal magra; Melhora o equilíbrio; Facilita o retorno ao trabalho. Os exercícios de resistência tem por objetivo melhorar a tolerância ao carregamento de pesos e a força musculoesquelética. EFEITOS DO EXERCÍCIO ANAERÓBICO Aumento da auto-eficiência, bem estar social e confiança para realizar as tarefas de força; Redução da FC de repouso (12 semanas); Aumento do volume-contração em repouso e durante exercício (12 semanas); Aumento de 20 a 40 % de força muscular; Melhora da tolerância à glicose e melhora a sensibilidade à insulina em pacientes saudáveis e com diabetes tipo II. Diretriz de reabilitação cardíaca (2005) TESTE DE 1 RM O teste de 1RM é definido como a quantidade máxima de peso levantado em um esforço simples máximo, em que o indivíduo completa todo o movimento que não poderá ser repetido uma segunda vez (SILVA et al., 2002). FÓRMULA PARA IDENTIFICAR 1 RM BAECHLE, 1992 Realizar exercício em no máximo 10 repetições. Multiplica-se a carga total utilizada pelo fator de predição. PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO ANAERÓBICO EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS E ISODINÂMICOS Durante a fase de exercícios resistidos os exercícios isométricos e isodinâmicos são muito utilizados, visto que estes exercícios se encontram presentes no cotidiano do paciente. Exercícios isodinâmicos comuns: carregar compras, empurrar cortador de grama ... Benefícios do exercício para membros superiores: Redução da dispnéia Melhora das funções musculares respiratórias Aumento da tolerância ao trabalho EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS E ISODINÂMICOS São contra-indicados na IVE grave, pois: Piora a fração de ejeção do VE (na IVE); Aumenta a pressão diastólica final do VE (pré-carga); Pode gerar arritmias Pode aumentar a regurgitação sanguinea nos casos de doentes com insuficiência mitral; Gera anormalidades nos movimentos das paredes cardíacas CONTRA-INDICAÇÕES Resposta hemodinâmica anormal; Alterações importantes ao ECG isquêmico durante o exercício; Fração de ejeção ≤ 30%; Incapacidade funcional evidente (≤ 3 METS); DAC grave, ICC, estado hipertensivo ou arritmias; Sintomas cardiovasculares e ortopédicos com limitações clínicas; Hipotensão por esforço. SINAIS E SINTOMAS DE SOBRECARGA MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS Algumas medicações utilizadas na clínica cardiológica têm efeitos na adaptação cardiovascular e no desempenho físico, em contraposição, o exercício pode alterar a ação de determinados agentes farmacológicos. Betabloqueadores - Interferem em algumas respostas induzidas pelo exercício provocando reduções da contratilidade miocárdica, FC, PA sistêmica e duplo produto, permitindo deste modo diminuir o consumo de oxigênio miocárdico. MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS Como determinar a FCT para pacientes em uso de betabloqueadores: FCT ou % FC corrigir, segundo a fórmula: % FC a corrigir = Y+95,58 / 9,74 onde, Y será a dose em mg de propranolol ou equivalente MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS Antagonistas de cálcio - Inibem o influxo de cálcio para as células musculares lisas, provocando a redução do tônus vascular e, conseqüentemente, promovendo vasodilatação do leito coronário e nas artérias periféricas, diminuição da pós-carga e, como resultado final, atenuação da PA sistêmica. (diltiazem e verapamil reduzem a PA mesmo durante o exercício) Nitratos - Os pacientes em uso de nitratos são nitidamente beneficiados pois alcançam incrementos na duração e no nível de carga durante o treinamento físico. (aumentam a oxigenação do miocárdio) Diuréticos - os diuréticos tiazídicos e os de alça tendem a diminuir a PA durante o exercício, em razão da queda da volemia e do DC. MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS Inibidores da enzima de conversão - desencadeiam efeitos favoráveis, tanto em repouso como em exercício, pela ação bloqueadora sobre a PA durante o exercício estático e sobre o estresse emocional, através do efeito estimulante na produção de bradicinina. Esta, por sua vez, estimula a produção de prostaglandinas vasodilatadoras, que proporcionam diminuição da resistência vascular periférica. Estas ações proporcionariam aumento da tolerância e da capacidade cardiovascular em pacientes com insuficiência cardíaca. Antiarrítmicos - A prescrição de antiarrítmicos nos pacientes em RCV é mais freqüente na DAC. Afeta pouco a FC. Digitálicos - aumentam a perfusão coronariana e a eficiência cardíaca. Em pacientes com DAC pode acentuar a isquemia durante o exercício. MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS REABILITAÇÃO CARDÍACA Todas as partes do corpo que têm uma função, se forem usadas com moderação e exercitadas em trabalhos com os quais estão acostumadas, tornam-se saudáveis, bem desenvolvidas e envelhecem mais lentamente, mas se não usadas e deixadas ociosas se tornam mais aptas às doenças, deficiente em crescimento e envelhecem mais rapidamente. Hipócrates 460-377 a.C. REABILITAÇÃO CARDÍACA “Melhorar e manter a saúde cardiovascular por meio de programas individualizados desenhados para otimizar o estado físico, psicológico, social, laborativo e emocional. Este processo inclui a modificação de fatores de risco, a prevenção secundária de novos eventos cardíacos assim como a progressão da doença.” REABILITAÇÃO CARDÍACA “A maior parte dos pacientes coronariopatas deve participar de um programa de exercícios individualmente prescritos para atingir uma saúde ideal dos pontos de vista físico e emocional” COLÉGIO AMERICANO DE MEDICINA DO ESPORTE REABILITAÇÃO CARDÍACA REABILITAÇÃO CARDÍACA Retorno à vida produtiva e ativa; Restaurar a melhor condição fisiológica, social e laborativa; Prevenir a progressão da doença aterosclerótica, ou reverter; Reduzir morbi-mortalidade e sintomatologia. OBJETIVOS: INDICAÇÕES Pacientes pós-IAM; Revascularização do miocárdio; Angioplastia coronária (bypass); Insuficiência cardíaca; Arritmias; Cirurgia de troca valvar; Transplante cardíaco; Doenças cardíacas congênitas; Hipertensão arterial; Angina crônica (angina estável); Idosos; Diabéticos; Obesos. CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS Angina Instável Tromboflebite Embolia recente Infecção sistêmica aguda Bloqueio AV de 3°grau (sem MP) Pericardite ou miocardite aguda Arritmia não-controlada Valvopatia mitral/aórtica graves sem tratamento Insuficiência cardíaca descompensada HAS descontrolada (PAS > 200 ou PAD > 110) Depressão do segmento ST > 2mm Problemas ortopédico ou neurológico graves Diabetes mellitus descontrolada Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida Outros problemas metabólicos descompensados Moraes RS, et al. Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq Bras Cardiol 2005; 84: 431-40 RISCOS DA ATIVIDADE FÍSICA EM CARDIOPATAS Risco de síndrome coronária aguda Risco de insuficiência cardíaca Risco de arritmia cardíaca Risco de morte súbita Efeitos de isquemia prolongada Lesões ortopédicas Eventos cardíacos Efeito colateral de medicamentos Pesar riscos e benefícios • 25 a 50% de diminuição de risco CV • 55% aumento de lesões músculo-esqueléticas FASES DA REABILITAÇÃO CARDÍACA Fase 1 – Paciente internado: por descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica. Fase 2 – Primeira etapa extra-hospitalar. Iniciar imediatamente após a alta e/ou alguns dias após um evento. Duração prevista: três a seis meses, ou mais tempo. Fase 3 – Após ou não a fase 2: Duração prevista: seis a 24 meses. Fase 4 – É um programa de longo prazo de duração muito variável. Reabilitação não supervisionada - Tendo em vista a escassez de centros estruturados de reabilitação entre nós, o que gera grande demanda reprimida de pacientes Tales de Carvalho et al: DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA: ASPECTOS PRÁTICOS E RESPONSABILIDADES. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 86, Nº 1, 2006 ) FASE INTRA-HOSPITALAR Esta fase é implementada duranteo período de internação do paciente. Consiste em exercícios de baixa intensidade e educação do paciente. Objetivos: Reduzir a falta de condicionamento trazida por um tempo prolongado de repouso no leito; Orientações em relação à redução de fatores de risco cardiovascular; Orientações em relação à prática de atividade física EFEITOS DO REPOUSO PROLONGADO NO LEITO Aumenta o período de internação Predispõe a atelectasias Predispõe a TVP e úlceras por pressão Pode gerar deformidades Redução da capacidade funcional Redução da volemia Redução do rendimento cardíaco Alteração dos reflexo cardíacos Predisposição ao TEP Redução da massa muscular Aumento da depressão e ansiedade FASE INTRA-HOSPITALAR O exercício deve ter início com a estabilidade clínica do paciente. Geralmente 1 a 2 dias após a cirurgia ou 1 a 4 dias após o episódio de IAM não-complicado. A atividade física precoce no curso da RC mostrou reduzir o risco de trombos, diminuir a incidência de hipotensão ortostática, manter o tônus muscular e a mobilidade articular ACSM (1995) INTENSIDADE PÓS-IAM FC de repouso + 20 bpm PO CIRURGIA CARDÍACA FC de repouso + 30 bpm EP = < QUE 13 (escala de 6 a 20) RESPEITAR A TOLERÂNCIA SE O PACIENTEE FOR SINTOMÁTICO DURAÇÃO Exercício em turnos intermitentes durando 3 a 5 minutos. Períodos de repouso segundo discernimento do paciente (1 a 2 minutos). Duração total: 20 minutos FREQUÊNCIA Pelo menos as atividades devem ser realizadas 2x por dia. Segundo o ACSM (1995): Mobilização precoce (dias 1 a 3 dias de internação): 3 a 4x por dia; Mobilização tardia (iniciando no dia 3): 2 x por dia TAXA DE PROGRESSÃO Inicialmente aumentar a duração de 10 a 15 minutos de exercício contínuo e então aumentar a intensidade. TIPO DE ATIVIDADE Cinco a dez repetições para cada exercício: Passo 1 (1 a 1,5 METS) Exercícios ativos de extremidades para amplitude de movimento: Ombro e quadril – rotação lateral e medial, flexo-extensão, adução e abdução Joelho e cotovelo – Flexo-extensão Pé ativo – circundução de pelo menos uma vez por hora; Pacientes cirúrgicos – deambulação assistida pelo quarto e sentar na cadeira (2x dia) TIPO DE ATIVIDADE Passo 2 (1 a 1,5 METS) Repetir passo 1 Pacientes cirúrgicos: com o leito em ângulo de 45º. Sentar na cadeira pelo menos 2x. Caminhadas curtas com assistência pelo quarto e corredor. Passo 3 (1 a 2 METS) Repetir todos os exercícios do passo 2 com resistência discreta. Pacientes cirúrgicos: exercícios realizados enquanto sentados ou no leito, aumentar a marcha e sentar fora do leito. TIPO DE ATIVIDADE Passo 4 (1,5 a 2 METS) Amplitude de movimento ativo em toda extremidade sentado utilizando resistência leve. Ombros: exercícios realizados com cotovelo fletido (abdução-adução, rotação lateral e medial, flexo-extensão) Sentar sem assistência, caminhadas mais longas no corredor com assistência pelo menos 2x dia. Passo 5 (1,5 a 2 METS) Repetir exercícios do passo 4 com resistência moderada e respiração apropriada. Marcha de não mais de cerca de 15 metros. Pacientes cirúrgicos: Exercícios na posição ortostática com 0,5 a 1 kg de peso erotação de tronco (dissociação). TIPO DE ATIVIDADE Passo 6 (1,5 – 2 METS) Amplitude de movimento ativo em toda extremidade com 0,5 a 1 Kg de peso em pé. Ombros: adicionar circundução dos braços,; Marcha à tolerância (não mais de 30 metros). Pacientes cirúrgicos: marcha como desejado, sem assistência. Passo 7 (1,5 a 2,5 METS) Repetir passo 6, marcha à tolerância não mais de 60 metros Pacientes cirúrgicos: Repetir passo 6, adicionar flexão suave de joelho durante a marcha e descer um lance de escadas com assistência TIPO DE ATIVIDADE Passo 8 (1,5 a 2,5 METS) Repetir exercício do passo 7, com marcha à tolerância de não mais de 90 m. Pacientes cirúrgicos: repetir passo 7, descer dois lances de escada com assistência. Passo 9 (2 a 2,5 METS) Repetir exercício do passo 8. Inclinação do corpo nas quatro direções Marcha à tolerância Descer um lance de escadas Pacientes cirúrgicos: subir e descer um lance de escadas TIPO DE ATIVIDADE Passo 10 (2 a 2,5 METS) Repetir exercícios do passo 9 Descer dois lances de escadas com assistência Pacientes cirúrgicos: repetir o passo 9 Passo 11 (2,5 a 3 METS) Repetir exercícios do passo 10; Subir e descer um lance de escadas com assistência. FASE INTRA-HOSPITALAR Nível 1: 2-3 dias em UTI Sentar no leito Exercicios passivos no leito Posição ortostática assistida Nível 2: 3-5 dias em UTI ou enfermaria Movimentação de extremidades Deambulação assistida no quarto Banho assistido Nível 3: 4-8 dias internação Caminhar 90-100m 2x ao dia Uso independente de banheiro Descer lance de escadas CUIDADOS Monitorização da PA e FC Orientações quanto aos procedimentos e o ambiente Nível de assistência adequado Medicações em uso Hipotensão ortostática Taquicardia reflexa Arritmias FASE 2 DE REABILITAÇÃO CARDÍACA Inicia geralmente após 3 semanas de alta hospitalar. Duração: 12 semanas ou mais. “As atividades recomendadas e os exercícios preconizados são determinados com base na capacidade funcional, isto é, o consumo de oxigênio ou seu equivalente em unidades metabólicas (METs) atingidos antes de surgirem sintomas, alterações hemodinâmicas e ou alterações eletrocardiográficas no teste ergométrico”. II Diretriz da SBC para tratamento do IAM Arq Bras Cardiol volume 74, (suplemento II), 2000 OBJETIVOS Aumento da capacidade funcional; Preparar o paciente para AVD´s AVP´s; Redução de fatores de risco cardiovasculares; Reintegrar o indivíduo ao convívio social; O programa deve ser seguro e eficiente. ORIENTAÇÕES Abordagem multiprofissional Equipamentos de emergência: - Desfibrilador - Macas - ECG - Suporte para vias aéreas Drogas vasoativas e antiarrítmicas Pessoal treinado para intercorrências Monitorização PA / FC / Rítmo cardíaco (depende da estratificação de risco) Equipamentos de exercício PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO - FASE II ABORDAGEM pode ser INDIVIDUALIZADA, com abrangência interdisciplinar: TIPO DE EXERCÍCIO; INTENSIDADE; DURAÇÃO; FREQÜÊNCIA. INTENSIDADE A intensidade prescrita do exercício deve ficar acima de um nível mínimo necessário para induzir um “efeito de treinamento”, porém abaixo da carga metabólica que induz sinais ou sintomas clínicos anormais ... GERALMENTE 60 A 70 % DA FC MÁX Diretrizes do American College of Sports Medicine para os Testes de Esforço e Sua Prescrição - Sexta Edição - Guanabara Koogan 2003 página 112 INTENSIDADE Avaliação Inicial: Teste Ergométrico: Submáximo: até 7 dias do evento Máximo : Protocolos Balk – rampeado Rampa Bruce Cálculo da frequência de treino: Fórmula de Karvonen: FCmáx –FCrep = FC reserva 50% x FC reserva + FC rep = FC min de treino 70% x FC reserva + FC rep = FC máx de treino FREQUÊNCIA E DURAÇÃO Nesta fase recomenda-se uma freqüência mínima de 3 x por semana e 1 vez ao dia. A duração está em torno de 40 minutos a 1 hora. PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS – FASE 2 Aquecimento: 5 a 10 minutos Exercícios de alongamento e flexibilidade Atividade aeróbia: 20 a 40 minutos Caminhadas e exercícios de flexibilidade Treinamento de força: 3 séries: 8 – 12 repetições por série Descanso por 30 a 40 segundos Desaquecimento:10 a 15 minutos relaxamento, flexibilidade e alongamento Circulation. 2007; 116:1081-1093 Consenso Nacional de Reabilitação – 1997 TIPO DE EXERCÍCIOS AERÓBICOS: Caminhada Trote (jogging) Pedalar Nadar Aparelhos específicos: Transport Step Aparelho de sky ou de remada TIPO DE EXERCÍCIOS ANAERÓBICOS Exercícios de resistência localizada Treino de pesos em circuito Halteres Exercícios com polias Caneleiras Cinesioterapia resistida Resistores elásticos TREINO INTERVALADO X CONTÍNUO Treino contínuo – treinamento aeróbico, na qual se mantém um tempo considerável de exercício em um mesmo ritmo (queima de gordura, treino de resistência cardiovascular).Treino intervalado - Esse tipo de treino consiste em mudanças periódicas na intensidade (aumentando-se a velocidade da corrida ou subindo ladeiras, treino de tiro, por exemplo). Na maioria das vezes é exaustivo, mas necessário para treinar o corpo em velocidades maiores. SINAIS E SINTOMAS COMUNS DURANTE OS EXERCÍCIOS Angina Desconforto torácico Palpitações Dispnéia excessiva Incoordenação Cefaléia leve Desmaios Suor frio Fadiga FASE III E IVDE REABILITAÇÃO CARDÍACA Representam os programas a longo prazo da RC. A fase III é usualmente um programa supervisionado e intermitente monitorizado (pacientes complicados e de alto risco) que se segue após a fase II e termina entre 6 meses a 2 anos. Objetivo: melhoria continuada da capacidade física A fase IV é um período de atividade física e manutenção de aptidão que se segue a fase III. FASE III E IVDE REABILITAÇÃO CARDÍACA Objetivos dos exercícios a longo prazo: Melhora o condicionamento físico seguido de manutenção Reduzir fatores de risco para doença coronariana Aumentar a auto-estima e confiança quando novas atividades são introduzidas e quando o paciente for adaptado progressivamente fora do ambiente de supervisão monitorizada; Introduzir atividades seguras e diversificadas que possam ser realizadas pelos métodos usuais de aptidão e recreação; Melhora o conhecimento da habilidade de auto monitorizar; Desenvolver o hábito de ter um tempo para praticar atividades físicas FASE III E IV DE REABILITAÇÃO CARDÍACA FASE III – pode ser realizada em casa ou outro local com supervisão. Neste período as atividades de preferência individual devem ser enfatizadas, bem como exercícios que não requerem equipamento especial. FASE IV – programa de manutenção. Também indicada para indivíduos sedentários sem doença cardíaca coronariana. Representa um compromisso para toda vida com prática regular de atividade vida e mudança do estilo de vida. A maioria das vezes estas fases são desenvolvidas em ginásios comunitários, grupos de exercícios, atividades de recreação... PARA PRESCRIÇÃO: Teste de esforço Teste de caminhada de 6 minutos Teste de caminhada gradual (shuttle walk test) Observação das variáveis hemodinâmicas Estratificação do risco cardiovascular Determinar supervisão total, parcial ou não supervisão. INTENSIDADE Geralmente em torno de 70 a 85% da Fcmáx. Devemos prescrever a partir de um TE (fortemente necessário) onde utilizaremos a fórmula de Karvonen para determinar a FCAlvo. A progressão da intensidade irá variar conforme a condição clínica do paciente, no entanto, poderemos aumentar a duração das atividades antes de aumentar a % da Fcmáx. DURAÇÃO E FREQUÊNCIA Duração: normalmente 1 a 1:20 horas Freqüência: 3 a 5 vezes por semana e 1 vez ao dia PROTOCOLO Aquecimento: 10 a 20 minutos de exercícios no solo (flexibilidade/alongamentos/ exercícios de braços e pernas) Aeróbico: 20 a 30 minutos em atividades de endurance (bicicleta/esteira/caminhada...) Ainda: 15 a 20 minutos de atividades recreativas (jogos, dança, voleibol aquático...) Anaeróbico: se houver necessidade a introdução de um período de atividades anaeróbicas também pode ser enfatizado. Um período de 15 a 10 minutos de relaxamento. TIPO DE EXERCÍCIOS Alongamentos Flexibilidade Jogging Caminhada (esteira ou não) Pedalar Nadar Dança Jogos Corrida Outras atividades em grupo ou individualizadas Todas as atividades realizadas na Fase II podem migrar para as III e IV. PROTOCOLOS DO ACSM PARA DETERMINADAS POPULAÇÕES MODO METAS INTENSIDADE/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO Aeróbicograndes massas musculares. Aumentara capacidade aeróbica, - 50 – 90 % FCtreinamentoou50– 85 VO2 máx. - ECG de 12 derivações e FC - Pressão arterial - IEP –Borg - > 2mm segmentoST de elevação ou de depressão - inversão da curva T com alteração significativa do segmento ST - Pressão arterial sistólica não ultrapassar a 200mmHge a diastólica a 115mmHG - a presença de dor Força muscular Aumentar a força muscular e performance 4 a 7dias por semana 20 – 60 minutos/sessão Isodinâmico Máximo número de repetições na posição da FC treinamento - teste de glicose com concentração acima 250 mg/dl interromper o exercício - ideal para exercício entre 80 – 100 mg/dl flexibilidade Melhorara a auto-estima e da autoconfiança Iniciar o programa com baixa intensidade e aumentar gradativamente neuromuscular Análise da marcha, equilíbrio e condução nervosa DIABÉTICOS (RESPOSTAS EM 4 A 6 MESES) HIPERTENSOS (RESPOSTAS EM 4 A 6 MESES) MODO METAS INTENSIDADE/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO aeróbico Aumentar a capacidade aeróbica – VO2 máx. - 50 a85% da FC de treinamento -Borgentre 11 e 13 Grandes massas musculares Aumentar ventilação e o pico máximo de trabalho 3 – 7 dias por semana Isodinâmico Decrescer seus fatores de risco modificáveis 30 -60 minutos por sessão 700 – 2000 Kcal/semana respiratório Desprender calorias Muitas repetições e pouca resistência Exercícios de força Controlar a pressão arterial OBESOS (RESPOSTAS EM 9 A 12 MESES) MODO METAS INTENSIDADE/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO Aeróbico – grandes massas musculares Aumentar a capacidade aeróbica, redução de peso. - 50 – 70 % VO2máx - monitorar a FC, FR eBorg. Força muscular Aumentar a força muscular e performance No mínimo 5 dias por semana Isodinâmico Decrescer seus fatores de risco modificáveis para DAC 40 -60 minutos por sessão ( duas sessões de 20 e 30 minutos) flexibilidade Melhorara a auto-estima e da auto-confiança Iniciar o programa com baixa intensidade e aumentar gradativamente funcional Aumento da performance para as atividades de vida diária IDOSOS (RESPOSTAS ENTRE 3 MESES) MODO METAS INTENSIDADE/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO aeróbico Aumentar a capacidade aeróbica Monitorar e seguir a FC de treinamento que se deseja focar Força muscular Aumentar a força muscular 3 – 5 dias por semana Isodinâmico Decrescer seus fatores de risco modificáveis 5-60 minutos por sessão flexibilidade Aumentar a coordenação motora Iniciar o programa com baixa intensidade e aumentar gradativamente propriocepção Aumento da flexibilidade, coordenação, equilíbrio e melhora da marcha. AVD Prevenção de quedas neuromuscular Prevenção de quedas e outros citados acima ICC (RESPOSTAS ENTRE 4 A 6 MESES) MODO METAS INTENSIDADE/FREQÜÊNCIA/DURAÇÃO Aeróbico – grandes massas musculares. Aumentar a capacidade aeróbica e diminuir a FC e a FR. - 40 – 70% VO2 máx. - IEP –Borg: 11 -16 Força muscular Aumentar a força muscular e performance, facilitar nas atividades funcionais e do dia-dia. Reduzir atrofias musculares 3 a7diaspor semana 20 – 40 minutos/sessão 5 – 10 minutos de aquecimento Muitas repetições e pouca carga Funcional Diminuir os riscos de seqüelas. Retorno ao trabalho. Qualidade de Vida CASO CLÍNICO H. Z. F. 73 anos, feminina, branca, eutrófica, hipertensa, hipercolesterolêmica, sedentária, IAM há 15 anos. No decorrer de 2002 vinha sentindo dor pré-cordial aos esforços (caminhar 2 quadras), a qual melhorava com nitrato sub-lingual, que progrediu para dor ao repouso. Procurou auxílio médico, onde fez TE dignóstico que mostrou isquemia com baixa carga. O ecocardiograma identificou hipocinesia difusa de parede anterior de VE. Foi otimizada medicação com atenolol 100 mg e solicitado cineangiocoronariografia. Identificada como obstrução triarterial severa, teve indicação cirúrgica. Realizou duas pontes de safena e uma mamária. CASO CLÍNICO Qual fase o paciente se encontra e quais critérios serão observados para início das atividades? Quais cuidados devemos observar na condução do tratamento do paciente? Quais parâmetros deveremos atentar para finalização precoce das atividades? Monte um tratamento mostrando: intensidade, duração, frequência e tipo de atividade CASO CLÍNICO Após alta hospitalar a paciente foi encaminhada ao setor de ergometria para realização do teste de esforço (TE), protocolo de rampa, que teve o seguinte resultado: Fcmáx: 165 bpmPASmáx: 187mmHg Vo2máx: 29 ml.o2/kg.min Duplo produto: 30.855 O TE foi interrompido aos 4 minutos por exaustão. CASO CLÍNICO Interprete as variáveis hemodinâmicas do teste e diga se há déficit cronotrópico e déficit aeróbico funcional. O que isso significa? Estratifique o risco cardiovascular. Em que fase de RC o paciente se encontra e quais cuidados devemos ter nesta fase? Prescreva o exercício para este paciente. Cite 3 respostas anormais que poderão ocorrer durante o exercício.
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