Epidemiologia e saude publica unid I

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Autoras: Profa. Giane Elis de Carvalho Sanino
 Profa. Mônica Santos Braga 
Epidemiologia 
e Saúde Pública
Professora conteudista: Giane Elis de Carvalho Sanino /
Mônica Santos Braga
Giane Elis de Carvalho Sanino
Doutoranda em Educação na linha de pesquisa Políticas em Educação, possui graduação em Enfermagem pela 
Universidade de Mogi das Cruzes (1996) e mestrado em Educação pela Universidade Cidade de São Paulo (2003). Profissional 
com experiência na área clínica e educacional, com atividade clínica voltada para a nefrologia e atuação em clínicas e hospitais 
(particulares e públicos). Possui vivência acadêmica em escolas técnicas e universidades, atuando tanto na parte administrativa 
quanto na pedagógica, professora adjunta da UNIP nos cursos de Enfermagem, Farmácia e Nutrição, líder das disciplinas 
Políticas de Atenção à Saúde do Adulto, Políticas de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente, Prática Gerencial em 
Saúde Coletiva, Enfermagem Integrada na Prática Gerencial I, Prevenção e Controle das Infecções em Instituições de Saúde. 
Docente convidada do Curso de Especialização em Enfermagem Pediátrica e Neonatal da Faculdade de Enfermagem do 
Hospital Israelita Albert Einsten. Atualmente, estuda as temáticas juventude e formação, pedagogia da simulação e políticas 
públicas de educação e saúde, na esfera das políticas de saúde, insere-se no interesse pela temática epidemiologia, que está 
intrinsecamente relacionada às Políticas Públicas de Saúde, como um dos pilares do Sistema Único de Saúde (SUS).
Mônica Santos Braga
Natural da cidade de São Paulo, onde nasceu em 1966. Graduou-se em Enfermagem pela Escola Paulista de Medicina 
(1988), atual Universidade Federal de São Paulo, onde concluiu o mestrado na área de Epidemiologia Hospitalar pela disciplina 
de Infectologia, em 2006. Professora adjunta na Universidade Paulista (UNIP) desde 2007, nos cursos de graduação de 
Enfermagem e Nutrição, ministrando as disciplinas de Epidemiologia; Microbiologia; Imunologia; Parasitologia; Prevenção e 
Controle das Infecções em Instituições de Saúde; Políticas de Saúde e Enfermagem Integrada. Atualmente é líder da disciplina 
Biossegurança e professora convidada dos cursos de Especialização em Enfermagem do Trabalho e MBA em Serviços de Saúde 
na UNIP, ministrando as disciplinas de Epidemiologia e Biossegurança, respectivamente. Professora convidada dos cursos de 
Especialização em Cardiologia e Unidade de Intensiva pela Universidade São Camilo, onde ministra disciplina relacionada à 
prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde em áreas distintas (UTI, cardiologia e neonatologia). Atuou por 
quatorze anos como enfermeira epidemiologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, nos Hospitais Nove de Julho 
(1990/2000) e Bandeirantes (2000/2004). Foi colaboradora na empresa de consultoria de enfermagem Pimentel e Associados, 
à qual deu suporte nas áreas de Controle de Infecção e Educação em Serviço de grandes hospitais localizados na região 
metropolitana de São Paulo. 
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S224e Sanino, Giane Elis de Carvalho.
Epidemiologia / Giane Elis de Carvalho Sanino. - São Paulo: 
Editora Sol, 2013.
 
168 p., il.
1. Epidemiologia. . Enfermagem. 3. Indicadores de Saúde. I. 
Título.
CDU 616-036.22
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcelo Souza
Profa. Melissa Larrabure
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dr. Cid Santos Gesteira (UFBA)
 Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Andréia Andrade
 Luanne Batista
Sumário
Epidemiologia e Saúde Pública
APRESENTAçãO ......................................................................................................................................................9
INTRODUçãO ...........................................................................................................................................................9
Unidade I
1 A HISTÓRIA DA EPIDEMIOLOGIA, DOS PRIMÓRDIOS À ATUALIDADE ........................................ 11
2 CONCEITOS E APLICAçÕES DA EPIDEMIOLOGIA ............................................................................... 14
3 HISTÓRIA NATURAL DA DOENçA ............................................................................................................ 17
3.1 Conceito de saúde e doença .......................................................................................................... 17
3.2 Período pré-patogênico e patogênico ......................................................................................... 19
3.3 Níveis de prevenção ............................................................................................................................ 20
3.4 Modelos explicativos do processo saúde-doença ................................................................... 22
4 INDICADORES DE SAÚDE ............................................................................................................................ 28
4.1 Aplicações no diagnóstico de saúde ........................................................................................... 28
4.2 Principais índices, proporções e taxas ........................................................................................ 29
4.3 Doenças não infecciosas, demografia e perfil de morbidade ............................................. 36
4.4 Medidas de frequência (morbidade) ............................................................................................. 46
4.4.1 Incidência e prevalência ....................................................................................................................... 46
4.5 Processo epidêmico: epidemia e doenças endêmicas .......................................................... 49
4.6 Investigação e controle de epidemias ......................................................................................... 51
5 DOENçAS INFECCIOSAS ............................................................................................................................... 54
5.1 Cadeia do processo infeccioso ....................................................................................................... 54
5.1.1 Reservatório .............................................................................................................................................. 56
5.1.2 Fonte de infecção ................................................................................................................................... 56
5.1.3 Vias de eliminação .................................................................................................................................. 59
5.1.4 Fatores do agente ................................................................................................................................... 59
5.1.5 Modo de transmissão .........................................................................................................................60
5.1.6 Vias de penetração ................................................................................................................................. 63
5.2 Aspectos estruturais e funcionais na prevenção e na exposição às doenças ............ 63
5.3 Conceitos e tipos de imunidade ..................................................................................................... 65
5.4 Contexto epidemiológico das doenças infecciosas transmissíveis ................................ 69
5.4.1 Doenças transmissíveis com tendência descendente .............................................................. 71
5.4.2 Doenças transmissíveis com quadro de persistência .............................................................. 76
5.4.3 Doenças transmissíveis emergentes e reemergentes ............................................................... 84
5.5 Vigilância epidemiológica ................................................................................................................ 91
5.5.1 Notificação e controle de doenças .................................................................................................. 93
5.5.2 Doenças de notificação compulsória ............................................................................................ 96
6 A EPIDEMIOLOGIA EM DIVERSAS ÁREAS ............................................................................................109
6.1 Vigilância Sanitária ............................................................................................................................109
6.2 Epidemiologia Molecular ................................................................................................................112
6.3 Epidemiologia Clínica .......................................................................................................................113
6.4 Epidemiologia Ambiental e Saúde Ocupacional ....................................................................113
7 SISTEMAS DE INFORMAçãO EM SAÚDE (SIS) ...................................................................................118
7.1 Programa nacionais ...........................................................................................................................120
7.2 Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) .................................................132
7.3 Classificação Internacional de Doenças, Traumatismos e
 Causas de Morte (CID) ...........................................................................................................................133
8 PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ....................................................................................................................138
8.1 Orientações gerais sobre o estudo .............................................................................................138
8.2 Projeto de pesquisa ..........................................................................................................................142
8.3 Análise dos dados .............................................................................................................................143
8.4 Estudos epidemiológicos .................................................................................................................145
8.4.1 Estudo observacional ......................................................................................................................... 145
8.4.2 Estudo transversal (ou de prevalência) ...................................................................................... 146
8.4.3 Estudo de coorte .................................................................................................................................. 146
8.4.4 Estudo caso-controle ......................................................................................................................... 147
8.4.5 Estudo experimental ou de intervenção ................................................................................... 148
8.4.6 Estudos ecológicos .............................................................................................................................. 150
Unidade II
1 SISTEMAS DE SAÚDE: ORIGENS, COMPONENTES E DINâMICA .................................................171
1.1 Síntese histórica das políticas de saúde: do Brasil Colonial ao desenvolvimento 
populista (1500-1963) .............................................................................................................................173
1.2 Síntese histórica das políticas de saúde no Brasil: do Golpe Militar à Reforma 
Sanitária (1964-1990) .............................................................................................................................175
2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS): PRINCÍPIOS, DIRETRIZES E ORGANIZAçãO ..................176
2.1 Princípios e Diretrizes do SUS .......................................................................................................180
2.1.1 Universalidade ........................................................................................................................................181
2.1.2 Equidade ...................................................................................................................................................181
2.1.3 Integralidade .......................................................................................................................................... 182
2.1.4 Regionalização ou hierarquização ................................................................................................ 182
2.1.5 Descentralização .................................................................................................................................. 183
2.1.6 Participação dos cidadãos (controle social) .............................................................................. 183
2.1.7 Resolubilidade/racionalização ........................................................................................................ 184
3 LEGISLAçãO DO SUS....................................................................................................................................184
3.1 Norma Operacional Básica (NOB) ................................................................................................206
3.2 Norma Operacional da Assistência à Saúde Noas-SUS 01/02 .........................................211
4 PACTO PELA SAÚDE 2006 ..........................................................................................................................215
5 CONFERÊNCIAS INTERNACIONAIS RELACIONADAS À PROMOçãO 
DA SAÚDE: ALMA-ATA, OTTAWA, ADELAIDE E SUNDSVALL .............................................................220
5.1 Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde .....................................221
5.2 Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde .....................................223
5.3 Segunda Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde.....................................228
5.4 Terceira Conferência Internacional de Promoção da Saúde .............................................234
6 CONFERÊNCIAS INTERNACIONAIS RELACIONADAS À PROMOçãO DA SAÚDE: 
BOGOTÁ, JACARTA, MÉXICO, BANGKOK E BUENOS AIRES ...............................................................239
6.1 Conferência Internacional de Promoção da Saúde ..............................................................239
6.2 Quarta Conferência Internacional de Promoção da Saúde ..............................................243
6.3 Quinta Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde ........................................248
6.4 Sexta Conferência Global de Promoção da Saúde ...............................................................250
6.5 Conferência Internacional de Saúde para o Desenvolvimento .......................................2557 APLICAçãO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE ................................................................................................258
7.1 Estratégia Saúde da Família (ESF) ................................................................................................258
8 COMENTÁRIO FINAL .....................................................................................................................................259
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APrESEntAção
A disciplina Epidemiologia consiste no estudo dos fundamentos teóricos, dos métodos e das técnicas 
relacionados à epidemiologia e sua importância para o desenvolvimento das atividades do profissional 
de saúde, enfatizando a necessidade do uso do conhecimento do perfil epidemiológico da população e 
dos principais determinantes do processo saúde-doença, com o enfoque de risco, para a adequação da 
assistência à saúde.
Introdução
A figura a seguir trata da distribuição dos casos da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), 
causada pelos agentes etiológicos influenza H1N1 e influenza sazonal com relação a 2009:
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Faixa etária (anos)
Influenza A (H1N1) (n = 7.953) Influenza sazonal (n = 1.062) 
<2 >603 a 4 5 a 14 15 a24 25 a 29 30 a 49 50 a 59
Figura 1 - Distribuição por faixa etária entre casos de síndrome respiratória aguda 
grave (SRAG) com influenza, até a semana epidemiológica 35 
MS alerta sobre condutas frente a casos de gripe
O Ministério da Saúde alerta os profissionais de saúde para a chegada do inverno, no dia 
22 de junho, época em que se intensifica a circulação dos vários subtipos do vírus da influenza, 
exigindo atenção redobrada para as medidas de vigilância epidemiológica e de assistência 
apropriadas. Particularmente, é preciso esclarecer bem e implantar as recomendações do 
Ministério sobre possíveis casos de influenza pelo subtipo do vírus de influenza A/H1N1 
2009. O subtipo do vírus de influenza denominado A/H1N1 2009 surgiu no início daquele 
ano, no México, e foi responsável pela pandemia de influenza registrada naquele ano. Em 
agosto de 2010, com base nos dados epidemiológicos registrados, a Organização Mundial 
da Saúde (OMS) declarou a pandemia como encerrada. Uma pandemia ocorre quando 
aparece um subtipo completamente novo do vírus da influenza. Nessa situação, como 
toda a população é suscetível, há uma disseminação rápida desse novo subtipo. No século 
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passado, esse fenômeno ocorreu três vezes, em 1918, 1957 e 1968. Na pandemia de 2009, a 
grande maioria dos casos foi leve, com cura espontânea, sem complicações. Entretanto, em 
alguns casos, houve a ocorrência de casos graves, principalmente em alguns grupos como 
gestantes, crianças pequenas, idosos, obesos e portadores de doenças crônicas.
Mesmo com o fim da pandemia, o subtipo A/H1N1 2009 continua circulando no mundo 
inteiro, agora produzindo apenas surtos localizados, porque a maioria das pessoas já está 
protegida contra ele, seja porque tiveram a infecção natural em 2009 (estima-se que 
até 30% da população pode ter tido influenza pelo subtipo A/H1N1 2009) ou porque se 
vacinaram nas campanhas realizadas em 2010, 2011 e 2012. Esses surtos vêm ocorrendo 
em praticamente todos os países do mundo, e também no Brasil. Para responder a essa 
situação, a OMS manteve esse subtipo entre os três que fazem parte da composição da 
vacina contra a influenza, protegendo os grupos mais vulneráveis às complicações, como as 
mulheres grávidas, as crianças menores de 2 anos e os idosos. Em nosso país, a campanha 
de influenza para o inverno de 2012, recentemente realizada, atingiu cobertura acima de 
80%, uma das mais altas do mundo”. 
Fonte: Brasil (2012).
O texto anterior retrata a expansão dos riscos, das doenças e dos problemas sanitários junto com a 
necessidade de agir, coletiva e coordenadamente, em prol da saúde das populações. Nesse contexto, a 
epidemiologia surge como ciência relevante para respaldar as ações em saúde. Nossas ações de saúde, 
preventivas e/ou curativas, conseguem melhorar a saúde da população?
Prezado aluno, analisar todas as etapas epidemiológicas que subsidiaram as ações da OMS e do 
Ministério da Saúde, no caso do surto pelo vírus da Influenza A/H1N1, bem como compreender o gráfico 
que vimos há pouco e vários conceitos utilizados no texto (vigilância epidemiológica, pandemia, surtos, 
população suscetível, disseminação, casos, dados epidemiológicos, vacina) e/ou ter subsídios teóricos 
para responder à questão acima, é o que pretendemos desenvolver neste livro-texto.
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EpidEmiologia E SaúdE pública
Unidade I
1 A HIStÓrIA dA EPIdEMIoLoGIA, doS PrIMÓrdIoS À AtuALIdAdE
De acordo com a Organização Pan-Americana da Saúde/Opas (2010), a história da epidemiologia 
pode ser dividida em três fases distintas (estatística sanitária/paradigma miasmático; epidemiologia das 
doenças infecciosas/paradigma microbiano; epidemiologia de doenças crônicas/paradigma dos fatores 
de risco), de acordo com o paradigma científico predominante. Embora não se excluam totalmente, há 
na contemporaneidade uma tendência de associação de fases com a inclusão de novos conhecimentos 
científicos.
 Saiba mais
Para saber mais sobre os fatores de risco individuais, acesse o estudo 
Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por 
inquérito telefônico (Vigitel), o qual aborda, especificamente, hábito de 
fumar, presença de excesso de peso ou de obesidade, características do 
padrão de alimentação e da atividade física, consumo abusivo de bebidas 
alcoólicas, autoavaliação do estado de saúde, referência a diagnóstico 
médico de hipertensão arterial, diabetes e asma (incluindo também 
bronquite asmática, bronquite crônica ou enfisema), proteção contra 
radiação ultravioleta e realização de mamografia e citologia oncótica para 
detecção de câncer de colo de útero. 
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_2010.
pdf>.
Importantes estudiosos contribuíram para o desenvolvimento da Epidemiologia, como:
Hipócrates – há mais de dois mil anos, realizou observações de que os fatores ambientais 
influenciavam a ocorrência de doenças. Foi o primeiro a quantificar os padrões da natalidade, da 
mortalidade e da ocorrência de doenças, identificando a existência de diferenças entre os sexos, 
a distribuição urbano-rural, a elevada mortalidade infantil e as variações sazonais. São também 
atribuídas a ele as primeiras estimativas de população e a elaboração de uma tábua de mortalidade. 
Tais trabalhos conferem-lhe o mérito de ter sido o fundador da bioestatística e um dos precursores 
da epidemiologia (BARATA, 1998).
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 William Petty (1648) – um dos pioneiros no estudo quantitativo dos fenômenos sociais, inclusive 
dos problemas sociais da saúde e da doença, criando o que ele denominava de “aritmética política” 
(OPAS, 2010). 
John Graunt (1662) – realizou estudos sobre as leis da mortalidade, relatando as diferenças da 
mortalidade entre gêneros, regiões urbanas e rurais,grupos etários, estações do ano etc.; construiu 
as primeiras tábuas de vida, com base na experiência de mortalidade da população de Londres (OPAS, 
2010). 
James Lind (1747) – investigou as causas do escorbuto e sugeriu as potencialidades da análise 
cartesiana na elucidação causal (OPAS, 2010). 
Daniel Bernouilli (1760) – aperfeiçoou a construção das tábuas de vida de Graunt, utilizando 
conhecimentos matemáticos e estatísticos e o cálculo da esperança de vida para avaliar o impacto da 
vacinação antivariólica sobre a população (OPAS, 2010). 
Johann Peter Frank (1766) – propôs, na Alemanha, a criação de uma “polícia médica” para fazer 
cumprir legalmente a política de saúde. A vigilância foi reconhecida como parte integral do fornecimento 
de saúde para a população; essa proposta teve grande impacto nos países vizinhos (OPAS, 2010). 
Louis Villermé (1826) – realizou estudo sobre a mortalidade dos operários industriais e as condições 
de trabalho nas fábricas (BARATA, 1998).
Pierre Charles Alexandre Louis (1836) – introduziu o método estatístico na investigação da doença 
para avaliar a eficácia de tratamento clínico e estudos de morbidade na Inglaterra (OPAS, 2010). 
William Farr (1838) – estabeleceu, na Inglaterra, a certificação médica universal de óbitos e fundou 
as bases para um sistema moderno de vigilância (OPAS, 2010). 
Ignaz Philipp Semmelweiss (1843) – sugeriu em seu livro A contagiosidade da febre puerperal 
que a febre puerperal fosse uma doença contagiosa transmitida pelas mãos e pelos aventais sujos 
dos médicos que atendiam os pacientes, ao afirmar “a febre puerperal é causada pela condução, à 
mulher grávida, de partículas pútridas, derivadas de organismos vivos, pela mediação dos dedos dos 
examinadores” (BRASIL, 2000).
Lemuel Shattuch (1850) – EUA recomendaram a execução de um censo decenal, com a padronização 
da nomenclatura de doenças e causas de morte e a coleta de dados de saúde por idade, sexo, ocupação, 
localidade e nível socioeconômico (OPAS, 2010). 
John Snow (1854) – realizou estudo sobre o risco de contrair cólera em Londres, relacionando a 
doença ao consumo de água proveniente de determinada companhia. Ele identificou o local de moradia 
de cada pessoa que morreu por cólera entre 1848-49 e 1853-54, notando evidente associação entre a 
origem da água utilizada para beber e as mortes ocorridas. A partir disso, comparou o número de óbitos 
por essa moléstia em áreas abastecidas por diferentes companhias e verificou que a taxa de mortes foi 
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EpidEmiologia E SaúdE pública
mais alta entre as pessoas que consumiam água fornecida pela companhia Southwark. Baseado nessa 
investigação, construiu a teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas em geral e sugeriu que a 
cólera era disseminada por meio da água contaminada, propondo dessa forma melhorias no suprimento 
de água, mesmo antes da descoberta do micro-organismo causador da doença; além disso, sua pesquisa 
teve impacto direto sobre as políticas públicas de saúde, visando à melhora do saneamento; por isso é 
considerado o pai da epidemiologia (BONITA et al., 2010).
 No século XIV, em Veneza, ocorreu o estabelecimento do conceito de quarentena. Foram 
designados três guardiões da saúde pública para detectar casos de peste e deter por quarenta dias os 
barcos com pessoas infectadas a bordo, a fim de evitar a disseminação da epidemia. 
A tabela e a figura a seguir ilustram o estudo de John Snow:
Tabela 1
Distritos, segundo a 
companhia responsável pelo 
abastecimento de água
População
(censo de 1851)
Mortes por 
cólera
Taxa de óbitos por 
cólera por 1.000 
habitantes
Somente Southwark & 
Vauxhall 167.654 844 5,0
Somente Lambeth 19.133 18 0,9
Ambas as companhias 300.149 652 2,2
Fonte: Waldman; Rosa (1998).
Fuentes de suministro de água
Muertes de cólera
0 metros 200
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1877/1887 – Louis Pasteur descobriu três bactérias causadoras de doenças – estafilococos, 
estreptococos e pneumococos. 
1963 – Alexander Langmuir promoveu o conceito moderno de vigilância, com ênfase no 
monitoramento das condições de saúde da população.
1965 – a OMS estabeleceu, em Genebra (Suíça), a primeira unidade de vigilância epidemiológica. 
Desde 1970, a OMS expandiu a vigilância para incluir uma gama mais ampla de problemas de saúde 
pública. Em 1980, utilizou a vigilância como guia para os programas de erradicação da varíola (OPAS, 
2010). 
1992 – o Centro de Controle de Doenças (CDC) dos EUA desenvolveu o conceito amplo de vigilância 
em saúde pública (OPAS, 2010). 
2 ConCEItoS E APLICAçÕES dA EPIdEMIoLoGIA 
Segundo Bonita et al. (2010, p. 4), “a palavra ‘epidemiologia’ é derivada das palavras gregas: epi 
‘sobre’, demos ‘povo’ e logos ‘estudo’”. De forma simplista, poderíamos conceituá-la como o estudo das 
doenças e suas causas. Contudo, a epidemiologia vai além, ela pode ser mais bem conceituada como o 
estudo que inclui a vigilância, a observação, o teste de hipóteses e pesquisas analíticas e experimentais, 
que analisa a distribuição quanto ao tempo, pessoas, lugares e grupos de indivíduos afetados, sobre os 
fatores determinantes do estado de saúde (biológicos, químicos, físicos, sociais, culturais, econômicos, 
genéticos e comportamentais). Os estados ou eventos de saúde estão relacionados com as doenças, as 
causas de óbito, os hábitos comportamentais, os aspectos positivos em saúde, as reações a medidas 
preventivas, a utilização e a oferta de serviços de saúde, entre outros. A população inclui todos os 
indivíduos com características específicas (crianças, adultos, mulheres etc.) e tem por objetivo promover, 
proteger e restaurar a saúde pública. 
Dessa forma, o enfoque epidemiológico considera que a doença na população não ocorre 
por acaso nem está distribuída de forma homogênea. Há fatores associados que, para serem 
causais, cumprem com os seguintes critérios: temporalidade (toda causa precede a seu efeito, o 
chamado princípio do determinismo causal); força de associação; consistência da observação; e a 
especificidade da causa, o gradiente biológico (efeito dose-resposta) e a plausibilidade biológica. O 
enfoque epidemiológico também considera que a doença na população é um fenômeno dinâmico 
e sua propagação depende da interação entre a exposição e a suscetibilidade dos indivíduos 
e grupos constituintes na população aos fatores determinantes da presença da doença (OPAS, 
2010).
Os fatores de risco referem-se aos aspectos de hábitos pessoais ou de exposição ambiental, que 
estão associados ao aumento da probabilidade de ocorrência de alguma doença. Uma vez que os 
fatores de risco podem ser modificados, as medidas que os atenuem podem diminuir a ocorrência 
de doenças. O impacto dessas intervenções pode ser determinado por meio de medidas repetidas, 
utilizando-se os mesmos métodos e definições (BONITA et al., 2010).
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Os agentes podem ser infecciosos ou não infecciosos e são necessários, mas nem sempre 
suficientes, para causar a doença. Os agentes nãoinfecciosos podem ser químicos ou físicos. Os 
fatores do hospedeiro são os que determinam a exposição de um indivíduo, sua suscetibilidade e 
capacidade de resposta e suas características de idade, grupo étnico, constituição genética, gênero, 
situação socioeconômica e estilo de vida. Por último, os fatores ambientais englobam o ambiente 
social, físico e biológico (OPAS, 2010). 
Por algum tempo, prevaleceu a ideia de que a Epidemiologia restringia-se ao estudo de epidemias 
de doenças transmissíveis. Na atualidade, é reconhecido que essa ciência trata de qualquer evento 
relacionado a saúde ou a doença da comunidade. Suas aplicações variam desde a descrição das condições 
de saúde da população, da investigação dos fatores determinantes de doenças, da avaliação do impacto 
das ações para alterar a situação de saúde até a avaliação da utilização dos serviços de saúde, incluindo 
custos de assistência.
Assim, a Epidemiologia contribui para o melhor entendimento da saúde da população e parte 
do conhecimento profundo das causas e dos fatores que a determinam, gerando subsídios para o 
planejamento a fim de prevenir e controlar as doenças. 
A figura a seguir apresenta os principais fatores determinantes do processo saúde-doença:
Fatores socioeconômico, 
cultural, político e 
ambiental
Incluindo:
– Globalização
– Urbanização
– Envelhecimento populacional
Fatores de riscos comuns 
modificáveis
– Tabagismo
– Consumo abusivo de álcool
– Dieta não sudável
– Sedentarismo
Fatores de risco não 
modificáveis
– Idade
– Sexo
– Dieta não sudável
– Hereditariedade
Fatores de risco 
intermediários
– Elevação da pressão 
sanguínea
– Elevação da glicemia
– Sobrepeso/obesidade
Principais doenças 
crônicas
– Doença cardíaca
– Acidente vascular 
cerebral
– Câncer
– Diabetes
– Doença respiratória 
crônica
 
Figura 3- Determinantes subjacentes da saúde e seu impacto sobre as doenças crônicas
Segundo Bonita et al. (2010), as aplicações da epidemiologia ao longo do tempo têm sido marcadas 
por uma história de sucessos. Listamos a seguir alguns exemplos práticos de sua contribuição para a 
saúde da população: 
• identificação de medidas sanitárias apropriadas para serem adotadas em saúde pública, 
para prevenção de doenças de veiculação hídrica, por meio dos estudos de John Snow de 
1848-54;
• o bócio e o cretinismo foram inicialmente descritos há cerca de quatrocentos anos. Contudo, os 
efeitos profiláticos e terapêuticos do sal iodado fizeram que fosse introduzido somente em 1924, 
em larga escala em vários países.
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• identificação da causa e do controle da doença de Minamata, conhecida como uma das primeiras 
epidemias causadas pela poluição ambiental, na década de 1950. Compostos de mercúrio foram 
liberados na água de uma indústria em Minamata, no Japão, o que levou à acumulação de 
metilmercúrio nos peixes, envenenando as pessoas que os ingeriram. Foi observado que a maioria 
dos 121 pacientes com a doença residiam próximo à baía de Minamata e pertenciam a famílias 
que tinham como ocupação a pesca e alimentação à base de peixe. Concluiu-se que algo presente 
nos peixes causava o envenenamento e que a doença não era transmissível nem geneticamente 
determinada;
• a descoberta do poder carcinogênico do tabaco, por meio dos estudos de Richard Doll e Andrew 
Hill em 1950;
• associação da febre reumática e a doença cardíaca reumática com o baixo nível socioeconômico, 
particularmente, e habitações precárias e aglomeração familiar, situações essas que favorecem a 
disseminação de infecções estreptocócicas das vias aéreas superiores;
• erradicação da varíola no mundo, em 8 de maio de 1980. Quando o programa de erradicação foi 
proposto pela OMS em 1967, de 10 a 15 milhões de novos casos e 2 milhões de mortes ocorriam 
anualmente em 31 países. A imagem a seguir é do agente etiológico da varíola, um vírus do DNA 
do gênero Orthopoxvirus, da subfamília Chordopoxvirinae, da família Poxviridae. Trata-se de um 
dos vírus mais resistentes aos agentes físicos (BRASIL, 2012).
Figura 4
• a síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) é uma das maiores epidemias infecciosas já 
registradas na história da humanidade. Foi identificada, inicialmente, como uma doença 
completamente distinta em 1981, nos EUA. Em 1990, foi estimado que 10 milhões de pessoas 
estivessem infectadas pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Desde essa época, 25 milhões 
de pessoas morreram de Aids e mais 40 milhões foram infectadas pelo HIV. A Epidemiologia tem 
agido ativamente na sua prevenção, por meio do controle de qualidade do sangue doado, do 
incentivo à prática de sexo seguro, do tratamento de outras doenças sexualmente transmissíveis, 
da proibição do compartilhamento de seringas e da prevenção da transmissão do vírus da mãe 
para a criança pela administração de drogas antirretrovirais. O gráfico a seguir apresenta a curva 
de mortalidade da doença no país:
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10,0
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Ano de óbito
 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
2000 2002 2004 2006 20082001 2003 2005 2007 2009 2010
Figura 5
• com o aumento da expectativa de vida, a incidência de fratura de quadril tenderá a aumentar 
proporcionalmente, os esforços serão dirigidos à prevenção de acidentes nessa população;
De forma sucinta, as atividades desenvolvidas pela Epidemiologia podem ser assim agrupadas:
• vigiar as tendências de mortalidade, morbidade e risco e monitorar a 
efetividade dos serviços de saúde;
• identificar determinantes, fatores e grupos de risco na população;
• priorizar problemas de saúde na população;
• proporcionar evidências para a seleção racional de políticas, 
intervenções e serviços de saúde, bem como para a alocação eficiente 
de recursos;
• avaliar medidas de controle e intervenções sanitárias e respaldar o 
planejamento dos serviços de saúde (OPAS, 2010, p. 30). 
3 HIStÓrIA nAturAL dA doEnçA 
3.1 Conceito de saúde e doença 
O conceito de saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS), foi, em 1948, divulgado na carta 
de princípios de 7 de abril – considerado o Dia Mundial da Saúde. Segundo Scliar (2007, p. 37), foi 
estabelecido: “Saúde como um estado de completo bem-estar mental e social, e não apenas a ausência de 
doenças”, pensamento que pode ser considerado como negativo, na medida em que remete diretamente 
a condição de saúde a algo ideal, inatingível; a partir dessa definição, fica praticamente inviável ter a 
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saúde postulada, o que faz com que esse conceito de saúde não possa ser utilizado como meta pelos 
serviços assistenciais.
Segundo Bonita et al. (2010, p. 15):
Definições mais práticas de saúde e doença tornam-se necessárias; a 
epidemiologia concentra-se em aspectos da saúde que são relativamente 
mais fáceis de medir e prioritários à ação, tendem a ser extremamentesimples, como, por exemplo, “doença presente” ou “doença ausente”. O 
desenvolvimento de critérios para determinar a presença de uma doença 
requer a definição de “normalidade” e “anormalidade”. Entretanto, pode ser 
difícil definir o que é normal, e frequentemente não há uma clara distinção 
entre normal e anormal, especialmente quando são consideradas as variáveis 
contínuas com distribuição normal que podem estar associadas a diversas 
doenças. 
A OMS, talvez como forma de resposta às duras reações negativas provenientes dos estudiosos do tema 
a esse conceito idealizado de saúde e também de responder aos novos anseios sociais – determinados 
pelas modificações socioeconômicas ocorridas três décadas após a 2ª Guerra Mundial –, promoveu, 
em 1978 a Conferência Internacional de Assistência Primária à Saúde, realizada estrategicamente na 
cidade de Alma Ata (atual Cazaquistão). Na declaração final do evento, foi determinada a necessidade 
da implantação urgente, por todos os povos, de cuidados primários de saúde, adaptados às condições 
econômicas, socioculturais e políticas de cada região, e que os países deveriam incluir pelo menos: 
educação em saúde, nutrição adequada, saneamento básico, cuidados materno-infantis, planejamento 
familiar, imunizações, prevenção e controle de doenças endêmicas e de outros frequentes agravos à 
saúde, e a provisão de medicamentos essenciais, bem como uma maior integração entre o setor da 
saúde e os demais setores sociais (BRASIL, 2001).
 Já o conceito de saúde adotado pelo Brasil, foi expresso na Constituição Federal de 1988, no artigo 196:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas 
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros 
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a 
promoção, proteção e recuperação.
Essa definição de saúde não aborda qual, de fato, seria o conceito de saúde, mas enfatiza os 
mecanismos para consegui-la, por meio da adoção de medidas nas esferas dos cuidados primários 
de saúde, que vão diretamente ao encontro das aplicações da epidemiologia na saúde da população. 
Diversos estudiosos evidenciaram que não existe um pensamento de saúde separada da doença, e sim 
um complexo processo saúde-doença, que envolve várias manifestações da população, sendo um campo 
propício para a atuação da saúde pública. Nessa perspectiva, o que surge é um conceito ampliado de 
saúde, que engloba todas as manifestações sociais. Dessa forma, a saúde não é a mera ausência da 
doença, e sim a garantia de acesso a serviços de saúde e condições dignas de vida, saúde é ter qualidade 
de vida, é ter uma vida digna e saudável.
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A história natural da doença pode ser definida como o desenvolvimento da dela desde o início 
até sua resolução, na ausência de intervenção; é o modo próprio de evoluir que tem toda doença ou 
processo patológico. O processo tem início com a exposição do hospedeiro suscetível a um agente 
etiológico e termina com a cura, sequela ou óbito (OPAS, 2010). A figura a seguir esquematiza as etapas 
da história natural da doença:
Exposição
Fase suscetível Fase de doença 
subclínica
Fase de doença com 
manifestações clínicas
Fase de recuperação, 
incapacidade ou morte
Alterações 
patológicas
Horizonte clínico
(início dos sintomas)
Momento mais frequente
do diagnóstico
Figura 6 – Esquema da história natural das doenças
3.2 Período pré-patogênico e patogênico
A história natural da doença pode ser dividida em dois períodos:
a) Pré-patogênico ou pré-patogênese: são importantes as definições dos fatores determinantes, 
que podem estar intrinsecamente relacionados com a probabilidade de risco do desenvolvimento de 
doenças ou agravos em saúde. Subdivide-se em:
• fase inicial ou de susceptibilidade: nesse período, ainda não existe a doença, mas podem estar 
presentes as condições que favorecem seu desenvolvimento. Dependendo da existência de fatores 
de risco ou de proteção, alguns indivíduos estarão mais ou menos propensos a determinadas 
doenças do que outros. Exemplo: indivíduos sedentários, com consumo elevado de sódio e 
obesos, apresentam risco maior para desenvolver doenças cardiovasculares, em comparação com 
indivíduos que têm um padrão de dieta nutricionalmente adequado e praticam atividade física 
regularmente;
• fase patológica pré-clínica: a doença não é evidente, mas já está instalada, como ocorre 
com a diminuição da função renal, nos renais crônicos. Somente quando houver a perda de 
aproximadamente 70 a 80% dos néfrons, os sinais e os sintomas vão ficar mais evidentes.
b) Período patogênico: corresponde ao desenvolvimento da doença. Subdivide-se em:
• fase clínica: é o período em que ocorrem manifestações evidentes da doença. Ainda no 
exemplo da doença renal crônica, o edema de membros inferiores torna-se evidente, pode 
ocorrer aumento da pressão arterial, presença de êmese e pirose, devido à impregnação 
urêmica, entre outros.
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• fase de incapacidade residual: por último, se a doença não evoluir para a morte nem for curada, 
ocorrem as sequelas; ou seja, aquele indivíduo que teve falência renal, por uma hipertensão 
arterial ou diabete mellitus não controlada, terá de realizar uma terapia renal substituta, antes 
que a instabilidade hemodinâmica e a toxemia urêmica levem-no ao óbito.
3.3 níveis de prevenção
Os níveis de prevenção são diferentes, de acordo com os períodos de desenvolvimento da doença, e 
dividem-se em: primordial, primário, secundário e terciário.
a) Prevenção primordial: o objetivo é evitar o surgimento e o estabelecimento de padrão 
de vida social, econômica e cultural que contribua para um elevado risco de doença. Sua 
importância, em geral, é reconhecida tardiamente; no caso de doenças crônicas, deveria incluir 
políticas nacionais e programas sobre nutrição, envolvendo setores da agricultura, indústria 
alimentícia e de importação e exportação de alimentos, aliadas a programas de incentivo à 
prática regular de atividade física. 
Esse nível de prevenção foi identificado devido ao crescente conhecimento epidemiológico 
das doenças cardiovasculares. Existem estudos científicos que comprovam que essas doenças 
ocorrem mais frequentemente se os fatores de risco estiverem presentes, como, por exemplo, em 
uma dieta rica em gordura animal saturada. Em localidades onde essa causa está ausente, como 
na China e no Japão, a doença coronariana é considerada uma causa rara de morbimortalidade, 
apesar da alta frequência de outros fatores de risco, tais como tabagismo e hipertensão arterial 
sistêmica. Entretanto, o câncer de pulmão decorrente do tabagismo e o acidente vascular 
encefálico, que têm como fatores predisponentes a hipertensão arterial, são comuns nesses 
países (BONITA et al., 2010).
b) Prevenção primária: são medidas de proteção da saúde, em geral por meio de esforços 
pessoais e comunitários; têm por objetivo limitar a incidência de doenças por meio do controle 
das causas específicas e dos fatores de risco. Desenvolve-se a partir de atividades dirigidas a toda 
comunidade para reduzir o risco médio, conhecidas como estratégias de massa/populacional. Sua 
principal vantagem é que não há necessidade de identificar um grupo de risco, e apresenta como 
principal desvantagem o oferecimento de benefíciopequeno a muitos indivíduos, visto que os 
riscos absolutos de doença são muito baixos. Pode também desenvolver estratégias destinadas 
a um grupo específico, a pessoas de alto risco, como resultado de uma exposição em particular. 
Como forma de proteger pessoas suscetíveis, é mais eficiente para pessoas com maiores riscos 
para doenças específicas; porém, essas pessoas podem contribuir pouco no perfil epidemiológico 
predominante na população (BONITA et al., 2010).
 Na prevenção primária, podem ser adotadas medidas gerais de promoção à saúde e proteção 
específica, como saneamento básico e vacinas, respectivamente.
c) Prevenção secundária: seu objetivo é a redução das consequências mais graves da doença, 
por meio do diagnóstico precoce e do tratamento. Estão incluídas medidas individuais e coletivas que 
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permitem diagnóstico precoce e intervenção imediata e efetiva. Suas ações são dirigidas ao período 
compreendido entre o início da doença e o momento em que normalmente seria feito o diagnóstico. 
Dessa forma, pode ser aplicada a doenças cuja história natural inclua um período inicial, em que possa 
ser facilmente identificada e tratada, de modo a interromper sua progressão. Seu objetivo não é reduzir 
a incidência da enfermidade, e sim sua prevalência, gravidade e duração, complicações e a letalidade 
(BONITA et al., 2010).
Os programas de rastreamento populacional, como as campanhas massivas de exame de colpocitologia 
oncótica para detecção e tratamento precoce do câncer de colo de útero ou o autoexame das mamas, 
na prevenção do câncer de mama, a triagem neonatal, também são exemplos desse tipo de prevenção, 
identificando precocemente a fenilcetonúria, o hipotireoidismo congênito, a anemia falciforme, a fibrose 
cística, entre outras patologias tiradas.
d) Prevenção terciária: visa à redução do progresso e das sequelas da doença estabelecida, mediante 
a adoção de medidas para reduzir sequelas e deficiências, minimizar o sofrimento e facilitar a adaptação 
dos pacientes a seu ambiente, objetivando a manutenção da qualidade de vida e o retorno às atividades 
sociais (OPAS, 2010). Ex.: reabilitação de pessoas que sofreram acidente vascular encefálico e a cirurgia 
plástica reconstrutiva no caso do câncer de mama. 
A figura a seguir é uma apresentação dos períodos pré-patogênico e patogênico e as fases de 
prevenção:
Antes da
doença
Interação do
agente hospedeiro
Promoção à 
saúde
Proteção 
específica
Diagnóstico precoce e 
tratamento imediato Limitação do dano
Reabilitação
Curso da doença no homem
Horizonte 
clínico
Sinais e 
sintomas
Estado 
crônico
Óbito
Defeito ou dano
Mudança tissular
Período de latência
Interação - estímulo Hospedeiro Reação do hospedeiro
Ambiente
Estímulo
Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção terciária
Período
pré-patogênico Período patogênico
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 Lembrete
Período pré-patogênico – prevenção primária com medidas de 
promoção à saúde/proteção específica. No patogênico – prevenção 
secundária objetiva diagnosticar/instaurar tratamento precoce para limitar 
dano. Período patogênico – prevenção terciária visa à reabilitação.
3.4 Modelos explicativos do processo saúde-doença
Os modelos explicativos em Epidemiologia consistem em formas para explicar o processo 
saúde-doença; dividem-se em:
a) Mágico-religioso: modelos dominantes entre os povos da antiguidade e também responsáveis 
pela manutenção da coesão social e pelo desenvolvimento inicial da prática médica. Nas diferentes 
culturas, o papel da cura estava entregue a indivíduos iniciados: os sacerdotes incas; os xamãs e pajés 
entre os índios brasileiros; as benzedeiras e os curandeiros na África. Os líderes espirituais mantinham 
contato com o universo sobrenatural e com as forças da natureza e eram encarregados de realizar 
a cura, erradicando o mal e reintegrando o doente a partir de diferentes recursos de convocação, 
captura e afastamento dos espíritos malignos. Para alcançar seus objetivos, utilizavam cânticos, danças, 
instrumentos musicais, infusões, emplastros, plantas psicoativas, jejum, restrições dietéticas, reclusão, 
tabaco, calor, defumação, massagens, fricção, escarificações, extração da doença pela provocação do 
vômito, entre outros recursos terapêuticos (BATISTELLA, 2007).
Esse modelo mantém um forte encaixamento histórico nas mais diferentes culturas; a visão 
mágico-religiosa ainda exerce muita influência nas formas de pensar o processo saúde-doença na 
contemporaneidade. Não é incomum encontrarmos o uso de chás, o recurso das rezas, benzedeiras, 
simpatias, oferendas e os ritos de purificação, presentes nas diversas crenças e religiões – católica, 
evangélica, espírita, candomblé, entre outras(BATISTELLA, 2007).
b) Teoria miasmática: ao lado das concepções mágico-religiosas, aos poucos foi sendo 
desenvolvida outra explicação para o processo saúde-doença. Hipócrates (460-377 a.C.), ao 
observar as funções do organismo e suas relações com o meio ambiente (periodicidade das chuvas, 
ventos, calor ou frio) e social (trabalho, moradia, posição social etc.), estabeleceu uma relação 
para a compreensão do processo. Entendia a saúde como homeostase (equilíbrio entre o homem e 
o ambiente) e a doença como um desequilíbrio dos quatro humores fundamentais do organismo: 
sangue, linfa, bile amarela e bile negra. A teoria dos miasmas explicava o surgimento das doenças 
a partir da emanação do ar de regiões insalubres (a origem da palavra malária vem daí: maus ares), 
a inalação dos miasmas atacava os humores do corpo, desequilibrando-os e provocando a doença. 
A partir desses postulados, propôs medidas higiênicas e sanitárias para o controle das doenças. 
Essa teoria permaneceu até meados do século XIX; somente com o advento da bacteriologia é que 
seus postulados começaram a ser questionados (BATISTELLA, 2007).
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c) Unicausalidade: o modelo unicausal de compreensão da doença estava baseado na existência 
de apenas uma causa para um agravo ou doença. Alguns marcos importantes no desenvolvimento 
científico forneceram subsídios para o fortalecimento dessa teoria. 
Ao estudar falhas na fermentação de vinhos e cervejas, no final do século XIX, Louis Paster 
observou que os micro-organismos tinham um papel fundamental nesse processo e que era 
possível corrigir essas falhas a partir de sua supressão, por meio de aquecimento por um período 
curto, a certa temperatura, preservando aqueles fermentos desejados – pasteurização. Em 1876, 
Robert Koch conseguiu comprovar que um micro-organismo específico poderia ser a causa de 
determinada doença, a partir do desenvolvimento de meios de cultura e de coloração apropriados 
para o cultivo e estudos das bactérias, pois Pasteur não tinha ainda condições para comprovar a 
participação de bactérias específicas para cada doença, e os meios de cultura utilizados ainda não 
permitiam o isolamento (BATISTELLA, 2007). 
Edward Jenner, considerado o pai da vacina, no final do século XVIII, descobriuuma forma de evitar 
a transmissão da varíola. Por meio de seus experimentos, observou o líquido que saía das feridas das 
vacas que tinham úlceras semelhantes às provocadas pela varíola e que sua inoculação no ser humano 
conferia imunidade à doença (BATISTELLA, 2007). 
O cirurgião Joseph Lister, no final do século XIX, deu importante contribuição ao descobrir os 
mecanismos antissépticos ideais para evitar a septicemia pós-cirúrgica, sugerindo o tratamento químico 
das feridas com fenol (BATISTELLA, 2007). 
Nos primeiros anos do século XX, foram desvendadas a participação de vetores na transmissão de 
doenças e o papel dos portadores sadios na manutenção da cadeia epidemiológica. Dessa forma, estava 
posta a possibilidade de aplicar o princípio da imunidade ativa e passiva às doenças infecciosas (febre 
tifoide, tuberculose, febre amarela, poliomielite, difteria, tétano, envenenamento por picada de animais 
peçonhentos etc.) (BATISTELLA, 2007). 
A figura a seguir representa o modelo de unicausalidade:
Indivíduo 
infectado
Indivíduo 
infectado
Indivíduo 
suscetível
Indivíduo 
suscetívelAgente
Micróbio
AgenteVetor
Figura 8 – Modelo unicausal
Essa concepção permitiu o sucesso na prevenção de diversas doenças infecciosas. Contudo, reduziu 
o processo saúde-doença à ação única de um agente específico, foi incapaz de responder a todas as 
questões inerentes ao adoecimento dos indivíduos e das comunidades.
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d) Modelo de multicausalidade: após a Segunda Guerra, as explicações unicausais para o 
processo saúde-doença começaram a enfraquecer, principalmente nos países industrializados, 
que passaram a vivenciar uma transição epidemiológica, relacionada à mudança nos estilos de 
vida, o que caracterizou a diminuição da importância das doenças infectoparasitárias como causa 
de adoecimento e morte e o aumento das doenças crônico-degenerativas, que estão associadas a 
múltiplos fatores de risco. Esse modelo trabalha com o conceito desenvolvido na história natural 
da doença, também conhecido como modelo ecológico, e seus níveis de prevenção abrangem 
a ocorrência das doenças em domínios: o meio externo onde atuam determinantes e agentes 
exteriores (natureza física, biológica, política e sociocultural) e o meio interno onde se desenvolve 
a doença (mudanças bioquímicas, fisiológicas e histológicas), e atuariam os fatores hereditários, 
congênitos, as alterações orgânicas consequentes. 
A figura a seguir representa o modelo de multicausalidade:
Idade, sexo, raça, 
hábitos, costumes 
etc.
Ambiente
Idade, sexo, raça, 
hábitos, costumes 
etc.
Idade, sexo, raça, 
hábitos, costumes 
etc.
Agente Hospedeiro
Figura 9 – Modelo multicausal: a tríade ecológica
Esse modelo foi proposto por Leavell e Clark em 1976 e tem recebido diversas críticas, pois, 
embora tenha gerado avanços no conhecimento dos fatores condicionantes no processo saúde-
doença, suas análises estabeleceram relações quantitativas entre os fatores causais, tratando 
todos os elementos da mesma forma, como se a dinâmica das relações entre o ambiente, o 
hospedeiro e o agente ocorresse de forma neutra no contexto social, sem nenhuma distinção 
hierárquica.
 Dessa forma, pode-se fazer o reconhecimento da existência dos aspectos sociais envolvidos no 
processo saúde-doença, mas eles podem ficar relegados a um segundo plano, se comparados com 
os aspectos biológicos, esquecendo que o ser humano produz de maneira histórico-social sua vida 
(BATISTELLA, 2007).
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e) Modelo Diderichsen et al. – estratificação social e produção de doenças: esse modelo de 
Diderichsen e Hallqvist, de 1998, foi adaptado por Diderichsen Evans e Whitehead em 2001. Enfatiza 
a criação da estratificação social pelo contexto social, delega aos indivíduos posições sociais distintas, 
determina suas oportunidades de saúde. A seguir, figura esquemática do modelo: 
Contexto 
socioeconômico
e político
• Governança
• Políticas 
macroeconômicas
• Políticas sociais, 
mercado de 
trabalho, habitação, 
terra
• Políticas públicas 
Educação, saúde, 
proteção social
• Cultura e valores 
sociais
Determinantes estruturais das iniquidades em 
saúde
Determinantes intermediários da 
saúde
Posição 
socioeconômica
Educação
Ocupação
Renda
Classe social
Gênero
Etnia (racismo)
Impacto sobre 
a equidade 
em saúde e o 
bem-estar
Coesão social & capital social
Circunstâncias materiais 
(condições de moradia e 
trabalho, disponibilidade 
de alimentos etc.)
Fatores comportamentais 
e biológicos
Fatores psicossociais
Sistema de saúde
Figura 10
I: principais mecanismos sociais que geram e distribuem o poder, a riqueza e os riscos, como o 
sistema educacional e as políticas de trabalho;
II: a estratificação social determina as condições que causam danos à saúde e ao diferencial de 
vulnerabilidade; 
III: consequências que geram diferenças entre o estado de saúde dos grupos em maior ou menor 
vantagem;
IV: consequências sociais, o impacto que certo evento pode ter sobre as circunstâncias 
socioeconômicas que afetam indivíduos e/ou famílias. 
As ações de políticas sobre os determinantes sociais de saúde identificam as opções principais 
(estratificação social; diferencial de exposição; vulnerabilidade e consequências). A primeira ação 
é alterar a estratificação social, para reduzir as desigualdades (poder, prestígio e riqueza) ligadas às 
posições socioeconômicas diferentes; outras ações políticas podem atuar para diminuir o diferencial 
de exposição a fatores de risco à saúde, diminuindo a vulnerabilidade das pessoas em desvantagem e a 
intervenção no sistema de saúde para reduzir o diferencial das consequências dos agravos de saúde. As 
políticas devem fornecer evidências para o grupo de intervenções (tanto sobre doenças quanto sobre 
o ambiente social) que reduzirão a possibilidade de consequências desiguais nos agravos de saúde 
(SOLAR; IRWIN, 2005).
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f) Modelo de Mackenbach: inclui o ambiente na infância, os fatores culturais e psicológicos, 
demonstra os mecanismos que geram as desigualdades na saúde: seleção versus causa, tanto como 
fator de seleção como causal. A figura a seguir apresenta o modelo:
Posição 
socioeconômica 
do adulto
Incidência de problemas de saúde na
idade adulta
d - ambiente na infância
e - fatores culturais
f - fatores psicológicos 
a - Fatores relacionados ao estilo 
de vida
b - Fatores estruturais/ambientais
c - Fatores relacionados ao estresse 
psicossocial 
g - saúde na infância 
1
1
1
1
1
2
2
2 2
Figura 11
O número 1 na figura representa os processos de seleção dos efeitos dos problemas de saúde em 
idade adulta sobre a posição socioeconômica desses adultos e dos efeitos da saúde na infância sobre 
a posição socioeconômica dos adultos e sobre os problemas de saúde em idade adulta. Enquanto o 
número 2 apresenta os fatores relacionados aos mecanismos causais sobre os três grupos de fatores de 
risco intermediários entre a posiçãosocioeconômica e os problemas de saúde (estilo de vida, estruturais/
ambientais, psicológicos e relacionados ao estresse) (SOLAR; IRWIN, 2005).
g) Modelo de Brunner, Marmot e Wilkinson – múltiplas influências no decorrer da vida: foi 
incluído no relatório Acheson da Grã-Bretanha, utilizado como forma de ilustrar como as desigualdades 
socioeconômicas interferem na saúde, são consequência direta das diferenças de exposição ao risco 
ambiental, psicológico e comportamental no decorrer da vida. Inicialmente havia sido desenvolvido 
para unir as perspectivas da saúde clínica (curativa) às perspectivas da saúde pública (preventiva); 
posteriormente foi aplicado ao processo social para avaliar as desigualdades na saúde. Relaciona o 
padrão social à saúde e à doença por caminhos materiais, psicossociais, comportamentais, fatores 
genéticos, de infância e culturais (SOLAR; IRWIN, 2005).
Cultura
Estrutura social
Ambiente 
social
Trabalho
Fatores materiais
Psicológico
Infância
Genética
Mudanças patofísicas
Comprometimento dos órgãos
 Bem-estar
 Mortalidade
 Morbidez
Cérebro
Resposta neuroendócrina e 
do sistema imunológicoComportamento de 
saúde
Figura 12
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EpidEmiologia E SaúdE pública
 observação
O modelo descrito a seguir é preconizado pelo Ministério da Saúde; 
além de incluir os fatores externos e internos, os determinantes do 
processo saúde-doença levam em consideração o contexto social no 
processo.
h) Modelo de Dahlgren e Whitehead: embora existam diferentes propostas de modelos 
de determinação social da saúde, que buscam explicar com mais detalhes as relações e as 
mediações entre os diversos níveis de determinação social da saúde e a gênese das iniquidades 
em saúde, esse foi o modelo que a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde 
escolheu para utilizar no Brasil, por sua simplicidade e fácil compreensão para vários tipos de 
público e clara visualização gráfica dos diversos determinantes sociais da saúde. A figura a 
seguir apresenta esse modelo:
Co
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nômicas, culturais e ambientais gerais
Red
es soc
iais e comunitárias
Est
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e vida dos indivíduos
Idade, sexo e fatores 
hereditários
Produção 
agrícola e de 
alimentos
Educação Serviços sociais 
de saúde
Ambiente
de trabalho
Condiçoes de vida e
de trabalho
Água e esgoto
Desemprego
Habitação
Figura 13 – Modelo da determinação social da saúde de Dahlgren e Whitehead
Os determinantes sociais da saúde estão dispostos em camadas concêntricas. Segundo o nível de 
abrangência, a camada proximal fica mais perto dos determinantes individuais, até a camada mais distal, 
onde estão os macrodeterminantes. O modelo enfatiza as interações: estilos individuais envoltos (redes 
sociais/comunitárias/condições de vida/trabalho) relacionam-se com o ambiente amplo (econômico/
cultural). 
Segundo Mendes (2012), a análise do modelo leva a opções políticas para intervenção nos diferentes 
níveis de determinação: 
• determinantes distais (macro/camada 5): implantar macropolíticas saudáveis (reduzir pobreza/
desigualdade/superar iniquidades de gênero, etnia/educação universal-inclusiva/preservação do 
meio ambiente);
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• determinantes intermediários (camada 4): visa às condições de vida/trabalho/acesso a serviços 
essenciais (educação/serviços sociais/habitação, saneamento/saúde). Intervenções para promover 
equidade em saúde (organização de projetos intersetoriais);
• determinantes sociais (camada 3): são as redes de suporte social (para transferência de capital 
social acumulado). Implementação de sistemas de seguridade social inclusivos/fortalecimento 
da participação social ampla no processo democrático/equipamentos para interações sociais 
nas comunidades (promoção de trabalho coletivo nas prioridades de saúde), considerar minorias 
étnicas, pobres, mulheres, idosos, crianças;
• determinantes proximais (camada 2): afastar barreiras estruturais de comportamentos saudáveis. 
Reforçar a necessidade de mudanças das condições de vida/trabalho com ações de educação 
em saúde em pequenos grupos para mudança de comportamentos não saudáveis (tabagismo, 
uso excessivo de álcool e outras drogas, alimentação inadequada, sobrepeso/obesidade, sexo não 
protegido, estresse);
• determinantes individuais/não modificáveis (camada 1): ação dos serviços de saúde sobre fatores 
de risco biopsicológicos (hipertensão arterial, depressão, dislipidemias, intolerância à glicose) e/ou 
sobre condições de saúde estabelecidas/estratificadas de acordo com o grau de risco.
As condições de vida e trabalho, o gradiente social da saúde nos países, as desigualdades sanitárias 
dentre e dentro dos países são provocados pela distribuição desigual (mundial/nacional/regional), por 
consequentes injustiças nas condições de vida (não é um fenômeno natural, mas, sim, uma determinação 
social), de forma imediata e visível. A equidade tem como objetivo corrigir as desigualdades injustas, 
como uma questão de justiça social; nessa perspectiva deve ser compreendia como um imperativo ético 
e seu alcance deve ser estruturado em três linhas de ação: melhorar as condições de vida; lutar contra 
a distribuição desigual de poder e recursos; medir a magnitude do problema; avaliar as intervenções; 
ampliar a base de conhecimentos e dotar de pessoal capacitado em determinantes sociais da saúde 
(MENDES, 2012). 
4 IndICAdorES dE SAÚdE 
4.1 Aplicações no diagnóstico de saúde 
Os indicadores de saúde são utilizados para analisar objetivamente a situação sanitária de uma 
população, assim como na descrição da evolução da situação de saúde da população brasileira e como 
subsídio para programação das ações de saúde baseadas nas evidências levantadas. Tiveram início com 
o registro sistemático dos dados de mortalidade e de sobrevivência. Com os avanços no controle das 
doenças infecciosas e a compreensão do conceito e dos determinantes saúde, os dados de morbidade, 
incapacidade, acesso e qualidade dos serviços, condições de vida e fatores ambientais passaram também 
a ser analisados (RIPSA, 2008). 
Sua elaboração consiste em um processo complexo, que varia desde a simples contagem direta de 
casos de determinada doença até o calculo de proporções, razões, taxas ou índices mais sofisticados, 
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como a esperança de vida ao nascer. Espera-se que possam ser analisados e interpretados com facilidade; 
sua qualidade dependerá das propriedades dos componentes utilizados em sua formulação (frequência 
de casos, tamanho da população em risco) e precisão dos sistemas de informação empregados (registro, 
coleta, transmissão dos dados). Seu grau de excelência pode ser definido por sua validade (capacidade 
de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em 
condições similares). E sua validade é determinada pela sensibilidade (capacidade de detectar o fenômeno 
analisado), necessita ser mensurável (baseado em dados disponíveis), deve ser relevante (respondera 
prioridades de saúde) e custo-efetivo –justificar o investimento de tempo e recursos (RIPSA, 2008).
Os indicadores podem também refletir as tendências da situação e identificar grupos humanos 
com maiores necessidades de saúde, para estratificar o risco epidemiológico e identificar áreas críticas, 
facilitam o monitoramento de objetivos e metas em saúde, estimulam o fortalecimento da capacidade 
analítica das equipes e promovem o desenvolvimento de sistemas de informação (RIPSA, 2008). 
Existem diversas formas de medir a saúde, dependendo de qual é a sua definição; uma definição 
ampla mediria o nível de saúde e bem-estar, a capacidade funcional, a investigação e promoção 
de condições saudáveis, em dimensões tais como a saúde mental, a autoestima, a satisfação com 
o trabalho, o exercício físico, a presença e causas de doenças e óbito e a expectativa de vida das 
populações. Entre as formas mais úteis e comuns de medir as condições gerais de saúde da população, 
destacam-se os censos nacionais (realizados a cada dez anos em vários países), que proporcionam a 
contagem periódica da população, a descrição de suas características e permitem fazer estimativas e 
projeções (OPAS, 2010).
4.2 Principais índices, proporções e taxas 
 a) Esperança de vida/expectativa de vida: mede o estado geral de saúde de uma população, 
definida como o número médio de anos que se espera viver. Nem sempre é fácil interpretar as razões 
para as diferenças encontradas na expectativa de vida entre países, pois diferentes padrões podem surgir 
conforme o tipo de medida utilizada (BONITA et al., 2010).
A figura a seguir apresenta a esperança de vida do brasileiro até 2030:
85
80
75
70
65
60
2010 2020 2022 2025 2050
Total
Homens
Mulheres
Figura 14 – Esperança de vida ao nascer: Brasil 2010-2030
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b) Mortalidade: representa o risco, a probabilidade ou a morte de qualquer pessoa na população, em 
decorrência de determinada doença, acidentes, tabagismo ou outras causas. Geralmente é apresentada 
por números absolutos, proporções ou taxas por idade, sexo e causas específicas. A seguir, apresentamos 
os coeficientes mais utilizados em saúde pública:
— Coeficiente/taxa de mortalidade geral: pode ser calculado conforme a equação a seguir:
Nº total de óbitos de residentes em 1 ano X 1.000 
 População total residente na área
Representa a relação entre o total de óbitos de um determinado local pela população exposta 
ao risco de morrer e possibilita a comparação em uma série de anos para o mesmo local. Sua 
principal desvantagem é o fato de não levar em conta que o risco de morrer varia conforme o 
sexo, a idade, a raça, a classe social, entre outros fatores. Não se deve utilizar esse coeficiente para 
comparar diferentes períodos de tempo ou diferentes áreas geográficas. Por exemplo, o padrão de 
mortalidade entre residentes em áreas urbanizadas, que geralmente possuem mais famílias jovens, 
é provavelmente diferente daquele verificado entre residentes à beira-mar, onde há um número 
maior de pessoas aposentadas; dessa forma, quando for comparar o coeficiente de mortalidade 
entre grupos com diferente estrutura etária, devem-se utilizar coeficientes padronizados (OPAS, 
2010).
— Mortalidade por causa: pode ser calculado conforme a equação a seguir:
Nº de óbitos por determinada doença no ano x 100.000
 População total
Relaciona o número de óbitos por uma determinada causa pela população exposta; possibilita a 
análise dos riscos de morrer por causa específica e serve para adoção de medidas preventivas. Nas 
doenças transmissíveis, é um bom indicador para avaliar as ações de saneamento, eficácia e impacto de 
medidas de prevenção e controle adotadas (BONITA et al., 2010, p. 27).
— Letalidade/fatalidade/taxa de letalidade: pode ser calculado conforme a equação a 
seguir:
Nº de óbitos por determinada doença no ano X 1.000
 Nº de casos da doença
Relaciona o número de óbitos por determinada causa e o número de pessoas que foram acometidas 
pela causa, fornece a gravidade do agravo, pois indica o percentual de pessoas que morreram devido 
à doença e pode também informar sobre a qualidade da assistência em saúde ofertada à população. 
Enquanto a mortalidade refere-se aos óbitos entre a população (sadia ou doente), a letalidade refere-se 
aos óbitos entre a população doente, é importante para avaliar a severidade de uma epidemia (OPAS, 
2010, p. 19).
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— Coeficiente/taxa de mortalidade infantil: apresenta dois componentes: 
mortalidade neonatal (precoce/tardia) e mortalidade pós-neonatal. Essa 
subdivisão é decorrente da diferença dos determinantes de morte no período neonatal 
e pós-neonatal. No início da vida extrauterina (período neonatal), são mais relevantes 
como determinantes de óbitos as consequências de agressões sofridas intraútero, as 
condições de parto e de assistência ao recém-nato; já no período pós-neonatal, 
predominam os determinantes ambientais e socioeconômicos. Dessa forma, sociedades 
com maior desenvolvimento humano apresentam taxas de mortalidade infantil baixas, 
predominando o componente neonatal (principalmente o precoce), enquanto, nas 
regiões subdesenvolvidas as taxas de mortalidade infantil são altas e predomina o 
componente pós-neonatal (UFF, 2012).
A taxa de mortalidade infantil pode ser calculada conforme a equação a seguir:
Nº de óbitos em < de 1 ano em 1 ano X 1.000
 Total de nascidos vivos do ano 
Mede a proporção de crianças que morrem antes de completar o primeiro ano de vida em relação 
aos nascidos vivos, em determinada área e período; serve como medida do estado geral de saúde 
de uma comunidade, baseia-se no pressuposto de que é particularmente sensível a mudanças 
socioeconômicas e intervenções na saúde; diminuiu em todas as regiões do mundo, mas persistem 
ainda grandes diferenças dentro e entre os países (BONITA et al., 2010).
A figura a seguir apresenta a evolução do perfil de mortalidade infantil no país de 1999 a 2007, por 
regiões:
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Norte
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Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
1990
2000
2007
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A figura a seguir apresenta a evolução do perfil de mortalidade infantil no país de 2000 a 2010:
35
30
25
20
15
10
5
0
2000
29,7 por mil
15,6 por mil
47,6%Mortalidade infantil
2010
Figura 16
— Coeficiente de mortalidade neonatal precoce: pode ser calculado conforme a equação a 
seguir:
Nº de óbitos de residentes de 0 a 6 dias de idade X 1.000
 Nº de nascidos vivos de mães residentes
Número de óbitos de 0 a 6 dias de vida, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado 
espaço geográfico, no ano considerado. Estima o risco de um nascido vivo morrer durante a primeira 
semana de vida, reflete as condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a assistência 
pré-natal e ao parto e