Unidade 3.1 A SAUDE COLETIVA NO BRASIL

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UNIDADE 3 – Histórico das Políticas de Saúde no Brasil
2.1.  A era do saneamento e a origem das políticas nacionais de saúde pública;
 2.2.  A Revolta das Vacinas
2.3. Era pré-Vargas (CAP), 
2.4. Governo Vargas (IAP, a Formação do Ministério. Saúde),
2.5. Governo Militar (INPS, INAMPS, CONASP),
2.6.  Anos 80 (AIS, SUDS), 
2.7.  ), Movimento da Reforma Sanitária
Docente: Enfª M.s Christianne Lara
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A era do Saneamento Básico
Introdução
Saneamento é o conjunto de medidas que visam preservar ou modificar as condições do meio ambiente com a finalidade enorme de prevenir doenças e promover a saúde. Quando se fala em saneamento básico, entende-se o abastecimento de água e disposição de esgotos, sendo que algumas pessoas incluem o lixo nesta categoria. No entanto, outras atividades de saneamento podem ser incluídas, como o controle de animais e insetos, saneamento de alimentos, escolas, locais de trabalho, de lazer e habitações. Apesar de o saneamento básico ser considerado um serviço essencial de saúde, nem sempre ele está ao alcance de todas as pessoas.
AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SANEAMENTO BÁSICO NO BRASIL
No Brasil, a flexibilidade na prestação dos serviços de saneamento caracterizou sobremaneira o período 1850-1930, quando o Estado permitia que o serviço de saneamento fosse prestado por firmas concessionárias estrangeiras. Além do abastecimento de água e de esgotamento sanitário, as empresas internacionais também eram responsáveis pelo transporte ferroviário, pela distribuição de energia elétrica, pelos transportes urbanos e demais atividades correlacionadas.
No começo da década de 1930, o crescimento urbano e a aceleração industrial passaram a exigir um incremento no setor, saneamento básico.
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Em 1934, o governo Vargas promulgou, por meio do Decreto no 24.643, de julho de 1934, o Código das Águas, que dava ao governo a possibilidade de fixar tarifas. 
Os investimentos no setor passaram a ser oriundos do orçamento governamental. Além disso, o governo, em 1940, criou o Departamento Nacional de Obras de Saneamento (DNOS).
Em 1942, durante a Segunda Guerra Mundial, o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) foi criado por meio de um acordo entre os governos norte-americano e brasileiro. O objetivo do SESP era sanear os vales dos rios Amazonas e Doce, protegendo os bens necessários produzidos pelas populações ribeirinhas.
 (INSTITUTO SOCIEDADE, POPULAÇÃO E NATUREZA, 1995).
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Uma das grandes contribuições do SESP foi o avanço técnico do saneamento no país. Os seus quadros profissionais recebiam treinamento regular no exterior e, assim, absorviam as novas tecnologias empregadas nos países desenvolvidos. 
Em 1952, o SESP assinou convênios de construção e de financiamento de sistemas sanitários com vários municípios (MENDES, 1992).
1960 – INSTITUIÇÕES E PROGRAMAS GOVERNAMENTAIS
Em 1960, o SESP foi transformado em Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (FSESP). A organização dos serviços de saneamento estava cada vez mais consolidada nas mãos dos municípios, e os investimentos no setor provinham das receitas da União e dos empréstimos estrangeiros. 
Assim, a FSESP captava recursos e fornecia assistência técnica, mas o poder decisório cabia ao município (MENDES, 1992).
História da saúde pública no Brasil
No início, não havia nada. A saúde no Brasil praticamente inexistiu nos tempos de colônia. O modelo exploratório nem pensava nessas coisas. O pajé, com suas ervas e cantos, e os boticários, que viajavam pelo Brasil Colônia, eram as únicas formas de assistência à saúde. Para se ter uma idéia, em 1789, havia no Rio de Janeiro, apenas quatro médicos.
Com a chegada da família real portuguesa em 1808, as necessidades da corte forçaram a criação as duas primeiras escolas de medicina do país: o Colégio Médico-Cirúrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador e a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro. E foram essas as únicas medidas governamentais até a República.
 Brasil República - 1889
No início do século XX, o Rio de Janeiro já era lindo, mas a falta de saneamento básico e as péssimas condições de higiene faziam da cidade um foco de epidemias, principalmente febre amarela, varíola e peste. Estas pragas tropicais deram à capital do país o triste apelido de “túmulo de estrangeiros”.
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Foi no primeiro governo de Rodrigues Alves (1902-1906) que houve a primeira medida sanitarista no país. O Rio de Janeiro não tinha nenhum saneamento básico e, assim, várias doenças graves como varíola, malária, febre amarela e até a peste espalhavam-se facilmente.
O presidente então nomeou o médico Oswaldo Cruz para dar um jeito no problema. Numa ação policialesca, o sanitarista convocou 1.500 pessoas para ações que invadiam as casas, queimavam roupas e colchões. Sem nenhum tipo de ação educativa, a população foi ficando cada vez mais indignada. E o auge do conflito foi a instituição de uma vacinação anti-varíola. 
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A população da cidade revoltou-se contra o plano de saneamento, mas, sobretudo, com a remodelação urbana feita pelo presidente Rodrigues Alves (1902-1906).
“Modernizar a cidade”
Tomou medidas drásticas para combater as epidemias. Cortiços e casebres, que compunham inúmeros quarteirões dos bairros centrais, foram demolidos, e deram lugar a grandes avenidas e ao alargamento das ruas, seguindo o modelo de urbanização dos grandes bulevares parisienses. A população local foi desalojada, refugiando-se em barracos nos morros cariocas ou em bairros distantes na periferia. As favelas começaram a se expandir.
Revolta da Vacina
Nesse cenário, há exatos cem anos, Oswaldo Cruz assumia a Diretoria Geral de Saúde Pública (DGSP), cargo que, na época, equivalia ao de ministro da saúde
Enquanto o prefeito Pereira Passos realizava o “Bota Abaixo”, como ficou conhecida a reforma da cidade, Oswaldo Cruz transformou o Rio em um gigantesco laboratório de combate às doenças, implantando métodos revolucionários. 
Em 1904, a cidade foi assolada por uma epidemia de varíola. Oswaldo Cruz mandou ao Congresso uma lei que reiterava a obrigatoriedade da vacinação, já instituída em 1837, mas que nunca tinha sido cumprida. 
Ciente da resistência da opinião pública, montou uma campanha moldes militares. Dividiu a cidade em distritos, criou uma polícia sanitária com poder para desinfetar casas, caçar ratos e matar mosquitos. A população saiu às ruas e iniciou a Revolta da Vacina. 
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Com a imposição da vacinação obrigatória, as brigadas sanitárias entravam nas casas e vacinavam as pessoas à força. A maioria da população ainda desconhecia e temia os efeitos que a injeção de líquidos desconhecidos poderia causar no corpo das pessoas.
A indignação levou ao motim popular, que explodiu em 11 de novembro de 1904, conhecido como a “Revolta da Vacina”. Carroças e bondes foram tombados e incendiados, lojas saqueadas, postes de iluminação destruídos e apedrejados. Pelotões dispararam contra a multidão. 
Durante uma semana, as ruas do Rio viveram uma guerra civil. Segundo a polícia, o saldo negativo foi de 23 mortos e 67 feridos, tendo sido presas 945 pessoas, das quais quase a metade foi deportada para o Acre, onde foi submetida a trabalhos forçados.
Vacinação contra Varíola
Historiador Sérgio Lamarão, da
Universidade Federal Fluminense,
“conduzida de forma arbitrária, sem os necessários esclarecimentos à população, a campanha da vacina obrigatória canalizou um crescente descontentamento popular. Deve ser entendida como uma conseqüência do processo de modernização excludente concentrado, no tempo e no espaço”
Carlos Chagas
Apesar do fim conflituoso, o sanitarista Oswaldo Cruz conseguiu resolver parte dos problemas e colher muitas informações que ajudaram seu sucessor, Carlos Chagas, a estruturar uma campanha rotineira de ação e educação sanitária.
LEI ELOY CHAVES (1923)
Com a chegada dos imigrantes europeus, que formaram a primeira massa de operários do Brasil, começou-se a discutir, obviamente com fortes formas de pressão como greves
e manifestações, um modelo de assistência médica para a população pobre. Assim, em 1923, surge a lei Elói Chaves, criando as Caixas de Aposentadoria e Pensão. Essas instituições eram mantidas pelas empresas que passaram a oferecer esses serviços aos seus funcionários. 
Era pré-Vargas (CAP)
Organização das CAP’s (Caixas de Aposentadorias e Pensões)
1923 – CAP dos Ferroviários Ferroviários
1926 – Portuários e Marítimos
 Marco inicial da Previdência Social no Brasil.
A primeira delas foi a dos ferroviários. Elas tinham entre suas atribuições, além da assistência médica ao funcionário e a família, concessão de preços especiais para os medicamentos, aposentadorias e pensões para os herdeiros. Detalhe, essas caixas só valiam para os funcionários urbanos.
“ERA VARGAS” 
(1930 – 1964)
Caixas de Aposentadoria e Pensão
Esse modelo começa a mudar a partir da Revolução de 1930, quando Getúlio Vargas toma o poder. É criado o Ministério da Educação e Saúde e as caixas são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) .
Categorias: marítimos (IAPM), comerciários (IAPC), bancários (IAPB), transportes e cargas (IAPETEC), servidores do estado (IPASE);
 Financiamento : 3 entes (Estado, (Estado, empregado e empregadores);
 Gerência: indicado pelo Estado;
Serviço: Aposentadoria, pensão e assistência médica.
Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) .
Por causa do modelo sindicalista de Vargas, passam a ser dirigidos por entidades sindicais e não mais por empresas como as antigas caixas. Suas atribuições são muito semelhantes às das caixas, prevendo assistência médica.
Quanto ao ministério, ele tomou medidas sanitaristas como a criação de órgãos de combate a endemias e normativos para ações sanitaristas. Vinculando saúde e educação, o ministério acabou priorizando o último item e a saúde continuou com investimentos irrisórios
1953 - Criação do Ministério da Saúde
Ditadura militar no Brasil
Dos anos 40 a 1964, início da ditadura militar no Brasil, uma das discussões sobre saúde pública brasileira se baseou na unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões - IAPs como forma de tornar o sistema mais abrangente.
É de 1960, a Lei Orgânica da Previdência Social, que unificava os IAPs em um regime único para todos os trabalhadores regidos pela Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT), o que excluía trabalhadores rurais, empregados domésticos e funcionários públicos. 
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A efetivação dessas propostas só aconteceu em 1967 pelas mãos dos militares com a unificação de IAPs e a conseqüente criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Surgiu então uma demanda muito maior que a oferta. A solução encontrado pelo governo foi pagar a rede privada pelos serviços prestados à população. Mais complexo, a estrutura foi se modificando e acabou por criar o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) em 1978, que ajudou nesse trabalho de intermediação dos repasses para iniciativa privada.
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Um poucos antes, em 1974, os militares já haviam criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que ajudou a remodelar e ampliar a rede privada de hospitais, por meio de empréstimos com juros subsidiados. Toda essa política acabou proporcionando um verdadeiro boom na rede privada. De 1969 a 1984, o número de leitos privados cresceu cerca de 500%. De 74.543 em 1969 para 348.255 em 1984. 
Como pode se ver o modelo criado pelo regime militar era pautado pelo pensamento da medicina curativa. Poucas medidas de prevenção e sanitaristas foram tomadas. A mais importante foi a criação da Superintendência de Campanhas da Saúde Pública (Sucam).
Resumo:
1977 = criação do INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social):
# Fortalecimento da relação Estado e segmento privado
Privatização das ações curativas pagamento por
	quantidade de atos médicos;
 Quase inexistia controle ou regulação “cheque em branco”.
FAS (Fundo de Assistência social) – Caixa Econômica Federal.
Financiou a ampliação da rede privada juros mínimos e prazo a perder de vista.
DÉCADA DE 80 - 90
23
Experiências anteriores
ao SUS
PREV-Saúde (1980)
CONASP (1981) - Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social
Ações Integradas de Saúde – AIS
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde - SUDS (1987)
Programa nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREVSAÚDE):
Iniciativa de reorganização do Sistema de saúde (maior
	integração dos dois ministérios e secretarias estaduais e
	municipais de saúde);
 Diretrizes que reforçavam a atenção primária da saúde;
 Participação da comunidade;
 Regionalização e hierarquização dos serviços;
 Referência e contra-referência;
 Integração de ações curativas e preventivas.
CONASP (1981) - Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social
"Em 1981 foi criado o CONASP que elaborou um novo plano de reorientação da Assistência Médica (...) que, em linhas gerais propunha melhorar a qualidade da assistência fazendo modificações no modelo privatizante (de compra de serviços médicos) tais como a descentralização e a utilização prioritária dos serviços públicos federais, estaduais e municipais na cobertura assistencial da clientela.
Ações Integradas de Saúde – AIS
 Tinha como objetivo de integrar os serviços que prestavam a assistência à saúde da população de uma região. 
Os governos estaduais, através de convênios com os Ministérios da Saúde e Previdência, recebiam recursos para executar o programa, sendo que as prefeituras participavam através de adesão formal ao convênio.
Em todos estes planos, havia a idéia de integração da saúde pública com a assistência médica individual. Era uma aspiração antiga que encontrava interesses contrários à sua concretização nos grupos médicos privados e na própria burocracia do INAMPS." (CEFOR, s.d.)
AIS (AÇÕES INTEGRADAS DE SAÚDE) -
1982
Repasse dos recursos do INAMPS para as Secretarias
Estaduais de Saúde (para expansão da rede de saúde);
 Tentativa incipiente de descentralização do poder;
Gestão ainda no nível federal.
 Amplia as ações de assistência (serviços previdenciários) para a POPULAÇÃO NÃO CONTRIBUINTE.
"No governo da Nova República, a proposta das AIS é fortalecida e este fortalecimento passa pela valorização das instâncias de gestão colegiada, com participação de usuários dos serviços de saúde.
Manutenção das
 tensões sociais
reivindicando 
melhoria das
condições de saúde
Organização da classe operária do ABC
Movimento Sanitário
Sociedade organizada
Mobilização pelas “DIRETAS JÁ”
MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA
NOVA REPÚBLICA
(1985 – 1988)
VIII Conferência Nacional de Saúde
Em 1986 é realizada em Brasília a VIII Conferência Nacional de Saúde - CNS, com ampla participação de trabalhadores, governo, usuários e parte dos prestadores de serviços de saúde. Precedida de conferências municipais e estaduais, a VIII CNS significou um marco na formulação das propostas de mudança do setor saúde, consolidadas na Reforma Sanitária brasileira
VIII Conferência Nacional de Saúde
Seu documento final sistematiza o processo de construção de um modelo reformador para a saúde, que é definida como 'resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar desigualdades nos níveis de vida.' 
Este documento serviu de base para as negociações na Assembléia Nacional Constituinte, que se reuniria logo após." (Cunha & Cunha, 1998).
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde - SUDS (1987)
Tudo que era do antigo INAMPS passa agora à Secretaria Estadual de Saúde;
 Os investimentos começaram a ser direcionado ao
	setor público e não mais ao privado:
- 1980: público absorvia apenas 28,7%;
- 1987: público
absorveu 54,1%.
Criaram-se os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde;
O SUDS pode ser percebido como uma estadualização de serviços. Seu principal ganho foi a incorporação dos governadores de estado no processo de disputa por recursos previdenciários
Difusão da proposta da Reforma
Sanitária:
Conceito ampliado de saúde;
 Reconhecimento da saúde como direito de todos e
dever do Estado;
Criação do Sistema única de Saúde (SUS);
 Participação popular (controle social);
 Constituição e ampliação do orçamento
CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA (1988)
"Em 1988 a Assembléia Nacional Constituinte aprovou a nova Constituição Brasileira, incluindo, pela primeira vez, uma seção sobre a Saúde. 
Esta seção sobre Saúde incorporou, em grande parte, os conceitos e propostas da VIII Conferência Nacional de Saúde, podendo-se dizer que na essência, a Constituição adotou a proposta da Reforma Sanitária e do SUS.
Influência da Reforma Sanitária
No entanto, isso não foi fácil. Vários grupos tentaram aprovar outras propostas, destacando-se duas:
1.Privilegiar os hospitais privados contratados pelo INAMPS .
2. Criação de um sistema de seguro-saúde mais ou menos parecido com o americano (que, todos sabemos, é caro e não atende a todos). 
Como essas alternativas não tinham muita aceitação, pois uma já tinha demonstrado que não funcionava e a outra era inviável pela questão econômica, a proposta feita pelo movimento da Reforma Sanitária teve chance e acabou sendo aprovada, ainda que com imperfeições. De qualquer forma essa foi uma grande vitória, que coloca a Constituição brasileira entre as mais avançadas do mundo no campo do direito à saúde." (Rodriguez Neto, 1994)
Importância da Constituição brasileira na construção do SUS
Enquanto resultante dos embates e das diferentes propostas em relação ao setor saúde presentes na Assembléia Nacional Constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do Sistema Único de Saúde, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, eqüidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da população." (Cunha & Cunha, 1998).
Conformação do Projeto hegemônico neo-liberal:
Eleição de Fernando Collor de Melo;
Aprovação da Lei 8080 – Lei Orgânica da Saúde.
Lei 8080/90 – Lei Orgânica da Saúde. Essa lei é aprovado com vários vetos presidenciais – principalmente no financiamento e no controle social.
BIBLIOGRAFIA 
MARQUES, E. C. Saúde Pública e Construção do Estado na Primeira República. Rev. Brasileira de Ciências Sociais. Vol. 14, nº 39, São Paulo, 1999.
HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE
	NO BRASIL: Uma pequena revisão Marcus Vinícius Polignano