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DOCÊNCIA EM SAÚDE PARASITOLOGIA CLÍNICA 1 Copyright © Portal Educação 2013 – Portal Educação Todos os direitos reservados R: Sete de setembro, 1686 – Centro – CEP: 79002-130 Telematrículas e Teleatendimento: 0800 707 4520 Internacional: +55 (67) 3303-4520 atendimento@portaleducacao.com.br – Campo Grande-MS Endereço Internet: http://www.portaleducacao.com.br Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - Brasil Triagem Organização LTDA ME Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167 Portal Educação P842p Parasitologia clínica / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação, 2013. 156p. : il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-8241-148-3 1. Doenças parasitárias - Diagnóstico. 2. Entomologia. I. Portal Educação. II. Título. CDD 616.96 2 SUMÁRIO I GLOSSÁRIO DE PARASITOLOGIA ......................................................................................... 5 1 INTRODUÇÃO À PARASITOLOGIA CLÍNICA ......................................................................... 7 2 RELAÇÕES ENTRE OS SERES VIVOS ................................................................................. 10 3 CLASSIFICAÇÃO DOS PARASITOS ...................................................................................... 11 4 GUIA DE CONSULTA: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM PARASITOLOGIA ......................... 14 5 INTRODUÇÃO À ENTOMOLOGIA .......................................................................................... 23 6 OS ÁCAROS ............................................................................................................................ 24 6.1 ESCABIOSE (SARNA) ............................................................................................................. 25 6.1.1 BIOLOGIA DE SARCOPTES SCABIEI .................................................................................... 25 6.1.2 FORMAS CLÍNICAS ................................................................................................................. 27 6.1.3 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................ 27 6.2 CARRAPATOS ......................................................................................................................... 28 7 MOSCAS E MOSQUITOS ........................................................................................................ 32 7.1 MOSCAS .................................................................................................................................. 33 7.1.1 MOSCAS COMO VEICULADORAS DE PARASITOSES .......................................................... 33 7.1.2 BERNE ..................................................................................................................................... 34 7.1.3 MIÍASE ..................................................................................................................................... 37 7.2 MOSQUITOS ............................................................................................................................ 38 7.2.1 MOSQUITOS COMO VETORES DE PARASITOSES ............................................................. 38 8 PULGAS E PIOLHOS .............................................................................................................. 40 9 INTRODUÇÃO À PROTOZOOLOGIA ...................................................................................... 43 10 GIARDÍASE ............................................................................................................................... 44 11 AMEBÍASE ................................................................................................................................ 47 12 TRICHOMONÍASE .................................................................................................................... 55 13 LEISHMANIA E O COMPLEXO DAS LEISHMANIOSES ......................................................... 56 13.1 BIOLOGIA DE LEISHMANIA ..................................................................................................... 56 13.2 LEISHMANIOSES ..................................................................................................................... 60 13.2.1 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA ........................................................................ 60 13.2.2 LEISHMANIOSE VISCERAL OU CALAZAR ............................................................................. 64 3 14 TRYPANOSOMA CRUZI E A DOENÇA DE CHAGAS .............................................................. 67 14.1 BIOLOGIA DE T. CRUZI ........................................................................................................... 68 14.2 DOENÇA DE CHAGAS ............................................................................................................. 72 14.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA DOENÇA DE CHAGAS ................................................. 74 15 MALÁRIA .................................................................................................................................. 75 15.1 BIOLOGIA DE PLASMODIUM SP. ............................................................................................ 77 15.2 FORMAS CLÍNICAS DA MALÁRIA ........................................................................................... 78 15.3 DIGNÓSTICO LABORATORIAL DE MALÁRIA ......................................................................... 86 15.3.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA MALÁRIA GRAVE ........................................................ 91 16 TOXOPLASMOSE .................................................................................................................... 92 16.1 BIOLOGIA DE TOXOPLASMA GONDII .................................................................................... 93 16.2 FORMAS CLÍNICAS DA TOXOPLASMOSE ............................................................................. 95 16.2.1 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA............................................................................................... 96 16.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA TOXOPLASMOSE ........................................................ 97 17 PROTOZOÁRIOS COMO PARASITOS EMERGENTES .......................................................... 98 17.1 ISOSPORA SP. ......................................................................................................................... 98 17.2 CRYPTOSPORIDIUM SP. ........................................................................................................ 100 18 INTRODUÇÃO À HELMINTOLOGIA ...................................................................................... 101 19 SCHISTOSOMA MANSONI . ................................................................................................... 105 19.1 BIOLOGIA DO PARASITO ...................................................................................................... 107 19.2 FORMAS CLÍNICAS DO S. MANSONI ................................................................................... 112 19.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA ESQUISTOSSOMOSE ................................................ 114 20 TENÍASE ................................................................................................................................. 116 20.1 OS PARASITOS: TAENIA SOLIUM E TAENIA SAGINATA .................................................... 117 20.2 CISTICERCOSE...................................................................................................................... 121 20.3 FORMAS CLÍNICAS DA TENÍASE E DA CISTICERCOSE...................................................... 125 20.4 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS TENÍASES ................................................................ 126 20.4.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE T. SOLIUM E T. SAGINATA ..................................... 127 21 HIDATIDOSE .......................................................................................................................... 128 21.1 BIOLOGIA DE ECHINOCOCCUS GRANULOSUS ................................................................. 128 21.2 FORMAS CLÍNICAS DA HIDATIDOSE .................................................................................... 131 21.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA HIDATIDOSE .............................................................. 131 4 22 HYMENOLEPIS NANA ........................................................................................................... 133 22.1 BIOLOGIA DE HYMENOLEPIS NANA .................................................................................... 134 22.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA HIMENOLEPÍASE ....................................................... 135 23 ANCILOSTOMÍDEOS ............................................................................................................. 135 23.1 OS PARASITOS: ANCYLOSTOMA DUODENALE E NECATOR AMERICANUS .................... 136 23.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ........................................................................................... 140 24 STRONGYLOIDES SP. ........................................................................................................... 140 24.1 BIOLOGIA DE STRONGYLOIDES .......................................................................................... 141 24.2 FORMAS CLÍNICAS DA ESTRONGILOIDÍASE ....................................................................... 142 24.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA ESTRONGILOIDÍASE ................................................. 144 25 ASCARIS, ENTEROBIUS E TRICHURIS ............................................................................... 145 26 FILARIOSE .............................................................................................................................. 152 26.1 BIOLOGIA DE WUCHERERIA BANCROFTI ........................................................................... 153 26.2 FORMAS CLÍNICAS DA FILARIOSE ....................................................................................... 158 26.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA W. BANCROFTI ........................................................... 161 REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 162 5 I GLOSSÁRIO DE PARASITOLOGIA (Fonte: Neves et al., 2000) AGENTE ETIOLÓGICO - É o agente causador ou responsável pela origem da doença. AGENTE INFECCIOSO - Parasito capaz de produzir infecção ou doença infecciosa. CEPA - Grupo ou linhagem de um agente infeccioso, de ascendência conhecida, compreendida dentro de uma espécie e que se caracteriza por alguma propriedade biológica e/ou fisiológica. ENDEMIA - É a prevalência usual de uma doença com relação à área. Considera-se como endêmica a doença cuja incidência permanece constante por vários anos, dando uma idéia de equilíbrio entre a doença e a população, ou seja, é o número esperado de casos de um evento em determinada época. EPIDEMIA - É a ocorrência de casos que ultrapassam nitidamente a incidência normalmente esperada de uma doença e derivada de uma fonte comum de infecção ou propagação. ESTÁDIO - É a fase intermediária ou intervalo entre duas mudas de larva de um artrópode ou helminto. ESTÁGIO - É a fase ou forma evolutiva de um organismo durante seu ciclo biológico. FASE AGUDA - É o período após a infecção em que os sintomas clínicos são mais marcantes. É um período de definição: o indivíduo se cura, entra na fase crônica ou morre. FASE CRÔNICA - É aquela que se segue à fase aguda; caracteriza-se pela diminuição da sintomatologia clínica e existe um equilíbrio relativo entre o hospedeiro e o agente infeccioso. HOSPEDEIRO - É um organismo que alberga o parasito. HOSPEDEIRO DEFINITIVO - É o que apresenta o parasito em fase de maturidade ou em fase de atividade sexual. HOSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO - É aquele que apresenta o parasito em fase larvária ou assexuada. 6 HOSPEDEIRO PARATÊNICO - É o hospedeiro intermediário no qual o parasito não sofre desenvolvimento, mas permanece encistado até que o hospedeiro definitivo o ingira. INCIDÊNCIA - É a freqüência com que uma doença ou fato ocorre num período de tempo definido e com relação à população. INFESTAÇÃO - É o alojamento, desenvolvimento e reprodução de artrópodes na superfície do corpo ou vestes. MORBIDADE - Expressa o número de pessoas doentes com relação a população. MORTALIDADE - Determina o número geral de óbitos em determinado período de tempo e com relação à população. PARASITEMIA - Reflete a carga parasitária no sangue do hospedeiro. PARASITO ACIDENTAL - É o que parasita outro hospedeiro que não o seu normal. PARASITO ERRÁTICO - É o que vive fora do seu hábitat normal. PARTENOGÊNESE - Desenvolvimento de um ovo sem interferência de um espermatozóide. PATOGENIA - É o mecanismo com que um agente infeccioso provoca lesões no seu hospedeiro. PERÍODO DE INCUBAÇÃO - É o período decorrente entre o tempo de infecção e o aparecimento dos primeiros sintomas clínicos. PERÍODO PRÉ-PATENTE - É o período que decorre entre a infecção e o aparecimento das primeiras formas detectáveis do agente infeccioso. RESERVATÓRIO - Onde vive e se multiplica um agente infeccioso. VETOR - É um artrópode, molusco ou outro veículo que transmite o parasito entre dois hospedeiros. ZOONOSE - Doenças e infecções que são naturalmente transmitidas entre animais vertebrados e o homem. 7 1 INTRODUÇÃO À PARASITOLOGIA CLÍNICA Este curso de Parasitologia clínica tem como objetivo propiciar um embasamento teórico que permita ao aluno uma visão completa das doenças parasitárias, a fim de ser capaz de compreender, refletir, discutir e principalmente diagnosticar as parasitoses humanas. Alguns pontos importantes da parasitologia serão considerados a seguir: Parasitismo Parasitismo é a interação ecológica entre indivíduos de espécies diferentes, em que os parceiros (hospedeiro e parasito) estabelecem entre si relações íntimas e duradouras com certo grau de dependência metabólica. Geralmente o hospedeiro proporciona ao parasito todos os nutrientes e as condições fisiológicas requeridas por este. É importante salientar que um processo de adaptação recíproco, de compatibilidade ou de baixa virulência do parasitismo, assegura a sobrevivência de ambas as espécies. O parasito só poderá seguir existindo se não destruir toda a população de seus hospedeiros ou não impedir a reprodução destes; caso contrário a espécie parasitária desapareceria. Especificidade de hospedeiros Segundo as necessidades particulares de cada parasito (sejam elas de ordem metabólica ou de outra natureza), ele exigirá apenas determinada espécie de hospedeiro ou um grupo de diferentes espécies ou, ainda, grande variedade e gêneros distintos. Se o parasito exigir apenas uma espécie de hospedeiro para completar seu ciclo biológico, será dito monoxeno e, se a espécie for sempre a mesma, será considerado estenoxeno, como o Ascaris lumbricoides que só parasita a espécie humana. 8 Ao contrário, parasitos heteroxenos são aqueles que necessitam passar obrigatoriamente por dois ou mais hospedeiros. Um deles é o hospedeiro definitivo e os demaissão considerados hospedeiros intermediários, para que os parasitos possam completar seu ciclo biológico. Assim, a tênia do porco (Taenia solium), por exemplo, só parasita o homem na fase adulta (Figura 01). Figura 01 - Relação de parasitos com seus hospedeiros (Fonte: Rey L., 2005) Tipos de adaptações ao parasitismo A adaptação é a marca do parasitismo. Elas evoluíram de forma a proporcionar um melhor relacionamento do parasito com seu hospedeiro. E esta evolução feita à custa de adaptações 9 tornou o invasor (parasito) mais e mais dependente do outro ser vivo (hospedeiro). As adaptações são principalmente morfológicas, fisiológicas e biológicas. As principais modificações ou adaptações são as seguintes: a) Morfológicas: - Degenerações: representadas por perdas ou atrofias de órgãos locomotores, aparelho digestivo etc. - Hipertrofia: encontradas principalmente nos órgãos de fixação, resistência ou proteção e reprodução. b) Biológicas: - Capacidade reprodutiva: para suplantar as dificuldades de atingir novo hospedeiro e escaparem de predação externa, os parasitos são capazes de produzir grandes quantidades de ovos, cistos, ou outras formas infectantes. - Tipos diversos de reprodução: outros tipos de reprodução permitem uma reprodução mais fácil ou mais segura como, por exemplo, hermafroditismo, partenogênese, poliembrionia, esquizogonia. - Capacidade de resistência à agressão do hospedeiro: presença de enzimas que neutralizam a ação dos sucos digestivos; capacidade de resistir à ação de anticorpos; capacidade de induzir imunossupressão e etc. - Tropismos: os diversos tipos de tropismos são capazes de facilitar a propagação, reprodução ou sobrevivência de determinada espécie de parasito. Relações parasito-hospedeiro Os parasitos que causam distúrbios no organismo podem fazê-lo mecanicamente, ao crescerem e comprimirem as estruturas em torno. Ou obstruir ductos, canais ou vasos, causando 10 sintomatologias as mais variadas, que serão analisadas adiante em cada caso. Podem exercer ação tóxica, devido aos produtos de seu metabolismo ou de algum simbionte associado ao parasito. Mas, com freqüência, provocam uma resposta do sistema imunológico com diferentes resultados: a) destruição do próprio parasito e cura da infecção dentro de certo prazo; b) limitação da população parasitária, assegurando equilíbrio nas relações parasito-hospedeiro; c) causando respostas alérgicas ou inflamatórias que levam seja à necrose do tecido em torno, seja a uma fibrose difusa ou à formação de granulomas. Todos estes fenômenos alteram a fisiologia do hospedeiro em grau maior (doença) ou menor ou determinam sua morte em curto ou longo prazo. 2 RELAÇÕES ENTRE OS SERES VIVOS Para obter melhores abrigos e alimentos, muitas espécies convivem em um mesmo ambiente, gerando associações ou interações que podem não interferir entre si. Essas associações podem ser harmônicas (quando há benefício mútuo ou ausência de prejuízo mútuo) ou desarmônicas (quando há prejuízo para algum dos participantes). Em seguida conceituaremos os tipos de associações mais freqüentes: a) Associações harmônicas - Comensalismo: é uma associação onde uma obtém vantagens sem prejuízo para o outro. Essas vantagens podem ser: proteção (habitação), transporte (meios de locomoção) e nutrição. Exemplo: Entamoeba coli no intestino grosso do homem. - Mutualismo: é quando duas espécies se associam para viver e ambas são beneficiadas. É uma associação obrigatória. Exemplo: protozoários Hypermastiginia no intestino de cupins. 11 - Simbiose: associação onde há uma troca de vantagens em nível tal que esses seres são incapazes de viver isoladamente. Nessa associação, as espécies realizam funções complementares, indispensáveis à vida de cada uma. Exemplo: diversas espécies de protozoários que vivem no rúmen de bovinos que proporcionam a digestão da celulose ingerida. b) Associações desarmônicas - Competição: pode ocorrer entre elementos de uma mesma espécie ou de espécies distintas. É um importante fator de regulação do nível ou número populacional de certas espécies. - Canibalismo: é o ato de um animal se alimentar de outro da mesma espécie ou da mesma família. Ocorre quase sempre devido à superpopulação e deficiência alimentar. - Predatismo: é quando uma espécie animal se alimenta de outra espécie. Ou seja, a sobrevivência de uma depende da morte da outra. - Parasitismo 3 CLASSIFICAÇÃO DOS PARASITOS Entre os animais que parasitam o homem, e estarão sendo estudados neste curso, estão incluídos quatro grandes filos: Protozoa (animais unicelulares; protozoários), Platyhelminhes (vermes achatados), Aschelminthes (vermes redondos) e Arthropoda (insetos e ácaros): a) Protozoa - Sub filo Sarcomastigophora - Ordem: Kinetoplastida - Gênero: Trypanosoma Leishmania 12 - Ordem: Diplomonadida - Gênero: Giardia -Ordem: Amoebida - Gênero: Entamoeba - Ordem: Trichomonadida - Gênero: Trichomonas - Sub filo Apicomplexa - Ordem: Eucoccidiida - Gênero: Isospora Cyclospora Toxoplasma Plasmodium b) Platyhelminthes - Classe: Cestoda - Gênero: Taenia Hymenolepis - Classe: Trematoda - Gênero: Schistosoma Fasciola c) Aschelminthes - Classe: Nematoda - Gênero: Ascaris Toxocara Enterobius 13 d) Arthropoda - Classe: Insecta - Ordem: Diptera - Sub-ordem: Nematocera - Gênero: Lutzomia Culex Aedes - Sub-ordem: Muscomorpha - Gênero: Musca - Ordem: Hemiptera - Sub-ordem: Gymnocerata - Gênero: Triatoma Panstrongylus Rhodnius - Ordem: Siphonaptera - Gênero: Tunga Pulex - Ordem: Anoplura - Gênero: Ptirus Pediculus - Classe: Arachnida - Ordem: Acari - Sub-ordem: Ixodides - Gênero: Ixodes Argas - Sub-ordem: Sarcoptiformes - Gênero: Sarcoptes 14 4 GUIA DE CONSULTA: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM PARASITOLOGIA EXAME PARASITOLÓGICO DE SANGUE Direto A gota de sangue é colocada no centro de uma lâmina, coberta com uma lamínula e examinada ao microscópio óptico imediatamente após. Poderão ser vistos parasitos vivos ou mortos. Em esfregaço Pode ser de dois tipos: de gota espessa ou delgado. O primeiro tipo é muito utilizado em diagnósticos epidemiológicos. É um método de enriquecimento, mas a identificação específica dos parasitos é dificultada. Já o esfregaço delgado é utilizado para identificação da forma e da espécie de vários parasitos. Ambas as técnicas serão descritas a seguir: Esfregaço delgado - Colocar uma gota de sangue na extremidade direita de uma lâmina (Figura 02a); - Pegar outra lâmina segurar por cima com a mão direita e, com uma inclinação de 45°, encostar adiante da gota (Figura 02b); - Deixar a gota se espalhar pela superfície de contato das duas lâminas; - Puxar a gota espalhada até o final da lâmina (Figura 02c - d) - Secar rapidamente 15 - Fixar a lâmina em metanol e corar pelo Giemsa. Figura 02 (a-d): Esfregaço sanguíneo (delgado) Esfregaço em gota espessa - Colocar o sangue no centro da lâmina; - Espalhar, com o auxílio de outra lâmina, o sangue sobre uma área de cerca de 1cm2; - Deixar secar; - Corar pelo Giemsa; EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES O exame parasitológico de fezes (EPF) tem como objetivo diagnosticar parasitos intestinais através da pesquisa das diferentes formas parasitárias que são eliminadas nas fezes. Muitas vezes o número de formas parasitárias eliminadas com as fezes é pequeno, havendo necessidadede recorrer a processos de enriquecimento para concentrá-las. Os principais métodos de enriquecimento são: sedimentação espontânea, sedimentação por centrifugação, 16 flutuação espontânea, centrifugo-flutuação e concentração de larvas de helmintos por migração ativa, devido ao hidrotropismo e termotropismo positivos. Vamos às características dos dois principais princípios utilizados nos exames de fezes: a) Técnicas de flutuação: b) Princípio: Baseia-se na diferença de densidade específica entre os ovos de helmintos, cistos de protozoários e o material fecal, a fim de que esses organismos flutuem na superfície dos reagentes (reagentes de alta densidade) . Vantagens: formação na superfície do tubo de uma membrana clara com poucos detritos fecais e a remoção seletiva de ovos e cistos, mesmo quando em pequeno número no bolo fecal. Desvantagens: Alta densidade dos reagentes – alteração na parede dos ovos e dos cistos – dificultando a identificação – exame dentro de 10 a 20 minutos. Técnicas de flutuação mais usadas: solução saturada de NaCl (WILLIS); sulfato de zinco ( Faust) b) Técnicas de sedimentação: Princípio: Os organismos são sedimentados pela gravidade ou centrifugação. Apresenta uma ação inversa à flutuação: os cistos, ovos e larvas são retidos no fundo do tubo, enquanto os detritos são suspensos para a superfície, não interferindo no diagnóstico. Objetivos: Aumento do número de ovos operculados, larvas ou cistos, e a separação das gorduras da maioria dos detritos. Desvantagens: Grande quantidade de detritos fecais no sedimento – a identificação dos parasitas se torna mais difícil do que através das técnicas de flutuação. Técnicas de sedimentação mais usadas: - Lutz (água corrente); - Hoffman, Pons & Janer (HPJ) (água corrente); - Ritchie (formalina – éter); - Blagg (mertiolato - iodo –formaldeído) (MIF)... Não existe um método capaz de diagnosticar ao mesmo tempo todas as formas parasitárias, por isso, o ideal é que exista uma combinação entre técnicas de flutuação e sedimentação. 17 A seguir serão descritos os métodos mais utilizados na análise clínica. Em todos eles é necessário percorrer todo o campo da seguinte forma: Exame direto a fresco - Identificar a lâmina com um lápis de cera; - Colocar uma gota de salina no centro da metade esquerda da lâmina e uma gota de lugol na metade direita da lâmina; - Com o auxílio de um abaixador de língua ou um palito, peque uma pequena porção da amostra e misture com a gota de solução salina; - Da mesma forma, misture uma porção de fezes com a solução de lugol; 18 - Coloque uma lamínula sobre cada uma das gotas, tomando o cuidado para não formar bolhas de ar e examine ao microscópio. Método de sedimentação espontânea - Colocar aproximadamente 2 gramas de fezes em um frasco ou copo descartável com cerca de 5ml de água e homogeneizar bem com bastão de vidro ou palito descartável; - Acrescentar mais 20ml de água; - Filtrar a suspensão em gaze cirúrgica dobrada quatro vezes em um cálice cônico; - Completar o volume do cálice com água; - Deixar essa suspensão em repouso por duas horas; - Descartar o sobrenadante cuidadosamente, colocar mais água e deixar em repouso por mais 60 minutos; - Repetir os dois procedimentos anteriores até que o material esteja límpido e bom para leitura; - Para coletar o sedimento, desprezar o líquido sobrenadante, homogeneizar o sedimento e coletar uma gota e colocar em uma lâmina; 19 - Cobrir com lamínula e examinar ao microscópio. Método de Blagg ou MIFC ou sedimentação por centrifugação - Coletar as fezes frescas em conservador MIF; - Homogeneizar; - Filtrar a suspensão em gaze dobrada em copo plástico descartável; - Transferir 2ml do filtrado para um tubo cônico de 15ml; - Acrescentar 5ml de éter sulfúrico e agitar; - Centrifugar por um minuto; - Inverter o tubo para desprezar o líquido; - Acrescentar ao tubo gotas de salina ou lugol; - Inverter o tubo em uma lâmina; - Cobrir com uma lamínula e examinar ao microscópio; Método de Willis - Colocar 10 gramas de fezes em um frasco ou copo descartável; - Diluir as fezes em solução saturada de açúcar ou sal; - Completar o frasco com água; - Colocar na boca do frasco uma lâmina que deverá estar em contato com o líquido; - Deixar em repouso por cinco minutos; 20 - Retirar rapidamente a lâmina voltando para cima a parte molhada; - Cobrir com lamínula e levar ao microscópio. Método de Baermann Moraes - Tomar 8 a 10 gramas de fezes; - Colocar as fezes em gaze dobrada; - Colocar o material sobre um funil de vidro contendo um tubo de borracha conectado à extremidade inferior de sua haste; - Fechar o tubo de borracha com uma pinça de Hoffman; - Adicionar ao funil água aquecida a 45°C até cobrir o material fecal; - Deixar em repouso por uma hora; - Abrir a pinça dentro de um tubo de centrífuga, coletando cerca de 7ml de líquido; - Centrifugar; - Coletar o sedimento e analisar ao microscópio. Método de Kato-Katz - Preparar uma solução de verde-malaquita de acordo com a seguinte fórmula: glicerina (100ml), água destilada (100ml) e verde-malaquita 3% (1ml); - Cortar papel celofane semipermeável em pedaços de 24 por 30mm e deixá-los mergulhados na solução de verde-malaquita por pelo menos 24h; 21 - Colocar, sobre um papel higiênico, uma amostra das fezes a serem examinadas; - Comprimir as fezes com um pedaço de tela metálica similar a de náilon; - Retirar as fezes que passaram para a parte superior da tela e transferi-las, com auxílio de um palito, para o orifício (6mm de diâmetro) de um cartão retangular de plástico colocado sobre uma lâmina de microscopia; - Após encher completamente o orifício, retirar o cartão deixando as fezes sobre a lâmina de vidro; - Cobrir as fezes com a lamínula de papel celofane, inverter a lâmina, sobre uma folha de papel absorvente, e comprimi-la; - Aguardar uma a duas horas e examinar ao microscópio, contando todos os ovos da preparação; - O número de ovos encontrados no esfregaço fecal, multiplicado por 23, corresponderá ao número de ovos por grama de fezes. Método de Graham ou fita adesiva - A coleta poderá ser feita no laboratório ou instituir o paciente para que o faça em casa, de preferência; - Ao despertar pela manhã, antes que o paciente faça higiene ou troque de roupas, fazer a coleta do material; - Fixar sobre uma lâmina limpa e desengordurada uma tira de fita durex um pouco menor que o comprimento da lâmina. Nas extremidades colar 2 tiras de papel, as quais servirão de suporte para segurar e também para a identificação; 22 - No momento de usar, retirar cuidadosamente a fita da lâmina. Com a face adesiva voltada para fora, colocar um tubo de ensaio (ou abaixador de língua) na face interna (sem cola), como suporte, segurando nas tiras de papel; - Afastar os glúteos do paciente e encostar rápida e firmemente a fita adesiva sobre o ânus; - Após a coleta, colar novamente sobre a lâmina, procurando evitar a formação de bolhas de ar; - Examinar ao microscópio com pequeno aumento, percorrendo todos os campos. Identificação de proglotes de Taenia pelo método de ácido acético - Colocar a(s) proglote(s) a ser(em) identificada(s) em pequeno recipiente contendo ácido acético glacial; - Decorridos pelo menos 15 minutos, retirá-la e comprimi-la entre duas lâminas; - Examinar sob iluminação intensa (artificial); - Os caracteres do útero e suas ramificações permitirão distinguir se a proglote grávida em exame é de T. solium ou T. saginata; - É aconselhável utilizar lâminas largas para comprimir as proglotes como medida de cautela para uma eventual contaminação do examinador, através de ovos do parasita (principalmente em se tratando da T. solium); - O mecanismo de ação do ácido acéticoestá baseado na dissolução de sais, calcários e carbonato de cálcio que impregnam o corpo do parasita. Taenia saginata: proglotes grávidas: útero com ramificações laterais finas, dicotômicas e numerosas. Taenia solium: proglotes grávidas: útero com ramificações espessas, dendríticas e em pequena quantidade. 23 As imagens a seguir mostram as principais formas parasitárias encontradas nos exames parasitológicos: II.1. INTRODUÇÃO A ENTOMOLOGIA 5 INTRODUÇÃO À ENTOMOLOGIA Entomologia é a ciência que estuda os insetos sob todos seus aspectos e relações com o homem, as plantas, os animais e o ambiente. A palavra Entomologia é proveniente da união de dois radicais gregos, entomon (inseto) e logos (estudo) e vem sendo empregada desde Aristóteles (384-322 a.C.) para designar “Estudo dos insetos”. 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2 1 3 1 4 1 5 1 Figura 03: Formas parasitárias comumente encontradas em exames de fezes (Fonte: imagens obtidas no site www.google.com.br): (1) ovo de Taenia (2) ovo de Ancylostoma (3) ovo de Schistosoma mansoni (4) ovo de Hymenolepis (5) ovo de Trichuris (6) cisto de Giardia (7) trofozoíto de Giardia (8) trofozoíto de Trichomonas (9) cisto de Entamoeba (10) cisto de Isospora (11) Cryptosporidium (12) larva de Strongyloides (13) ovo de Ascaris (14) ovo de Enterobius; filária encontrada em exame de esfregaço sanguíneo (15) Wuchereria. http://pt.wikipedia.org/wiki/Homem http://pt.wikipedia.org/wiki/Animais http://pt.wikipedia.org/wiki/Grego http://pt.wikipedia.org/wiki/Aristóteles 24 Entretanto, neste módulo estudaremos apenas os insetos de importância médica, e, neste caso, estudaremos não só os insetos como também os ácaros. A principal característica encontrada em insetos e ácaros é a presença de esqueleto externo (exoesqueleto) formado pelo tegumento. O ciclo biológico dos insetos é, na maioria das vezes, ovípara. O formato dos ovos e o local escolhido são tremendamente variáveis. Desde o ovo até adulto, o inseto sofre várias modificações complexas, reguladas por hormônios. Os tipos de evolução são: a) ametabolia: quando os insetos não apresentam mudanças distintas nas formas entre os estádios de ovo até adultos. Isto é: as formas jovens são semelhantes aos adultos. Ex: as traças; b) paurometabolia ou metamorfose gradual: quando os insetos passam pelas formas de ovo, ninfa e adulto, porém as ninfas têm um desenvolvimento gradual, vivem no mesmo ambiente e têm o mesmo hábito alimentar do adulto. Ex: os Hemipteras (barbeiros); c) hemimetabolia: quando os insetos passam pelas formas de ovo, ninfa e adulto, mas as ninfas diferem dos adultos pelo ambiente e alimentação. Ex: as libélulas; d) holometabolia ou metamorfose completa: quando os insetos passam pelas fases de ovo, larva, pupa e adulto. Ex: os mosquitos e moscas. 6 OS ÁCAROS Os ácaros são artrópodes com o corpo fundido em cefalotórax e abdome, com quatro pares de patas e sem antenas. Na parte anterior, chamada gnatossoma, localizam-se as peças bucais: quelíceras e palpos ou pedipalpos. As quelíceras possuem pinças em suas extremidades que são utilizadas para cortar ou perfurar os tecidos. Os palpos ou pedipalpos são órgãos que auxiliam na alimentação. Nos carrapatos existe um órgão relacionado aos palpos e quelíceras: o 25 hipóstomo. Este auxilia na fixação do carrapato aos tecidos do hospedeiro. A parte posterior, chamada idiossoma, corresponde ao resto do corpo, e, nele, estão inseridas as patas e podem ser vistos os orifícios genitais, anal, estigmas respiratórios, placas, sulcos e etc. 6.1 ESCABIOSE (SARNA) Na sub-ordem Sarcoptiformes encontramos algumas espécies de Acari que se caracterizam por possuírem cutícula delgada, sem estigmas respiratórios e palpos simples. A espécie Sarcoptes scabiei é uma das mais importantes. A escabiose ou sarna sarcóptica foi uma das primeiras doenças humanas que teve sua causa conhecida. Antigamente essa sarna era muito comum entre a população; posteriormente, com o advento de medicamentos eficazes e higiene aprimorada, ela tornou-se rara. Entretanto, a partir da década de 70, elevou-se o número de pessoas apresentando esse parasito. As principais razões foram o aumento da população, facilitando o maior contato em ambientes coletivos (ônibus, por exemplo), promiscuidade sexual e mudança no comportamento humano em geral. O Sarcoptes scabiei possui corpo globoso, pernas curtas, sem garras. A cutícula é marcada por estrias finas, freqüentemente interrompidas por áreas com cerdas finas e flexíveis, espinhos curtos e robustos e escamas de forma triangular que são características do gênero (Figura 01). 6.1.1 Biologia de Sarcoptes scabiei Os adultos perfuram túneis ou galerias na epiderme, principalmente nas regiões interdigitais, mãos, punhos, cotovelos, axilas e virilhas. Podem localizar-se também nas nádegas, genitais externos, seios, costas e pernas. As fêmeas que já copularam penetram na 26 epiderme e começam a fazer túneis ou galerias e vão deixando para trás um rastro de ovos. Ovipõem três a quatro ovos por dia, num total de 40 a 50 durante toda a sua vida. O período de incubação dura de três a cinco dias, quando eclodem larvas hexápodas. Estas permanecem nas galerias ou saem para a superfície da pele, onde ficam nas crostas que recobrem as galerias. Em um desses pontos, elas se alimentam, sofrem mudas e transformam- se em ninfas octópodas; oito a dez dias após transformam-se em machos e fêmeas. Ocorre a cópula e as fêmeas iniciam novas galerias ou túneis. O ciclo, do ovo até fêmeas grávidas, demora cerca de 20 dias (Figura 02). www.fukuto.com/para1/sarcoptes/sarcoptes www.fukuto.com/para1/sarcoptes/sarcoptes Figura 01 - Sarcoptes scabiei adultos. (A) Visão dorsal e lateral (B) Visão ventral A B Figura 02 - Ciclo de vida de S. scabiei (Fonte: Rey, 2005) 27 6.1.2 Formas clínicas A perfuração da epiderme, junto com produtos do metabolismo do parasito e a ação de sua saliva, gera um prurido intenso (Figura 03). Este prurido é mais evidente e irritante à noite, quando o hospedeiro está aquecido pelas cobertas. Freqüentemente, o hospedeiro se coça fortemente, abrindo porta de entrada para infecções microbianas secundárias. Pode ocorrer a formação de crostas salientes. / 6.1.3 Diagnóstico A anamnese do paciente, o prurido, a localização e o aspecto das crostas são muito sugestivos para o diagnóstico clínico. O diagnóstico parasitológico pode ser feito de duas maneiras: a) aderindo uma fita gomada sobre as crostas, coloca-se depois a fita sobre uma lâmina e observa-se seu conteúdo ao microscópio; b) raspar profundamente a epiderme nos limites com a pele sã, colher o raspado em lâmina o observar ao microscópio. Pode-se acrescentar algumas gotas de NaOH para clarificar o material antes de ser observado no microscópio (Figura 04). http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/mite.jpg A B Figura 03 - (A) Lesões causadas por S. scabiei no antebraço de uma criança (B) Escabiose na região interdigital de um adulto. 28 6. 2 CARRAPATOS Os carrapatos, ou ixodídeos, são ácaros de grande porte, ectoparasitos sugadores de sangue de vertebrados. Têm grande resistência ao jejum e podem transmitir vários patógenos. Alguns desses patógenos podem ser transmitidos à progênie, o que os torna vetores (que transmitem o parasito entre dois hospedeiros, podendo, o patógeno, ter alguma fase de desenvolvimento dentro do vetor) e reservatórios (onde vive e se multiplica um agente infeccioso, sendo possível a transmissão paraoutros hospedeiros). Os carrapatos são, depois dos mosquitos, os mais importantes vetores de doenças humanas, transmitindo doenças. Carrapatos transmitem diversas formas de tifo, além de outras doenças. Nas zonas temperadas, carrapatos são os agentes transmissores da potencialmente debilitante doença de Lyme — a doença mais comum transmitida por vetor nos Estados Unidos e na Europa. Um estudo sueco revelou que aves migratórias às vezes transportam carrapatos por milhares de quilômetros, podendo introduzir as doenças que carregam a novos lugares. De fato, um único carrapato pode abrigar até três diferentes organismos patogênicos e transmitir todos eles em uma única picada! http://www.vetcutis.freeserve.co.uk/vetcutis/sarcoptes_ scabiei_cow.jpg www.fukuto.com/para1/sarcoptes/sarcoptes A B Figura 04 - (A) Raspado de pele de cão. (B) Raspado de pele mostrando os parasitos adultos, formas larvares e ovos. As setas indicam os ectoparasitos. 29 Além da espoliação sanguínea e da transmissão de doenças, algumas espécies de carrapatos injetam, juntamente com a saliva, toxinas debilitantes e paralisantes, às vezes fatais ao hospedeiro, incluindo o homem. Os carrapatos possuem dimorfismo sexual acentuado: os machos, menores em tamanho, apresentam um escudo recobrindo toda a área dorsal. Nas fêmeas, o escudo é limitado ao terço anterior do corpo (chamado noto) (Figura 05 A). Além dos ovos, os ixodidae passam por três estágios durante seu ciclo biológico: larvas, ninfas e adultos (Figura 05 B). Cada um destes estágios suga sangue durante alguns dias, antes da muda (chamada ecdise) ou do início da postura de milhares de ovos; após a oviposição, as fêmeas morrem. Os machos não sugam sangue ou sugam muito pouco. http://www.ent.iastate.edu/images/ticks/all4small.gif Macho Fêmea A 30 Para fixação, após a penetração das peças bucais no tecido do hospedeiro, as glândulas salivares do carrapato secretam uma substância leitosa, chamada cemento, que endurece em volta das peças bucais e favorece a fixação do carrapato (Figura 06). www.lymediseaseaction.org.uk/.../frame1072.jpg B Figura 05 - (A) Macho e fêmea de Amblyomma, o carrapato-estrela. (B) Formas evolutivas do carrapato: adulto (macho e fêmea), ninfa e larva. Figura 06 - Desenho ilustrativo de um carrapato fixado à pele do hospedeiro. 31 As glândulas salivares secretam ainda agentes farmacológicos com funções anticoagulantes e citolíticas que promovem um aumento da permeabilidade vascular, dilatação dos vasos sanguíneos e hemorragias, favorecendo a alimentação do carrapato e causando no hospedeiro uma reação de prurido intenso e formação de edema. O controle dos carrapatos no ambiente é feito através de manejo da vegetação (limpeza e poda) e aplicação de acaricidas. No entanto, o impacto de resíduos acaricidas no ambiente, faz com que o controle individual nas pessoas e animais seja o mais viável. O uso de carrapaticidas sobre o corpo dos animais, através de banhos, aspersões, polvilhamento e etc. é a forma mais ampla e disponível no combate aos ixodídeos. Para remover um carrapato da pele, limpe bem o local e puxe-o o mais rente da pele possível (Figura 07), minimizando a dor e evitando que as peças bucais se quebrem dentro da pele, causando um foco inflamatório. Figura 07 - Desenho ilustrativo de como remover um carrapato. http://hem.bredband.net/tbepatientforeningen/Bilder/Remove_small_tick.jpg 32 7 MOSCAS E MOSQUITOS Moscas e mosquitos são exemplares da ordem Diptera. A evolução é do tipo holometabólica, isto é, obrigatoriamente passam pelas fases de ovo, larva, pupa e adulto. O meio escolhido por cada espécie para fazer a postura e para a larva se desenvolver é variadíssimo. Pode ser folhas, paus podres, fezes animais ou humanas, cadáveres, lama, água limpa, água parada, água suja...enfim, diversos! Mas, afinal, qual é a diferença entre moscas e mosquitos? Esta pergunta é fácil de ser respondida! A figura 08 mostra que as moscas possuem antena formada por apenas três segmentos, sendo que sobre o último assenta-se a arista. Os mosquitos apresentam antenas formadas por mais de seis segmentos. Um exemplo: o pernilongo é um mosquito. Já o que chamamos de “mosquito”, que voa sobre carnes, frutas e é encontrado com facilidade em qualquer residência, é uma mosca, a mosca doméstica (Musca domestica). http://www.geocities.com/mmmb1280/images1/18.jpg http://www.radionetherlands.nl/assets/images/fly3.jpg Figura 08 - (A) A seta mostra a antena de um mosquito, observe a numerosa segmentação. (B) A seta indica as antenas de uma mosca, observe que as antenas são curtas com apenas três segmentos. A B 33 7.1 MOSCAS 7.1.1 Moscas como veiculadoras de doenças As moscas possuem grande importância para o homem sob o ponto de vista biológico e médico-veterinário. Do ponto de vista biológico, muitas moscas são extremamente úteis como polinizadoras, como decompositoras de matéria orgânica, fonte de alimentos para vários animais e como predadoras de larvas de borboletas e besouros e, por isso, são utilizadas no controle biológico. Do ponto de vista médico-veterinário, sua importância está relacionada com: a) sinantropia: é a capacidade que algumas moscas têm de freqüentar ambiente rural, silvestre e urbano e, após visitarem dejetos e carcaças, veicular patógenos; b) importunação de homens e animais pela hematofagia, às vezes, intensa e dolorosa; c) agentes de miíases. As moscas podem atuar como vetores — ou seja, agentes transmissores de doenças — de duas formas principais. Uma delas é a transmissão mecânica. Assim como as pessoas podem trazer para dentro de casa sujeira impregnada no sapato, a mosca doméstica, por exemplo, pode carregar nas patas milhões de microorganismos que, dependendo da quantidade, causam doenças. Moscas que pousaram em fezes, por exemplo, contaminam alimentos e bebidas. Essa é uma forma de o homem contrair doenças debilitantes e mortíferas como a febre tifóide, a disenteria e até mesmo a cólera. 34 A outra forma de transmissão ocorre quando insetos hospedeiros de vírus, bactérias ou parasitas infectam as vítimas pela picada ou por outros meios. A mosca tsé-tsé transmite o protozoário causador da doença do sono, que aflige centenas de milhares de pessoas, obrigando comunidades inteiras a abandonar seus campos férteis. A mosca-negra, transmissora do parasita que provoca a cegueira do rio, privou da visão cerca de 400 mil africanos. Trata-se de um grupo de doenças incapacitantes, que hoje afligem milhões de pessoas de todas as idades ao redor do mundo, desfiguram a vítima e muitas vezes causam a morte. 7.1.2 Berne Os adultos da mosca Dermatobia hominis são pouco vistos, pois possuem uma vida curta (entre 5-20 dias) e vivem em ambientes florestais. A larva, denominada berne, é bem conhecida (Figura 09). Fonte :http://www.icb.usp.br/~marcelcp/Imagens/zen22.jpg A 35 Os adultos da D. hominis não se alimentam. Logo após o nascimento ocorre a cópula. A fêmea fecundada fica em locais protegidos. Em vôos rápidos, a mosca berneira captura um inseto hematófago e deposita sobre o abdome deste cerca de 15-20 ovos. Estes ovos ficam aderidos ao abdome do inseto (Figura 10) e apresentam um opérculo virado para trás. Figura 10 - Mosca carregando os ovos de D. hominis (seta) no abdome. Cerca de seis dias depois, os ovos já estão maduros e, quando o inseto veiculador vai alimentar-se, estimulada pelo calor do hospedeiro (homem ou animal), a larva sai rapidamente do ovo e alcança a pele. Em dez minutos ela penetra na pele sã ou lesada. Após a penetração, começa a formar-se uma lesão nodular, avermelhada, com um orifício central, por onde é B Figura 09 - (A) Dermatobia hominisadulta (B) Larva de D. hominis, o berne. 36 eliminada secreção aquosa (exsudato), levemente amarelada ou sanguinolenta. Podem ser uma ou mais lesões e atingir qualquer área da pele, inclusive o couro cabeludo. A larva (berne) permanece com os espiráculos respiratórios voltados para fora e a extremidade anterior (boca) voltada para dentro. Sessenta dias depois a larva já passou pela ecdise e está madura. Então ela abandona o hospedeiro e cai no chão. Enterra-se em terra fofa e transforma-se em pupa. Esta fase dura 30 dias. Vinte e quatro horas após abandonar o pupário, as moscas copulam e iniciam a postura dos ovos. O berne provoca um prurido intenso e depois dor. O orifício aberto possibilita a entrada de larvas de outras moscas e várias bactérias que podem complicar o quadro. Por isso, recomenda-se tirar o berne logo que seja percebido. A melhor maneira de se retirar o berne é matando-o por asfixia. Estando vivo, ele manterá seus espinhos firmemente aderidos ao tecido do hospedeiro, dificultando sua retirada (Figura 11) Figura 11 - Detalhe dos espinhos da larva de D. hominis, o berne. http://www.ambergriscaye.com/pages/town/botfly_files/botflyho.jpg Para retirar o berne: a) raspar os pêlos e limpar bem a região; b) colar um pedaço de esparadrapo firmemente sobre o berne; c) deixar por uma hora; d) retirar o esparadrapo; 37 e) se o berne não sair junto com o esparadrapo, com ligeira compressão sairá; f) tratar a ferida com um bacteriostático. 7.1.3 Miíases Miíase é o nome dado à infestação de vertebrados vivos por larvas de dípteros que se alimentam dos tecidos vivos ou mortos do hospedeiro ou de suas substâncias corporais (Figura 12). No meio rural é conhecido como ”bicheira”. Quando a pessoa ou animal sofre um ferimento ou corte mais profundo, devemos tratar a ferida com antissépticos e, algumas vezes, antibióticos tópicos. Mas é imprescindível proteger o local contra as moscas. Ao pousarem sobre a ferida, as moscas depositam dezenas de ovos que irão eclodir, transformando-se em inúmeras larvas que se alimentarão de tecido vivo (miíase cutânea). As larvas cavam verdadeiras galerias sob a pele, causando lesões e um incômodo http://www.sel.barc.usda.gov/Diptera/oestrid/images/myiasis2.gif Figura 12 - Miíase no calcanhar de um paciente 38 muito grande ao animal. As lesões podem ser tão profundas que conseguem atravessar a musculatura do animal, indo atingir órgãos vizinhos (miíase cavitária). As larvas de moscas podem se proliferar também em tecidos não lesados. Quando a pele apresenta dermatites exsudativas (produzem líquido) que mantenham o local sempre úmido, ou naquelas pessoas sem condições de higiene, a bicheira também pode aparecer. O local acometido deve ser lavado com soluções antissépticas e o médico deve examinar o local à procura de larvas em tecidos mais profundos. Em regiões onde é freqüente a ocorrência de moscas devem ser aplicados produtos repelentes em todos os ferimentos abertos. 7. 2 MOSQUITOS Os mosquitos apresentam grande interesse na parasitologia, em vista de serem os de maior número e os mais importantes insetos hematófagos entre todos os Arthropoda, sendo que apenas as fêmeas exercem a hematofagia. Popularmente são conhecidos como mosquitos, pernilongos, muriçocas e etc.. 7.2.1 Mosquitos como vetores de parasitoses Os principais gêneros transmissores de parasitoses são: a) Anopheles: transmissor da malária no Brasil. Conhecido como mosquito prego. Tem como criadouro coleções de água limpa. 39 b) Culex: transmissor das filarioses. Faz a postura de ovos em coleções de água suja. Faz a postura de ovos em “jangada”. c) Aedes: transmissor da dengue e da febre amarela, que, sabidamente não são parasitoses! Mas é importante reconhecê-lo para diferenciação dos mosquitos do gênero Culex. O Aedes faz a postura de ovos isolados em água limpa. http://www.health.nsw.gov.au/areas/arbovirus/mosquit/p hotos/anopheles_farauti_egg.jpg http://agnews.tamu.edu/westnile/graphics/Image2.jpg http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/images/culex-laying- eggs-small.jpg http://www.napamosquito.org/Images/Anopheles%2 0Freeborni.jpg http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/images/culex- laying-eggs-small.jpg http://www.sciencemaster.com/monkeytime/sciencemaster/ galleries/vector_one/images/05.jpg http://agnews.tamu.edu/westnile/graphics/Image1.jpg 40 8 PULGAS E PIOLHOS As pulgas As pulgas ocupam um lugar de destaque em Parasitologia pela sua forma de interação com outros organismos, atuando como parasitos, vetores ou hospedeiros intermediários. Em altas infestações, alguns animais de pequeno porte podem apresentar-se anêmicos devido a espoliação sanguínea de machos e fêmeas. Podem causar lesões cutâneas nos locais de parasitismo por Tunga penetrans (bicho de pé), com a possível veiculação mecânica do tétano, gangrenas gasosas e esporos de fungos. As pulgas são insetos pequenos - 1 a 3 mm - de corpo achatado lateralmente. Não possuem asas e o último par de pernas é adaptado para saltar, o que lhes permite dar grandes pulos! Apresentam aparelho bucal picador-sugador. Pulgas adultas são hematófagas obrigatórias. As larvas que vivem no solo alimentam-se de dejeções ressecadas das pulgas adultas. O bicho-de-pé é, na verdade, uma pulga! Tunga penetrans. Macho e fêmea são hematófagos, mas, no entanto, apenas a fêmea penetra no tecido, alimentando-se de líquido tissular e sangue (Figura 13). Ela vai enchendo-se de ovos e tomando uma forma hipertrofiada. http://elpistachoveloz.blogia.com/upload/Esta%20pulga%20tiene%20hambre.jpg 41 No homem, prefere penetrar principalmente na sola plantar, calcanhar, cantos dos dedos (pés e mãos). Machos e fêmeas ficam em locais secos, próximos a matéria orgânica. A fêmea, após a cópula, permanece com a cabeça e o corpo mergulhados no tecido, deixando para fora apenas a extremidade posterior, que contém a abertura genital e os espiráculos respiratórios. Pela abertura genital a fêmea expulsa os ovos maduros como “bolas de canhão” (Figura 14). Cerca de quinze dias depois da cópula a fêmea já fez a postura de todos os ovos e morre ou é combatida pelo organismo do hospedeiro. Figura 13 - Penetração da pulga T. penetrans no tecido do hospedeiro (Fonte: Rey,2005) Figura 14 - (A) Paciente com bicho-de-pé. O “olho” preto representa a parte posterior da pulga, por onde ela elimina os ovos (B). As fêmeas ao penetrarem provocam um prurido intenso. Depois de grávidas, continua o prurido e, às vezes, dor. Para retirar a pulga, desinfectar o local e, com uma agulha esterilizada, fazer pequenas dilacerações na pele, circundando a tumoração. Após a incisão completa da pele, retirar o bicho-de-pé, puxando-o. Tratar o local. A B 42 Piolhos Chama-se pediculose a infestação por piolhos sugadores. Ela é caracterizada por prurido, irritação da pele ou do couro cabeludo e infecções secundárias. Além disso, podem veicular doenças, como tifo exantemático, febre das trincheiras e febre recorrente. A picada dos piolhos provoca uma dermatite, causada pela reação do hospedeiro à saliva injetada no início da hematofagia. Os piolhos são insetos pequenos com cerca de 3mm, sem asas e aparelho bucal do tipo picador- sugador (Figura 15A). As pernas são fortes e formam uma pinça com a qual os insetos ficam agarrados ao pêlo. Os ovos são colocados aderidos ao pêlo e são denominadas lêndeas (Figura 15B). Os piolhos são transmitidos principalmente por contato. Os estímulos para que os piolhos mudem de hospedeiro são: temperatura, umidade e odor. Os métodos de controle para piolhos são: catação manual, penteação ou escovação freqüentes, ar quente, raspação de cabeça ou corte curto dos cabelos,uso de cremes e óleos, uso de solução salina (água + sal) nos cabelos ou utilização de inseticidas próprios. Figura 15 - (A) Piolho adulto, observe a garra na extremidade das patas (B) Ovos dos piolhos (lêndeas), fixados a um fio de cabelo. 43 9 INTRODUÇÃO À PROTOZOOLOGIA Os protozoários englobam todos os protozoários protistas eucariotas, constituídos por uma única célula. Esta apresenta as mais diversas formas, processos de alimentação, locomoção e reprodução. É uma única célula que, para sobreviver, realiza todas as funções mantenedoras da vida: alimentação, respiração, reprodução, excreção e locomoção. Para cada função existe uma organela própria. Como exemplos, temos: a) Cinetoplasto: provavelmente é uma mitocôndria modificada, especializada, sendo muito rica em DNA; b) Corpúsculo basal: base de inserção de cílios e flagelos; c) Microtúbulos: responsáveis pelos movimentos celulares de contração e distensão; d) Axonema: eixo do flagelo; e) Citóstoma: formação da membrana celular que permite a ingestão de partículas; f) Flagelos, cílios e pseudópodes: responsáveis pela locomoção e nutrição celular. Quanto à morfologia, os protozoários apresentam grandes variações, conforme a fase evolutiva e meio a que estejam adaptados. Dependendo da sua atividade fisiológica, algumas espécies possuem fases bem definidas. Assim, temos: a) Trofozoíto: é a forma ativa do protozoário, na qual ele se alimenta e se reproduz, por diferentes processos. b) Cisto e oocisto: são formas de resistência ou inativas. O protozoário secreta uma parede resistente (parede cística) que o protegerá quando estiver em um meio impróprio ou em fase de latência. c) Gameta: é a forma sexuada que aparece em algumas espécies. O gameta masculino é chamado de microgameta e o gameta feminino é chamado de macrogameta. 44 10 GIARDÍASE O gênero Giardia inclui flagelados parasitos do intestino delgado de mamíferos, répteis e anfíbios. A giardíase é uma das causas mais comuns de diarréia entre crianças que, em conseqüência da infecção, muitas vezes apresentam problemas de má nutrição e retardo no desenvolvimento. Giardia lamblia apresenta-se em duas formas: o trofozoíto e o cisto. O trofozoíto (Figura 01) tem formato de pêra. A face dorsal é lisa e convexa, enquanto a face ventral é côncava, apresentando uma estrutura semelhante a uma ventosa. No interior do trofozoíto são encontrados dois núcleos. Ele apresenta ainda quatro pares de flagelos que se originam de corpos basais situados nos pólos anteriores dos dois núcleos. O cisto é oval ou elipsóide. Quando corado pode mostrar uma delicada membrana destacada do citoplasma. No seu interior encontram-se dois ou quatro núcleos, um número variável de axonemas dos flagelos e os corpos escuros com forma de meia lua. Todas as estruturas são observadas de forma desorganizada, como pode ser visto na Figura 02. http://microbiology.mtsinai.on.ca/pig/images/protozoa4.jpg Figura 01 - Trofozoíto de Giardia lamblia corado pelo Giemsa 45 Giardia lamblia é um parasito monoxeno. A via normal de infecção é pela ingestão de cistos. Após a ingestão do cisto, o desencistamento é iniciado no meio ácido do estômago e completado no duodeno e jejuno, onde ocorre a colonização do intestino delgado pelos trofozoítos. Estes se reproduzem por divisão binária longitudinal. O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior. Este processo inicia-se no baixo íleo e no ceco. O encistamento é provocado pela alteração no pH intestinal, estímulo de sais biliares e destacamento do trofozoíto da mucosa. Ao redor do trofozoíto é secretada pelo parasito uma membrana cística resistente que tem quitina em sua composição. Os cistos são resistentes e, em condições favoráveis de temperatura e umidade, podem sobreviver por pelo menos dois meses no ambiente. A infecção por Giardia pode ocorrer de forma assintomática variando a quadros de diarréia aguda e auto-limitante ou um quadro de diarréia persistente com evidência de má absorção e perda de peso, que muitas vezes não responde ao tratamento específico, mesmo em indivíduos imunocompetentes. Adultos e crianças podem eliminar cistos nas fezes por até seis meses! http://www.med- chem.com/para/Prob%20of%20Month/IMAGES/Giardia% 20lamblia,%20c%20COLOR%201.5.jpg Figura 02 - Cistos de Giardia lamblia corados pelo Giemsa. 46 Os mecanismos pelos quais a Giardia provoca diarréia e má-absorção intestinal não são bem conhecidos. Mas acredita-se que haja mudanças na arquitetura das vilosidades da mucosa intestinal. Esta pode apresentar-se normal ou com atrofia parcial ou total das vilosidades. A explicação mais aceita para este fato relaciona-se com a resposta imunológica do hospedeiro (inflamação) frente ao parasito. O diagnóstico clínico não é conclusivo e é necessária a comprovação por exames laboratoriais. Quadros de diarréia com esteatorréia, irritabilidade, insônia, náuseas e vômitos, perda de apetite e dor abdominal são sugestivos de giardíase. Para confirmar a suspeita clínica, é necessária a realização de exames de fezes no paciente para identificação de cistos ou trofozoítos nas fezes. O achado de trofozoítos é menos freqüente e está associado às infecções sintomáticas. Em fezes diarréicas prevalece o encontro de trofozoítos e, em fezes formadas, prevalece o encontro de cistos. Para fezes formadas, os cistos podem ser detectados em preparações a fresco pelo método direto, com salina ou lugol, contudo, os métodos de escolha principais são os de concentração: sedimentação, Faust ou MIFC (ver guia de exames parasitológicos - Módulo I). Para fezes diarréicas, recomenda-se colher o material em laboratório e examiná-lo imediatamente. Pode-se diluir as fezes em conservador próprio. Utiliza-se o método direto de exame de fezes. O diagnóstico por exame de fezes pode levar a resultados falso-negativos, principalmente quando apenas uma amostra é coletada. Para diminuir as chances de um resultado falso-negativo, sugere-se a coleta de três amostras fecais em dias alternados. Recomenda-se o exame de três amostras com intervalo de sete dias entre cada uma. 47 11 AMEBÍASE Entamoeba histolytica é o agente etiológico da amebíase, um importante problema de saúde pública que leva ao óbito anualmente cerca de 100.000 pessoas no mundo! E, apesar da alta taxa de mortalidade, muitos casos de infecções assintomáticos são registrados. São organismos eucariotas, unicelulares que se deslocam por meio de pseudópodes. Há espécies parasitas e outras de vida livre, das quais algumas apresentam uma fase flagelada. Entre as de vida livre há espécies que são parasitos oportunistas, podendo infectar eventualmente o homem. Na fase trofozoítica alimentam-se por fagocitose, pinocitose ou transporte através da membrana. Reproduzem-se por divisão simples e geralmente formam cistos que asseguram a dispersão no meio ou a passagem de um hospedeiro a outros. As amebas parasitas habituais da espécie humana são várias. Merecem destaque as que são membros do complexo “Entamoeba histolytica”, com duas formas: a forma dita “minuta” (Figura 03 A), da luz intestinal e a forma encontrada nas lesões patológicas e denominada “magna” (Figura 03 B). Figura 03 - Entamoeba histolytica (A) forma não-patogênica, “minuta”; (B) forma patogênica, “magna”. Fonte: Rey, 2005. 48 As espécies de ameba pertencentes ao gênero Entamoeba foram reunidas em grupos diferentes, segundo o número de núcleos do cisto maduro ou pelo desconhecimento dessa forma. São eles: a) Entamoeba com cistos contendo oito núcleos, também chamada do “grupo coli”: E. coli, no homem. b) Entamoeba de cistos de quatro núcleos, também chamada “grupohistolytica”: E. histolytica, no homem. c) Entamoeba de cisto com um núcleo: E. polecki, eventualmente no homem. d) Entamoeba cujos cistos não são conhecidos ou não possuem cistos: E. gengivalis, no homem. As Entamoeba caracterizam-se por terem um núcleo com a cromatina disposta em pequenos grânulos colados à face interna da membrana e um outro – o cariossomo ou endossomo – que é central ou excêntrico. Fonte: Rey, 2005 Fonte: Rey, 2005 49 Em E. histolytica ou E. dispar (Figura 4 A) e em E. hartmanni (Figura 4 B), ele é bem central. A diferença está no tamanho do núcleo e na disposição da cromatina periférica. E. coli (Figura 4 C) tem o cariossomo excêntrico, que é, em geral, fragmentado. Em Endolimax nana (Figura 4 D) a cromatina está em geral concentrada em bloco único e irregular; podendo ser central, excêntrico ou colado à membrana celular. Nas fezes formadas, E. histolytica não fagocita, perde seus vacúolos digestivos e assume a forma pré-cística (Figura 5 A) que elabora um envoltório e se torna um cisto (Figura 5 B). O cisto contém depósitos de polissacarídeos (os “vacúolos de glicogênio”), e aglomerados de RNA, fortemente corados pela hematoxilina: os corpos cromatóides (Figura 5 B, C). No cisto, o Figura 04 - O núcleo das amebas (A) Entamoeba histolytica (B) E. hartmanni (C) E. coli (D) Endolimax nana. Fonte: Rey, 2005. 50 núcleo divide-se 2 vezes (Figura 5 C, D) tornando-se tetranucleado. Ele é encontrado nas fezes, em águas com poluição fecal, nas mãos de pessoas de pouca higiene e nos alimentos contaminados por mãos sujas. Quando ingerida, a ameba tetranucleada abandona o cisto (Figura 5 E), divide-se para produzir oito amébulas (Figura 5 F) e, no intestino grosso, cresce e se multiplica, completando o ciclo não-patogênico (Figura 5 G, H, I). Figura 05 - Ciclo biológico de Entamoeba histolytica. Fonte: Rey, 2005. 51 Nas formas invasivas (Figura 6 E, F), são produzidas úlceras subminadas, sobretudo na mucosa dos cólons. Invadindo a circulação (Figura 6 G), as amebas podem chegar ao fígado, pulmões, cérebro etc., e formar aí abscessos amebianos necróticos. Só o ciclo da luz intestinal (Figura 6 C) produz cistos (Figura 6 D) que, sendo eliminados com as fezes, mesmo nos casos assintomáticos, podem propagar a infecção. Figura 06 - Ciclo patogênico de Entamoeba histolytica. Fonte: Rey, 2005. 52 A implantação de Entamoeba histolytica no intestino humano depende não só de ser o paciente suscetível ao parasito; mas, também, de fatores relacionados com a presença da microbiota intestinal ou de seus produtos. Experimentalmente, não se consegue infectar animais criados assepticamente. Em cultura de células viu-se que a invasão dos tecidos é precedida pela aderência dos parasitos ao epitélio e posterior lise deste último. A invasão é observada em cerca de 10% das pessoas infectadas. Ela é maior com uma dieta rica em ferro e é exacerbada em pacientes imunodeprimidos. Um a quatro dias depois da infecção começa a aparecer lesões na mucosa intestinal. Elas têm início no epitélio ou entre as glândulas de Lieberkühn, que são as possíveis portas de entrada para os parasitos invasores. Em torno das amebas em reprodução desenvolve-se um processo necrótico do tecido conjuntivo, com destruição dos vasos e formação de úlceras de base larga e abertura mais estreita, pois a camada muscular resiste mais à ação parasitária. As ulcerações aumentam com o tempo, mas a reação inflamatória é escassa não obstante a riqueza microbiana dos cólons. Em sua fase aguda, a forma de amebíase invasiva é denominada disenteria amebiana. Na colite amebiana crônica as lesões são de idades muito diferentes. A colite amebiana aguda (Figura 07) pode instalar-se subitamente, com dor abdominal, febre, evacuações freqüentes de fezes líquidas, muco-sanguinolentas ou só com muco e sangue. Nas formas graves a mortalidade pode chegar a 7%, como na epidemia de Chicago de 1933. Mas, após 4 ou 5 dias, a tendência é para uma atenuação dos sintomas e passagem para a fase crônica ou para assumir um curso subagudo. Neste último caso, cólicas, tenesmo, 10 a 20 evacuações por dia e febre baixa acompanham a diarréia ou a disenteria, durante algumas semanas, causando astenia, emagrecimento e nervosismo. Nos casos benignos há anorexia, desconforto abdominal, lassidão e fezes moles, com muco e um pouco de sangue. A amebíase intestinal crônica é a forma clínica predominante entre os pacientes sintomáticos. Caracteriza-se por evacuações freqüentes (5-6 vezes ao dia, talvez) de tipo diarréico ou não, flatulência, desconforto abdominal ou ligeira dor, durante alguns dias. Segue-se um intervalo 53 sem sintomas, de dias ou semanas, antes que se repitam as crises. Períodos de constipação podem alternar-se com os de diarréia. Segundo sua freqüência, elas levam a um estado de fadiga, perda de peso e reduzida disposição para o trabalho. O quadro pode confundir-se com o de outros processos patológicos gastrintestinais. Por isso, o diagnóstico da amebíase deve basear-se em testes sorológicos com a demonstração da presença da Entamoeba histolytica no organismo. O diagnóstico de amebíase não é simples. Na maioria das vezes, o quadro clínico é o de uma colite, com ou sem a presença da E. histolytica. Mas a presença dessa ameba não significa que seja ela obrigatoriamente a causa da doença. Por isso, o diagnóstico dessa doença deve basear-se em: a) Um quadro clínico compatível com essa parasitose; Figura 07 - Áreas com maior incidência de ulcerações amebianas: (A) região cecal; e (B) região retos- sigmoidiana. Fonte: Rey, 2005. 54 b) Demonstração da presença da Entamoeba histolytica no organismo ou nas excretas; c) Um teste sorológico positivo, indicando que houve efetiva invasão dos tecidos pelas formas patogênicas do parasito; d) Resposta favorável à terapêutica antiamebiana, quando outros tratamentos não-específicos falharam; Para realizar o exame de fezes, estas devem ser coletadas em conservadores próprios na proporção de 1:3 (fezes:fixador) e devem ser muito bem homogeneizadas. O exame a fresco pode ser realizado desde que as fezes sejam recém coletadas. Nas fezes formadas ou normais, o diagnóstico laboratorial é feito através do encontro dos cistos, utilizando-se técnicas de concentração . São muitas as técnicas de concentração e baseiam-se em dois princípios: a) Flutuação em solução de alta densidade: método de Faust; b) Centrifugação em éter: métodos de MIF e formol-éter. Maiores detalhes ver guia de exames parasitológicos. 55 12 TRICHOMONÍASE O Trichomas vaginalis é uma célula polimorfa. Os espécimes vivos são elipsóides ou ovais e, algumas vezes esféricos. O protozoário tem a capacidade de formar pseudópodes, que são utilizados para capturar os alimentos e se fixar em partículas sólidas, mas não para a realização de movimentos amebóides. Os trichomonadídeos não possuem a forma cística. Somente a forma trofozoítica (Figura 08). Trichomonas vaginalis possui quatro flagelos anteriores, desiguais em tamanho, e se originam no complexo granular basal anterior, também chamado de complexo citossomal. A membrana ondulante e a costa nascem no complexo granular basal. A margem livre da membrana consiste em um filamento acessório fixado ao flagelo recorrente. A extremidade posterior da cosa é usualmente encoberta pelo segmento terminal da membrana ondulante. O axóstilo conecta-se anteriormente a uma pequena estrutura em forma crescente, a pelta. O axóstilo é uma estrutura rígida e hialina que se projeta através do centro do organismo, prolongando-se até a extremidadeposterior. Figura 08 Trichomonas vaginalis (trofozoíto) http://www.med.mcgill.ca/tropmed/txt/Trichomonas_Giemsa_DPDx.JPG O T. vaginalis habita o trato geniturinário do homem e da mulher, onde produz a infecção, não sobrevivendo fora do sistema urogenital. A multiplicação se dá por divisão binária 56 longitudinal. Não há a formação de cistos. O parasito é um organismo anaeróbico facultativo. Cresce em pH entre 5 e 7,5 e, em temperatura entre 20° e 40°C. A tricomonose é uma doença venérea, sendo transmitida através da relação sexual e pode sobreviver por mais de uma semana sobre o prepúcio do homem sadio, após a relação sexual com mulher infectada. O homem é o vetor da doença. A transmissão de T. vaginalis é feita em meios úmidos! Peças íntimas secas não transmitem o parasito. O diagnóstico clínico diferencial dificilmente poderá ser realizado através de sintomas e sinais específicos. Por isso, exame parasitológico, com a demonstração do parasito é de extrema importância. O material deve ser colhido no laboratório através de “swab” pela manhã. O material é colocado em lâmina e corado pelo Giemsa. Pode ser feito um exame direto a fresco. A secreção vaginal ou cervical dos exsudatos uretrais e do líquido prostático é colocado em solução salina isotônica e rapidamente visualizado ao microscópio ótico. 13 LEISHMANIA E O COMPLEXO DAS LEISHMANIOSES 13.1 Biologia de Leishmania O gênero Leishmania agrupa espécies de protozoários unicelulares, heteroxenos, encontrados nas formas flageladas promastigotas, no trato digestivo dos hospedeiros invertebrados e, amastigotas, semiflagelo livre, parasito intracelular obrigatório do sistema fagocítico mononuclear dos hospedeiros vertebrados. Os hospedeiros invertebrados estão limitados a insetos hematófagos conhecidos como flebotomíneos. No novo mundo são insetos do gênero Lutzomyia e no velho mundo do gênero Phlebotomus. Os flebotomíneos medem de 2 a 4mm de comprimento, o corpo é densamente coberto de pêlos finos (Figura 10). Outras características são: posição da cabeça formando um ângulo de 90° com o eixo longitudinal do tórax; quando vivos e em repouso, as asas são mantidas divergentes em posição semi-ereta; a extremidade posterior do abdome é bem 57 diferenciada - nos machos é bifurcada e nas fêmeas é pontuda ou ligeiramente arredondada. Flebotomíneos imaturos têm sido encontrados em matéria orgânica úmida (não encharcada). Os hospedeiros vertebrados são infectados quando formas promastigotas infectantes (metacíclicas) (Figura 11A) são inoculadas, pelas fêmeas dos insetos vetores (flebotomíneos), durante o repasto sanguíneo. Durante este repasto a saliva do inseto é também inoculada e parece exercer papel importante, não só na lise do tecido adjacente, favorecendo o fluxo de sangue e linfa intersticial para o alimento, como pela ação de substâncias nela contidas capazes de promover a vasodilatação que facilita o permeio de células para o local de repasto. . Após a interiorização do parasito, os macrófagos promovem a fusão dos lisossomos com o fagossomo e o parasito, para sua adaptação às condições do novo ambiente, sofre a transformação para a forma amastigota (Figura 11B), intracelular obrigatória, capaz de desenvolver-se e multiplicar-se no meio ácido encontrado no vacúolo digestivo. Figura 09 - Leishmania (A) forma amastigota (B) forma promastigota. Fonte: Rey, 2005 58 Após sucessivas multiplicações das amastigotas, na ausência de controle parasitário pela célula hospedeira, esta se rompe e os amastigotas liberados serão fagocitados por outros macrófagos. A infecção para o hospedeiro invertebrado ocorre quando da ingestão, no momento do repasto sanguíneo, em indivíduo ou animais infectados, das formas amastigotas que acompanham o sangue e/ou linfa intersticial. No aparelho digestivo do inseto, as formas evolutivas de Leishmania se encontram aderidas à parede intestinal em pontos diferentes, em processo de multiplicação. As formas infectantes, promastigotas metacíclicas, são encontradas principalmente livres ou aderidas na porção anterior do aparelho bucal do inseto. As formas promastigotas, ainda não infectantes, são alongadas, com um flagelo livre e longo, emergindo do corpo do parasito na sua porção anterior. As promastigotas metacíclicas, já infectantes, são menores e têm flagelo muito longo. Possuem mobilidade intensa. Figura 10 - (A) Desenho esquemático de uma fêmea de Lutzomyia. Fonte: Rey, 2005. (B) Fêmea de Lutzomyia - observe extremidade posterior arredondada (C) Macho de Lutzomyia - observe a extremidade posterior bifurcada. http://www.ufrgs.br/para-site/Imagensatlas/Athropoda/Imagens/lutzo3.jpg http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2006/Leish_vaccine/Images/Phlebotomus%20Sandfly%20Female.jpg A B C 59 Figura 12 - Ciclo biológico de Leishmania (Fonte: http://www.tulane.edu/~wiser/protozoology/notes/images/lg_lslc.gif) http://www.med- chem.com/Para/Prob%20of%20Month/IMAGES/Leishmania%2 0cut%20%20(3).pg.jpg Figura 11 - Formas evolutivas de Leishmania (A) forma promastigota (B) forma amastigota no interior de um macrófago A http://www.pirx.com/droplet/gallery/leishmania/leishmania1. jpg http://www.tulane.edu/~wiser/protozoology/notes/images/lg_lslc.gif 60 13.2 Leishmanioses 13.2.1 Leishmaniose tegumentar americana A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença de caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e domésticos, podendo se manifestar através de diversas formas clínicas. É considerada uma enfermidade polimórfica e espectral da pele e das mucosas. A LTA pode se caracterizar de três maneiras a) a forma cutânea localizada: caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas; b) a forma cutaneomucosa é caracterizada por lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaríngeas; c) a forma disseminada apresenta úlceras cutâneas múltiplas por disseminação hematogênica ou linfática; d) a forma difusa com lesões nodulares não ulceradas. Os parasitos inoculados pelos flebotomíneos e fagocitados por macrófagos da pele (histiócitos) transformam-se em amastigotas e permanecem no interior dos vacúolos. Eles são refratários à digestão pelos macrófagos. No indivíduo não-imune, as lesões iniciais são do tipo pápulo-vesiculoso, por vezes com linfangite e adenite satélite. Além de se multiplicarem até destruírem a célula hospedeira, as leishmânias provocam um aumento considerável dos histiócitos, que, assim, passam a endocitar mais e mais parasitos, ampliando a extensão das células infectadas e das lesões leishmanióticas. 61 Nas lesões não-ulceradas, há hipertrofia do epitélio e um crescimento tecidual que pode ser de tipo verrucoso ou papilomatoso. Em geral, a pápula inicial termina por ulcerar. A úlcera apresenta bordas salientes, talhadas a pique e com fundo granuloso. Ela é pouco exsudativa e indolor. Essa lesão inicial, no local da picada, pode acompanhar-se de outras, de natureza metastática. Admite-se que a disseminação no organismo possa fazer-se tanto por via hematogênica como por via linfática. Ulcerações cutâneas de vários tipos, simples ou múltiplas, podem ser observadas. Não tratado, o processo tende para a cronicidade. Nas formas crônicas costuma haver infecção bacteriana associada. Figura 13 - Lesões leishmanióticas (A-B) lesão cutânea. Fonte: Rey, 2005. (C) lesão muco-cutânea. Fonte: Rey, 2005. (D) lesão difusa A D C B 62 Com freqüência, as ulcerações cutâneas se acompanham também de lesões secundárias, localizadas na mucosa nasal ou na bucofaringiana. As leishmânias podem ser isoladas da mucosa nasal tempos antes de surgirem as lesões locais. Estas ocorrem
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