Sexo redefinido

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Sexo redefinido
A ideia de dois sexos é simplista. Biólogos agora propõe que há um espectro maior que isto.
Claire Ainsworth Traduzido por Helen Muniz Malaquias
Como um geneticista clínico, Paul James está acostumado a discutir alguns dos mais delicados assuntos com seus pacientes. Mas no começo de 2010, ele se viu tendo uma conversa particularmente constrangedora sobre sexo.
Uma mulher grávida de 46 anos tinha ido à sua clínica no hospital Royal Melbourne, na Austrália, para ver os resultados de um teste de amniocentese nos cromossomos do seu bebê, que procurava por anormalidades. O bebê estava bem – mas testes seguintes revelaram uma coisa surpreendente sobre a mãe. Seu corpo era construído de células com dois indivíduos, provavelmente de embriões gêmeos que se uniram no útero de sua própria mãe. E havia mais. Um conjunto de células carregava dois cromossomos X, o complemento que geralmente faz uma pessoa mulher; o outro tinha um X e um Y. Na metade dos seus 50 anos e grávida com sua terceira criança, a mulher soube pela primeira vez que uma grande parte do seu corpo era cromossomicamente homem.¹ “Isso é como ficção científica para alguém que acabou de sair de uma amniocentese.” diz James.
Sexo pode ser muito mais complicado do que parece a primeira vista. De acordo com o simples cenário, a presença ou ausência de um cromossomo Y é o que conta: com ele, você é homem, e sem ele, você é mulher. Mas os médicas sabem há muito tempo que algumas pessoas ficam indecisas nesta barreira – o cromossomo destas pessoas que define o sexo diz uma coisa, mas as gônadas (ovários e testículos) ou anatomia sexual, dizem outra. Pais de crianças com estes tipos de condições – conhecidas como condições intersexuais, ou diferenças, ou distúrbios do desenvolvimento sexual (DSD) – frequentemente se encontram com decisões difíceis sobre criar seus filhos como meninas ou meninos. Alguns pesquisadores agora dizem que uma em cada cem pessoas tem alguma forma de DSD.² Quando a genética é levada em consideração, a barreira entre os sexos se torna ainda menos nítida. Cientistas identificaram muitos dos genes envolvidos em muitas formas de DSDs Scientists have identified many of the genes involved in the e e tem descoberto variações nestes genes que tem efeitos sutis na fisiologia do sexo desta pessoa ou em seu sexo psicossocial. Novas tecnologias em sequenciamento de DNA e biologia celular estão revelando que quase todas as pessoas são, em graus variados, uma miscelânea de células geneticamente distintas, algumas com o sexo que pode não ser compatível com o resto de seu corpo. Alguns estudos sugerem que o sexo de cada célula leva seu comportamento através de uma complicada rede de interações moleculares. “Eu penso que há uma diversidade muito maior do que apenas macho ou fêmea, e há, certamente, uma sobreposição na área onde algumas pessoas não conseguem facilmente se definir nesta estrutura binária. ” diz John Achermann, que estuda desenvolvimento sexual e endocrionologia na faculdade University College London’s Institute of Child Health.
Estas descobertas não se encaixam bem num mundo onde o sexo ainda é definido em termos binários. Alguns sistemas legais permitem a ambiguidade no sexo biológico, e os direitos legais e status sociais de uma pessoa podem ser fortemente influenciados pelo fato de sua certidão dizer homem ou mulher.
“O problema principal com uma forte dicotomia é que tem classes intermediárias que empurram estes limites e nos questionam a entender exatamente qual é a linha que separa homens e mulheres” diz Arthur Arnold na Universidade da Califórnia, em Los Angeles, que estuda diferenças sexuais biológicas. “E ainda tem um problema recorrente, porque sexo pode ser definido de diversos jeitos. “
O começo do sexo
Que há dois sexos fisicamente diferentes, isto é óbvio, mas no começo da vida, isto não é. Com cinco semanas de desenvolvimento, um embrião humano tem o potencial para formar a anatomia tanto de um homem quanto de uma mulher. Depois, para desenvolver rins, duas protuberâncias conhecidas como as gônadas emergem com dois pares de dutos, um que pode formar o útero e as trompas de falópio, e outro que pode gerar o ‘encanamento’ interno masculino: o epidídimo e as vesículas seminais. Com seis semanas, a gônada muda de lugar na fileira de desenvolvimento para se tornar um ovário ou um testículo. Se um testículo se desenvolve, ele secreta testosterona, o que dá base ao desenvolvimento de condutores masculinos. Também produz outros hormônios que forçam o que poderia ter sido um útero e as trompas de falópio a se encolherem até sumirem. Se a gônada se torna um ovário, ele produz estrogênio, e a falta de testosterona faz com que o ‘encanamento masculino’ desapareça. Os hormônios sexuais também ditam o desenvolvimento da genitália externa, e eles vem à tona mais uma vez na puberdade, desencadeando o desenvolvimento de características sexuais secundárias, como seios ou pelos faciais.
Mudanças em alguns destes processos podem ter efeitos dramáticos no sexo de um indivíduo. Mutações genéticas que afetam o desenvolvimento da gônada podem resultar em um indifíduo que tem cromossomos XY que desenvolvem características tipicamente femininas, enquanto alterações nos hormônios podem causar indivíduos com cromossomos XX a desenvolverem características masculinas. 
Durante muitos anos, cientistas acreditaram que o desenvolvimento feminino era o padrão, e que o desenvolvimento masculino era ativado pela presença de um determinado gene no cromossomo Y. Em 1990, pesquisadores fizeram títulos de matérias onde diziam descobrir a identidade deste gene. ³4, o que eles chamaram de SRY. Sozinho, este gene pode mudar a gônada de seu desenvolvimento ovariano para um desenvolvimento testicular. Por exemplo, indivíduos XX que carregam um fragmento do cromossomo Y que contém o SRY, se desenvolvem como machos. 
Na virada do milênio, entretanto, a ideia de uma feminilidade ser uma configuração passiva tinha sido encoberta pela descoberta de genes que promovem ativamente o desenvolvimento ovariano e reprimem o programa testicular – assim como um chamado WNT4. Indivíduos XY com cópias extras deste gene podem desenvolver genitais e gônadas atípicas, e útero e trompas de falópio rudimentares. Em 2011, pesquisadores mostraram que se outro gene chave ovariano, RSPO1, não está funcionando corretamente, isso causa indivíduos XX a desenvolverem uma ovotesis
- uma gônada com áreas de desenvolvimento tanto ovarianas quanto testiculares.
Estas descobertas apontaram um processo complexo de determinação sexual, em que a identidade da gônada emerge de uma competição entre duas redes opostas de atividade de genes. Mudanças na atividade de grupos de moléculas (como as WNT4) nas redes podem mudar o equilíbrio em direção ou para longe do sexo aparentemente ditado pelos cromossomos. “Tem sido, de uma maneira, uma mudança filosófica na nossa maneira de olhar para o sexo; é um equilíbrio. “ diz Eric Vilain, um clínico e diretor do Center for Gender-Based Biology na Universidade da Califórnia, em Los Angeles. “É mais como uma sistema-biológica visão do mundo da sexualidade. “
Batalha dos sexos
De acordo com alguns cientistas, o equilíbrio pode mudar muito tempo depois que o desenvolvimento acaba. Estudo em ratos sugerem que a gônada varia entre ser macho ou fêmea ao longo da vida, sua identidade requer constante manutenção. Em 2009, pesquisadores reportaram que haviam desativado um gene ovariano chamado FoxI2 em um rato fêmea adulto; eles descobriram que as células granulosas que sustentavam o desenvolvimento de óvulos transformaram-se em células Sertoli, que sustentam o desenvolvimento de esperma. Dois anos depois, outro time de pesquisa disse o oposto: que desativando um gene chamado Dmrt1 poderia transformar células testiculares adultas em células ovarianas. “Este foi o maior choque, o fato de que isso acontecia pós-natal. “ diz Vincent Harley, um geneticista que estuda o desenvolvimento das gônadas no MIMR-PHI Institute forMedical Reserch em Melbourne.
A gônada não é a única fonte de diversidade sexual. Um número de DSDs são causados pela mudança na maquinaria que responde a sinais hormonais das gônadas e de outras glândulas. 
Síndrome de insensibilidade androgênica completa, por exemplo, chega quando uma célula de uma pessoa é deficiente para hormônios sexuais masculinos, geralmente porque os receptores que respondem aos hormônios não estão funcionando. Pessoas com este distúrbio de desenvolvimento sexual tem o cromossomo Y e testículos internos, mas suas genitálias externas são femininas, e eles se desenvolvem como mulheres até a puberdade.
Condições como esta são definidas como distúrbios do desenvolvimento sexual (DSDs), em que o sexo anatômico de um indivíduo parece não estar de acordo com seu sexo cromossômico ou das gônadas. Mas eles são raros – afetando aproximadamente 1 em 4.500 pessoas. Alguns pesquisadores agora dizem que a definição deve ser aumentada para incluir as variações sutis na anatomia como hipospadia leve, em que a abertura do canal da uretra de um homem é no lado inferior de seu pênis ao invés de ser na ponta. As definições mais inclusivas apontam que 1 em 100 pessoas tem alguma forma de DSD, diz Vilian (veja O espectro do sexo).
O espectro da sexualidade
	Um típico macho tem cromossomos XY, e uma típica fêmea tem cromossomos XX. Mas graças a variações genéticas ou eventos que ocorrem ao acaso durante o desenvolvimento, algumas pessoas não se encaixam em nenhuma dessas duas categorias. Algumas são designadas como tendo diferenças ou distúrbios do desenvolvimento sexual (DSDs), em que seu cromossomo sexual não está de acordo com a sua anatomia sexual. 
	
	Cromossomos
	Gônadas
	Genitais
	Outras características/exemplos
	Macho típico
	XY
	Testículos
	Genitais internas e externas são masculinas
	Características sexuais secundárias masculinas
	Variações sutis
	XY
	Testículos
	Genitais internas e externas são masculinas
	Diferenças sutis como pouca produção de esperma. Algumas são causadas por variação em genes de desenvolvimento sexual.
	Variações moderadas
	XY
	Testículos
	Genitais externas masculinas com variações anatômicas como uma abertura uretral no lado inferior do pênis 
	Afeta 1 in 250–400 nascimentos.
	46,XY DSD
	XY
	Testículos
	Geralmente ambíguo
	O problema hormonal persistente no duto Mullerian resulta em genitais externas masculinas e testículos, mas também em um útero e trompas de falópio. 
	DSD ovotesticular
	XX, XY ou a mistura dos dois
	Ambos tecidos de ovários e testículos.
	Ambíguo.
	Raros registros de predominante XY em pessoas concebendo e gestando crianças saudáveis. 
	46,XX DSD testicular
	XX
	Testículos pequenos
	Genitais externas masculinas.
	Geralmente causada pela presença do gene masculino determinando SRY. 
	Variações moderadas
	XX
	Ovários
	Genitais internas e externas femininas.
	Variações em desenvolvimento sexual como por exemplo desligamento prematuro dos ovários. Algumas causadas por variações em genes de desenvolvimento sexual. 
	Variações sutis
	XX
	Ovários
	Genitais externas e internas femininas.
	Diferenças sutis como o excesso de hormônios masculinos ou ovários policísticos.
	Fêmea típica
	XX
	Ovários
	Genitais internas e externas femininas.
	Características sexuais secundárias femininas.
Mas além disso, poderiam haver ainda mais variações. Desde os anos 90, pesquisadores identificaram mais de 25 genes envolvidos em DSDs, e uma próxima geração de sequenciamento de DNA nos últimos anos tem descoberto uma grande gama de variações nestes genes que tem efeitos enormes nos indivíduos, ao invés de causarem DSDs. “Biologicamente, é um espectro. ” diz Vilain.
Uma DSD chamada hiperplasia adrenal congênita, por exemplo, faz com que o corpo produza excessivas quantdades de hormônios sexuais masculinos; indivíduos XX com esta condição nascem com genitália ambígua (um clitóris maior e lábios fundidos que parecem com um saco escrotal). É geralmente causada por uma severa deficiência em uma enzima chamada 21-hidroxilase. Mas mulheres que carregam mutalões como resultado de uma deficiência mais branda desenvolvem uma chamada ‘não-clássica’ hiperplasia adrenal congênita, que afeta cerca de 1 em cada 1.000 indivíduos; eles podem ter características masculinas nos pelos da face e do corpo, períodos de menstruação irregulares ou problemas de fertilidade – ou podem ter sintomas que não são, de forma alguma, óbvios. Outro gene, NR5A1, está atualmente fascinando os pesquisadores porque variações nele causam uma enorme gama de efeitos, desde gônadas não completamente desenvolvidas até grave hipospadia em homens e menopausa prematura em mulheres. 
Muitas pessoas nunca descobrem suas condições a não ser que busquem ajuda para problemas de fertilidade ou descubram isso por meio de algum outro processo médico. Ano passado, por exemplo, cirurgiões informaram que eles estavam operando em uma hérnia em um homem, quando eles descobriram que este homem tinha um útero. O homem tinha 70 anos e era pai de quatro crianças.
Sexo celular
Estudos de DSDs tem mostrado que sexo não é uma simples dicotomia. As coisas se tornam ainda mais complicadas quando os cientistas se aproximam e olham as células individualmente. A ideia comum de que toda célula contém o mesmo conjunto de genes não é verdade. Alguma pessoa tem mosaicismo: elas se desenvolvem de um único óvulo fecundado, mas se tornam uma miscelânea de células com diferentes configurações genéticas. Isso pode acontecer quando os cromossomos sexuais são divididos desigualmente enquanto as células são divididas no começo do desenvolvimento embrionário. Por exemplo, um embrião que começa como XY pode perder um cromossomo Y de um subgrupo de suas células. Se a maioria das células termina como XY, o resultado é um típico indivíduo masculino, mas se mais células terminam como X, o resultado é um indivíduo feminino com a condição chamada Síndrome de Turner, que tende a resultar em peso restrito e ovários subdesenvolvidos. Este caso de miscelânea celular é raro, afetando cerca de 1 em 15.000 pessoas. 
Os efeitos do mosaicismo de cromossomos sexuais variam de prosaicos a extraordinários. Alguns casos documentados em que um mosaico de XXY num embrião se tornou um mix de dois tipos de células – algumas com dois cromossomos X e algumas com dois Xs e um Y – e depois de dividiram cedo no desenvolvimento. O resultado gera gêmeos ‘idênticos’ de diferentes sexos.
Há uma maneira secundária para como uma pessoa pode ter células de diferentes cromossomos sexuais. O paciente de James era uma quimera: uma pessoa que se desenvolve de uma mistura de dois óvulos fertilizados, na maioria das vezes sendo fruto de uma mistura entre gêmeos embrionários no útero. Este tipo de quimerismo resulta numa DSD que é extremamente rara, representando cerca de 1% de todos os casos de DSDs. 
“Cirurgiões descobriram que o homem tinha um útero. Ele tinha 70 anos.”
Outra forma de quimerismo, entretanto, é conhecida agora por ter se espalhado. Denominado ‘microquimerismo’, ela acontece quando as células de um feto atravessam a placenta no corpo da mãe e vice-versa. Foi identificada primeiramente no começo dos anos 70 – mas a grande surpresa veio mais de duas décadas depois, quando pesquisadores descobriram quanto tempo estas células sobrevivem, apesar de terem tecido estranho que o corpo deveria, na teoria, rejeitar.
Um estudo feito em 1996 registrou mulheres com células fetais em seu sangue com 27 anos após dar a luz; outro descobriu que células maternas ficam nas crianças até a idade adulta.
Este tipo de trabalho tem deixado ainda mais turva a divisa sexual, porque isso significa que homens frequentemente carregam células de suas mães, e mulheres que ficaram grávidas com um feto masculino podem carregar uma quantidade de suas células descartadas.
Células microquiméricas tem sido encontradas em muitos tecidos. Em 2012, por exemplo, a imunologista Lee Nelson e seu timena Universidade de Washington em Seattle encontraram células XY em amostras pós-morte de cérebros de mulheres. A mulher mais velha carregando DNA masculino tinha 94 anos. Outros estudos mostram que estas células imigrantes não são inativas; elas integram em seus ambientes e adquirem funções especiais, incluindo (em ratos, pelo menos) formar neurônios no cérebro. Mas o que não se sabe é como um pouco de células masculinas numa mulher, ou vice-versa, afeta a saúde ou as características de um tecido – por exemplo, se isso faz o tecido mais suscetível a doenças mais comuns no sexo oposto. “Eu penso que esta é uma grande pergunta” diz Nelson, “e que é essencialmente não direcionada.” Em termos de comportamento humano, o consenso é que algumas células microquiméricas masculinas no cérebro não parecem ter um efeito grande em uma mulher.
Cientistas estão descobrindo que células XX e XY se comportam de maneiras diferentes, e que isso pode ser independente da ação dos hormônios sexuais. “Para dizer a verdade, é surpreendente quão grande o efeito de cromossomos sexuais nós pudemos ver. “ diz Arnold. Ele e seus colegas tem mostrado que a dose de cromossomos X no corpo de um rato pode afetar seu metabolismo, e estudos em um laboratório sugerem que células XX e XY se comportam diferente num nível molecular, por exemplo, com diferentes respostas metabólicas ao stress. O próximo desafio, diz Arnold, é descobrir os mecanismos. Seu time está estudando vários genes X-cromossômicos que se sabe serem mais ativos em mulheres do que homens. “Eu penso que há mais diferenças sexuais do que nós sabemos sobre; ” diz Arnold.
Além do binário
Biólogos podem estar construindo um espectro maior da visão que temos da sexualidade, mas a sociedade ainda tem que alcança-los. Verdade, mais de metade de um século de ativismo por parte de membros da comunidade lésbica, gay, bissexual e transgênero tem atenuado as atitudes sociais em direção a orientação sexual e gênero. Muitas sociedades hoje estão confortáveis com homens e mulheres cruzando as barreiras sociais convencionais em suas escolhas de como se vestir, suas carreiras e parceiros sexuais. Mas quando falamos sobre sexualidade, ainda há uma pressão social intensa para que nos conformemos ao modelo binário.
Esta pressão significa que as pessoas que nascem com DSDs frequentemente passam por cirurgias para ‘normalizarem’ suas genitálias. Estas cirurgias são controversas porque são geralmente feitas em bebês, que são muito novos para consentir, e arrisca-se designar um sexo contrário à identidade de gênero da criança– sua noção de seu próprio gênero.
Grupos intersexuais têm argumentado então que médicos e pais tem que pelo menos esperar até que a criança seja grande o suficiente para comunicar sua identidade de gênero, o que tipicamente se manifesta por volta de 3 anos, o suficiente para decidir se quer ou não passar pela cirurgia.
Este problema foi trago a tona pelo processo arquivado na Carolina do Sul em maio de 2013, pelos pais adotivos de uma criança conhecida como MC, que nasceu com DSD ovotesticular, uma condição que produz genitália ambígua e gônadas com tecidos ambos ovarianos e testiculares.
Quando MC tinha 16 meses de vida, os médicos fizeram uma cirurgia para designar a criança como menina – mas MC, que agora tem oito anos, desenvolveu identidade de gênero masculina. Porque ele estava sob os cuidados do Estado quando foi operado, o processo alegou não apenas que a cirurgia constituía procedimento médico ilegal, mas também que o Estado o negou seu direito constitucional à integridade de seu corpo e o seu direito de se reproduzir. Mês passado, a decisão da corte impediu o caso federal de ir a julgamento, mas um caso estatal está ocorrendo.
“Isso é potencialmente uma decisão criticamente importante para crianças que nascem com características intersexuais. ” Diz Julie Greenber, uma especialista em assuntos legais sobre gênero e sexualidade na Thomas Jefferson School of Law em São Diego, na Califórnia. O processo irá, esperamos, encorajar médicos dos Estados Unidos a se negarem a realizar cirurgias em crianças com DSDs quando há questões sobre a sua necessidade médica, ela diz. Poderia aumentar a conscientização sobre “os problemas psicológicos e físicos que pessoas intersexuais são forçadas a passar porque médicos querem ‘ajudar-nos’ a nos encaixar,” diz Georgiann Davis, um sociologista que estuda problemas sobre intersexualidade e gênero na Universidade de Nevada, em Las Vegas, que nasceu com Síndrome de Insensibilidade Androgênica Completa.
Médicos e cientistas são empáticos com estas preocupações, mas o caso de MC também deixa alguns inquietos – porque eles sabem o quanto ainda há a ser aprendido sobre a biologia do sexo. Eles pensam que mudar as práticas médicas por meio de leis não é o ideal, e gostariam de ver mais dados coletados em resultados em que a qualidade de vida e a funcionalidade sexual ajudam a discutir a melhor maneira de agir em relação a pessoas com DSDs – o que os pesquisadores estão começando a fazer.
Diagnósticos de DSDs já se basearam em testes hormonais, inspeções anatômicas e mapeamento, seguidos de dolorosos testes de um gene por vez. Agora, avanços nas técnicas da genética fazem com que pesquisadores possam analisar múltiplos genes de uma vez, mirando diretamente num diagnóstico genético e fazendo o processo menos estressante para as famílias. Vilain, por exemplo, está usando um sequenciamento especial – que sequencia as regiões do código proteico do genoma inteiro de uma pessoa – em pessoas XY com DSDs. Ano passado, seu time de pesquisa mostrou que este tipo de sequenciamento pode oferecer um diagnóstico provável em 35% dos participantes cujas causas genéticas eram desconhecidas.
Vilain, Harley e Achermann dizem que médicos estão tendo uma atitude crescentemente discreta em relação a cirurgia genital. Crianças com DSDs são tratadas por times multidisciplinares que visam traçar e manusear o apoio a cada indivíduo e sua família, mas isso geralmente envolve criar uma criança como menino ou menina mesmo quando nenhuma cirurgia é feita. Cientistas e grupos de advocacia em sua maioria concordam com isto, diz Vilain: “Pode ser difícil para as crianças serem criadas em um gênero que simplesmente não existe lá fora.” Na maioria dos países, é legalmente impossível ser qualquer coisa além de homem ou mulher.
Ainda assim, se biólogos continuarem a mostrar que sexualidade é um espectro, então a sociedade terá que lidar com as consequências e trabalhar onde e como desenhar esta linha. Muitos ativistas trangêneros e intersexuais sonham com um mundo onde o sexo de uma pessoa ou seu gênero é irrelevante. Embora alguns governos estejam se movendo nesta direção, Greenberg é pessimista em relação aos prospectos de realização deste sonho – nos Estados Unidos, pelo menos, “Eu penso que para abolir os determinantes de gênero de uma vez por todas ou para aceitar um terceiro determinante ainda não delineado, será muito difícil.”. 
Então, se a lei requer que uma pessoa, homem ou mulher tenha o sexo designado pela anatomia, hormônios, células ou cromossomos, e o que deve ser feito se estas informações colidem? “Meu sentimento é que desde que não há um parâmetro biológico que engloba todos estes parâmetros, no fim do dia, identidade de gênero parece ser o parâmetro mais pertinente.” diz Vilain. Em outras palavras, se você quer saber se alguém é homem ou mulher, talvez seja melhor apenas perguntar.