SLIDE SOBRE PANCREATITE

Prévia do material em texto

Pancreatite 
PROF.ª: MARIANA COSTA FONSÊCA DA SILVA 
Glândula alongada, achatada, que está situada no abdome 
superior atrás do estômago. 
Funções endócrinas e EXÓCRINAS 
Estímulos hormonais primários para a secreção 
pancreática: secretina e colecistoquinina 
Fatores que influenciam a secreção pancreática 
durante uma refeição: 
Fase cefálica: Inicia-se com a visão, olfato, paladar, e 
antecipa a ingestão alimentar. Leva à secreção de 
bicarbonato e enzimas pancreáticas. 
 
Fase gástrica: Inicia-se com a distensão gástrica e 
estimula a secreção de enzimas. 
 
Fase intestinal: Efeito maior sobre as secreções 
pancreáticas. Mediada pela liberação de 
colecistoquinina. 
Pancreatite: 
Inflamação do pâncreas caracterizada por edema, 
exsudato celular e necrose de gordura 
 
De moderada a autolimitante e grave, com autodigestão, 
necrose e hemorragia do tecido pancreático 
 
Pode ser aguda ou crônica 
 
Crônica  diabetes e má digestão 
 
Sintomas da Pancreatite: 
Dor contínua ou intermitente de várias intensidades 
a dor abdominal superior grave 
 
Náuseas, vômitos, distensão abdominal e esteatorréia 
 
A ingestão alimentar pode piorar os sintomas 
 
Casos graves: hipotensão, oligúria e dispnéia 
Pancreatite Aguda: 
 
Inflamação pancreática, leve ou grave, com sintomas 
locorregionais e resposta inflamatória sistêmica que 
pode variar desde uma discreta elevação da frequência 
cardiorrespiratória até quadros dramáticos de falência 
múltipla de órgãos, podendo culminar no óbito. 
Pancreatite Crônica: 
 
Doença insidiosa durante muitos anos, com dor 
abdominal recorrente, emagrecimento e tardiamente 
insuficiência endócrina e/ou exócrina do pâncreas 
 
 
Causas de pancreatite: 
 
Alcoolismo crônico 
Doença do trato biliar 
Cálculos biliares 
Drogas 
Trauma 
Hipertrigliceridemia 
Hipercalcemia 
Infecções (vírus) 
Pancreatite aguda: 
 
Processo inflamatório do pâncreas, de instalação 
rápida, que geralmente se manifesta por dor abdominal, 
vômitos e elevação de enzimas pancreáticas (amilase e 
lipase) no sangue 
 
 
É uma das patologias mais temíveis no ambiente da 
terapia intensiva, devido a sua alta morbimortalidade 
 
 
 
Caracterizada por intensa resposta inflamatória 
sistêmica e hipermetabolismo, criando um grande 
estado de catabolismo 
 
 
 
Principais causas: colelitíase e álcool 
 
Diagnóstico: 
 
Lipase e amilase  comprovação diagnóstica mais 
comum 
 
 
Em casos de necrose extensa do pâncreas, pode haver 
elevação pequena ou nenhuma da amilase sérica 
 
 
Diagnóstico por imagem 
Pancreatite aguda leve: 
 
Forma mais comum 
 
Restrita ao pâncreas, com evolução clínica e 
laboratorial favoráveis 
 
Pode cursar com enzimas pancreáticas e tomografia 
normais  difícil diagnóstico 
 
Geralmente é autolimitada 
 
Repouso do TGI (2 a 5 dias)  resolução da dor 
abdominal e diminuição das enzimas pancreáticas 
(amilase e lipase) 
 
 
 
Critérios comumente utilizados para início da dieta 
 
Alguns estudos mostram que a utilização da dieta via 
oral desde o início não altera a evolução do processo 
 
Dor associada aos mecanismos secretórios de enzimas 
pancreáticas e bile 
 
Objetivo  mínimo de estimulação pancreática e biliar 
 
Crises agudas  via oral zero  hidratação IV 
 
Crises menos graves  dieta de líquidos claros 
(hipolipídica) 
A alimentação precoce só vai piorar os sintomas 
 
2 a 3 dias  Jejum 
 
 
3 a 7 dias  Dieta líquida hipolipídica e rica em CH 
 
 
> 7 dias  Dieta normal 
 
 
Monitorar sintomas de dor, náusea e vômitos 
 
Progredir dieta de acordo com a tolerância 
individual 
 
Alimentos digeríveis e com baixo teor de lipídios 
 
Dieta fracionada 
 
Pancreatite aguda grave: 
 
Doença sistêmica grave, com necrose pancreática e 
peripancreática e síndrome inflamatória sistêmica 
 
Evolui frequentemente com falência de órgãos e 
complicações locais (necrose infectada, pseudocisto e 
abcessos) 
 
Internação em UTI 
 
Estado hipermetabólico e catabólico 
 
Alterações metabólicas no pâncreas e em órgãos 
remotos 
 
Demandas metabólicas similares a de um paciente 
séptico 
Pancreatite aguda grave: 
 
Escore de gravidade 
 
- Escore de Ranson 
- Escore de Glasgow 
- APACHE II 
Cada vez mais se recomenda o uso de nutrição 
enteral precoce... 
 
 
- Preservar a integridade da mucosa anatômica e 
funcional do TGI e de seu tecido linfóide, 
preservando indiretamente a imunidade local e 
sistêmica 
 
- Reduzir a translocação bacteriana 
 
- Reduzir a resposta inflamatória sistêmica 
 
- Melhorar a perfusão pancreática pelo aumento do 
fluxo esplâncnico causado pela nutrição enteral 
 
 
- Evitar a imunossupressão associada à nutrição 
parenteral 
NE tem melhores resultados do que a NP 
NE tem melhores resultados do que a NP 
 
A NP pode suplementar a NE 
 
 
A NE às vezes é só para trofismo 
 
 
Pacientes evoluem frequentemente com íleo paralítico 
e diarreia 
 
 
Iniciar com fórmula monomérica ou oligomérica 
(10 a 15mL/h) 
 
Progredir volume e tipo de fórmula (polimérica) 
conforme tolerância do paciente 
 
Optar fórmulas sem fibras para evitar fermentação e 
distensão das alças intestinais 
 
Fórmulas poliméricas com fibras devem ser usadas 
quando já não há mais dúvidas quanto à tolerância 
digestiva do paciente à NE 
 
Não há indicação de fórmulas com imunomoduladores 
Acesso enteral  posição além do ângulo de Treitz 
 
 
 
Evitar estímulos no pâncreas exócrino 
 
Embora a NE seja desejável, geralmente por 
intolerância digestiva (distensão abdominal, diarreia, 
refluxo), por si só não é o suficiente para suprir as 
necessidades do paciente 
 
Casos mais graves  nutrição parenteral 
Até recentemente, a nutrição parenteral era a via 
padrão para fornecimento de nutrientes ao paciente 
com pancreatite aguda. 
 
 
As evidências a favor da nutrição parenteral não foram 
sustentadas em grandes estudos clínicos 
 
 
O uso de lipídios na nutrição parenteral não está 
contraindicado na pancreatite, desde que o nível de TG 
não ultrapasse 400mg/dL 
 
 
Recomendações nutricionais na pancreatite 
aguda grave: 
 
VET: 25 a 35Kcal/Kg de peso ideal/dia (considerar o 
hipermetabolismo) 
 
CHO: 50 a 60% (5mg/Kg/min) 
 
Ptn: 1,2 a 1,5/Kg de peso ideal/dia (glutamina pode ser 
indicada pelo hipermetabolismo) 
 
Lipídios: < 30% (Alto teor de TCM) 
Pancreatite crônica: 
 
Dano irreversível do pâncreas com o 
desenvolvimento de evidências histológicas de fibrose e 
destruição de tecido exócrino e endócrino 
 
 
50% dos pacientes apresentam desnutrição 
 
 
 
Inflamação  hipermetabolismo 
Aspectos clínicos sugestivos de pancreatite 
crônica: 
 
Dor abdominal 
 
Perda de peso 
 
Subnutrição 
 
Esteatorreia 
 
Níveis séricos elevados de lipase e amilase (durante 
exarcebações agudas) 
 
Crises recorrentes de dor epigástrica de longa duração 
que pode irradiar para as costas 
 
As refeições podem precipitar a dor 
 
À medida que progride, as células acinares são 
lentamente destruídas e a dor desaparece 
 
Náuseas, vômitos e diarreia 
 
Diminuição da secreção enzimática, resultando em má 
digestãoe esteatorreia 
 
Azotorreia com a progressão da doença 
 
Deficiências de vitaminas lipossolúveis, cálcio, zinco, 
magnésio e tiamina 
 
Aumento das necessidades energéticas 
Mais de 80% dos pacientes podem ser tratados 
adequadamente com suplementação medicamentosa de 
enzimas pancreáticas e alimentação por via oral 
 
Terapia nutricional adequada + controle da dor  
impacto positivo no estado nutricional 
 
NE  indicada em apenas 5% dos casos 
 
NP  apenas 1% dos casos 
 
Objetivos da terapia nutricional: 
 
Prevenir mais dano ao pâncreas 
Diminuir o número de crises de inflamação aguda 
Aliviar a dor 
Diminuir a esteatorréia 
Corrigir a desnutrição 
Evitar refeições grandes com alimentos com alto teor 
de lipídios e álcool 
TCM  aliviar esteatorréia e levar ao ganho de massa 
corporal 
Deficiência vitamina B12  protease pancreática  
cliva a ligação entre a vitamina B12 e sua proteína 
carreadora 
Terapia enzimática suplementar 
Formas hidrossolúveis das vitaminas lipossolúveis 
 
Secreção diminuída de bicarbonato  antiácidos, 
antagonistas do receptor H2 ou inibidores da bomba 
de prótons  reduzem a secreção gástrica 
 
Destruição pancreática extensa  intolerância à 
glicose tto similar ao utilizado no DM 
 
Evitar ingestão alcoólica 
Recomendações nutricionais para a pancreatite 
crônica: 
VET: 30 a 35Kcal/Kg/dia 
20 kcal/kg de peso atual/dia, com progressão gradativa: quando 
houver subnutrição grave (IMC<16 kg/m2) pelo risco de 
síndrome de realimentação. 
Carboidratos: normoglicídica (acompanhar a glicemia) 
Proteínas: 1,0 a 1,5g/Kg/dia 
Lipídios: 30% do VET (se bem tolerado)  se não houver 
ganho de peso e a esteatorreia persistir, é indicada a restrição 
de 20%, com utilização de TCM 
 
Fonte: adaptada de Meier et al., 2006. Cuppari, 2014. 
TCM, se houver esteatorréia grave 
 
Dieta adequada ou suplementos: cálcio, magnésio, zinco, 
vitaminas lipossolúveis, vitaminas do complexo B e 
vitamina C 
 
Evitar cafeína ou outros estimulantes gástricos 
 
Abstinência de álcool 
Quando a via oral é insuficiente... 
 
 
Suplemento oral com proteína hidrolisada, TCM e 
vitaminas lipossolúveis 
Caso clínico: 
Michael e estudante e universitário, branco, 25 anos, 
que foi atropelado por um carro há três anos. Após o 
acidente, seu baço foi removido e a recuperação 
pareceu imperceptível; contudo, por cerca de seis 
meses, Michael foi incapaz de consumir as refeições 
com seus amigos e observou perda de peso de 11Kg. 
Ele mede 1,83m e pesa 72Kg; antes, o seu peso usual 
era de 83Kg. Os médicos estão intrigados, porém 
identificaram pancreatite crônica como resultado das 
lesões aos seus órgãos internos. Michael reclama de 
dor pós-prandial e esteatorréia em todas as refeições. 
1. Qual o diagnóstico nutricional de Michael? 
 
2. Que alterações dietéticas poderiam ser úteis? 
 
3. Michael precisa de terapia nutricional? 
1) O que é pancreatite? 
 
2) Diferencie a pancreatite aguda da crônica. 
 
3) Quais as causas de pancreatite? 
 
4) Qual a conduta nutricional na pancreatite aguda 
leve? E na aguda grave? 
 
5) Qual a conduta nutricional na pancreatite crônica?