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Malária Prof. Dr. Franco Dani C. Pereira Classificação Eucoccidiida Plasmodiidae ApicomplexaFilo Ordem Família Gênero Espécies Plasmodium Plasmodium vivax Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Plasmodium ovale O que é Malária? Malária é uma doença infecciosa causada por parasitas protozoários do gênero Plasmodium. Conhecida por outros nomes como: Paludismo, febre palustre, maleita, sezão, febre terçã, febre quartã. Hipócrates: era pré-cristã Sec XIX: Vapores nocivos dos Pântanos tiberianos – “Mal aria” = Mau ar = Malária Charles Louis Alphonse Laveran (1880) Ronald Ross (1897) Agente etiológico Há quase 100 espécies de plasmódios: 22 parasitam macacos e 50 aves e répteis. Transmitida por mosquitos do gênero Anopheles conhecido como mosquito prego ou carapanã. Vetor fêmea do mosquito Anopheles Distribuição global da malária 500 milhões de casos clínicos 40% vivem sobre área de risco 1,7 a 2 milhões de mortes/ano Malária questão prioritária no mundo e em particular a África Distribuição da malária no Brasil 99,5% dos casos de malária no Brasil ocorrem na Amazônia Legal (Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão). Temperaturas elevadas e altos índices de chuva Diferentes espécies de Plasmodium, seus hospedeiros e localização geográfica Espécie Hospedeiro Natural Localização geográfica P. falciparum Homem Regiões Tropicais P. vivax Homem Regiões Tropicais e Sub-tropicais P. malariae Homem/Chimpanzé Regiões Tropicais e Sub-tropicais P. ovale Homem Trópicos da África e Ásia P. reichenowi Chimpanzé África Central P. cynomolgi Macacos do Velho Mundo Sudeste Asiático P. fieldi Macacos do Velho Mundo Malásia P. inui Macacos do Velho Mundo Índia e Sudeste Asiático P. knowlesi Macacos do Velho Mundo Malásia P. simiovale Macacos do Velho Mundo Sri Lanka P. gonderi Macacos do Velho Mundo África Central P. yoelii Roedores África Central P. berghei Roedores África Central P. gallinaceum Galinha Ásia Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale Doença mais freqüente e mais grave Doença menos freqüente e menos grave Plasmodium vivax Plasmodium falciparum Plasmodium malariae No Brasil Quatro espécies infectam o homem: Ciclo biológico Plasmodium Esporozoítos infectantes Esquizontes teciduais Merozoítos Trofozoítos pré- eritrocíticos (hepatócito) Trofozoítos jovens Trofozoítos maduros Esquizontes Merozoítos Gametócitos Microgametas (8) Macrogameta Oocisto Esporozoítos infectantes Pré-eritrocítico (homem) Estudem!! O ciclo biológico do plasmódio no interior do homem O ciclo do plasmódio no interior do mosquito Anopheles BIOLOGIA DO PARASITA No hospedeiro vertebrado: Esporozoíta Trofozoíta Esquizonte Merozoíta Gametócitos Microgametócito Macrogametócito No vetor: • Microgameta/ macrogameta • Zigoto * • Oocineto * • Oocisto * • Esporozoíta • Formas evolutivas * Estágios diplóides BIOLOGIA DO PARASITA Formas infectivas: esporozoítas Formas hepáticas se desenvolvem nas células do fígado OOCINETO (MÓVEL) Células epiteliais do estômago do mosquito ESPOROZOÍTA (MÓVEL) Glândula salivar do Mosquito hepatócitos MEROZOÍTA (IMÓVEL) Eritrócitos/reticulócitos Formas evolutivas com capacidade de Invadir células hospedeiras O esporozoíta e o esquizonte Após atravessar vários hepatócitos, o esporozoíta pára em um, se desenvolve e replica dentro de um vacúolo parasitóforo bem delineado. O parasita sofre então um processo conhecido como esquizogonia (o núcleo divide-se sem divisão da membrana), dando origem a uma estrutura conhecida como esquizonte (ou criptozoíta). Hipnozoítas de P. vivax e P.ovale. Formas dormentes que são responsáveis por relapsos da doença meses ou anos depois. Nature Reviews Microbiology (2006): 4-849 P. vivax P. malariae P. falciparum P. ovale 8 12-16 6 9 Duração da esquizogonia pré-eritrocítica (dias) • O esquizonte então dá origem a inúmeros merozoítas A etapa final envolve a liberação dos merozoítas na corrente sanguínea. Os merozoítas de Plasmodium são liberados na corrente sanguínea pela formação de vesículas cheias de merozoítas (merossomos), que “brotam” do hepatócito para o lúmen do sinusóide. Nature Reviews Microbiology (2006): 4-849 O esquizonte e os merozoítas P. vivax P. malariae P. falciparum P. ovale 10.000 2.000 40.000 15.000 Número de merozoítas por esquizonte tecidual Ciclo eritrocítico Morfologia merozoíta Moléculas da superfície da hemácia servem de receptores para ligantes presentes no merozoíta. esquizonte Esquizogonia: forma de reprodução assexuada em que ocorrem múltiplas mitoses, dando origem a uma células multinucleada. Uma vez que o núcleo e as organelas se replicaram, ocorre citocinese, dando origem aos merozoítas. Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Trofozoita jovem Trofozoita maduro Esquizonte Gametócitos MORFOLOGIA Formas sanguíneas dentro das hemácias Morfologia Micro e magrogametócitos Depois da digestão do repasto sangüineo, o micro e macro gametócitos rapidamente amadurecem. O microgametócito rapidamente sofre divisão nuclear múltipla para dar origem a 8 gametas. Exflagelação. Morfologia Zigoto e oocineto ME de um oocineto de P. gallinaceum. Um oocineto (O) penetrando a membrana peritrófica (PT). (Toril et al, J. Protozool. 39(4) (1992), pp.449) Dois oocistos na parede externa do estômago do mosquito. Estem contém esporozoitas de P. gallinacium. Imagem: Guggehheim R."Malaria", Topics in Inernational Health,(1998) The WellcomeTrust, CABI Publishing, CAB International) Anopheles gambiae e oocistos (em azul) de Plasmodium na parede externa do estômago do mosquito. (MOSQUITO ENGINEERING: Building a Disease-Fighting Mosquito. Martin Enserink/Science 2000 290: 440-441. (in News Focus) Desenvolvimento no mosquito: oocisto Oocisto se rompendo Esporozoítos Transmissão • Pelo vetor fêmea do mosquito Anopheles (saliva) • Fontes: • pessoas doentes ou assintomáticos que albergam formas sexuadas do parasito • Primatas não humanos (reservatório Plasmodium malariae) Transmissão • Transfusão sanguínea (não frequente) • Acidentes de laboratório • Compartilhamento de seringas contaminadas • Congênita – raramente descrita Não é observado ciclo exo-eritrocítico. Sintomas mais comuns Febre Anemia Esplenomegalia (baço aumentado) Causada pela hemozoína (pigmento malárico) que é uma substância pirogênica. Causada pela destruição das hemácias parasitadas ou das hemácias sadias por hemólise mediada por anticorpos. Causada pela resposta imunológica do paciente à infecção. Febre Anemia Esplenomegalia Manifestações clínicas Acesso Malárico Calafrio Calor Suor Forte sensação de frio Tremores incontroláveis Náusea e vômito Duração: 1-2 horas Calor intenso Dor de cabeça Náusea e vômito Temperatura Alta (39-41°C) Duração: 2-8 horas Sudorese intensa Prostração e sono Duração: 3 horas Fonte: CTLT 48 horas 72 horas 36-48 horas 48 horas P. vivax P. malariae P. falciparum P. ovale Terçã malignaTerçã benigna Quartã Terçã leve Complicações Clínicas da Malária P. falciparum Malária cerebral Anemia grave Edema pulmonar agudo Insuficiência renal Icterícia acentuada Hipertermia Vômitos Gravidez Morte materna Mortedo feto Baixo peso ao nascer Anemia P. vivax Ruptura de baço Anemia Alterações renais e pulmonares P. malariae Imunocomplexos Glomerulonefrite Somente o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pela patogenia: 1) Destruição das hemácias (anóxia dos tecidos) • Parasitadas: destruídas no baço. • Sadias – adsorvem metabólitos na membrana e são fagocitadas pelos macrófagos. 2) Alterações (“Knobs”) na membrana das hemácias parasitadas com P. falciparum ocasionando seu seqüestro na rede capilar durante o desenvolvimento dos esquizontes. Alvos da agressão: cérebro, coração, rim, fígado e intestino – malária grave Patogenia da Malária Célula endotelial PfEI Patogenia - Malária Mecanismo de escape do parasito evitando sua destruição no baço. Caráter de identificação da espécie do Plasmodium Plasmodium falciparum – Citoaderência Diagnóstico Laboratorial (BRASIL, 2011; DIAS, 2007) 1º Exames microscópicos Baseia-se na observação microscópica dos parasitos nas amostras do sangue do paciente colhidas por punção e corada pelo método de Walker ou Giemsa. 2º Testes rápidos imunocromatográficos Baseia-se na detecção dos antígenos do parasito por meio de anticorpos monoclonais. Nota: No Brasil os Testes Rápidos Imunocromatográficos são reservados para localidades nas quais o diagnóstico microscópico é dificultado pela distância geográfica ou incapacidade local do serviço de saúde. Gota Espessa Exames macroscópicos Plasmodium vivax Microgametócito Macrogametócito EsquizonteTrofozoítos maduroTrofozoíto jovem Granulações de Shüffner Plasmodium malariae Trofozoíto jovem Trofozoítos maduro Macrogametócito Esquizonte Plasmodium falciparum Trofozoítos jovem Microgametócito Macrogametócito Malária: diferenças entre as espécies P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale Aspecto das hemácias não aumentam de tamanho Aumentam de tamanho Aumentam de tamanho Ficam deformadas com margem denteada Estágios no sangue periférico Apenas trofozoítos jovens e gametócitos Trofozoítos, esquizontes e gametócitos Trofozoítos, esquizontes e gametócitos Trofozoítos, esquizontes e gametócitos Hipnozoítos hepáticos Não apresenta Sim Não Sim Doença microvascular (malária cerebral) Sim Não Não Não Resistência aos antimaláricos Muito freqüente Rara Rara Rara malária grave QBC ® Corante de acridina= laranja DNA e RNA Exames Imunocromatográficos – Testes rápidos ParaSight F ® Somente para P.falciparum Testes Rápidos- Imunocromatográficos OpitMAL® Isoforma específica para P. falciparum e outra ocorre nas 4 espécies Exames Imunocromatográficos – Testes rápidos Comparação entre a Gota espessa e os Testes rápidos imunocromatográficos Método Exame microscópico da gota espessa Teste imunocromatográfico Técnica Observação microscópica dos parasitos no sangue tomado por punção e corado mediante método de Walker Detecção dos antígenos do parasito no sangue por meio de anticorpos monoclonais Sensibilidade Permite a detecção de parasitos ainda em concentrações baixas no sangue. (< 100 parasitos por µl) Permite a diferenciação das espécies de Plasmodium e do estágio de evolução dos parasitos circulantes. Sensibilidade superior a 90% para P. Falciparum, para densidades maiores que 100 parasitos por µl. Não distinguem P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae. Detecção do nível de parasitemia Permite calcular a densidade de parasitemia em relação ao número de campos microscópicos examinados. Não medem o nível de parasitemia. Durabilidade das mostras Mantem a qualidade por tempo prolongado após ser armazenado. Sua qualidade pode diminuir quando armazenado por tempo prolongado. Custo Baixo custo. Elevado custo. Tempo necessário Uma hora entre a coleta da mostra e o fornecimento dos resultados 15-20 minutos. Permite diagnóstico rápido. Determinantes da eficácia -Qualidade dos reagentes. -Pessoal treinado e experiente na leitura das lâminas. -Constante supervisão. Dispensa o uso do microscópio. -É de fácil execução e interpretação dos resultados. ESQUEMA RECOMENDADO PARA A AMAZÔNIA LEGAL • Plasmodium vivax e as demais – Cloroquina 25 mg/kg de em 3 dias (sangue) + – Primaquina 0,50 mg/kg/dia em 7 dias (fígado) • Plasmodium falciparum – Quinina 30 mg/kg/dia em 4 dias + – Doxiciclina 3,3 mg/kg/dia em 5 dias ou – Mefloquina em dose única. Esquemas de antimaláricos preconizados pelo Ministério da Saúde no Brasil
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