Amamentação
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Amamentação


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A perda de água por evaporação aumenta a
necessidade de energia, sendo redutível por medidas que
minimizem perda insensível. A energia necessária para
regulação térmica pode diminuir tomando-se cuidados
rígidos para manter o bebê em ambiente termo-neutro,
evitando perda de calor durante o manuseio. Bebês em
ambiente ligeiramente abaixo da neutralidade térmica
perdem 7 a 8kcal/kg/dia. Portanto, em clima quente ou
temperado é importante atribuir 10kcal/kg/dia para
termo-regulação.
Para compensar as perdas descritas é necessária
ingestão diária de 95 a 165kcal/kg. É possivel que o limite
máximo seja superestimado e atualmente considera-se
mais adequado suprir 120-130kcal/kg/dia.3,5,35 Como
o leite humano tem densidade energética de 65-70kcal/
dl, a necessidade energética é alcançada com volumes
de 180-200ml/kg/dia. Não há evidências claras de que a
densidade energética do leite de mães com parto
prematuro seja maior do que a das de termo. Fórmulas
comerciais com densidade energética de 65 a 85kcal/dl
alcançam as necessidades com volumes entre 200 e
150ml/kg/dia. O leite humano pasteurizado não permite
a mesma velocidade de crescimento do leite cru.
Provavelmente não há benefício na ingestão de
quantidades maiores de energia; o BBP torna-se apenas
gordo. Embora PIGs cresçam mais rapidamente do que
os de peso adequado, eles o fazem com menor deposição
de energia (gordura) e maior deposição de água nos
tecidos237 não se beneficiando de ingestão aumentada
de energia.
Proteínas 3-5
Cerca de 90% do nitrogênio protéico absorvido é
incorporado aos tecidos, mas a eficiência da operação e
a tolerância à proteína da dieta dependem de sua
qualidade, disponibilidade de energia e outros nutrientes
(por exemplo, magnésio, zinco, fósforo) que asseguram
uso eficiente, maturação do metabolismo de aminoácidos
e do mecanismo de excreção renal.
O conteúdo de nitrogênio fetal aumenta de 14,6g/kg
na 24ª semana de gestação para 18,6g/kg na 36ª; as
respectivas velocidades de incorporação são 252 e
320mg/kg/dia.38 A estimativa da incorporação bruta
diária de proteína 1,6 e 2g/kg é obtida multiplicando o
valor acima por 6,25. Glicina, cisteína e taurina podem
ser aminoácidos essenciais em BBP devido à necessidade
aumentada e imaturidade de seus processos sintéticos
endógenos.
Via de regra, a proteína totaliza cerca de 10% da
ingestão de energia. Ingestão excessivamente elevada
(>4g/kg/dia), utilização inadequada de aminoácidos e
proteínas por deficiência de outros nutrientes, estresse e
infecções predispõem ao catabolismo de proteínas,
hiperamonemia, acidose, aumento de uréia no sangue e
da carga de soluto renal. A sensibilidade da integração
destes metabolismos demonstra a vulnerabilidade
bioquímica do BBP. Mesmo BBP estáveis,
especialmente os submetidos a dieta altamente protéica,
podem desenvolver altas concentrações plasmáticas de
fenilalanina, tirosina e metionina, provavelmente
secundárias à atividade imatura da hidrolase do ácido
para-hidroxifenilpirúvico e da cistionase.
Calcula-se que as necessidades de proteína dos BBP
sejam 2,9 e 3,5g/kg/dia na 24ª e 36º semana,
respectivamente, correspondendo a 2,2 e 2,7g/100kcal
em refeição que proporcione 130kcal/kg/dia. Sugere-se
que a fórmula proporcione ao menos 2,25g/100kcal, isto
é, 2,9g/kg/dia com ingestão de 130 kcal/kg. Ingestões
maiores que 4g/kg/dia (3,1g/100kcal) podem não ser
efetivamente usadas,39 devendo ser evitadas.
O leite materno dos primeiros dias contém cerca de
25g/l de proteínas. Quando a lactação se estabelece, o
equivalente de nitrogênio cai para cerca de 12g/l, dos
quais 25% como nitrogênio não protéico, uréia e
nucleotídios. Nem toda proteína contudo é absorvida;
IgA secretória (10% da proteína presente), lactoferrina
e lisozima podem ser excretadas intactas nas fezes.
Assim, a proteína efetivamente disponível é de cerca de
7g/l.
O significado metabólico dos compostos
nitrogenados não protéicos é uma fascinante questão não
resolvida. A proteína do leite materno cru é melhor
utilizada que a da fórmula. Não obstante, mesmo com
ingestões de 180 a 200ml/kg de leite materno os bebês
podem não receber a quantidade necessária de proteínas,
especialmente se ganham peso rapidamente. Estuda-se
suplementação de leite materno40 com proteína ou
caseína hidrolisada.
Levando todos estes pontos em consideração,
recomenda-se que fórmulas comerciais baseadas no leite
de vaca usem predominantemente soro e contenham de
1,8 a 2,4g de proteína/dl e 2,2 a 3,2g/ 100kcal,
proporcionando 2,9 a 4,0g/kg/dia. O conteúdo protéico
do leite humano pode não fornecer a quantidade
recomendada de proteínas, firmando-se assim a prática
de suplementar leite humano com fórmula de soro de
leite de vaca ou, mais raramente, com proteína de leite
humano40 (exemplos acima).
Taurina42
A taurina, um aminoácido sulfurado, pode ser um
fator de crescimento. Os prematuros possuem
concentração plasmática e urinária baixa de taurina,
talvez por ineficiência relativa da enzima de síntese que
5. Bebês de baixo peso ao nascer
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controla a velocidade, descarboxilase cisteíno-sulfônica
ácida. Suplementos de taurina em BBP alimentados
parenteralmente aumentam a concetração plasmática e
normalizam o eletroretinograma. Mesmo assim, a
necessidade de suplementação rotineira não é
universalmente aceita, apesar da recomendação de que
as fórmulas comerciais sejam fortificadas para alcançar
o teor do leite humano (cerca de 5mg/dl).
Lipídios5
Os lipídios são responsáveis por 50% da energia do
leite materno, tanto nas mães com parto prematuro quanto
nas de termo. Baixa secreção de lipase pancreática e baixa
concentração intraintestinal de sais biliares limitam a
absorção intestinal de lipídios no bebê prematuro mais
que no de termo. A gordura representa 1% do peso
corpóreo na 26ª semana e quase 16% no termo,
alcançando deposição de quase 550g nas 14 últimas
semanas de gestação.
A concentração de ácidos graxos insaturados de
cadeia longa (linoléico- C18:2w6; linolênico-C18:3w3;
araquidônico - C20:4w6 e docosahexanóico - C22:6w3)
é maior no leite humano do que no de vaca onde
predomina o ácido palmítico (C16:0). Ácidos graxos
insaturados são mais efetivamente absorvidos que os
saturados de mesmo tamanho. No leite materno, 60 a
70% dos ácidos graxos de cadeia longa são insaturados
enquanto no de vaca, cerca de 60% são saturados. O
papel dos ácidos polienóicos do leite materno é
desconhecido, mas sabe-se que rapidamente se acumulam
no cérebro no último trimestre da gestação.43
Triacilgliceróis com ácidos graxos na posição 2(beta)
são hidrolisados mais lentamente pela lipase pancreática
do que os de posições 1 e 3. No leite materno mais de
95% dos lipídios são triacilglicerois, o éster beta
predominante é o ácido palmítico e o produto da
hidrólise, palmitato monoacilglicerol, é bem absorvido.
No leite de vaca, ao contrário, o palmitato é uma forma
menos absorvível porque só 30% é esterificado na
posição beta.
Como o leite de todas as mães, inclusive das que
dão à luz BBP, tem conteúdo variável de gordura ao
longo da mamada (cap.2), BBP não devem ser
alimentados apenas com leite inicial. Estudo recente,
comparando velocidade de crescimento de grupo de
bebês alimentados com pool de leite humano colhido
por gotejamento, conhecido por sua baixa concentração
de gorduras, e outro, alimentado com fórmula
experimental de alto conteúdo calórico, enfatizou este
aspecto. Não houve grupo controle alimentado com leite
materno de composição lipídica equilibrada. O
crescimento foi maior nos alimentados com fórmula
experimental44.
Quando a ingestão de ácido linoléico do BBP é
menor que 1% da ingestão energética, surgem evidências
clínicas, bioquímicas e histológicas de deficiência de
ácidos graxos essenciais. Em conseqüência, sugere-se
que o ácido linoléico corresponda a pelo menos 4,5%
(0,5g/100kcal) e o linolênico a pelo menos 0,5%