Aula 08 Meninges e LCR

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Paulo Henrique Pacheco Dario ATM201 6
 
Meninges e LCR 08/09/2014
São membranas conjuntivas que envolvem e protegem o SNC. 
Procipiciam a nutrição tecidual, tendo como veículos: LCR e vasos
Paquimeninge (espessa) -> dura-máter
Leptomeninge (fina) -> aracnoide e pia-máter
Existem 3 artérias meníngeas: anterior, média e posterior. A média entra pelo forame espinhoso.
Dura-máter: 
Meninge mais superficial, espessa e resistente. Formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas. Amplamente inervada e vascularizada.
A dura-máter do encéfalo difere da dura-máter espinhal por ser formada por dois folhetos, externo e interno, dos quais apenas o interno continua na dura-máter espinhal. O externo “termina” no forame magno.
O folheto externo adere intimamente aos ossos do crânio e comporta-se como periósteo destes ossos. Ao contrário do periósteo propriamente dito, o folheto externo da dura-máter não tem capacidade osteogênica, o que dificulta a consolidação de fraturas no crânio e torna impossível a regeneração de perdas ósseas na abóbada -> isso é uma vantagem, pois a formação de calo ósseo no interior do crânio pode constituir grave fator de irritação do tecido nervoso.
Dependências durais:
Em algumas áreas o folheto interno da dura-máter destaca-se do externo para formar pregas que dividem a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam amplamente. As principais pregas são:
Foice do cérebro (longitudinal): septo vertical mediano em forma de foice, que ocupa a fissura longitudinal do cérebro separando os dois hemisférios cerebrais. Atua como isolante elétrico. Fixa-se na crista etmoidal (crista galli) e vai até a região posterior occipital.
Tenda do cerebelo (horizontal): septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo. Separa a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana em um compartimento superior (supratentorial) e um compartimento inferior (infratentorial). A borda anterior livre da tenda, denominada incisura da tenda, ajusta-se ao mesencéfalo.
Foice do cerebelo (vertical): pequeno septo vertical mediano, situado abaixo da tenda do cerebelo, entre dois hemisférios cerebelares.
Diafragma da sela túrsica (horizontal): pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a sela túrsica, deixando apenas um orifício para a passagem da haste hipofisária. O diafragma protege e isola a hipófise dificultando intervenções cirúrgicas.
Existe ainda, uma cavidade entre o folheto interno e externo: a loja do gânglio trigeminal (loja de meckel ou cavo trigeminal)
Seios venosos durais:
Em determinados locais, os dois folhetos da dura-máter do encéfalo separam-se, delimitando cavidades. Os seios durais são canais venosos revestidos de endotélio. O sangue proveniente das veias do encéfalo e do bulbo é drenado para os seios e destes para as veias jugulares internas. Os seios comunicam-se com as veias da superfície externa do crânio através de veias emissárias, que percorrem forames e canalículos que lhes são próprios, nos ossos do crânio.
Seios da abóbada
Seio sagital superior: mediano, percorre a margem de inserção da foice do cérebro. Termina próximo à protuberância occipital na chamada confluência dos seios (seios sagital superior, reto, occipital e transversos esquerdo e direito).
Seio sagital inferior: situa-se na margem livre da foice do cérebro, terminando do seio reto.
Seio reto: ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Recebe em sua extremidade anterior o seio sagital inferior e a veia cerebral magna, terminando na confluência dos seios. (seria o cabo da foice)
Seio transverso (lateral): é par e dispõe-se de cada lado ao longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital, desde a confluência dos seios até a parte petrosa do osso temporal.
Seio sigmoide: é uma continuação do seio transverso até o forame jugular, onde continua diretamente com a veia jugular interna. Todos os seios drenam para o sigmoide -> quase todo o sangue da cavidade craniana é drenado por aqui.
Seio occipital: dispõe-se ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo. É pequeno e irregular.
seios da base do crânio
Seio cavernoso: situado ao lodo do corpo do esfenoide e da sela túrsica. Recebe o sangue proveniente das veias oftálmicas superior e central da retina, além de algumas veias do cérebro. Suas trabéculas são atravessadas por: artéria carótida interna, NC VI abducente, NC IV troclear, NC III oculomotor, ramo oftálmico do trigemo NC V - > essas estruturas são separas do sangue por endotélio.
Patologias: aneurisma, fístula carótido - cavernosa, tromboflebite
	Em caso de fístula ocorre a inversão do fluxo sanguíneo com anomalias oculares.
Seio intercavernoso: une os dois seios cavernosos envolvendo a hipófise.
Seio esfeno parietal: percorre a face interior da pequena asa do esfenoide e desemboca no seio cavernoso.
Seio petroso superior: ao longo da inserção da tenda do cerebelo, na porção petrosa do osso temporal. Drena o sangue do seio cavernoso ao seio sigmoide, terminando próximo a continuação deste com a veia jugular interna.
Seio petroso inferior: percorre o sulco petroso inferior entre o seio cavernoso e o forame jugular, onde termina lançando-se na veia jugular interna.
Vascularização da dura-máter
Artéria meníngea média (é um ramo da artéria maxilar interna)
Inervação da dura-máter
Supratentorial: NC V TRIGEMEO
Infratentorial: C1, C2, C3
Dor intracraniana: se origina na dura-máter.
Cortar a dura-máter não dói, o que estimula as terminações nervosas é a tração e a compressão. 
Aracnoide
Membrana delicada justaposta à dura-máter. Existem trabéculas que atravessam o espaço subaracnóideo para se ligar à pia-máter. As cisternas subaracnóideas são dilatações do espaço subaracnóideo (entre arac e pia) que surgem pois a aracnoide não acompanha a superfície do encéfalo. Essas cisternas contém grande quantidade de LCR.
Existe uma ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula.
Em alguns pontos a aracnoide forma pequenos tufos que penetram no interior dos seios da dura-máter, constituindo as GRANULAÇÕES ARACNOIDEAS. -> projeções da aracnoide dentro dos seios da dura, principalmente no seio sagital superior.
	As granulações são estruturas adaptadas à absorção do liquor, que neste ponto, cai no sangue. 
Cisternas:
Magna
Pontinha
Interpeduncular
Quiasmática
Quadrigeminal -> da veia cerebral magna
Da fossa lateral do cérebro - > sulco mais profundo do telencéfalo
Pia-máter
É a meninge mais interna, aderida intimamente à superfície do encéfalo e da medula, cujos relevos acompanha, descendo até o fundo dos sulcos cerebrais. Dá resistência aos órgãos nervosos. Acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso.
Espaços meníngeos
Espaço epidural (extradural): entre o crânio e a dura-máter. Devido à aderência da dura-máter aos ossos do crânio, o espaço epidural do crânio é virtual. Já na medula, o espaço epidural é real e preenchido por gordura e plexo nervoso.
Espaço subdural: entre a dura-máter e a aracnoide. É um espaço virtual, contem apenas uma pequena quantidade de líquido necessário a lubrificação das superfícies de contato das duas membranas.
Espaço subaracnóideo: contém o LCR. Ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula.
Dura-máter espinhal
Não é colada ao osso, existe um espaço -> PERIDURAL
Caudalmente termina no nível da S2
Embainham as raízes nervosas espinhais
Aracnoide espinhal
Se une a pia-máter por trabéculas
Termina em S2
Presença de espaço subaracnóideo
Pia-máter espinhal
Termina em L2, após isso vira um filamento terminal
Entre L2 e S2 -> espaço subaracnóideo com filamento terminal e LCR
Abaixo de L2 é o melhor local para fazer punção lombar
Pia + dura se inserem no cóccix -> filamento coccígeo 
LIGAMENTO DENTICULADO: de tanto em tantoa pia-máter se afasta da medula e se liga na aracnoide e dura-máter para manter a sustentação da medula.
Líquido céfalo-raquidiano LCR (líquor)
Fluido aquoso e incolor que acupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares.
Funçoes:
Mecânica – qualquer pressão ou choque que se exerça em um ponto se distriuirá igualmente em todos os ponto – PASCAL
Remoção de matabolitos
Reduz o peso efetivo do cérebro -> de 1500g para 50g
Auxilia na defesa do organismo
Composição: agua, eletrólitos, glicose, linfócitos.
O LCR é produzido nas células ependimárias dos plexos coroides (localizados nos ventrículos laterais e no teto do III e IV ventrículo)
Ventrículos laterais -> forames intervertebrais -> III ventrículo -> aqueduto cerebral -> IV ventrículo
Do IV ventrículo o LCR ganha o espaço subaracnóideo através das aberturas medianas e laterias. O LCR é reabsorvido principalmente através das granulações aracnoideas que se projetam no interior dos seios da dura-máter.
Patologias 
Hidrocefalia: aumento da quantidade e pressão do LCR, levando a uma dilatação dos ventrículos e compressão do tec. Ósseo. Existem vários procedimentos cirúrgicos visando diminuir a pressão liquorica nas hidrocefalias. Pode-se drenar o LCR por meio de um cateter, ligando um dos ventrículos cerebrais à veia jugular interna, ao átrio direito ou à cavidade peritoneal.
Hipertensão craniana: quando se comprime no pescoço as veias jugulares internas que drenam o sangue do encéfalo, há estase sanguínea, com aumento da quantidade de sangue nos vasos cerebrais. Isso resulta em imediato aumento da pressão liquorica, o que pode ser detectado medindo-se essa pressão durante uma punção lombar. 
Hérnias intracranianas: um tumor em um dos hemisférios cerebrais pode causar uma hérnia do giro do cíngulo que se insere entre a borda da foice do cérebro e o corpo, fazendo protusão para o lado oposto.
Hérnia de úncus: o aumento da pressão no compartimento supratentorial empurra o úncus, que faz protusao através da incisura da tenda, comprimindo o mesencéfalo. Resultado: rápida perda de consciência ou coma profundo por lesão das estruturas mesencefalicas responsáveis pela ativação do córtex cerebral.
Hérnia das tonsilas: um processo expansivo na fossa posterior pode empurras as tonsilas do cerebelo através do forame magno. Há compressão do bulbo, levando geralmente ao óbito por lesão dos centros respiratório e vasomotor.
Hemorragia: ruptura de vasos após um traumatismo craniano que resulta em acumulo de sangue nas meninges sob forma de hematomas.
Hematoma extradural(epidural): separa a dura-máter do osso e empurra o tecido nervoso para o lado oposto levando ao óbito poucas horas depois.
Hematoma subdural: consequência da ruptura de uma veia cerebral no ponto em que ela entra no seio sagital superior. Crescimento do hematoma é lento.
Hemorragia subaracnóidea: não se formam hematomas, o sangue só se espalha pelo LCR.
Barreiras encefálicas
Barreiras encefálicas são dispositivos que impedem ou dificultam a passagem de substancias entre o sangue e o tecido nervoso (barreira hematoencefalica) ou entre o sangue e o LCR (barreira hematoliquorica). 
A barreira funciona como um portão que barra algumas substancias e permite a entrada de outras. Permite a entrada de gases e nutrientes.
Em algumas áreas do cérebro receptores de sinais químicos do sangue ou relacionados com a secreção de hormônios a barreira não esta presente. Como essas áreas são próximas ao III e IV ventrículos, os órgãos que ali estão são chamados de circunventriculares.
Barreira hematoencefalica: localiza-se no capilar do sistema nervoso central. Os capilares encefálicos se diferenciam dos demais por: células endotelias com junções oclusivas, ausência de fenestrações, poucas vesículas pinocitoticas. Essas características garantem a barreira.
Barreira hematoliquorica: localiza-se nos plexos corioides. O epitélio ependimário dos plexos corioides difere dos demais por ter junções oclusivas, o que constitui a basa anatômica da barreira.