2b. Manual De Psiquiatria Almeida

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Manual de Psiquiatria 
Clínica 
 
 
OP Almeida, R Laranjeira, L Dratcu 
 
 
 
 
Editora Guanabara Koogan 
 
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ÍNDICE 
 
CAPÍTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO ........................................... 6 
O Exame do Paciente Psiquiátrico ................................................................................................................. 6 
O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria ........................................................................................................ 6 
Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas ............................................................................................ 11 
A Entrevista Psiquiátrica .............................................................................................................................. 15 
Estrutura da Anamnese Psiquiátrica ............................................................................................................. 18 
Exame do Estado Mental ............................................................................................................................. 24 
Formulação Clínica ...................................................................................................................................... 34 
Referências Bibliográficas ........................................................................................................................... 37 
CAPÍTULO 2 – DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO EM PSIQUIATRIA .................. 39 
Introdução .................................................................................................................................................... 40 
Conceitos Básicos ........................................................................................................................................ 42 
Diagnóstico em Psiquiatria .......................................................................................................................... 44 
Entrevistas Padronizadas .............................................................................................................................. 46 
Classificação em Psiquiatria ........................................................................................................................ 48 
Sistemas Classificatórios em Psiquiatria ...................................................................................................... 50 
Conclusão ..................................................................................................................................................... 58 
Referências Bibliográficas ........................................................................................................................... 59 
CAPÍTULO 3 – ASPECTOS DO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA NERVOSO 
CENTRAL .......................................................................................................................... 64 
Introdução .................................................................................................................................................... 65 
Cérebro, Neurônios e Neurotransmissão ...................................................................................................... 66 
Aspectos Metabólicos .................................................................................................................................. 69 
Neurônios e Glia .......................................................................................................................................... 71 
A Membrana Celular .................................................................................................................................... 72 
A Barreira Hemato-Encefálica ..................................................................................................................... 73 
A Sinapse ..................................................................................................................................................... 73 
Neurotransmissão ......................................................................................................................................... 74 
Aspectos da Anatomia Funcional do Cérebro .............................................................................................. 83 
Representações neurais do comportamento ................................................................................................. 85 
Conclusão ..................................................................................................................................................... 88 
Referências Bibliográficas ........................................................................................................................... 89 
CAPÍTULO 4 – PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA ......................... 90 
Introdução .................................................................................................................................................... 91 
Definição ...................................................................................................................................................... 92 
Histórico ....................................................................................................................................................... 93 
Conceitos Básicos de Epidemiologia ........................................................................................................... 96 
Tipos de Estudos Epidemiológicos ............................................................................................................ 101 
Instrumentos de Investigação em Epidemiologia Psiquiátrica ................................................................... 106 
Princípios de Estatística ............................................................................................................................. 110 
Conclusão ................................................................................................................................................... 118 
Referência Bibliográfica ............................................................................................................................ 119 
CAPÍTULO 5 – PSIQUIATRIA E MEDICINA INTERNA ............................................ 121 
Introdução .................................................................................................................................................. 122 
Psicossomática: Definições, Críticas e Perspectivas .................................................................................. 123 
Relação entre Enfermidades Física e Mental ............................................................................................. 123 
Transtorno Mental como Reação à Doença Física ..................................................................................... 124 
Transtorno Mental como Manifestação de Doença Física de Base ............................................................ 126 
Transtornos Psiquiátricos Provocando Doenças Físicas ............................................................................ 130 
Transtornos Mentais Manifestados Através de Queixas Corporais ............................................................ 132 
Relação Médico-Paciente ........................................................................................................................... 137 
Interconsulta e Ligação .............................................................................................................................. 141 
Referência Bibliográfica ............................................................................................................................144 
CAPÍTULO 6 – TRANSTORNOS MENTAIS DE ORIGEM ORGÂNICA ................... 146 
Introdução .................................................................................................................................................. 147 
 3 
Classificação e Diagnóstico ....................................................................................................................... 149 
Princípios Gerais de Avaliação do Paciente com TMO ............................................................................. 152 
Transtornos Específicos ............................................................................................................................. 157 
Transtornos Orgânicos Associados a Sintomas Psíquicos ......................................................................... 172 
Referências ................................................................................................................................................. 183 
CAPÍTULO 7 – ABUSO E DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL E DROGAS ...................... 184 
Álcool ......................................................................................................................................................... 185 
Cocaína ...................................................................................................................................................... 212 
Canabis ....................................................................................................................................................... 223 
Benzodiazepínicos ..................................................................................................................................... 228 
Nicotina ...................................................................................................................................................... 234 
CAPÍTULO 8 – TRANTORNOS DO HUMOR............................................................... 237 
Introdução Histórica e Evolução do Conceito ............................................................................................ 238 
Sinais e Sintomas ....................................................................................................................................... 239 
Classificação .............................................................................................................................................. 244 
Epidemiologia ............................................................................................................................................ 251 
Curso e Prognóstico ................................................................................................................................... 252 
Etiologia ..................................................................................................................................................... 254 
Abordagem e Diagnóstico Diferencial ....................................................................................................... 264 
Tratamento ................................................................................................................................................. 266 
Conclusão ................................................................................................................................................... 270 
Referência Bibliográfica ............................................................................................................................ 271 
CAPÍTULO 9 - ESQUIZOFRENIA ................................................................................. 273 
Introdução .................................................................................................................................................. 274 
Histórico e Evolução do Conceito: ............................................................................................................. 275 
Quadro Clínico ........................................................................................................................................... 278 
Epidemiologia ............................................................................................................................................ 289 
Alterações Estruturais e Funcionais no Cérebro de Pacientes Esquizofrênicos ......................................... 292 
Teorias Etiológicas ..................................................................................................................................... 294 
Tratamento ................................................................................................................................................. 302 
Curso e Prognóstico ................................................................................................................................... 315 
Conclusão ................................................................................................................................................... 316 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 317 
CAPÍTULO 10 – TRANSTORNOS DELIRANTES (PARANÓIDES) .......................... 320 
Transtornos Delirantes (Paranóides) .......................................................................................................... 321 
Sintomas Paranóides .................................................................................................................................. 322 
Mecanismos Envolvidos na Formação de Delírios .................................................................................... 324 
Personalidade Paranóide ............................................................................................................................ 328 
Tipos Clínicos Clássicos ............................................................................................................................ 330 
Outras Psicoses Esquizofreniformes .......................................................................................................... 337 
Princípios Básicos de Avaliação e Tratamento .......................................................................................... 342 
Referência Bibliográfica ............................................................................................................................ 343 
Capítulo 11 – TRANSTORNOS MENTAIS ASSOCIADOS À MENSTRUAÇÃO, 
PUERPÉRIO E PERIMENOPAUSA ............................................................................... 344 
Transtornos Mentais Associados À Menstruação, Puerpério e Perimenopausa ......................................... 345 
Transtornos Associados À Menstruação .................................................................................................... 345 
Transtornos Mentais no Puerpério ............................................................................................................. 348 
Transtornos Mentais no Climatério e Menopausa ...................................................................................... 353 
Conclusão ................................................................................................................................................... 355 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 356 
CAPÍTULO 12 – TRANSTORNOS DE ANSIEDADE (NEUROSES) .......................... 357 
Introdução .................................................................................................................................................. 358 
Transtornos Ansiosos .................................................................................................................................360 
Classificação dos Transtornos Ansiosos Segundo o CID-10 ..................................................................... 364 
Transtornos Fóbico-Ansiosos ..................................................................................................................... 368 
Epidemiologia e Relevância ....................................................................................................................... 372 
Tratamento ................................................................................................................................................. 374 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 383 
CAPITULO 13 – TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE ........................................ 384 
 4 
Aspectos Históricos .................................................................................................................................... 385 
A Conceituação de Kurt Schneider ............................................................................................................ 387 
Aspectos Atuais Referentes aos Distúrbios da Personalidade .................................................................... 390 
Conclusão ................................................................................................................................................... 398 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 399 
CAPITULO 14 – TRANSTORNOS ALIMENTARES .................................................... 401 
Anorexia Nervosa ...................................................................................................................................... 402 
Bulimia Nervosa ........................................................................................................................................ 409 
Aspectos Particulares ................................................................................................................................. 416 
Pica ou Picacismo ...................................................................................................................................... 418 
Vômito Psicogênico ou Funcional ............................................................................................................. 419 
Alterações do Apetite e Peso Secundárias à Condições Psiquiátricas ........................................................ 421 
Envelhecimento e Alterações Alimentares ................................................................................................. 421 
Obesidade ................................................................................................................................................... 423 
Exercício Excessivo ................................................................................................................................... 424 
Transtorno Dismórfico do Corpo ............................................................................................................... 425 
Referências Bibliograficas ......................................................................................................................... 426 
CAPÍTULO 15 - TRANSTORNOS ASSOCIADOS À SEXUALIDADE ...................... 429 
Introdução .................................................................................................................................................. 430 
Bases Biológicas da Sexualidade Humana ................................................................................................. 431 
Disfunções Sexuais .................................................................................................................................... 434 
Apresentações Clínicas das Disfunções Sexuais ........................................................................................ 442 
Homossexualismo ...................................................................................................................................... 447 
Transtornos da Preferência Sexual ou Parafilias ........................................................................................ 452 
CAPÍTULO 16 – SUICÍDIO E TENTATIVA DE SUICÍDIO........................................ 473 
Introdução .................................................................................................................................................. 474 
Suicídio ...................................................................................................................................................... 475 
Tentativa de Suicídio ................................................................................................................................. 480 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 488 
CAPITULO 17 – TRANSTORNOS DO SONO ............................................................. 490 
Introdução .................................................................................................................................................. 491 
Bases Fisiológicas ...................................................................................................................................... 492 
Sono e Evolução......................................................................................................................................... 494 
Transtornos do Sono .................................................................................................................................. 495 
Dissônias .................................................................................................................................................... 498 
Parassônias ................................................................................................................................................. 506 
Distúrbios do Sono Relacionados a Distúrbios Clínicos e Psiquiátricos. ................................................... 508 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 509 
CAPÍTULO 18 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA EM IDOSOS .................... 511 
Introdução .................................................................................................................................................. 512 
Envelhecimento Normal............................................................................................................................. 514 
Avaliação do Paciente Idoso ...................................................................................................................... 516 
Transtornos Psiquiátricos ........................................................................................................................... 520 
Aspectos Gerais para o Tratamento Medicamentoso de Pacientes Idosos ................................................. 540 
Envelhecimento Populacional no Brasil: Dificuldades e Perspectivas ....................................................... 543 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 544 
CAPÍTULO 19 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA INFANTIL ....................... 546 
Introdução .................................................................................................................................................. 547 
Desenvolvimento Normal ..........................................................................................................................549 
Distúrbios Psiquiátricos na Infância e Adolescência .................................................................................. 552 
Avaliação Psiquiátrica na Infância e Adolescência .................................................................................... 571 
Procedimentos Terapêuticos em Psiquiatria Infantil .................................................................................. 577 
Conclusão ................................................................................................................................................... 578 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 579 
CAPÍTULO 20 – TERAPIAS FARMACOLÓGICAS E OUTROS TRATAMENTOS 
BIOLÓGICOS ................................................................................................................... 581 
Introdução .................................................................................................................................................. 582 
Psicofármacos ............................................................................................................................................ 583 
Conceitos Básicos em Psicofarmacologia Clínica ..................................................................................... 584 
 5 
Antipsicóticos............................................................................................................................................. 587 
Antidepressivos .......................................................................................................................................... 593 
Antimaníacos e/ou Estabilizadores do Humor ........................................................................................... 601 
Ansiolíticos/Hipnóticos .............................................................................................................................. 605 
Eletroconvulsoterapia ................................................................................................................................. 612 
Psicocirurgia .............................................................................................................................................. 614 
Conclusão ................................................................................................................................................... 615 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 616 
CAPÍTULO 21 – PSICOTERAPIAS ................................................................................ 618 
Definição .................................................................................................................................................... 619 
Histórico ..................................................................................................................................................... 620 
Psicanálise .................................................................................................................................................. 621 
Derivações da Psicanálise: Psicoterapias breves, focais e de apoio ........................................................... 622 
Terapias de grupo, de casal e terapias familiares ....................................................................................... 624 
Terapia Comportamental ............................................................................................................................ 626 
Terapias Cognitivas .................................................................................................................................... 630 
A questão da eficácia ................................................................................................................................. 633 
Conclusão ................................................................................................................................................... 634 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 635 
CAPÍTULO 22 – A PSIQUIATRIA NA REDE PRIMÁRIA DE SAÚDE ...................... 636 
Introdução .................................................................................................................................................. 637 
A Psiquiatria fora do Hospital Psiquiátrico ................................................................................................ 638 
A Rede Primária de Saúde ......................................................................................................................... 641 
A Psiquiatria na Rede Primária de Saúde ................................................................................................... 642 
O Papel do Psiquiatra na Rede Primária de Saúde ..................................................................................... 647 
Conclusão ................................................................................................................................................... 651 
Referências Bibliográficas ......................................................................................................................... 652 
 
 6 
 
CAPÍTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO 
 
 
LUIZ DRATCU MD MSc MRCPsych. 
Ex-Honorary Senior Registrar, Maudsley Hospital and Institute of Psychiatry, London. 
Senior Registrar in Psychiatry, United Medical and Dental Schools of Guy's and St. 
Thomas's Hospitals, London. 
 
O Exame do Paciente Psiquiátrico 
 
Introdução 
A anamnese psiquiátrica tem essencialmente a mesma estrutura da anamnese que se faz de 
qualquer paciente em medicina. Como em qualquer outra especialidade, o diagnóstico em 
psiquiatria se fundamenta na história e avaliação clínica do doente. Contudo, uma grande 
diferença está em que, no mais das vezes, o psiquiatra não dispõe de exames e 
investigações para confirmar seu diagnóstico. Ademais, o diagnóstico psiquiátrico 
frequentemente envolve níveis de complexidade cuja formulação só é possível a partir de 
uma anamnese completa e precisa. Portanto, a história clínica e o exame do estado mental 
do paciente são, por excelência, o instrumento diagnóstico do psiquiatra e a fonte de 
referência para qualquer intervenção terapêutica. Em psiquiatria, o médico deve empenhar-
se tanto em desenvolver sua técnica de entrevistar pacientes como em saber estruturar o 
caso a partir de suas observações. O raciocínio clínico só é possível quando o exame do 
paciente é bem feito e o caso é bem documentado. Disso também depende a comunicação 
entre profissionais, de modo que o seguimento do paciente não sofra prejuízo quando há 
troca de médicos. Além do aspecto clínico, casos bem documentados representam um 
arquivo de registros cujo valor para pesquisa é inestimável. Em forma de laudo, pode ser 
da maior relevância como peça de evidência legal. 
 
 
O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria 
 
Muitas vezes se assume que há um consenso implícito quanto às aplicações dos termos 
'objetivo' e 'subjetivo' em psiquiatria. Doutrinas, proposições e abordagens são divididas 
entre objetivas ou subjetivas, como se essa separação fosse inevitável e evidente por si 
mesma. A dicotomização da especialidade nos componentes objetivo e subjetivo é 
favorecida por muitos que atribuem status científico ao primeiro, mas não ao segundo. No 
âmbito dessa divisão, um grande volume de informações sobre as doenças mentais foi 
acumulado nas últimas décadas. De fato, poucos questionarão o avanço do conhecimentosobre as bases biológicas da psiquiatria feito a partir dos anos 70. Daí a afirmar que existe 
uma psiquiatria 'objetiva', no entanto, existe uma grande distância. Como este é um tema 
com implicações profundas na teoria e na prática da especialidade, influindo no modo 
como se entende e conduz o exame psiquiátrico, uma breve discussão a respeito é 
necessária. 
 
 7 
O ângulo fenomenológico 
Vários fatores contribuíram para que a evolução recente da psiquiatria tenha sido marcada 
pela procura da 'objetividade'. Estes fatores são interligados e incluem : 1. a concentração 
de esforços na busca do consenso em torno da nosologia psiquiátrica, sem a preocupação 
correpondente em atualizar conceitos de doença mental formulados há quase um século 
(quando o conceito de doença ainda era baseado na noção de Virchow de patologia 
celular); 2. a noção predominante do que seja científico, a qual implica no uso de métodos 
empíricos que envolvem experimento, observação, mensuração e generalização; 3. a 
necessidade da psiquiatria em buscar paridade com o 'status' científico das outras 
especialidades médicas; 4. o impacto limitado das psicoterapias no tratamento das formas 
mais severas de doença mental, em contraste com o sucesso relativo das farmacoterapias; 
5. o desenvolvimento de métodos psicométricos em psicologia e sua adaptação para a 
psicopatologia; 6. a expansão das neurociências, abrangendo farmacologia, fisiologia e o 
advento de recursos tecnológicos de investigação cerebral, e as tentativas da psiquiatria de 
incorporá-los. 
 
Em nome da ciência e da 'objetividade', no entanto, há duas perguntas que devem ser 
respondidas. A primeira delas diz respeito ao que se entende por objetivo e subjetivo e, 
relacionado a isso, se essa separação é pertinente em psiquiatria. Uma vez que essa 
separação tem sido adotada, a segunda pergunta se refere às consequências dessa 
dicotomia para a psiquiatria. Elementos para responder a essas perguntas podem ser 
procurados fora e dentro da disciplina. 
 
No contexto mais amplo de ciências como a física, não mais se aceita a noção de que 
aquilo que é observado independe daquele que observa. Depois que Werner Heisenberg 
publicou seu 'princípio da incerteza' em 1922, ele e Neils Bohr formularam a teoria da 
complementaridade, segundo a qual o experimentador influencia ativamente o resultado de 
seu experimento. Ao medir um objeto, o observador interage com o objeto, de modo que 
este se revela não como ele realmente é, mas sim em função de como é medido. Admite-se 
que o experimento e seus resultados não são neutros e atualmente, portanto, a 'objetividade' 
de observações empíricas já não pode dispensar as aspas. A ciência contemporânea é 
mencionada porque deveria ser esta, em princípio, a fonte de inspiração para qualquer 
psiquiatria que se pretenda científica. Neste caso, contudo, parece não haver corroboração 
para a idéia de que psiquiatria científica e psiquiatria 'objetiva' sejam sinônimos. A esse 
nível, no entanto, a questão do objetivo e do subjetivo em psiquiatria só está sendo tocada 
de forma tangencial. Ocorre que a abordagem direta do problema faz parte da própria 
evolução da psiquiatria enquanto especialidade. 
 
Em fenomenologia, o conceito de fenômeno é postulado como sendo o produto da relação 
entre sujeito e objeto. O objeto da observação fenomenológica não tem sentido em si: é o 
sujeito quem atribui sentido ao objeto que apreendeu em sua consciência o qual, então, 
pode ser descrito como fenômeno. Aqui, o sentido do objeto nunca poderá ser 'objetivo'. A 
psicopatologia descritiva - ou seja, a base da psiquiatria moderna - é fruto da aplicação do 
método fenomenológico no estudo das doenças mentais. Ainda hoje, referências à 
fenomenologia são frequentes na literatura especializada, muito embora nem sempre do 
modo mais apropriado. Na medida em que é supostamente adotada mesmo por aqueles que 
vêem na busca da objetividade a grande meta da psiquiatria, a fenomenologia constitui um 
canal legítimo para trazer a discussão para dentro da disciplina. Uma vez que foi Karl 
Jaspers quem introduziu a fenomenologia em psicopatologia, é interessante rever como ele 
se posicionava sobre a questão do objetivo e do subjetivo em psiquiatria: 
 8 
 
Em psicopatologia, segundo Jaspers (1912), convenciona-se incluir no campo do 'objetivo': 
a) aqueles eventos concretos que podem ser percebidos pelos sentidos, tais como reflexos, 
fisionomia ou atividade motora; e b) o que há ou não de racional no conteúdo daquilo que 
o paciente diz, critério este que permite a identificação, por exemplo, de idéias delirantes 
ou falsificações da memória. Portanto, o 'objetivo' em psicopatologia se refere a tudo 
aquilo que pode ser demonstrado de modo direto e convincente a qualquer pessoa dotada 
de (a) sensopercepção e (b) raciocínio lógico. Sintomas 'subjetivos', por seu turno, são 
aqueles que não podem ser percebidos pelos órgãos dos sentidos: o observador só 
consegue alcançá-los ao transferir-se para a mente do outro indivíduo, isto é, através de 
empatia. Sua apreensão não depende de esforço intelectual, mas sim de que o observador 
participe das experiências da outra pessoa. São considerados sintomas 'subjetivos' (a) todas 
as emoções e processos interiores - como medo, tristeza e alegria - cuja experiência pelo 
outro indivíduo nós presumimos a partir de suas manifestações físicas "externas"; (b) 
experiências e fenômenos psíquicos descritos pelo paciente, aos quais o acesso só é 
possível através do próprio paciente e, portanto, de acordo com a maneira como ele mesmo 
os julga e apresenta; e (c) processos mentais que temos de inferir de fragmentos desses 
dois tipos de dados, (a) e (b), e que se manifestam através das ações do paciente e no modo 
como ele se conduz na vida. Adeptos de uma psiquiatria 'objetiva' defendem o argumento 
de que, em contraste com os sintomas 'subjetivos', somente os sintomas 'objetivos' 
oferecem a definição e a clareza necessárias para a investigação científica. Para que o ideal 
da psiquiatria 'objetiva' fosse atingido, portanto, o 'subjetivo' deveria ser eliminado do 
estudo das doenças mentais, de modo que este se concentrasse no 'objetivo' 
exclusivamente. Para Jaspers, contudo, a consequência natural de uma psiquiatria 'objetiva' 
é uma psiquiatria sem psique. 
 
 
Os limites da psiquiatria objetiva 
A despeito da observação de Jaspers, a dicotomia entre aspectos 'objetivos' e 'subjetivos' 
em psiquiatria foi mantida. Avanços terapêuticos biológicos criaram a expectativa de que 
uma psiquiatria tão 'objetiva' quanto a neurologia ou a cardiologia estivesse à mão. Um 
arsenal de 'instrumentos objetivos' para identificar e medir os vários distúrbios 
psiquiátricos foi introduzido, incluindo classificações operacionais padronizadas, 
entrevistas estruturadas, questionários e escalas de avaliação. Passou-se, então, a procurar 
por correlações entre sintomas psiquiátricos circunscritos e funções cerebrais. Dados 
biológicos 'objetivos' sobre entidades psicopatológicas foram acumulados, entendendo-se 
que seria esta a avenida a seguir para que os mecanismos biológicos das doenças mentais 
fossem finalmente desvendados. Nesta altura, não há dúvida de que muitas informações 
foram levantadas e de que houve grande progresso em áreas como a psicofarmacologia; no 
entanto, há debate a respeito tanto dos mecanismos biológicos quanto das doenças mentais 
aos quais estas informações se referem. 
 
Charlton (1990) argumenta que as teorias correntes para os mecanismos biológicos das 
doenças mentais ainda são aquelas que surgiram à luz das hipóteses para os mecanismos de 
ação dos tratamentos biológicos em psiquiatria, a maioriados quais (eletroconvulsoterapia, 
fenotiazinas, tricíclicos, lítio) foi mais ou menos produto do acaso. Por exemplo, a 
descoberta das fenotiazinas originou a hipótese dopaminérgica da esquizofrenia, ao passo 
que os tricíclicos e IMAO's levaram à hipótese aminérgica da depressão. No entanto, o 
modo como as funções cerebrais têm sido intepretadas continua sendo basicamente o 
 9 
mesmo da época em que só três ou quatro neurotransmissores eram conhecidos. Face à 
descoberta de mais de cinquenta outros neurotransmissores e neuromoduladores, em 
combinação com a enorme complexidade das interações entre eles, as teorias biológicas 
existentes parecem hoje simples demais, mesmo quando vistas em termos estritamente 
biológicos. O cérebro que essas teorias descrevem não faz justiça ao cérebro que temos. 
 
Quanto à versão 'objetiva' das doenças mentais fornecida por classificações operacionais 
padronizadas e entrevistas estruturadas, a crítica ao resultado é hoje feita justamente por 
autores que, como Van Praag, contribuíram para a consolidação dos fundamentos 
biológicos da psiquiatria moderna: 
 
Recentemente, Van Praag salientou que os critérios "major" dos sistemas diagnósticos 
padronizados correspondem somente aos chamados sintomas psicopatológicos objetivos, 
ou seja, aqueles que são claramente definidos, fáceis de estabelecer e o alvo principal dos 
métodos psicométricos. Esses sintomas incluem: a) comportamentos que podem ser 
observados e identificados independentemente da comunicação verbal (ex. manifestações 
motoras, certos componentes de síndromes ansiosos e depressivos); b) estados que são 
comunicados espontaneamente (ex. "sinto-me deprimido") ou que são confirmados sem 
ambiguidade ao questionamento direto (ex. "sim, de fato, sinto-me deprimido"). Por pura 
conveniência, fenômenos que não são facilmente mensuráveis são qualificados de não-
científicos, 'subjetivos' e excluídos da psicopatologia 'objetiva'. Portanto, a psicopatologia 
'objetiva' não considera os sintomas que: a) são 'quase-subjetivos' porque são vagos, 
indefinidos e sua única evidência está naquilo que o paciente diz (ex. a angústia, incerteza 
e antecipação ansiosa do humor delirante, experimentadas quando o delírio ainda não se 
cristalizou); b) são subjetivos porque pertencem ao mundo experiencial do paciente, não se 
expressam em comportamento observável ou fenômenos mentais delineados, e nem são 
verbalizados como tal (ex. o afeto doloroso no humor deprimido); c) são subjetivos porque 
são conceituados como sintomas (ou fenômenos) na mente do examinador. 
 
Oitenta anos depois de Jaspers, Van Praag reafirma que: 1. o objetivo e o subjetivo em 
psicopatologia representam dois extremos de um espectro e seus domínios se misturam em 
vários níveis; 2. um estado psicopatológico pode abranger desde o claro e inconfundível 
('objetivo') até o ambíguo e que requer interpretação ('subjetivo'); 3. os dois componentes 
estarão invariavelmente presentes em todos os quadros psicopatológicos. Nesse caso, é 
possível que a doença mental descrita pela psicopatologia 'objetiva' não corresponda à 
doença mental tal qual experimentada pelos pacientes e tratada pelos médicos na prática 
clínica. Charlton aponta para essa possibilidade ao comentar que os resultados objetivos 
de pesquisas sobre esquizofrenia ou depressão são originados de estudos de grupos de 
pacientes, a partir dos quais advirão conclusões relativas ao que seriam o esquizofrênico ou 
o deprimido "médios". No entanto, o esquizofrênico e o deprimido "médios" existem na 
realidade tanto quanto o indivíduo "médio" que tem 1,8 pernas e 2,4 filhos. 
 
Da categoria diagnóstica ao paciente individual 
O advento de critérios diagnósticos padronizados permitiu avanços inquestionáveis no que 
toca à uniformização terminológica, quadros de referência para estudos empíricos e 
intercâmbio de informações em psiquiatria. Foram introduzidas condições para a execução 
de levantamentos epidemiológicos sobre os distúrbios psiquiátricos. As contribuições 
resultantes envolvem desde a obtenção de dados essenciais ao planejamento de serviços de 
saúde mental àidentificação de fatores de risco para as diferentes condições clínicas. O 
 10 
desenvolvimento de métodos para estudos controlados possibilitou a avaliação e o 
aperfeiçoamento de tratamentos biológicos e psicológicos em psiquiatria. Destaque-se que, 
fruto da atividade experimental, há hoje fundamentos para o uso racional de recursos 
farmacológicos nos distúrbios mentais e meios que permitem comparar e refinar técnicas 
de psicoterapia. Contudo, por maior que seja o valor prático de sistemas de classificação 
como o DSM-III-R, CID-10 ou DSM-IV, as categorias diagnósticas que descrevem 
correspondem basicamente ao que seriam denominadores comuns entre grupos de 
pacientes. Além das críticas existentes à própria estrutura desses sistemas, muitas das 
categorias diagnósticas que eles incorporam permanecem abertas à discussão e 
controvérsia. Evidentemente, as mesmas considerações se estendem às entrevistas 
estruturadas que acompanham esses sistemas, e também se aplicam às escalas de 
avaliação. 
 
Em função de sua própria finalidade, esses sistemas e instrumentos excluem aspectos 
individuais e subjetivos do processo diagnóstico. A esse respeito, Cawley (1993) salienta 
que a ênfase no paciente individual é central à psiquiatria. Para o autor, a psiquiatria não é 
apenas uma ciência, na medida em que se trata de uma disciplina nomotética e idiográfica: 
enquanto ciência aplicada, incorpora o que há de universal no conhecimento científico, ao 
mesmo tempo em que também reconhece o que há de único no indivíduo. Na prática, a 
abrangência da formulação diagnóstica e do tratamento sempre depende tanto do que há de 
generalizável como também do que há de individual em cada caso. Pacientes com 
sintomatologia semelhante podem ter diferenças importantes em suas histórias pregressas e 
circunstâncias pessoais, com consequentes implicações para o manejo clínico de cada caso. 
Dois pacientes deprimidos com o mesmo "score" de 23 pontos na Escala de Hamilton para 
Depressão podem diferir muito em sua apresentação clínica e no impacto que a doença tem 
na vida de cada um. Por outro lado, diagnósticos baseados exclusivamente em listas de 
sintomas podem obscurecer o raciocínio clínico e permitir que a verdadeira natureza do 
problema passe despercebida (caso 1), havendo o risco de que favoreçam conclusões e 
condutas simplistas ou equivocadas por parte do médico desavisado (como, por exemplo, 
tratar 'sintomas' e, portanto, polifarmácia). Ademais, são ignorados todos os dados que, 
apesar de sua relevância clínica, emergem ou não em função do modo como o médico 
interage com o paciente, ou seja, os dados que Jaspers e Van Praag chamam de subjetivos. 
 
Na verdade, a noção precisa do que se passa em cada caso dependerá sempre da exploração 
do indivíduo e seu contexto. Para tanto, segundo Cawley, o método clínico da psiquiatria 
abrange seis elementos fundamentais, ou axiomas, que estariam além do alcance da ciência 
'objetiva': 
 
1. o componente idiográfico, ou seja, o que há de singular no indivíduo; 
2. a consciência do eu no sentido fenomenológico, isto é, a experiência do eu enquanto 
unidade, identidade e atividade que se estende ao longo do tempo, conectando o 
passado ao presente e se projetando no futuro, em oposição ao mundo externo; 
3. processos intrapessoais, em termos das experiências subjetivas e vida interior que 
compõem o fluxo da consciência, que único ao eu do indivíduo e no curso do qual 
realidade e fantasia se misturam; 
4. processos interpessoais, com respeito às relações e trocas entre os indivíduose com o 
ambiente; 
5. empatia, ou a compreensão intuitiva do mundo interno do outro; 
6. comunicação, que pode ser direta e indireta, verbal ou não-verbal. 
 
 11 
Em conclusão, a dissociação da psiquiatria nos componentes 'objetivo' e 'subjetivo', 
embora seja conveniente para certas finalidades, é uma divisão arbitrária e sujeita a 
inconsistências. Primeiramente, o psiquiatra estará sempre lidando, de um modo ou de 
outro, com os componentes 'objetivo' e 'subjetivo' frente ao paciente individual: o médico 
procura identificar no paciente tanto o que este apresenta em comum com outros pacientes, 
quanto aquilo que tem de único e pessoal. No processo, ele estará empregando recursos 
'objetivos' - como as observações que sua sensopercepção lhe permite fazer - e 'subjetivos' 
- como a empatia ou, na ausência desta, no mínimo a intepretação que faz de seus achados. 
Em segundo lugar, mesmo os padrões de comportamento, atividade motora e demais 
manifestações que são 'objetivamente' observáveis não têm um significado clínico 
intrínseco: é sempre o médico quem atribui sentido clínico (e denomina de sintoma) àquilo 
que nota no paciente. A orientá-lo na detecção e delineamento dos sintomas, o psiquiatra 
estará se baseando em construtos conceituais - em particular, no conceito de doença 
mental. Portanto, pode-se perfeitamente defender o argumento de que, em última análise, o 
exame psiquiátrico corresponde a um exercício de subjetividade em sua totalidade. Por 
esse prisma, a escolha de um componente às custas da exclusão do outro não passa de um 
artefato, simplesmente. 
Enquanto as outras especialidades podem passar ao largo da questão do que é objetivo e 
subjetivo, em psiquiatria essa questão continua ocupando um lugar central. O debate que 
persiste - e persistirá -a esse respeito talvez seja a indicação mais contundente da 
complexidade e variedade de fatores a serem considerados no estudo das doenças mentais. 
Ao nível prático, isso significa que, frente ao paciente psiquiátrico, ainda não há substituto 
para a entrevista e a anamnese psiquiátricas como o método principal de investigação 
clínica à disposição do especialista. 
 
 
Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas 
Entrevistas abertas e entrevistas estruturadas representam dois estilos opostos de examinar 
pacientes. A coleta de material clínico é o que se pretende em ambos os casos, muito 
embora não obrigatoriamente para o mesmo fim. Na entrevista aberta, propõe-se que o 
médico seja nêutro e que sua intervenção se limite ao mínimo necessário. Desse modo, 
busca-se favorecer que o paciente se expresse de modo tão livre e espontâneo quanto 
possível. Entrevistas abertas são mais frequentemente adotadas quando a abordagem do 
paciente não é centrada no diagnóstico médico. Muitos profissionais de orientação 
psicanalítica são adeptos de entrevistas abertas desde o primeiro contato com o paciente. 
Entrevistas estruturadas, por sua vez, são baseadas em sequências de perguntas pré-
estabelecidas em questionários padronizados. Seu principal objetivo está em tentar 
assegurar a validade e confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico, ou seja, que o 
diagnóstico corresponda a critérios definidos e que o índice de concordância entre 
profissionais para as diferentes categorias diagnósticas seja o maior possível (Tabela 1). A 
validade e confiabilidade dos sistemas diagnósticos e entrevistas estruturadas são 
discutidas no Capítulo 3. Há também entrevistas e escalas desenvolvidas para avaliar a 
gravidade dos distúrbios psiquiátricos, através das quais tenta-se quantificar a intensidade 
dos sintomas - ou conjunto de sintomas - considerados relevantes nas diferentes categorias 
diagnósticas (veja tabela 2 para alguns exemplos). A avaliação dos sintomas também pode 
ser feita pelo próprio paciente através de questionários ou escalas analógicas de auto-
avaliação. Entrevistas estruturadas e escalas de avaliação são hoje consideradas 
imprescindíveis para atividades de pesquisa e estudos epidemiológicos em psiquiatria. 
 
 12 
A experiência com entrevistas abertas, entrevistas estruturadas e escalas de avaliação é útil 
para que o psiquiatra refine sua técnica de examinar pacientes, especialmente em termos de 
o que e como ouvir e perguntar. Na clínica, escalas de avaliação podem ser particularmente 
valiosas para o acompanhamento da evolução dos pacientes e monitoração do tratamento. 
Contudo, esses métodos não são substitutos do exame clínico, mas tão-somente recursos 
adicionais cujo valor depende do modo como empregados. Em psiquiatria clínica, aonde o 
modelo médico é adotado, a observação do paciente não pode ser neutra porque tem uma 
intenção: a formulação diagnóstica, que representa a base da intervenção terapêutica. É da 
formulação diagnóstica que dependem todas as decisões envolvidas no manejo clínico do 
caso, entre as quais a de recomendar-se ou não determinada forma de psicoterapia ao 
paciente. A observação do doente tampouco pode ser rigidamente direcionada no sentido 
de simplesmente classificar sua condição de acordo com determinada categoria 
diagnóstica. Afinal, isso implica em omitir do raciocínio clínico o que há de individual e de 
mais importante em cada caso. 
 
 13 
 
Tabela 1. Entrevistas padronizadas em psiquiatria 
entrevista sistema diagnóstico características 
Schedule for Affective Disorders and 
Schizophrenia (SADS) 
Research Diagnostic Criteria (RDC) 
Endicott J. & Spitzer R.L. (1978). Archives of 
General Psychiatry, 35, 837 - 844. 
semi-estruturada, com duas seções principais: uma para sintomas 
atuais e outra para história psiquiátrica do ano anterior. Versões 
SADS, SADS-L e SADS-C. Requer que o entrevistador tenha 
experiência clínica 
 
Diagnostic Interview Scheule (DIS) Critérios de Feighner, RDC e DSM-III 
Robins L., et al. (1979). The National Institute of 
Mental Health Diagnostic Interview. Rockville: 
NIMH. 
 
estruturada, com diversas seções diagnósticas não hierarquizadas. 
Não requer experiência clínica 
Structured Clinical Interview for 
DSMIII-R (SCID) 
DSMIII-R 
Spitzer R.L., et al. (1985). Instruction Manual for 
the Structured Clinical Interview for DSMIII-R 
(SCID). New York: New York State Psychiatric 
Institute. 
estruturada, com duas seções principais: SCID-I (eixo I) e SCID-II 
(eixo II: personalidade e questionário de auto-avaliação para 
‘screening’). Existem três versões, todas requerem entrevistadores 
treinados. 
 
Present State Examination CATEGO 
Wing J.K., Cooper J.E. & Sartorius N. (1974). 
Measurement and Classification of Psychiatric 
Symptoms: an Instruction Manual for the PSE and 
CATEGO Program. London: Cambridge 
University Press. 
entrevista estruturada do estado mental que prescinde de 
informações sobre história pregressa. Quatro componentes que 
cobrem 38 síndromes; acompanha glossário com 140 ítens. Requer 
treinamento clínico 
 
 14 
 
Tabela 2. Exemplos de escalas de avaliação em psiquiatria 
DIAGNÓSTICO ESCALA CARACTERÍSTICAS 
esquizofrenia NEGATIVE SYMPTOM RATING 
SCALE. 
Jager AC, Kirch DG & Wyatt RJ (1985) 
Psychiatry Research,16, 27-36. 
entrevista semi-estruturada, 10 
ítens com escalas de 7 pontos. 
Avalia alterações do 
pensamento, volição, cognição 
e afeto. 
 QUALITY OF LIFE SCALE. Heinrichs 
DW, Hanlon TE & Carpenteer WT 
(1984) Schizophrenia Bulletin,10, 388-
398. 
entrevista semi-estruturada, 21 
ítens com escalas de 7 pontos. 
Avalia sintomas negativos e 
deficitários. 
mania BECH-RAFAELSEN RATING SCALE 
FOR MANIA. 
Bech P, Bolwig TG, Kramp P e cols 
(1979) Acta Psychiatrica Scandinavica, 
59, 420-430.avaliação baseada na 
entrevista clínica, 11 ítens 
com escalas de 5 pontos. 
depressão HAMILTON RATING SCALE FOR 
DEPRESSION. 
Hamilton M (1960) Journal of 
Neurology, Neurosurgery and 
Psychiatry,23, 56-62. 
entrevista clínica com 21 
ítens. A mais usada, ponto de 
referência para validação de 
escalas para depressão. 
 MONTGOMERY-ASBERG 
DEPRESSION RATING SCALE. 
Montgomery SA & Asberg M (1979) 
British Journal of Psychiatry,134, 382-
389. 
17 ítens, sensível a mudanças 
no quadro clínico. Validada no 
Brasil v. Dratcu L, Costa 
Ribeiro L & Calil HM (1985) 
Revista da Associação 
Brasileira de 
Psiquiatria,7(25), 59-65. 
ansiedade HAMILTON RATING SCALE FOR 
ANXIETY. 
Hamilton M (1959) British Journal of 
Medical Psychology,32, 50-55. 
14 ítens, aplicada na entrevista 
clínica, usada para medir 
resposta ao tratamento. 
 ZUNG ANXIETY SCALE. 
Zung WK (1971) Psychosomatics,12, 
371-379. 
20 ítens baseados no 
comportamento e respostas do 
paciente. 
 
 
 
 15 
 
A Entrevista Psiquiátrica 
Dois aspectos fundamentais: estrutura da anamnese e atitude do médico 
O grau de qualidade do exame psiquiátrico deriva da forma como o psiquiatra conduz a 
entrevista, de sua atenção aos detalhes de significância e da preocupação em dar direção 
aos dados levantados. Ao longo da experiência profissional, cada psiquiatra desenvolverá 
seu estilo próprio de examinar pacientes. Contudo, estilos pessoais devem evoluir no 
sentido do aperfeiçoamento em lidar com os dois elementos que compõem a base da 
entrevista psiquiátrica. Em primeiro lugar, a elaboração da história clínica e do exame do 
estado mental do paciente relaciona-se diretamente à habilidade do psiquiatra em obter 
informações relevantes e ordená-las de modo coerente. Portanto, é essencial que a 
estrutura da anamnese esteja sempre presente como pano de fundo (Tabela 3). Só assim 
o examinador poderá dirigir a entrevista de um tópico a outro sem perder de vista toda a 
dimensão do terreno a ser explorado. Do mesmo modo, a familiaridade com conceitos de 
psicopatologia é fator sine qua non para que possa proceder ao exame do estado mental. 
Em segundo lugar, a atitude do psiquiatra em relação ao paciente éigualmente 
importante. Mais que em qualquer outra especialidade, o levantamento do material clínico 
em psiquiatria requer a cooperação do paciente com o médico. Esta dificilmente será 
obtida caso não se estabeleça uma relação de confiança entre as duas partes. Naturalmente, 
compete ao médico, e não ao paciente, o esforço para que este objetivo seja alcançado. De 
fato, a entrevista quase sempre é também o marco inicial do tratamento. 
 
Começando a entrevista 
A entrevista deve proceder em um ambiente confortável, sem interrupções. O profissional 
deve apresentar-se e colocar o paciente à vontade. A entrevista pode ter início com 
perguntas como "em que posso ajudá-lo?" ou "o que o trouxe a essa consulta"? Quando a 
iniciativa para o diálogo parte do paciente, a escuta atenta por alguns minutos deve servir 
para encontrar a melhor forma de estabelecer o contato. Muitas vezes o paciente não sabe 
exatamente porque foi encaminhado ao psiquiatra, ou então foi visto por outro psiquiatra e 
quer comentar a respeito. Dúvidas e receios a respeito da consulta ou do papel do 
psiquiatra podem estar presentes. Não raro, o estigma ainda hoje associado à doença 
mental e psiquiatria pode ser causa de mal-estar. O contato certamente será facilitado se o 
paciente se sentir esclarecido, assegurado do respeito à sua privacidade e da receptividade 
às suas queixas. Cabe ao psiquiatra agir com tato e sensibilidade, permitindo que o 
paciente se expresse sem receio de preconceitos ou julgamentos. O médico deve ser cortês, 
amistoso e empático, mas sempre pautando sua conduta na atitude profissional. 
 
A avaliação psiquiátrica geralmente requer pelo menos 50 minutos e começa no momento 
em que o médico e o paciente se apresentam, se não antes. A constituição física e 
expressão facial do paciente, seus trajes, gestos, movimentos, postura, reações e tom de 
voz podem oferecer indicações úteis não só sobre o quadro clínico, como também sobre a 
melhor maneira de abordar o caso. A observação desses aspectos corre em paralelo com, e 
é tão importante quanto, o registro do relato verbal do paciente. O psiquiatra deve canalizar 
o período introdutório com o paciente para assumir comando da situação e dar início à 
entrevista propriamente dita. Sua atenção deve acompanhar não só o que o paciente diz, 
mas também como o diz e o que está fazendo enquanto o diz. Ao mesmo tempo, 
éimportante que o médico esteja atento às suas próprias reações, registrando-as 
 16 
mentalmente para posterior elaboração. Gestos e comentários devem ser controlados, mas 
dúvidas apresentadas pelo paciente merecem explicação sempre que necessário ou 
possível. 
 
Conduzindo a entrevista 
As perguntas precisam ser claras, formuladas de modo que o paciente as entenda sem 
dificuldade. A arquitetura da anamnese servirá para evitar a dispersão das entrevistas 
abertas, o que é especialmente útil quando a dispersão é favorecida pela própria condição 
do paciente. Evocar a "volta aos fatos" pode ser uma necessidade quando se examina 
pacientes prolixos, histriônicos ou maníacos. Isso não significa que se vá optar pela 
repetição mecânica e monótona de perguntas. Pelo contrário, a sequência rígida de 
perguntas de uma entrevista estruturada é exemplo do que deve ser evitado. Questões 
padronizadas e interrupções mal feitas dificilmente irão favorecer o clima necessário para 
um contato produtivo. O examinador deve adaptar a entrevista ao paciente, e não o 
paciente à entrevista. Tanto quanto possível, a entrevista deve ser dinâmica e flexível, de 
modo a permitir o fluxo de informação e espaço para que o paciente mencione aquilo que 
julga importante. Não raro, um detalhe pronunciado espontaneamente pode mudar o rumo 
da entrevista, a conclusão diagnóstica e toda a conduta do caso (Caso 1). 
 
Caso 1. Um homem solteiro de 30 anos, encaminhado para revisão do esquema 
medicamentoso que vinha recebendo, apresentou-se com queixa de ansiedade severa há 4 
anos, cuja origem atribuía a duas viroses. O problema fez com que perdesse seu emprego 
na Bolsa de Valores. No início, sintomas como náusea, falta de ar, espasmos na garganta e 
tensão muscular ocorriam quando viajava de ônibus ou metrô, mas logo passou a sentir-se 
extremamente ansioso em qualquer situação de natureza social. Com o tempo, já não 
conseguia mais sair de casa e, depois, nem sequer da cama. Ficou profundamente 
deprimido, com insônia severa, substancial perda de peso e idéias de suicídio. Internado 
por 4 meses, foi tratado com psicofármacos e terapia comportamental, mas os sintomas 
ansiosos voltaram poucas semanas depois da alta. Após três outras internações, passou a 
viver com os avós maternos. O paciente compareceu à consulta acompanhado do avô. Sua 
prescrição consistia de vários antidepressivos e hipnóticos. No relato de sua história 
pessoal, contou que permanecera com a mãe depois do turbulento divórcio dos pais, 
ocorrido quando tinha um ano de idade. Mencionou um "branco" em sua memória 
envolvendo o período dos 10 aos 12 anos de idade. Indagado sobre sua história sexual, 
solicitou que o avô deixasse a sala. Revelou, então, o "medo terrível" que sentia sobre sua 
sexualidade desde os 16 anos e seus "pensamentos homossexuais", algo sobre o que nunca 
havia comentado antes com ninguém. Ainda era virgem e acreditava-se impotente. Ao 
explorar-se a possível conecção entre suas dificuldades sexuais e o "branco" na memória, 
relatou episódioocorrido aos oito anos de idade, no qual a mãe e o padrasto o induziram a 
manipular a genitália do último. Encaminhado para psicoterapia, veio a mencionar outros 
episódios de abuso na infância que, juntamente com seus problemas sexuais, provaram ter 
papel central na gênese do quadro ansioso. 
 
Uma vez criado o clima propício, o médico deve perguntar até sentir-se satisfeito de que 
cobriu todas as áreas de interesse para o caso. As omissões, hesitações, reações e gestos do 
paciente estarão indicando o campo a ser explorado tanto quanto aquilo que ele diz. O 
trabalho do detetive serve de analogia: a tarefa requer tato, respeito à sensibilidade do 
doente e, muitas vezes, a abordagem indireta do problema. Por exemplo, há os delírios em 
formação ou já cristalizados, sobre os quais o paciente tem alguma crítica e prefere manter 
 17 
em segredo. Talvez o paciente não consiga comunicar suas experiências justamente por 
não entendê-las ou não encontrar palavras que as descrevam (humor delirante). Auto-
imagem e o receio de admitir o problema para si mesmo podem estar envolvidos na 
negação da doença (depressão, ansiedade patológica). Com freqüência, o paciente não quer 
expor episódios de sua vida (abuso sexual na infância, estupro) ou certas emoções e 
sentimentos (medo, ódio, auto-depreciação) que lhe provoquem dor ou vergonha. Do 
mesmo modo, evita mencionar suas dificuldades sexuais e fantasias. Por receio de ser 
taxado doente mental e da crítica dos outros, deixa de buscar ajuda para seus ataques de 
pânico. Déficits cognitivos (demências) e alterações da consciência (pequeno mal 
epiléptico) não detectados anteriormente podem estar presentes. Ou, então, é possível que 
o doente não expresse sua queixa com clareza por causa de seu nível de instrução ou da 
limitação de seus recursos intelectuais. Por outro lado, mentiras, contradições e 
confabulações podem ser indicativas do próprio quadro clínico em questão (alcoolismo, 
dependência de drogas). Tentativas de manipular o médico com alguma finalidade através 
de sedução ou ameaças, ou a intimidade indevida que tenta negar o caráter profissional da 
entrevista ou o papel do médico podem estar sugerindo histrionismo ou distúrbio de 
personalidade. 
 
Concluindo a entrevista 
É conveniente fazer anotações desde o princípio, mas de modo a não interferir com o 
curso do exame e com a observação do paciente. O 'rapport' e a fluidez da comunicação 
com o paciente têm prioridade durante toda a entrevista e, se necessário, anotações devem 
ser deixadas para o final. Depois que a história, o exame do estado mental e o exame físico 
tenham sido feitos, o médico deve oferecer ao paciente um sumário daquilo que registrou, 
destacando o que parecem ser os pontos centrais do problema. É recomendável, então, que 
pergunte ao paciente se este acha que seu problema foi registrado corretamente (ex. 'você 
acha que estou com uma noção clara de suas dificuldades'?) e se há algo mais que quer 
acrescentar (ex. 'há algo que você julga importante e que queira me dizer, mas que não foi 
mencionado durante a entrevista?'). Em seguida, as conclusões da avaliação e os próximos 
passos serão apresentados ao paciente de forma clara, incluindo-se aqui todas as instruções 
(ex. dose e horário da medicação, próxima consulta) e demais aspectos do 
acompanhamento clínico (ex. motivo dos exames laboratoriais ou do encaminhamento para 
psicoterapia). O paciente deve ser encorajado a manifestar qualquer dúvida que possa ter a 
respeito. Uma vez que suas dúvidas tenham sido respondidas, a entrevista pode ser 
encerrada. 
 
Frequentemente, uma única entrevista não é suficiente para que toda a anamnese seja 
completada. Ademais, a consulta a outras fontes -como parentes, cônjuge ou colega - 
poderá prover detalhes adicionais importantes sobre o caso, além de fornecer um esboço do 
modo como o paciente se relaciona com os outros. Informações de familiares ou pessoas 
próximas ao paciente podem ser vitais para a confirmação de certos diagnósticos e para 
que se estabeleçam os níveis de intervenção. Material fornecido por outras fontes deve ser 
anotado `a parte e ter sua origem especificada. O relatório final será preparado a partir do 
conjunto de informações obtidas do paciente e outras fontes, as quais serão então 
compiladas e ordenadas de acordo com a estrutura da anamnese. O conjunto da anamnese 
deverá fornecer elementos não só para o diagnóstico da doença, mas também para a 
identificação dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes da doença no 
indivíduo. 
 
 18 
Tabela 3. Esquema de avaliação do paciente psiquátrico 
HISTÓRIA 
Identificação 
Origem e motivo do encaminhamento 
Queixa e duração 
História pregressa da moléstia atual 
Antecedentes familiares 
Antecedentes pessoais nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor 
 infância, adoloscência e vida escolar 
 desenvolvimento sexual, vida conjugal e 
familiar 
 vida profissional 
 situação sócio-econômica 
História médica 
Antecedentes psiquiátricos 
Medicamentos, álcool e abuso de drogas 
História forense 
Personalidade pré-mórbida 
Exame físico 
 
 
EXAME PSIQUIÁTRICO 
Apresentação e comportamento 
Discurso 
Afetividade e humor 
Conteúdo do pensamento 
Sensopercepção 
Funções cognitivas consciência 
 orientação 
 atenção e concentração 
 memória 
 inteligência 
Juízo e crítica 
Reação do entrevistador 
 
 
FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA 
Descrição do caso 
Diagnóstico diferencial 
 
 
Fatores etiológicos 
Manejo clínico 
Prognóstico 
 
 
Estrutura da Anamnese Psiquiátrica 
 
Identificação. Nome, sexo, idade e procedência, grupo étnico, estado civil, local de 
residência, profissão, religião. 
 
 19 
Origem e motivo do encaminhamento. Como e porque o paciente chegou ao psiquiatra. 
Por indicação de outro médico? De que especialidade? Por indicação de outro profissional 
(ex. psicólogo, assistente social, advogado)? Veio por iniciativa de familiares ou iniciativa 
própria? Com que finalidade? Veio sozinho ou acompanhado? 
 
Queixa e duração. Breve descrição, nas palavras do paciente, sobre o problema para o 
qual necessita de ajuda ou veio à consulta. A queixa representa o motivo que levou o 
paciente a procurar o médico e indica a entrada do terreno a ser explorado no curso do 
exame. Note-se que o início da queixa não corresponde necessariamente ao início da 
história pregressa da moléstia atual (Caso 2). 
 
Caso 2. Um artista plástico de 26 anos de idade, solteiro e recém-chegado ao país, foi 
encaminhado pelo clínico geral com queixa de ataques de pânico há três semanas. O 
psiquiatra que o examinara dias atrás havia diagnosticado transtorno do pânico e 
prescrevera clomipramina. O paciente compareceu à consulta de óculos escuros, os quais 
manteve ao rosto, e trazia consigo uma garrafa de água mineral, da qual bebia a intervalos. 
Três semanas antes da consulta, sofreu um ataque de pânico numa estação do metrô e 
pensou que iria morrer. Recuperou-se após alguns minutos mas, com a repetição dos 
ataques, ele agora receava sair de casa. Indagado sobre o início de seus problemas, revelou 
que haviam começado há seis anos, quando ouviu vozes ordenando-lhe que se matasse. Na 
ocasião, foi internado em hospital psiquiátrico e tratado com neurolépticos, que foram 
mantidos por um ano. Mais tarde, sofreu um "ataque de nervos" e foi tratado com lítio em 
ambulatório. Além de outras drogas, o paciente fazia uso endovenoso de heroína desde os 
13 anos de idade e fora diagnosticado como portador de hepatite C. Em seu país de origem, 
morava numa comunidade de artistase vivia de ocupações esporádicas. Decidira viajar 
para conhecer o mundo. Seu discurso era incoerente e ele parecia absorto em seus 
pensamentos. Questionado a respeito, revelou sua preocupação com a terrível guerra 
prestes a eclodir na Asia Central. As informações haviam-lhe chegado por telepatia e 
mensagens secretas dirigidas a ele através do aparelho de televisão. O paciente também 
confirmou a ocorrência de alucinações auditivas, além de fenômenos como roubo, 
bloqueio e transmissão do pensamento. 
 
História pregressa da moléstia atual. A história pregressa da moléstia atual é a parte da 
anamnese que busca discernir algum padrão reconhecido na origem, evolução e 
características das alterações referidas pelo paciente. A história é da doença, e não do 
doente. Aqui, é importante que se estabeleça: 
1. quando a doença começou? 
2. houve algo que precipitou a doença? 
3. como a doença evoluiu? 
4. qual a gravidade da doença? 
 
 Para a elaboração da história, há que se: 
a) investigar o momento e circunstâncias em que as primeiras alterações surgiram, 
e de que modo. Por exemplo, uma história de alcoolismo pode ser secundária a uma 
história de depressão ou a um distúrbio ansioso. Um quadro neurológico ou uma história 
de esquizofrenia podem ser o principal problema por trás de uma queixa de sintomas 
ansiosos (Caso 2); 
b) especificar os sintomas e outros dados importantes para o diagnóstico diferencial 
(Tabela 4). Obter a descrição detalhada dos sintomas, de sua frequência, duração, 
 20 
curso, flutuações e fatores de piora ou melhora; restrições e mudanças na vida e 
rotina do indivíduo; 
c) respeitar a seqüência cronológica dos sintomas e eventos relacionados, procurando 
pelo fio condutor que se estende desde as primeiras manifestações da enfermidade até o 
estado clínico do paciente à entrevista. 
 
Tabela 4. Informações colhidas na história clínica que permitem distinguir convulsões epilépticas 
de ataques histéricos 
 epilepsia histeria 
padrão do ataque similar variável 
início súbito geralmente gradual 
sinal de aviso se presente, 
estereotipado 
variável 
(ex. hiperventilação) 
grito no início durante o ataque 
convulsão fase tônico-clônica 
estereotipada 
variável (ex. rigidez alternada 
com movimentos violentos) 
falar durante o ataque nunca frequentemente 
mordedura língua lábios, mãos, outras pessoas 
micturição muito comum muito rara 
ferimentos frequentes infrequentes 
duração alguns minutos vários minutos, às vezes muito 
mais 
frequência raramente mais que 
uma ao dia, exceto 
pequeno mal 
várias vezes ao dia 
causa aparente ausente distúrbio emocional 
local qualquer local ambientes fechados, geralmente 
em casa 
presença de outros às vezes quando só; 
pode ocorrer durante o 
sono 
sempre na presença de outros, 
geralmente parentes 
(adaptado de Gowers, 1885, com base na descrição de Scott, D.F. (1978). Psychiatric aspects of epilepsy. British 
Journal of Psychiatry, 132, 417 - 430). 
 
Uma indicação de que o objetivo da história foi cumprido é dada quando a hipótese 
diagnóstica parece emergir de sua leitura. Outra, quando a história se mostra compatível 
com os achados do exame do estado mental. A próxima etapa da anamnese visa obter o 
perfil pessoal do paciente através de informações biográficas, as quais devem cobrir as 
seguintes áreas: 
 
Antecedentes familiares. Levantar detalhes sobre pais e irmãos do paciente. Caso o 
paciente tenha sido adotado, informações sobre sua família natural e sua família adotiva 
são igualmente necessárias. Se os pais não são vivos, a causa da morte e a idade do 
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paciente na ocasião são importantes. Uma história de suicídio pode sugerir um problema 
familiar, como psicose maníaco-depressiva ou esquizofrenia. Há estudos que indicam que 
a perda da mãe antes dos onze anos de idade contribui para o posterior desenvolvimento de 
distúrbios depressivos em mulheres. A morte dos pais pode ter provocado luto patológico 
ou um transtorno ansioso no paciente. Ausência prolongada ou separação dos pais podem 
afetar o desenvolvimento da personalidade. O grau de educação e as atividades 
profissionais dos pais, ao indicar seu nível intelectual e condição social, servirão de 
referência para avaliar o ambiente em que paciente se desenvolveu e aquilo que alcançou. 
Características de suas personalidades podem ser relevantes, tanto quanto a descrição do 
relacionamento dos pais entre si, e destes com o paciente e os outros filhos. É possível que 
uma história de violência paterna (ou materna), alcoolismo, abuso sexual, rigor excessivo, 
ou então de permissividade e comportamento imprevisível esteja presente. Doenças na 
família são de particular importância. No caso de doença psiquiátrica, deve-se investigar a 
natureza dos sintomas, duração, tratamento e evolução; às vezes o diagnóstico éconhecido. 
Qualquer indicação de condições com base genética definida, como coréia de Huntington, 
exige a obtenção de uma história familiar detalhada. Nesse caso, a elaboração de um 
heredograma ajudará a esclarecer o padrão de hereditariedade. Psicoses funcionais e 
epilepsia também podem ser familiares, além de algumas formas de retardo mental, 
especialmente no caso de parentesco próximo entre os pais. Enumerar os irmãos por 
ordem cronológica de nascimento, mencionando idade, sexo, estado civil, profissão, 
doenças e características de personalidade. Informações sobre outros parentes devem 
incluir história de doenças familiares, alcoolismo e antecedentes psiquiátricos. 
 
Antecedentes pessoais. As partes a serem cobertas podem ser divididas em cinco: 
1.nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor 
 Data e local do nascimento. Ordem de nascimento entre os irmãos. 
 Gestação: história materna de tabagismo, uso de álcool ou drogas (p.ex. 
anticonvulsivantes), infecção intrauterina. 
 Parto: a termo ou prematuro? Normal, cesárea, fórceps, traumatismo, complicações? 
 Condições ao nascimento: anóxia, baixo peso, icterícia, distúrbio metabólico? 
 Período neonatal: aleitamento, dificuldades com alimentação, convulsões, doenças. 
 Desenvolvimento neuropsicomotor: idade ao firmar a cabeça, sentar, engatinhar, 
ficar de pé, andar, primeiros sons, primeiras palavras. 
 
2.infância, adolescência e vida escolar 
 comportamento e hábitos durante a infância 
.sono, controle esfincteriano, enurese noturna; 
.linguagem, gagueira, tiques, estereotipias, traços autistas; 
.medos, dores abdominais recorrentes, timidez, subordinação excessiva; 
.hiperatividade, inquietação, crises de raiva, agressividade; 
.brincadeiras, fantasias, facilidade em fazer e manter amigos; 
.atitude para com os irmãos, pais e estranhos; reações ao nascimento de irmãos, quando 
afastado dos pais e a crises na família; 
.problemas de saúde: infecções, doenças, convulsões, internações hopitalares, cirurgias; 
.história de negligência ou abuso (físico ou sexual). 
 
 comportamento e hábitos durante a adolescência 
.atitude para com o crescimento e o próprio corpo; 
.relacionamento com colegas, amigos e familiares; 
.delinquência, fuga de casa; 
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.períodos de depressão ou isolamento; 
.interesses (esportes, hobbies), recreação, atividades sociais; 
.abuso de drogas. 
 
 vida escolar 
.idade ao começar e encerrar a vida escolar; 
.aprendizagem da leitura e da escrita; 
.ajustamento à escola, rendimento escolar, dificuldades, ausências prolongadas, repetição 
de ano, atitude para com os colegas, professores e tarefas; 
.vestibular, vida universitária; 
.interesses profissionais,