Aula de cardio IV Reabilitação cardiovascular

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Unidade iii - PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO PARA A REABILITAÇÃO CARDÍACA
Professor Nildo Campos Rangel Neto
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE FISIOTERAPIA
DISCIPLINA FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR
Respostas cardiovasculares, respiratórias, metabólicas e endócrinas ao treinamento físico aeróbico e resistido
Reabilitação cardíaca no paciente internado - fase I
Reabilitação cardíaca pós-alta hospitalar - fase II
Programa de reabilitação cardíaca na comunidade - fase III e IV
FATORES INFLUENTES NO TREINAMENTO
ORGANISMO
 FATORES INTRÍNSECOS Idade
 Sexo
 Hereditariedade
 Constituição Física
 SISTEMAS FISIOLÓGICOS MOVIMENTO
 FATORES EXTRÍNSECOS Condições sócio econômicas
 Condições geoclimáticas
 Nutrição
 MEIO AMBIENTE
O EXERCÍCIO FÍSICO
As atividades físicas estão divididas, basicamente, em aeróbias e anaeróbias.
 
EXERCÍCIO AERÓBICO (CARDIOVASCULAR)
Os exercícios aeróbios são aqueles que precisam do O² (Oxigênio) para produzir energia. A principal característica desse tipo de exercício é a intensidade baixa ou moderada e a duração longa. 
São exemplos de atividades aeróbias a maratona, natação de longo percurso ou qualquer atividade que não sofra interrupção. Tem-se por hábito dizer que as atividades aeróbias são as que duram, no mínimo, 15 minutos.
EXERCÍCIO ANAERÓBICO (RESISTIDO)
O exercício anaeróbio utiliza uma forma de energia que independe do uso do oxigênio, daí o termo anaeróbio. É um exercício de alta intensidade e curta duração. Envolve um esforço intenso realizado por um número limitado de músculos em que há produção de ácido lático.
Exercícios de velocidade com ou sem carga, de curta duração e alta intensidade; corrida de cem metros rasos; saltos; arremesso de peso. Exercícios de força ou exercícios resistidos com peso, a exemplo da musculação, também são considerados exercícios anaeróbios .
FONTES DE ENERGIA
Sistema
Necessidade de O2
Fonte de energia
Quantidade de ATP
Velocidade de síntese de ATP
ATP-PC ou Fosfagênio
Não
Fosfocreatina
Muito limitada
Muito Alta
Anaeróbio Lático
Não
Glicogênio
Limitada
Alta
Aeróbio
Sim
Glicogênio Gordura Proteína
Ilimitada
Baixa / Lenta
CONTRIBUIÇÃO PARA A PRODUÇÃO DE ENERGIA PELOS PROCESSOS AERÓBIO E ANAERÓBIO
30-35
65-70
1 min.
99
98
95
85-90
70
50
15
AERÓBIO 
(%)‏
1
2
5
10-15
30
50
85
ANAERÓBIO 
(%)‏
120 min.
60 min.
30 min.
10 min.
4 min.
2 min.
10s
PROCESSO
TEMPO DE TRABALHO, ESFORÇO MÁXIMO (seg/min.))‏
20-10 e 0
50-45
75
80
90
100
Anaeróbio
80-90 e 100
50-55
25
20
10
0
Metabolismo (%) aeróbio
SISTEMA 
OXIDATIVO
ATP-CP
ÁCIDO LÁTICO 
OXIDATIVO
ATP – CP 
ÁCIDO LÁTICO
Fontes principais de energia (sistemas)‏
14’-29’-135’
3’45”- 9’
1’45”
45s
20s
10s
Duração da atividade **
5.000-10.000 e 42.195
1.500 -3.200
800
400
200
100
EVENTOS *
* Distância em metros / ** tempo em minutos e segundos
FONTES DE ENERGIA
Dentro do sistema anaeróbio, está o sistema ATP-CP ou creatina-fosfato ou, ainda, só fosfagênio;
Dentro de nossas células musculares, notamos a presença de ATP e creatina fosfato. Quando o grupo fosfato é removido, há liberação de energia. A reserva deles, porém, na célula, é muito pequena e se esgota por volta 10 segundos de exercícios extenuantes.
FONTES DE ENERGIA
Glicólise anaeróbica: consiste na desintegração de glicose em ácido lático. O processo de obtenção do ATP requer 12 reações;
As células e os músculos não toleram grande quantidade de ácido lático, provocando a fadiga muscular. Uma das razões dessa fadiga é o fato de o pH diminuir com o acúmulo de lactato. Outras razões são a hipoglicemia e o acúmulo de H+ no sangue.
FONTES DE ENERGIA
Aeróbio: Nos exercícios aeróbios, em estado estável, os substratos energéticos utilizados inicialmente são a glicose e os ácidos graxos. Com a continuidade da atividade, ocorre diminuição da disponibilidade de glicose, aumentando a participação dos ácidos graxos e aminoácidos 
FONTES DE ENERGIA
O substrato energético utilizado durante o exercício depende do tipo, intensidade e duração da atividade física; 
Quando o indivíduo sai de um estágio de repouso e inicia o exercício, o primeiro sistema de fornecimento imediato de energia ativado para fornecer energia rápida ao músculo em atividade é o Sistema ATP-CP;
À medida que o exercício continua, a via glicolítica (liberação de energia com base nos carboidratos) é ativada .
EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO AERÓBICO
Hiperventilação;
Taquicardia e aumento do VS ( aumento do DC);
Sudorese;
Aumento do consumo de O2 (VO2);
Aumento de até 200 vezes na necessidade de ATP da fibra muscular;
Aumento da atividade das enzimas envolvidas nas reações metabólicas (CK, mioglobina...);
Redução dos triglicérides e do teor de glicogênio em atividades intensas;
Aumento da PA;
EFEITOS CRÔNICOS DOS EXERCÍCIOS AERÓBICOS
Diminuição da FC de repouso;
Hipertrofia muscular;
Melhor eficiência mecânica;
Aumento na produção e liberação de enzimas oxidativas;
Aumento dos níveis de glicogênio intra-muscular (menor utilização como substrato energético);
Aumento do número de mitocôndrias;
Angiogênese muscular e cardíaca (25%);
Aumento do DC;
Redução da PA (redução do tônus simpático);
Redução dos fatores de risco para DAC;
Elevação dos níveis de HDL;
Redução do peso corporal;
Redução da resistência tecidual à insulina;
Hipertrofia cardíaca.
VOLUMES DE EJEÇÃO TÍPICOS DE DIFERENTES ESTADOS DE TREINAMENTO
Indivíduos
VE em repouso (ml)
VE máximo (ml)
Não treinados
55-75
80-110
Treinados
80-90
130-150
Altamente treinados
100-120
160-220
EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO
FREQUÊNCIA CARDÍACA
EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO
ADAPTAÇÕES NO SISTEMA CARDIOVASCULAR
EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO
DÉBITO CARDÍACO
EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO
LIMIAR ANAERÓBICO AUMENTA COM O TREINAMENTO AERÓBIO
EFEITOS DO TREINAMENTO SOBRE O APARELHO CARDIORRESPIRATÓRIO
INDIVÍDUOS
IDADE
EST.
PESO
VOLUME SANGUÍNEO TOTAL (L)
VOLUME PLASMA (L)
VOLUME GLÓBULOS VERMELHOS (L)
Altamente treinados
25
180
80,1
7,0
4,2
2,8
Destreinados
24
178
80,8
5,6
3,2
2,4
VOLUME SANGUÍNEO
Não Treinados
Treinados
Anaerobiamente
Treinados
Aerobiamente
Enzimas Aeróbias
SistemaOxidativo
Succinato desidrogenase
8,1
8,0
20,8
Malato desidrogenase
45,5
46,0
65,5
Carnitina palmitol trans.
1,5
1,5
2,3
Enzimas anaeróbias
Sistema ATP-CP
Creatina Quinase
609,0
702,0
589,0
Mioquinase
309,0
350,0
297,0
SistemaGlicolítico
Fosforilase
5,3
5,8
3,7
Fosfofrutuquinase
19,9
29,2
18,9
Lactato desidrogenase
766,0
811,0
621,0
ALTERAÇÕES HORMONAIS
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO AERÓBICO
INTENSIDADE DO EXERCÍCIO
INTENSIDADE DO EXERCÍCIO
INTENSIDADE DO EXERCÍCIO
FREQUÊNCIA CARDÍACA MÁXIMA
ZONAS ALVO DE TREINAMENTO
ATIVIDADE MODERADA
(queima de gorduras)‏
50 - 60% FC MÁX.
CONTROLE DE PESO
60 – 70% FC MÁX.
AERÓBICA (performance)‏
70 – 80% FC MÁX.
LIMIAR ANAERÓBICO
80 – 90 % FC MÁX.
ESFORÇO MÁXIMO
MAIS DE 90 % FC MÁX.
PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO AERÓBICO
Frequência de treinamento de 3 a 5 dias por semana;
Duração de 15 a 60 minutos contínuos; 
Frequência cardíaca de 60% a 90% da Fc máx; 
 American College of Sport Medicine 
FREQUÊNCIA, DURAÇÃO E INTENSIDADE DOS EXERCÍCIOS AERÓBIOS:
EFEITOS ANORMAIS DO EXERCÍCIO AERÓBICO
Desnivelamento ST com presença de angina;
Dispnéia excessiva;
Excessivos escapes ventriculares (extra-sístoles);
Queda daPA
EFEITOS DO EXERCÍCIO ANAERÓBICO
Aumenta a força muscular;
Aumenta a massa óssea;
Melhora a resistência cardiovascular;
Melhora a auto-imagem;
Melhora a massa corporal magra;
Melhora o equilíbrio;
Facilita o retorno ao trabalho.
Os exercícios de resistência tem por objetivo melhorar a tolerância ao carregamento de pesos e a força musculoesquelética.
EFEITOS DO EXERCÍCIO ANAERÓBICO
Aumento da auto-eficiência, bem estar social e confiança para realizar as tarefas de força;
Redução da FC de repouso (12 semanas);
Aumento do volume-contração em repouso e durante exercício (12 semanas);
Aumento de 20 a 40 % de força muscular;
Melhora da tolerância à glicose e melhora a sensibilidade à insulina em pacientes saudáveis e com diabetes tipo II.
Diretriz de reabilitação cardíaca (2005)
TESTE DE 1 RM
O teste de 1RM é definido como a quantidade máxima de peso levantado em um esforço simples máximo, em que o indivíduo completa todo o movimento que não poderá ser repetido uma segunda vez (SILVA et al., 2002).
FÓRMULA PARA IDENTIFICAR 1 RM
BAECHLE, 1992
Realizar exercício em no máximo 10 repetições.
Multiplica-se a carga total utilizada pelo fator de predição.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO ANAERÓBICO
EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS E ISODINÂMICOS
Durante a fase de exercícios resistidos os exercícios isométricos e isodinâmicos são muito utilizados, visto que estes exercícios se encontram presentes no cotidiano do paciente.
Exercícios isodinâmicos comuns: carregar compras, empurrar cortador de grama ...
Benefícios do exercício para membros superiores:
 Redução da dispnéia
 Melhora das funções musculares respiratórias
 Aumento da tolerância ao trabalho
EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS E ISODINÂMICOS
São contra-indicados na IVE grave, pois:
Piora a fração de ejeção do VE (na IVE);
Aumenta a pressão diastólica final do VE (pré-carga);
Pode gerar arritmias
Pode aumentar a regurgitação sanguinea nos casos de doentes com insuficiência mitral;
Gera anormalidades nos movimentos das paredes cardíacas
CONTRA-INDICAÇÕES
Resposta hemodinâmica anormal;
Alterações importantes ao ECG isquêmico durante o exercício;
Fração de ejeção ≤ 30%;
Incapacidade funcional evidente (≤ 3 METS);
DAC grave, ICC, estado hipertensivo ou arritmias;
Sintomas cardiovasculares e ortopédicos com limitações clínicas;
Hipotensão por esforço.
SINAIS E SINTOMAS DE SOBRECARGA
MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS
Algumas medicações utilizadas na clínica cardiológica têm efeitos na adaptação cardiovascular e no desempenho físico, em contraposição, o exercício pode alterar a ação de determinados agentes farmacológicos.
Betabloqueadores - Interferem em algumas respostas induzidas pelo exercício provocando reduções da contratilidade miocárdica, FC, PA sistêmica e duplo produto, permitindo deste modo diminuir o consumo de oxigênio miocárdico.
MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS
Como determinar a FCT para pacientes em uso de betabloqueadores:
FCT ou % FC corrigir, segundo a fórmula:
% FC a corrigir = Y+95,58 / 9,74
onde, Y será a dose em mg de propranolol ou equivalente
MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS
Antagonistas de cálcio - Inibem o influxo de cálcio para as células musculares lisas, provocando a redução do tônus vascular e, conseqüentemente, promovendo vasodilatação do leito coronário e nas artérias periféricas, diminuição da pós-carga e, como resultado final, atenuação da PA sistêmica. (diltiazem e verapamil reduzem a PA mesmo durante o exercício)
Nitratos - Os pacientes em uso de nitratos são nitidamente beneficiados pois alcançam incrementos na duração e no nível de carga durante o treinamento físico. (aumentam a oxigenação do miocárdio)
Diuréticos - os diuréticos tiazídicos e os de alça tendem a diminuir a PA durante o exercício, em razão da queda da volemia e do DC.
MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS
Inibidores da enzima de conversão - desencadeiam efeitos favoráveis, tanto em repouso como em exercício, pela ação bloqueadora sobre a PA durante o exercício estático e sobre o estresse emocional, através do efeito estimulante na produção de bradicinina. Esta, por sua vez, estimula a produção de prostaglandinas vasodilatadoras, que proporcionam
diminuição da resistência vascular periférica.
Estas ações proporcionariam aumento da tolerância e da capacidade cardiovascular em pacientes com insuficiência cardíaca.
Antiarrítmicos - A prescrição de antiarrítmicos nos pacientes em RCV é mais freqüente na DAC. Afeta pouco a FC.
Digitálicos - aumentam a perfusão coronariana e a eficiência cardíaca. Em pacientes com DAC pode acentuar a isquemia durante o exercício.
MEDICAÇÕES x EXERCÍCIOS
REABILITAÇÃO CARDÍACA
Todas as partes do corpo que têm uma função, se forem usadas com moderação e exercitadas em trabalhos com os quais estão acostumadas, tornam-se saudáveis, bem desenvolvidas e envelhecem mais lentamente, mas se não usadas e deixadas ociosas se tornam mais aptas às doenças, deficiente em crescimento e envelhecem mais rapidamente.
Hipócrates 460-377 a.C.
REABILITAÇÃO CARDÍACA
“Melhorar e manter a saúde cardiovascular por meio de programas individualizados desenhados para otimizar o estado físico, psicológico, social, laborativo e emocional. Este processo inclui a modificação de fatores de risco, a prevenção secundária de novos eventos cardíacos assim como a progressão da doença.”
REABILITAÇÃO CARDÍACA
“A maior parte dos pacientes coronariopatas deve participar de um programa de exercícios individualmente prescritos para atingir uma saúde ideal dos pontos de vista físico e emocional”
COLÉGIO AMERICANO DE MEDICINA DO ESPORTE
REABILITAÇÃO CARDÍACA
REABILITAÇÃO CARDÍACA
Retorno à vida produtiva e ativa;
Restaurar a melhor condição fisiológica, social e laborativa;
Prevenir a progressão da doença aterosclerótica, ou reverter;
Reduzir morbi-mortalidade e sintomatologia.
OBJETIVOS:
INDICAÇÕES
Pacientes pós-IAM;
Revascularização do miocárdio;
Angioplastia coronária (bypass);
Insuficiência cardíaca;
Arritmias;
Cirurgia de troca valvar;
Transplante cardíaco;
Doenças cardíacas congênitas;
Hipertensão arterial;
Angina crônica (angina estável);
Idosos;
Diabéticos;
Obesos.
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
Angina Instável
Tromboflebite
Embolia recente
Infecção sistêmica aguda
Bloqueio AV de 3°grau (sem MP)
Pericardite ou miocardite aguda
Arritmia não-controlada
Valvopatia mitral/aórtica graves sem tratamento
Insuficiência cardíaca descompensada
HAS descontrolada (PAS > 200 ou PAD > 110)
Depressão do segmento ST > 2mm
Problemas ortopédico ou neurológico graves
Diabetes mellitus descontrolada
Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida
Outros problemas metabólicos descompensados
Moraes RS, et al. Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq Bras Cardiol 2005; 84: 431-40
RISCOS DA ATIVIDADE FÍSICA EM CARDIOPATAS
Risco de síndrome coronária aguda
Risco de insuficiência cardíaca
Risco de arritmia cardíaca
Risco de morte súbita
Efeitos de isquemia prolongada
Lesões ortopédicas
Eventos cardíacos
Efeito colateral de medicamentos
Pesar riscos e benefícios
• 25 a 50% de diminuição de risco CV
• 55% aumento de lesões músculo-esqueléticas
FASES DA REABILITAÇÃO CARDÍACA
Fase 1 – Paciente internado: por descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica.
Fase 2 – Primeira etapa extra-hospitalar. Iniciar imediatamente após a alta e/ou alguns dias após um evento. Duração prevista: três a seis meses, ou mais tempo.
Fase 3 – Após ou não a fase 2: Duração prevista: seis a 24 meses.
Fase 4 – É um programa de longo prazo de duração muito variável.
Reabilitação não supervisionada - Tendo em vista a escassez de centros estruturados de reabilitação entre nós, o que gera grande demanda reprimida de pacientes
Tales de Carvalho et al: DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA:
ASPECTOS PRÁTICOS E RESPONSABILIDADES. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 86, Nº 1, 2006 )
FASE INTRA-HOSPITALAR
Esta fase é implementada duranteo período de internação do paciente.
Consiste em exercícios de baixa intensidade e educação do paciente.
Objetivos:
Reduzir a falta de condicionamento trazida por um tempo prolongado de repouso no leito;
Orientações em relação à redução de fatores de risco cardiovascular;
Orientações em relação à prática de atividade física
EFEITOS DO REPOUSO PROLONGADO NO LEITO
Aumenta o período de internação
Predispõe a atelectasias
Predispõe a TVP e úlceras por pressão
Pode gerar deformidades
Redução da capacidade funcional
Redução da volemia
Redução do rendimento cardíaco
Alteração dos reflexo cardíacos
Predisposição ao TEP
Redução da massa muscular
Aumento da depressão e ansiedade
FASE INTRA-HOSPITALAR
O exercício deve ter início com a estabilidade clínica do paciente. Geralmente 1 a 2 dias após a cirurgia ou 1 a 4 dias após o episódio de IAM não-complicado.
A atividade física precoce no curso da RC mostrou reduzir o risco de trombos, diminuir a incidência de hipotensão ortostática, manter o tônus muscular e a mobilidade articular
ACSM (1995)
INTENSIDADE
PÓS-IAM
FC de repouso + 20 bpm
PO CIRURGIA CARDÍACA
FC de repouso + 30 bpm
EP = < QUE 13 (escala de 6 a 20)
RESPEITAR A TOLERÂNCIA SE O PACIENTEE FOR SINTOMÁTICO
DURAÇÃO
Exercício em turnos intermitentes durando 3 a 5 minutos.
Períodos de repouso segundo discernimento do paciente (1 a 2 minutos).
Duração total: 20 minutos
FREQUÊNCIA
Pelo menos as atividades devem ser realizadas 2x por dia.
Segundo o ACSM (1995):
Mobilização precoce (dias 1 a 3 dias de internação): 3 a 4x por dia;
Mobilização tardia (iniciando no dia 3): 2 x por dia
TAXA DE PROGRESSÃO
Inicialmente aumentar a duração de 10 a 15 minutos de exercício contínuo e então aumentar a intensidade.
TIPO DE ATIVIDADE
Cinco a dez repetições para cada exercício:
Passo 1 (1 a 1,5 METS)
Exercícios ativos de extremidades para amplitude de movimento: 
Ombro e quadril – rotação lateral e medial, flexo-extensão, adução e abdução
Joelho e cotovelo – Flexo-extensão
Pé ativo – circundução de pelo menos uma vez por hora;
Pacientes cirúrgicos – deambulação assistida pelo quarto e sentar na cadeira (2x dia)
TIPO DE ATIVIDADE
Passo 2 (1 a 1,5 METS)
Repetir passo 1
Pacientes cirúrgicos: com o leito em ângulo de 45º. Sentar na cadeira pelo menos 2x. Caminhadas curtas com assistência pelo quarto e corredor.
Passo 3 (1 a 2 METS)
Repetir todos os exercícios do passo 2 com resistência discreta.
Pacientes cirúrgicos: exercícios realizados enquanto sentados ou no leito, aumentar a marcha e sentar fora do leito.
TIPO DE ATIVIDADE
Passo 4 (1,5 a 2 METS)
Amplitude de movimento ativo em toda extremidade sentado utilizando resistência leve.
Ombros: exercícios realizados com cotovelo fletido (abdução-adução, rotação lateral e medial, flexo-extensão)
Sentar sem assistência, caminhadas mais longas no corredor com assistência pelo menos 2x dia.
Passo 5 (1,5 a 2 METS)
Repetir exercícios do passo 4 com resistência moderada e respiração apropriada. Marcha de não mais de cerca de 15 metros.
Pacientes cirúrgicos: Exercícios na posição ortostática com 0,5 a 1 kg de peso erotação de tronco (dissociação).
TIPO DE ATIVIDADE
Passo 6 (1,5 – 2 METS)
Amplitude de movimento ativo em toda extremidade com 0,5 a 1 Kg de peso em pé.
Ombros: adicionar circundução dos braços,;
Marcha à tolerância (não mais de 30 metros).
Pacientes cirúrgicos: marcha como desejado, sem assistência.
Passo 7 (1,5 a 2,5 METS)
Repetir passo 6, marcha à tolerância não mais de 60 metros
Pacientes cirúrgicos: Repetir passo 6, adicionar flexão suave de joelho durante a marcha e descer um lance de escadas com assistência 
TIPO DE ATIVIDADE
Passo 8 (1,5 a 2,5 METS)
Repetir exercício do passo 7, com marcha à tolerância de não mais de 90 m.
Pacientes cirúrgicos: repetir passo 7, descer dois lances de escada com assistência.
Passo 9 (2 a 2,5 METS)
Repetir exercício do passo 8.
Inclinação do corpo nas quatro direções
Marcha à tolerância
Descer um lance de escadas
Pacientes cirúrgicos: subir e descer um lance de escadas
TIPO DE ATIVIDADE
Passo 10 (2 a 2,5 METS)
Repetir exercícios do passo 9
Descer dois lances de escadas com assistência
Pacientes cirúrgicos: repetir o passo 9
Passo 11 (2,5 a 3 METS)
Repetir exercícios do passo 10;
Subir e descer um lance de escadas com assistência.
FASE INTRA-HOSPITALAR
Nível 1: 2-3 dias em UTI
Sentar no leito 
Exercicios passivos no leito
Posição ortostática assistida
Nível 2: 3-5 dias em UTI ou enfermaria
Movimentação de extremidades
Deambulação assistida no quarto
Banho assistido
Nível 3: 4-8 dias internação
Caminhar 90-100m 2x ao dia
Uso independente de banheiro
Descer lance de escadas
CUIDADOS
Monitorização da PA e FC
Orientações quanto aos procedimentos e o ambiente
Nível de assistência adequado
Medicações em uso
Hipotensão ortostática
Taquicardia reflexa
Arritmias
FASE 2 DE REABILITAÇÃO CARDÍACA
Inicia geralmente após 3 semanas de alta hospitalar.
Duração: 12 semanas ou mais.
“As atividades recomendadas e os exercícios preconizados são determinados com base na capacidade funcional, isto é, o consumo de oxigênio ou seu equivalente em unidades metabólicas (METs) atingidos antes de surgirem sintomas, alterações hemodinâmicas e ou alterações eletrocardiográficas no teste ergométrico”.
II Diretriz da SBC para tratamento do IAM
Arq Bras Cardiol volume 74, (suplemento II), 2000
OBJETIVOS
Aumento da capacidade funcional;
Preparar o paciente para AVD´s AVP´s;
Redução de fatores de risco cardiovasculares;
Reintegrar o indivíduo ao convívio social;
O programa deve ser seguro e eficiente.
ORIENTAÇÕES
Abordagem multiprofissional
Equipamentos de emergência:
- Desfibrilador
- Macas
- ECG
- Suporte para vias aéreas
Drogas vasoativas e antiarrítmicas
Pessoal treinado para intercorrências
Monitorização PA / FC / Rítmo cardíaco (depende da estratificação de risco)
Equipamentos de exercício
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO - FASE II
ABORDAGEM pode ser INDIVIDUALIZADA, com abrangência interdisciplinar:
TIPO DE EXERCÍCIO;
INTENSIDADE;
DURAÇÃO;
FREQÜÊNCIA.
INTENSIDADE
A intensidade prescrita do exercício deve ficar acima de um nível mínimo necessário para induzir um “efeito de treinamento”, porém abaixo da carga metabólica que induz sinais ou sintomas clínicos anormais ...
GERALMENTE 60 A 70 % DA FC MÁX
Diretrizes do American College of Sports Medicine para os Testes de Esforço e
Sua Prescrição - Sexta Edição - Guanabara Koogan 2003 página 112
INTENSIDADE
Avaliação Inicial:
Teste Ergométrico: Submáximo: até 7 dias do evento
Máximo : Protocolos 
Balk – rampeado
Rampa
Bruce
Cálculo da frequência de treino:
Fórmula de Karvonen:
FCmáx –FCrep = FC reserva
50% x FC reserva + FC rep = FC min de treino
70% x FC reserva + FC rep = FC máx de treino
FREQUÊNCIA E DURAÇÃO
Nesta fase recomenda-se uma freqüência mínima de 3 x por semana e 1 vez ao dia.
A duração está em torno de 40 minutos a 1 hora.
PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS – FASE 2
Aquecimento: 5 a 10 minutos
Exercícios de alongamento e flexibilidade
Atividade aeróbia: 20 a 40 minutos
Caminhadas e exercícios de flexibilidade
Treinamento de força:
3 séries: 8 – 12 repetições por série
Descanso por 30 a 40 segundos
Desaquecimento:10 a 15 minutos
relaxamento, flexibilidade e alongamento
Circulation. 2007; 116:1081-1093
Consenso Nacional de Reabilitação – 1997
TIPO DE EXERCÍCIOS
AERÓBICOS:
Caminhada
Trote (jogging)
Pedalar
Nadar
Aparelhos específicos:
Transport
Step
Aparelho de sky ou de remada
TIPO DE EXERCÍCIOS
ANAERÓBICOS
Exercícios de resistência localizada
Treino de pesos em circuito
Halteres
Exercícios com polias
Caneleiras
Cinesioterapia resistida
Resistores elásticos
TREINO INTERVALADO X CONTÍNUO
Treino contínuo – treinamento aeróbico, na qual se mantém um tempo considerável de exercício em um mesmo ritmo (queima de gordura, treino de resistência cardiovascular).Treino intervalado - Esse tipo de treino consiste em mudanças periódicas na intensidade (aumentando-se a velocidade da corrida ou subindo ladeiras, treino de tiro, por exemplo). Na maioria das vezes é exaustivo, mas necessário para treinar o corpo em velocidades maiores.
SINAIS E SINTOMAS COMUNS DURANTE OS EXERCÍCIOS
Angina
Desconforto torácico
Palpitações
Dispnéia excessiva
Incoordenação
Cefaléia leve
Desmaios
Suor frio
Fadiga
FASE III E IVDE REABILITAÇÃO CARDÍACA
Representam os programas a longo prazo da RC.
A fase III é usualmente um programa supervisionado e intermitente monitorizado (pacientes complicados e de alto risco) que se segue após a fase II e termina entre 6 meses a 2 anos.
Objetivo: melhoria continuada da capacidade física
A fase IV é um período de atividade física e manutenção de aptidão que se segue a fase III.
FASE III E IVDE REABILITAÇÃO CARDÍACA
Objetivos dos exercícios a longo prazo:
Melhora o condicionamento físico seguido de manutenção
Reduzir fatores de risco para doença coronariana
Aumentar a auto-estima e confiança quando novas atividades são introduzidas e quando o paciente for adaptado progressivamente fora do ambiente de supervisão monitorizada;
Introduzir atividades seguras e diversificadas que possam ser realizadas pelos métodos usuais de aptidão e recreação;
Melhora o conhecimento da habilidade de auto monitorizar;
Desenvolver o hábito de ter um tempo para praticar atividades físicas
FASE III E IV DE REABILITAÇÃO CARDÍACA
FASE III – pode ser realizada em casa ou outro local com supervisão.
Neste período as atividades de preferência individual devem ser enfatizadas, bem como exercícios que não requerem equipamento especial.
FASE IV – programa de manutenção. Também indicada para indivíduos sedentários sem doença cardíaca coronariana.
Representa um compromisso para toda vida com prática regular de atividade vida e mudança do estilo de vida.
A maioria das vezes estas fases são desenvolvidas em ginásios comunitários, grupos de exercícios, atividades de recreação...
PARA PRESCRIÇÃO:
Teste de esforço
Teste de caminhada de 6 minutos
Teste de caminhada gradual (shuttle walk test)
Observação das variáveis hemodinâmicas
Estratificação do risco cardiovascular
Determinar supervisão total, parcial ou não supervisão.
INTENSIDADE
Geralmente em torno de 70 a 85% da Fcmáx.
Devemos prescrever a partir de um TE (fortemente necessário) onde utilizaremos a fórmula de Karvonen para determinar a FCAlvo.
A progressão da intensidade irá variar conforme a condição clínica do paciente, no entanto, poderemos aumentar a duração das atividades antes de aumentar a % da Fcmáx.
DURAÇÃO E FREQUÊNCIA
Duração: normalmente 1 a 1:20 horas
Freqüência: 3 a 5 vezes por semana e 1 vez ao dia
PROTOCOLO
Aquecimento: 10 a 20 minutos de exercícios no solo (flexibilidade/alongamentos/ exercícios de braços e pernas)
Aeróbico: 20 a 30 minutos em atividades de endurance (bicicleta/esteira/caminhada...)
Ainda: 15 a 20 minutos de atividades recreativas (jogos, dança, voleibol aquático...)
Anaeróbico: se houver necessidade a introdução de um período de atividades anaeróbicas também pode ser enfatizado.
Um período de 15 a 10 minutos de relaxamento.
TIPO DE EXERCÍCIOS
Alongamentos
Flexibilidade
Jogging
Caminhada (esteira ou não)
Pedalar
Nadar
Dança
Jogos
Corrida
Outras atividades em grupo ou individualizadas
Todas as atividades realizadas na Fase II podem migrar para as III e IV.
PROTOCOLOS DO ACSM PARA DETERMINADAS POPULAÇÕES
MODO
METAS
INTENSIDADE/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO
Aeróbicograndes massas musculares.
Aumentara capacidade aeróbica,
- 50 – 90 % FCtreinamentoou50– 85 VO2 máx.
- ECG de 12 derivações e FC
- Pressão arterial
- IEP –Borg
- > 2mm segmentoST de elevação ou de depressão
- inversão da curva T com alteração significativa do segmento ST
- Pressão arterial sistólica não ultrapassar a 200mmHge a diastólica a 115mmHG
- a presença de dor
Força muscular
Aumentar a força muscular e performance
4 a 7dias por semana
20 – 60 minutos/sessão
Isodinâmico
Máximo número de repetições na posição da FC treinamento
- teste de glicose com concentração acima 250 mg/dl interromper o exercício
- ideal para exercício entre 80 – 100 mg/dl
flexibilidade
Melhorara a auto-estima e da autoconfiança
Iniciar o programa com baixa intensidade e aumentar gradativamente
neuromuscular
Análise da marcha, equilíbrio e condução nervosa
DIABÉTICOS (RESPOSTAS EM 4 A 6 MESES)
HIPERTENSOS (RESPOSTAS EM 4 A 6 MESES)
MODO
METAS
INTENSIDADE/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO
aeróbico
Aumentar a capacidade aeróbica – VO2 máx.
- 50 a85% da FC de treinamento
-Borgentre 11 e 13
Grandes massas musculares
Aumentar ventilação e o pico máximo de trabalho
3 – 7 dias por semana
Isodinâmico
Decrescer seus fatores de risco modificáveis
30 -60 minutos por sessão
700 – 2000 Kcal/semana
respiratório
Desprender calorias
Muitas repetições e pouca resistência
Exercícios de força
Controlar a pressão arterial
OBESOS (RESPOSTAS EM 9 A 12 MESES)
MODO
METAS
INTENSIDADE/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO
Aeróbico – grandes massas musculares
Aumentar a capacidade aeróbica, redução de peso.
- 50 – 70 % VO2máx
- monitorar a FC, FR eBorg.
Força muscular
Aumentar a força muscular e performance
No mínimo 5 dias por semana
Isodinâmico
Decrescer seus fatores de risco modificáveis para DAC
40 -60 minutos por sessão ( duas sessões de 20 e 30 minutos)
flexibilidade
Melhorara a auto-estima e da auto-confiança
Iniciar o programa com baixa intensidade e aumentar gradativamente
funcional
Aumento da performance para as atividades de vida diária
IDOSOS (RESPOSTAS ENTRE 3 MESES)
MODO
METAS
INTENSIDADE/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO
aeróbico
Aumentar a capacidade aeróbica
Monitorar e seguir a FC de treinamento que se deseja focar
Força muscular
Aumentar a força muscular
3 – 5 dias por semana
Isodinâmico
Decrescer seus fatores de risco modificáveis
5-60 minutos por sessão
flexibilidade
Aumentar a coordenação motora
Iniciar o programa com baixa intensidade e aumentar gradativamente
propriocepção
Aumento da flexibilidade, coordenação, equilíbrio e melhora da marcha.
AVD
Prevenção de quedas
neuromuscular
Prevenção de quedas e outros citados acima
ICC (RESPOSTAS ENTRE 4 A 6 MESES)
MODO
METAS
INTENSIDADE/FREQÜÊNCIA/DURAÇÃO
Aeróbico – grandes massas musculares.
Aumentar a capacidade aeróbica e diminuir a FC e a FR.
- 40 – 70% VO2 máx.
- IEP –Borg: 11 -16
Força muscular
Aumentar a força muscular e performance, facilitar nas atividades funcionais e do dia-dia. Reduzir atrofias musculares
3 a7diaspor semana
20 – 40 minutos/sessão
5 – 10 minutos de aquecimento
Muitas repetições e pouca carga
Funcional
Diminuir os riscos de seqüelas. Retorno ao trabalho. Qualidade de Vida
CASO CLÍNICO
H. Z. F. 73 anos, feminina, branca, eutrófica, hipertensa, hipercolesterolêmica, sedentária, IAM há 15 anos. No decorrer de 2002 vinha sentindo dor pré-cordial aos esforços (caminhar 2 quadras), a qual melhorava com nitrato sub-lingual, que progrediu para dor ao repouso. Procurou auxílio médico, onde fez TE dignóstico que mostrou isquemia com baixa carga. O ecocardiograma identificou hipocinesia difusa de parede anterior de VE. Foi otimizada medicação com atenolol 100 mg e solicitado cineangiocoronariografia. Identificada como obstrução triarterial severa, teve indicação cirúrgica. Realizou duas pontes de safena e uma mamária.
CASO CLÍNICO
Qual fase o paciente se encontra e quais critérios serão observados para início das atividades?
Quais cuidados devemos observar na condução do tratamento do paciente?
Quais parâmetros deveremos atentar para finalização precoce das atividades?
Monte um tratamento mostrando: intensidade, duração, frequência e tipo de atividade
CASO CLÍNICO
Após alta hospitalar a paciente foi encaminhada ao setor de ergometria para realização do teste de esforço (TE), protocolo de rampa, que teve o seguinte resultado:
Fcmáx: 165 bpmPASmáx: 187mmHg
Vo2máx: 29 ml.o2/kg.min
Duplo produto: 30.855
O TE foi interrompido aos 4 minutos por exaustão. 
CASO CLÍNICO
Interprete as variáveis hemodinâmicas do teste e diga se há déficit cronotrópico e déficit aeróbico funcional. O que isso significa?
Estratifique o risco cardiovascular.
Em que fase de RC o paciente se encontra e quais cuidados devemos ter nesta fase?
Prescreva o exercício para este paciente.
Cite 3 respostas anormais que poderão ocorrer durante o exercício.