APS contrato saude e seguro

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP 
GRADUAÇÃO EM DIREITO 
 
 
 
 
 
 
 
CONTRATO E SEGURO DE SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
Edileia Santos Conceição RA: C235920 
 Eduardo Cobra Storolli RA: C295fg7 
Fernanda Silva Guimarães RA: C524bf9 
 Simone Lopes da Silva RA: T576253 
 
 
 
 
 
 
 
São Paulo 
2016 
 
 
Edileia Santos Conceição – RA: C235920 
Eduardo Cobra Storolli - RA: C295fg7 
Fernanda Silva Guimarães - RA: C524bf9 
Simone Lopes da Silva - RA: T576253 
 
 
 
 
 
 
 
CONTRATO E SEGURO DE SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
Projeto de pesquisa, apresentado no curso de 
Direito à Universidade Paulista UNIP, Tatuapé com 
a exigência para a disciplina de Contratos Geral. 
Orientador: Dr. George Ibrahim Farath 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São Paulo 
2016 
 
 
RESUMO 
 
A grande quantidade de reclamações dos consumidores de planos e 
seguros privados de saúde se tornou frequente no setor suplementar, com 
reflexos sobre o Poder Judiciário. Essa problemática fez surgir a necessidade 
de regulação desse mercado privado, que se iniciou em 1998, por meio da Lei 
nº. 9.656. Um dos desafios que a Agência Nacional de Saúde Suplementar 
(ANS) enfrenta é a resistência das operadoras perante a legislação, além do 
fato de ainda existirem contratos não regidos pela referida lei. O objetivo do 
estudo foi analisar recursos de decisões judiciais que concederam ou não o 
pedido liminar da antecipação da tutela solicitado pelo consumidor de plano de 
saúde, julgados nos Tribunais de Justiça do Rio de Janeiro e de São Paulo. Os 
principais dados pesquisados foram: Tribunal que proferiu a decisão; réu; tema 
debatido; posicionamento de 1ª e de 2ª Instâncias e fundamentação jurídica. 
Verifica-se que o Poder Judiciário continua sendo um importante espaço de 
reivindicação dos consumidores de planos de saúde. O papel da ANS é 
importante para preencher algumas lacunas que ainda não foram solucionadas 
pela regulação do setor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................3 
2. CONTRATO E SEGURO DE SAÚDE..............................................................4 
2.1. Natureza jurídica dos contratos de plano de saúde.....................................4 
2.2. Legislações aplicáveis aos contratos de plano de saúde............................5 
3. TIPOS DE PLANO E SUAS COBERTURAS...................................................8 
3.1. Plano de seguro referências.......................................................................8 
3.2. Negativa de cobertura de doenças e procedimentos..................................9 
3.3. Doenças preexistentes e necessidade de realização de exame prévio…12 
3.4. Suspensão ou rescisão contratual de forma arbitrária..............................12 
4. AUTAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO...........................................................14 
4.1 Envios de Ofícios solicitando e realização de audiências públicas.....................14 
4.2 Recomendações Administrativas........................................................................15 
4.3 Ação Civil Pública................................................................................................16 
5. CONCEITO DE RESPONSABILIDADE CIVIL.................................................18 
5.1 Responsabilidade contratual.................................................................................18 
5.2 Responsabilidade contratual e extracontratual...........................................................19 
5.3 Responsabilidade subjetiva e objetiva.......................................................................20 
5.4 Responsabilidade civil nas relações de consumo.....................................................22 
6 RELAÇÃO DE CONSUMO..................................................................................24 
6.1 Consumidor..........................................................................................................24 
6.2 Nova Lei e o Código de Defesa do Consumidor.......................................................24 
7 DA BOA FÉ NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE..................................27 
8 TUTELA PROVISÓRIA E O NOVO CPC............................................................30 
9 CONCLUSÃO......................................................................................................32 
10 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................34 
3 
 
 
 
1. POBLEMA APRESENTADO 
 
Marcos Orlando contratou um seguro de saúde individual junto a OMP Seguros 
Saúde. O contrato foi assinado em 17 de março de 2014com vigência renovada a 
cada ano e om o objetivo de fornecer procedimentos de saúde na rede de médicos e 
hospitais credenciados pela empresa. Em junho de 2015 Marcos Orlando teve 
conhecimento de que precisava realizar um procedimento de colocação de prótese no 
joelho esquerdo, cuja a cartilagem foi fortemente prejudicada em um tombo que levou 
jogando futebol com os amigos. O médico informou que todas as despesas de cirurgia 
e hospitalização estão cobertas no contrato, porém a prótese não será fornecida pelo 
plano de saúde porque há uma cláusula expressa de não fornecimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
2. CONTRATO E SEGURO DE SAÚDE 
2.1 Naturezas jurídica dos contratos de plano de saúde 
 
É dever, ou melhor, responsabilidade da operadora do plano de saúde: informar 
o consumidor sobre do que se trata o objeto contratado, cumprir estritamente o 
previsto no contrato, não incluir cláusulas abusivas no contrato do plano, e, não negar 
cobertura a qualquer tratamento que vise à recuperação da saúde. 
Cláudia Lima Marques: acena para a importância desses valores na relação 
contratual: 
“Três valores são cada vez mais raros e, por isso, valiosos no mundo atual: 
segurança, previsibilidade e proteção contra riscos futuros”. Estes três valores são 
oferecidos no mercado através dos planos e seguros privados de saúde, os quais 
possibilitam a transferência legal de riscos futuros envolvendo a saúde do consumidor 
e de seus dependentes a serem suportados por empresas de assistência médica, 
cooperativas ou seguradoras, prometendo ao seu turno segurança e previsibilidade, 
face ao pagamento constante e reiterado das mensalidades e prêmios. A relação entre 
paciente e médico sempre foi caracterizada como uma relação de confiança. No 
mundo de hoje, parte da confiança (ides) vai ser transferidos para o organizador 
destes planos e seguros, intermediados ou conveniados, na previsibilidade do 
financiamento leal dos eventos futuros relacionados com a saúde. 
Ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor confia na contratada, 
a ponto de esperar ser atendido com dignidade quando necessitar de uma assistência 
médico-hospitalar. Prefere pagar uma mensalidade a uma pessoa jurídica 
administradora, a poupar o mesmo valor e utilizá-lo quando de uma eventualidade. 
Citando a mesma autora, transcreve-se o objetivo principal dos planos de 
saúde: 
O objetivo principal destes contratos é a transferência (onerosa e contratual) de 
riscos referentes a futura necessidade de assistência médica ou hospitalar. A efetiva 
cobertura (reembolso no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua 
saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indiretados serviços 
de assistência médica (no caso dos seguros de pré-pagamento ou de planos de saúde 
semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com estas empresas. 
Para atingir este objetivo os consumidores manterão relações de convivência e 
5 
 
 
 
dependência com os fornecedores desses serviços de saúde, por anos, pagando 
mensalmente suas contribuições, seguindo as instruções (por vezes exigentes e 
burocráticas) regulamentadoras dos fornecedores, usufruindo ou não dos serviços, a 
depender da ocorrência ou não do evento danoso à saúde do consumidor e seus 
dependentes (consumidores-equiparados). 
Os contratos de plano de saúde também são considerados contratos de 
adesão, pois não permitem a negociação direta entre fornecedor e consumidor, 
havendo uma relação de hipossuficiência entre as partes contratantes. As pessoas 
jurídicas monopolizam o poder de barganha nessa relação, daí a razão da existência 
das práticas abusivas. 
Por fim, conforme as lições de Daniela Batalha Trettel, os contratos de plano 
de saúde são considerados contratos cativos de longa duração: 
Os contratos de planos de saúde também se caracterizam como contratos 
cativos de longa duração, em que o usuário dos serviços de saúde coloca-se em 
situação de dependência em relação à operadora, havendo a legítima expectativa de 
manutenção do vínculo contratual por tempo indeterminado. A esse tipo de contrato 
dá-se o nome de “contratos de trato sucessivo”. 
2.2 Legislações aplicáveis aos contratos de plano de saúde 
 
Ao condicionar a atuação da Administração à edição de lei, a Constituição 
também impôs o dever de legislar. Todavia, as proposições de legislação específica 
para o setor de planos de saúde pelo Poder Executivo e sua posterior votação pelo 
Congresso Nacional tardaram e somente aconteceram depois de muita pressão 
social. A lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98) só entrou em vigor mais de dez anos 
depois da Constituição. Com a ausência de regulamentação criou-se um ambiente 
propício para que operadoras de plano de saúde cometessem abusos, sendo 
numerosos os conflitos com usuários. O setor, no que diz respeito aos parâmetros 
de prestação de serviços, formou-se segundo suas regras, sem regulação ou 
regulamentação do Estado. 
Diante dessa omissão legislativa até o ano de 1998, surgiu uma divisão 
acerca da aplicação da legislação aos contratos celebrados após a entrada em vigor 
da Lei 9.656/98 e os celebrados anteriormente. 
6 
 
 
 
Antes da entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde, os contratos também 
eram divididos entre aqueles celebrados antes da vigência do Código de Defesa do 
Consumidor Lei 8078/90 e após a vigência destes. 
Os contratos celebrados antes da vigência do CDC, eram regulados pelo 
Código Civil, com exceção dos contratos de seguro saúde, que eram 
regulamentados pelo Decreto Lei 73/66. 
Por isso, é importante solucionar um conflito aparente de normas no tempo, 
devendo-se responder aos seguintes questionamentos: 
 a) qual legislação deverá ser aplicada aos contratos celebrados antes da 
vigência do Código de Defesa do Consumidor? 
 b) qual legislação deverá ser aplicada aos contratos celebrados após a 
vigência do Código de Defesa do Consumidor e antes da vigência da Lei dos planos 
de saúde? 
 C) é possível aplicar o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos 
de Saúde de maneira concomitante, em relação aos contratos celebrados após a 
edição da Lei nº 9.656/98? 
Em resposta à primeira pergunta, O Superior Tribunal de Justiça tem 
entendido que o Código de Defesa do Consumidor deverá ser aplicado aos 
contratos celebrados antes da sua vigência, por serem os contratos de planos de 
saúde contratos cativos, de trato sucessivo. 
O Código de Defesa do Consumidor foi um divisor de águas na defesa do 
usuário de planos de saúde diante das práticas restritivas de direito das operadoras 
de planos de saúde. Em vigor a nova lei, começou o debate acerca da sua 
aplicabilidade aos contratos anteriores a ela. Contratos anteriores à vigência do 
Código de Defesa do Consumidor. O Superior Tribunal de Justiça entende que o 
contrato de plano de saúde é contrato de trato sucessivo, caracterizado pela 
prestação continuada no tempo, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável 
aos fatos que ocorreram após a sua entrada em vigor. 'a questão fundamental a ser 
dirimida é sobre a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, considerando que 
o contrato é anterior. Mas, na minha compreensão, esta terceira turma já decidiu eu 
nos contratos de execução continuada incide o Código de Defesa do Consumidor 
(Resp nº 331.860/RJ, DJ de 5/8/02), não sendo os fatos narrados anteriores, á sua 
vigência (...). No mesmo sentido ainda os Recursos Especiais 244.847/SP, 
7 
 
 
 
julgamento em 19/5/05, relator Ministro Pádua Ribeiro; 735.168/RJ e 986.947/RN, 
ambos julgados em 11/3/08 e relatados pela Ministra Nancy Andrighi. 
Para se dá um exemplo, suponha-se que um cidadão tivesse celebrado um 
contrato em 1975 e venha a pleitear algum direito no Poder Judiciário. Neste caso, 
seguindo o posicionamento do STJ, o julgador deverá aplicar o Código de Defesa do 
Consumidor, sob o argumento de que embora o contrato tivesse sido celebrado 
naquela data, houve uma renovação ano a ano do contrato, sendo ele um contrato 
cativo. Não é o caso de aplicar a Lei de Planos de Saúde, mas somente o CDC, 
salvo se o contratante tiver optado por aderir à nova lei. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
 
 
3. TIPOS DE PLANO E SUAS COBERTURAS 
 
A Lei 9656/98, visando regulamentar os serviços oferecidos pelos planos de 
saúde, que até então ofereciam uma diversidade de planos, sem haver um 
plano standard, passou a estabelecer a existência de determinados planos 
considerados padrão. 
Foram estabelecidos cinco tipos de plano, que delimitam a cobertura a ser 
garantida pelo contratado: a) plano de seguro referência b) plano ambulatorial c) 
plano hospitalar d) plano hospitalar com obstetrícia e) plano odontológico. 
 
3.1 Planos de seguro referência 
O plano de seguro referência é o plano mais completo. A inclusão desse 
serviço no artigo 10º da Lei 9656/98, teve a intenção de impor às contratadas o 
oferecimento de um serviço padrão, de modo que os consumidores pudessem 
comparar esse tipo de plano com os outros serviços fornecidos. 
Conforme leciona Nilza Rodrigues Almeida: O artigo 10 da Lei 9.656/98 
estabelece o plano de seguro-referência. È o mais completo, inclui todas as doenças 
relacionadas pela Organização Mundial de Saúde, consultas e exames sem 
limitação de valor ou quantidade. O tratamento será realizado somente no Brasil; 
quando necessária à internação hospitalar, o padrão será enfermaria ou centro de 
tratamento intensivo. O plano inclui consultas e exames sem limitação de valor e 
quantidade. (...) O plano-referência não exclui doenças, todavia, exclui tratamentos 
como: clínico ou cirúrgico experimental: procedimento clínico para fins estéticos; 
inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com 
finalidade estética; fornecimento de medicamentos tanto para tratamento domiciliar 
como medicamentos importados, fornecimento de próteses, órteses e seus 
acessórios não ligados a ato cirúrgico; procedimentos odontológicos, salvo o 
conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária; 
tratamentos ilícitos ou antiéticos; casos de cataclismos, guerras e comoções 
internas. 
Observa-se que o plano de seguro referência é um plano que engloba todas 
as espécies de doenças, mas não todos os tiposde procedimento. Há limites que 
são excepcionados no próprio artigo e que serão expostos em tópico específico, 
9 
 
 
 
quando da análise das práticas abusivas. Ressalte-se, por fim, que as operadoras 
são obrigadas a fornecer esse tipo de plano, com exceção das empresas que 
mantêm sistema de assistência à saúde por autogestão e empresas que operem 
somente planos odontológicos. 
 
3.2 Negativas de cobertura de doenças e procedimentos 
Os contratos celebrados após vigência da Lei 8656/98 não são de gerar 
polêmica quanto à cobertura de doenças, pois o artigo 10º da Lei é expresso ao 
dispor que as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de 
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde 
deverão estar inseridas na cobertura dos planos de saúde. 
Dessa forma, por haver previsão literal, os planos não poderão se negar a 
cobrir eventos relacionados às doenças enquadradas naquela relação. Qualquer 
cláusula contratual que disponha de forma diversa deverá ser considerada abusiva e 
caso haja a ocorrência de alguma doença não prevista no rol, o usuário poderá 
ingressar no Poder Judiciário visando à cobertura, com base nos princípios da 
proporcionalidade, a depender do caso em concreto. 
O foco do problema, todavia, está nos contratos que foram celebrados antes 
da vigência da lei, pois em alguns desses contratos há previsão expressa de que 
certas doenças não poderão ser cobertas pelo plano. 
Tal problemática, todavia, que a princípio é complicada, poderá ser 
solucionada facilmente, uma vez que conforme já fora esposado, o Código de 
Defesa do Consumidor deverá ser aplicado aos contratos firmados antes da vigência 
da Lei 9656/98. 
Esse posicionamento já é adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, que 
entende serem os contratos de plano de saúde contratos cativos de trato sucessivo. 
Assim sendo, qualquer cláusula que vede a cobertura de doenças 
catalogadas no Cadastro Internacional de Doenças deverá ser considerada abusiva. 
O próprio STJ já julgou casos nos quais se visava declarar abusiva cláusula 
que restringia o atendimento de usuários com o vírus da AIDS e outras doenças 
infectocontagiosas e entendeu serem abusivas tais cláusulas. 
Conforme relata TRETTEL "Na análise dos julgados referentes à cobertura de 
AIDS e outras doenças infectocontagiosas verifica-se a tendência do STJ de 
10 
 
 
 
considerar abusiva cláusula contratual que exclui a cobertura de determinada 
doença". 
No que tange à negativa na realização de procedimentos, tem-se uma 
questão mais complexa, uma vez que a própria Lei, em seu artigo 10º já exclui a 
cobertura de certos procedimentos. 
Transcreve-se: 
Art. 10º (...) respeitadas as exigências mínimas estabelecidas em lei, exceto: 
I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou 
cirúrgicos para fins estéticos, bem como órtoses e próteses para o mesmo fim; II- 
inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento 
com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não 
nacionalizados; VI fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII - 
fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX 
- Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não 
reconhecidos pelas autoridades competentes; X casos de cataclismos, guerras e 
comoções internas, quando declarados pela autoridade competente" 
 
Transcritas as exceções, surge uma pergunta: seriam tais exceções numerus 
clausus ou os planos de saúde poderiam excluir da cobertura outros tipos de 
procedimentos ou outras hipóteses nas quais seria restrita a cobertura? 
Entende-se que sejam cláusulas fechadas, pois a intenção do legislador fora 
prever os casos em espécie, em que seria possível negar a cobertura. Ademais, a 
razão de o Estado editar a Lei em estudo fora intervir nos abusos e por um marco 
regulatório no setor. 
O posicionamento do Superior Tribunal de Justiça leva a concluir que se 
tratam realmente de cláusulas fechadas pois as demandas levadas àquela Corte, no 
que tange à cobertura de procedimentos relacionados à angioplastia, parto 
cesariana, quimioterapia, hemodiálise e fisioterapia obtiveram decisões favoráveis 
ao consumidor, em razão de tais procedimentos não estarem previstos dentro das 
exceções. 
Nas decisões analisadas do STJ foram identificados casos referentes à 
negativa dos procedimentos de angioplastia (RESP 399.585/MG, julgamento em 
23/4/02, relator Ministro Ruy Rosado de Aguiar), parto cesariano (RESP 
11 
 
 
 
341.528/MA, julgamento em 3/3/05, relator Ministro Barros Monteiro) quimioterapia 
(RESP 668.216/SP, julgamento em 15/3/07, relator Ministro Carlos Alberto Menezes 
Direito), hemodiálise, (RESP 541.339/SP, julgamento em 4/1/03, relator Ministro 
Carlos Alberto Menezes Direito) e fisioterapia (RESP 439.410/SP, julgamento em 
10/12/02, Relator Ministro Carlos Alberto Meneses Direito). Em todas essas 
demandas, a tutela requerida pelo usuário foi conferida, garantindo-se a cobertura 
do procedimento. 
Todavia, é importante relatar que uma grande polêmica recai sobre a 
cobertura dos procedimentos relativos à realização de transplantes e procedimentos 
de alta complexidade. 
“Dispõe o parágrafo 4º do art 10º da Lei 9656/98: A amplitude das coberturas, 
inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida 
pela ANS” uma vez que se trata de um ponto delicado da Lei 985656. 
Observa-se que a previsão encastelada nesse dispositivo abre a possibilidade 
de uma dupla interpretação: a ANS poderá prever casos excluindo da cobertura 
determinados exame ou só poderá versar sobre a amplitude das coberturas em 
determinados exames? Entende-se que a finalidade do dispositivo é deixar para a 
ANS a regulamentação da cobertura e não estabelecer as restrições quanto à 
cobertura, sob pena de violação ao princípio da legalidade. Todavia, não é essa a 
posição da ANS que possui resolução prevendo quais são os transplantes cobertos 
pelas operadoras, conforme cita TRETTEL: 
A discussão sobre a possibilidade de exclusão de cobertura de transplante 
ganho relevo se considerar que mesmo os contratos novos possuem esse tipo de 
exclusão. Segundo a Resolução Normativa 167/08 da ANS, que lista os 
procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, são 
necessariamente cobertos os transplantes de rim, córnea, e autólogo de medula 
óssea. Os demais procedimentos, dentre eles o de coração, fígado e heterólogo de 
medula óssea, permanecem fora do rol de coberturas obrigatórias 
 
 
 
 
 
12 
 
 
 
3.3 Doenças preexistentes e necessidade ou não de realização de exame prévio 
Sabe-se que a Lei 9656/98 prevê que as operadoras estão autorizadas a negar a 
cobertura de atendimento durante os 24 (vinte e quatro) meses, no caso de doenças 
preexistentes: 
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças preexistentes à data de 
contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após 
vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à 
respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio 
do consumidor ou beneficiário. Parágrafo único. È vedada a suspensão da 
assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a 
prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS" 
Não é necessário discutir sobre a possibilidade de a operadora se negar a fornecer a 
cobertura, no caso de doença preexistente, nos primeiros 24 (vinte e quatro) meses 
do contrato, pois há previsão legal quantoa essa possibilidade, sendo legítima a 
negativa por parte da operadora. 
Todavia, a pergunta a ser feita é se a operadora poderá se negar a efetivar a 
cobertura sem que tenha sido feito um exame prévio no usuário, quando da 
celebração do contrato. 
Os defensores da necessidade de realização prévia do exame sustentam que seria 
injusto que o consumidor, geralmente leigo no assunto, firmasse o contrato, pagasse 
a mensalidade durante vários meses e quando necessitasse do plano tivesse uma 
negativa. Sustentam que a doença preexistente deveria estar prevista quando da 
celebração do contrato, para que o consumidor não fosse tomado de surpresa. 
De outra banda, os que sustentam não ser necessária a realização do exame, afirma 
que não se pode desconsiderar a má-fé do consumidor, que sabia da doença ou 
lesão pré-existente e não comunicou ao plano. 
 
3.4. Suspensão ou rescisão contratual de forma arbitrária. 
As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a aturar a inadimplência dos 
usuários, pois do contrário, se tornaria inviável a exploração da atividade econômico, 
nesse sentido. 
13 
 
 
 
Porém, por ser um serviço de relevância pública, que envolve a integridade física e 
até a vida das pessoas, o legislador trouxe restrições quanto à suspensão ou 
rescisão contratual, no caso de inadimplência por parte dos usuários. 
Dispõe o artigo 13 da Lei 9656/98: Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o 
inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei têm renovação automática à partir do vencimento 
do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro 
valor no ato da renovação. Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput , 
contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: i- a 
recontagem de carências II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo 
por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, 
consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o 
consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de 
inadimplência; e III- a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer 
hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. 
Da leitura do dispositivo, afere-se que é ilícito suspender o fornecimento da 
cobertura, no caso de atraso de pagamento inferior a sessenta dias, seguidos ou 
não durante doze meses. 
Além disso, é necessário que haja uma notificação prévia do usuário no 
quinquagésimo dia de inadimplência. Sem todas essas formalidades, será ilícito ao 
contratado suspender o fornecimento do serviço. 
Outro ponto que merece comentário é a impossibilidade de se suspender o serviço 
quando do internamento do usuário. Nesse caso, mesmo estando em inadimplência, 
que supere o prazo, o usuário não poderá ser retirado do internamento. 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 
 
4. AUTAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO 
 
Sabe-se que o Ministério Público, após a Constituição Federal de 1988, passou a 
ser a instituição responsável pela defesa dos direitos individuais indisponíveis e dos 
direitos difusos dos cidadãos. 
Na visão constitucional, percebe-se que o Ministério Público passou a ser o "porto 
seguro" da sociedade, uma vez que obteve status de instituição autônoma e 
independente e os seus membros passaram a dispor das mesmas garantias e 
prerrogativas dos membros do Poder Judiciário. 
No âmbito das relações de consumo, o Ministério Público passou a ter atuação 
relevante, uma vez que o Direito do Consumidor é um direito difuso, que atinge uma 
quantidade indeterminada de sujeitos. 
Por essa razão, necessário discorrer sobre a atuação dessa instituição autônoma e 
permanente, responsável pela defesa do Direito Difuso do Consumidor quando da 
ocorrência de práticas abusivas nos contratos de plano de saúde. 
 
4.1 Atuações judicial e extrajudicial do Ministério Público: 
Alguns estudiosos, ao discorrer sobre a atuação do parquet nas lides coletivas, 
discorrem de forma exaustiva sobre a resolução judicial dos conflitos, todavia, 
esquecem-se de se atentar para o fato de que muitos conflitos podem ser 
solucionados sem a necessidade de ingresso com uma demanda no Poder 
Judiciário. 
A atuação do Ministério Público de forma resolutiva, ou seja, sem a necessidade de 
ingresso com demanda judicial vem sendo apresentada como uma nova linha de 
atuação ministerial e tem sido exitosa. 
Conforme leciona Leonardo Barreto Moreira: Uma vez compreendido que o 
Ministério Público pode ter atuação classificada como demandista (quando busca o 
Poder Judiciário) ou resolutiva (quando resolve internamente determinado problema 
a partir de seus instrumentos e prerrogativas sem necessidade de provocação da 
prestação jurisdicional), a doutrina institucional progressista, constitucionalmente 
oxigenada, tem acentuado a necessidade de se estimular o desempenho desse 
segundo papel, quer pela morosidade infelizmente usual do Poder Judiciário na 
15 
 
 
 
atenção à tutela coletiva, quer, sobretudo, pelo caráter democrático, fortalecimento e 
valorização das próprias atribuições do Ministério Público quando se consegue obter 
bons resultados para a sociedade. 
 
4.2 Envio de Ofícios solicitando informações e realização de audiências públicas. 
O envio de Ofício aos fornecedores requerendo esclarecimentos é o primeiro passo 
adotado pelo Ministério Público, quando da ciência de irregularidades. Tal medida, 
embora pareça um mero ato de requisição de informações pode ser útil e até sanar 
pequenas irregularidades. 
Além disso, através desse expediente, o Ministério Público irá obter informações 
originárias do próprio fornecedor, que poderão servir de instrumento de prova da 
eventual prática abusiva. 
Assim leciona Moreira: É por meio de ofício que se comunicam aos órgãos internos 
a abertura desses expedientes, bem como por intermédio deste instrumento que se 
viabiliza a instrução das investigações, incluindo a imprescindível diligência de 
serem requisitados documentos para exame e apreciação, entre outros atos. 
Com base nessas informações o Órgão Ministerial poderá designar a realização das 
audiências públicas, que registra-se, é um dos grandes instrumentos de 
aproximação do Ministério Público com a sociedade, conforme se transcreve do 
mesmo doutrinador: 
Na função de defesa do povo e da sociedade civil (ombudsman), dentro das 
atribuições extrajudiciais de fiscalização e tomada de providências em relação a 
poderes constituídos ou autoridades, inevitável que a prática e realização de 
reuniões e audiências públicas revelem espaços e compromissos constantes, 
Necessários e úteis ao bom desempenho das atribuições extrajudiciais do Ministério 
Público. 
Durante as audiências públicas será possível coletar uma maior quantidade de 
dados e provas necessárias à instrução dos procedimentos administrativos e 
apreender informações técnicas de entidades participantes da audiência. 
Além disso, durante a realização das audiências públicas é possível que os 
fornecedores se comprometam a solucionar o descumprimento das suas obrigações, 
16 
 
 
 
realizando termos de ajustamento de conduta, instrumento que a seguir será 
explanado. 
 
4.3. Recomendações Administrativas: 
A Recomendação Administrativa, em síntese, trata-se de peça narrativa e 
argumentativa na qual o Ministério Público emite posição e orientação em 
determinado sentido, alertando e advertindo o destinatário da medida de que o 
descumprimento do comportamento cobrado e exigido implicará na adoção das 
providências cabíveis dentro das atribuições ministeriais" (2010, p. 35). 
Havendo prática abusiva por partedos fornecedores de plano de saúde é possível 
que uma Recomendação Administrativa seja suficiente para a solução do impasse. 
Pode-se dar um exemplo: suponha-se que os hospitais conveniados ao plano exijam 
dos usuários comprovante de pagamento, quando da realização de algum 
procedimento, negando-se a fornecer o serviço, quando o consumidor estiver em 
débito. 
Ora, conforme já se discorreu, para que o consumidor seja impedido de fruir o 
atendimento, é necessário que esteja em débito por mais de 60 (sessenta dias) 
corridos ou ao longo do ano e deverá haver uma notificação para que o serviço seja 
suspenso. Só após a superação dessas etapas é que será possível ao plano negar o 
custeio do atendimento. 
Nesse caso, será viável a expedição de uma recomendação, a ser afixado nos 
hospitais conveniados, o que deixará ciente tanto o consumidor dos seus direitos, 
quanto aos hospitais das suas obrigações. 
É bom frisar que as Recomendações Administrativas não são meras cartas de 
orientação, mas possuem um conteúdo cogente, uma vez que deixam expressa a 
obrigação do fornecedor e no caso de descumprimento, deixa patente que o 
fornecedor está praticando uma conduta abusiva, apesar de devidamente notificado. 
 
 
 
17 
 
 
 
4.4. Ação Civil Pública 
A Ação Civil Pública é uma medida Jurisdicional de solucionar o litígio, quando não 
mais for possível a resolução extrajudicial do litígio. É a medida mais conhecida, 
sobretudo porque é a mais relatada nos trabalhos acadêmicos. 
Por essa razão, não se faz necessário discorrer com profundidade sobre o tema, sob 
pena de se tornar repetitivo. 
A Ação Civil Pública está prevista na Lei 7347/85 e trata-se de uma Ação que visa 
proteger os direitos difusos e coletivos, tanto é assim que o cidadão individualmente 
não possui legitimidade para ajuizá-la, mas somente as associações e o Ministério 
Público. 
No caso de haver a ocorrência de práticas abusivas pelos fornecedores de serviços 
de plano de saúde, após esgotadas as tentativas extrajudiciais, aconselhável o 
ingresso co a ACP buscando inclusive a tutela inibitória com fixação de multa em 
caso de descumprimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
 
5. CONCEITO DE RESPONSABILIDADE CIVIL 
 
 Para se definir o que vem a ser responsabilidade civil, antes de tudo, reputa-
se importante, prestar atenção aos ensinamentos de Cavalieri Filho que afirma que “o 
principal objetivo da ordem jurídica, é proteger o lícito e reprimir o ilícito, ao mesmo 
tempo em que ela se empenha em tutelar a atividade do homem que se comporta de 
acordo com o Direito, reprime a conduta daquele que o contraria.” 
 
5.1 Da Responsabilidade Civil 
A responsabilidade civil inicia sua evolução em um período onde os danos 
causados eram compensados através de retaliações ao causador, impostos 
unilateralmente pelos lesados, sem qualquer tipo de delimitação subjetiva ou relação 
de proporcionalidade entre dano e reparação, era a chamada justiça privada. 
Nos primórdios de sua aplicação, segundo Kfouri Neto, “inexistia um conceito 
de culpa, num sentido jurídico moderno, vigorava responsabilidade objetiva 
coincidente com a noção atual”, ou uma diferenciação no conceito de 
responsabilidade penal e de responsabilidade civil, portanto, aplicava-se a Lei de 
Talião independentemente do dano causado. Francês de 1804. Tal codificação 
exerceu grande influência nas codificações supervenientes, como o Código Civil 
Alemão e o Código Civil Brasileiro de 1916. 
Dentro deste novo contexto, de maior racionalização do sistema de reparação 
de danos, tem-se o que se denomina de teoria clássica da responsabilidade civil, ou 
como é mais conhecida, a regra da responsabilidade civil subjetiva, aqui consagrada 
e sob grande influência do direito romano, previa o artigo 159 do antigo Código Civil 
de 1916, que: “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência, ou 
imprudência, violar direito, ou causar dano a outrem, fica obrigado a reparar o dano”. 
Nosso, conhecido Novo Código Civil de 2002, ratificou a preservação da já 
consagrada responsabilidade civil fundada na culpa, transcrevendo praticamente o 
que previa o antigo diploma supracitado, artigo 186: “Aquele que, por ação ou omissão 
voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda 
que exclusivamente moral, comete ato ilícito.” 
 “Civil – Plano de Saúde – Contrato que Restringe a Cobertura de Despesas – 
Mamoplastia – Cláusula Abusiva – Nulidade Decretada”. 
19 
 
 
 
 É abusiva a cláusula contratual que exclui da Cobertura determinado 
procedimento médico necessário, pois, embora não ponha o consumidor em 
desvantagem extrema, restringe-lhe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto 
de tornar-se impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do artigo 51, 
§1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. 2. Ademais, as cláusulas 
restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude de doença sofrida, 
atentam contra a expectativa legítima do consumidor quanto ao plano de saúde 
contratado”. Modalidades de Responsabilidade Civil – Noções Básicas 
É sabido, como anteriormente explanado, que a responsabilidade civil consiste 
fundamentalmente no dever jurídico de reparar o dano causado à vítima, e ainda, que 
a sua função é restabelecer, nos ensinamentos de Cavalieri Filho “[...] o equilíbrio 
jurídico-econômico anteriormente existente entre o agente e a vítima, recolocando o 
prejudicado no stato quo ante”. 
 
5.2 Responsabilidade contratual 
Sabe-se que tanto na responsabilidade contratual quanto na extracontratual, 
há a violação, rompimento do dever jurídico preexistente, contudo, deve-se distinguir 
a sede desse dever. 
Para Gomes: “a responsabilidade contratual é a que provém da falta de 
cumprimento ou da mora no cumprimento de qualquer obrigação, ou de um dever 
jurídico especial. A extracontratual, por seu turno, é a que resulta da violação de um 
dever jurídico geral, como aqueles que correspondem aos direitos reais e aos direitos 
de personalidade.” 
Para Cavalieri Filho: “Haverá responsabilidade contratual quando o dever 
jurídico violado (inadimplemento ou ilícito contratual) estiver previsto no contrato. A 
norma convencional já define o comportamento dos contratantes e o dever específico 
a cuja observância ficam adstritos. E como o contrato estabelece um vínculo jurídico 
entre os contratantes, costuma-se também dizer que na responsabilidade contratual 
já há uma relação jurídica preexistente entre as partes (relação jurídica, e não dever 
jurídico, preexistente, porque este sempre se faz presente em qualquer espécie de 
responsabilidade). Haverá, por seu turno, responsabilidade extracontratual se o dever 
jurídico violado não estiver previsto no contrato, mas sim na lei ou na ordem jurídica.” 
 
20 
 
 
 
5.3 Responsabilidade contratual e extracontratual 
Como o próprio título diz, a responsabilidade contratual advém de um contrato 
firmado entre as partes convergindo para um fim comum. 
No entanto, para que haja responsabilidade contratual o mesmo deve ser 
descumprido total ou parcialmente, é o conhecido ilícito contratual ou inadimplemento 
do mesmo. 
Tem-se sedimento que a responsabilidade contratual se dá quando há infração 
de um dever estabelecido pela vontade das partes contratantes, em virtude disso, se 
fala de relação obrigacional preexistente. 
Nos dizeres de Savatier CAVALIERI FILHO, responsabilidade contratual 
consiste na “inexecução previsível e evitável, por uma parte ou seus sucessores, de 
obrigação nascida de contrato, prejudicial à outraparte ou seus sucessores”. 
A limitação de cobertura do plano de saúde é possível desde que atendidos os 
pressupostos legais e haja previsão clara, precisa e destacada no contrato. Entende-
se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a 
saúde ou a vida do beneficiário, por que o plano de saúde pode estabelecer as 
doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional 
habilitado na busca da cura. Contudo, há de se esclarecer que a empresa operadora 
de plano de saúde não pode se utilizar da referida cláusula contratual a fim de obstar 
tratamento médico de urgência, ou necessário ao restabelecimento da saúde do 
paciente, o que afrontaria por outro lado, a própria finalidade do contrato firmado. Vale 
destacar que as empresas prestadoras de planos de saúde não possuem o condão 
de determinar qual método a ser aplicado em cada paciente, atribuição dos médicos 
contratados e cooperados. Da mesma sorte, não podem referidas empresas limitarem 
determinados tratamentos, de modo que sejam as vias necessárias à melhora do 
paciente. A recusa exarada pela empresa de plano de saúde é ilegal e injusta, pois a 
não realização do exame pode acarretar danos à saúde do consumidor, deixando de 
se investigar doenças, a exemplo do presente caso. Agravo regimental conhecido e 
não provido. Decisão inalterada. 
“SEGURO - contrato firmado antes da vigência da Lei n" 9.656/98, com prazo 
determinado - Incidência da nova sistemática, por força de sua renovação anual e 
automática, inexistindo comprovação de que tenha sido oportunizada ao aderente a 
adaptação prevista no art. 35, § I", da nova Lei - Ausência de violação ao ato jurídico 
21 
 
 
 
perfeito e à irretroatividade das leis. PLANO DE SAÚDE - SUBSTITUIÇÃO DE prótese 
DE QUADRIL - Nulidude da cláusula contratual excludente de cobertura para o 
fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza - Ocorrência - Existência de 
vedação, no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, de exclusão do fornecimento de próteses, 
órteses e seus acessórios desde que ligados ao ato cirúrgico - Material ligado ao ato 
cirúrgico - Cláusula, ademais, que deve ser interpretada favoravelmente ao 
consumidor - Abusividade - Configuração - Violação do equilíbrio contratual e da boa-
fé objetiva - Cláusula que coloca a consumidora em desvantagem exagerada ao se 
ver impedida, no momento oportuno, de receber o tratamento ortopédico de que 
necessita - Descumprimento do dever anexo de informação, impossibilitando à 
aderente de ter pleno conhecimento do teor do contrato e das exclusões de 
responsabilidade - Precedentes jurisprudenciais, inclusive da Câmara - Inteligência 
dos arts. 46,47 e 51, IV, da Lei n" 8.078/90 - Sentença mantida - Apelo a que se nega 
provimento” – grifos e ressaltes nossos. 
“PLANO DE SAUDE - Exclusão - Não excluindo o Plano de Saúde a doença, 
não podem ser excluídos os procedimentos necessários ao tratamento - É abusiva a 
pretensão de excluir procedimentos que não sejam de cobertura obrigatória imposta 
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Recurso não provido”. Por outro 
lado, é de rigor pontuar que a negativa de cobertura de prótese SÓ É ADMITIDA 
QUANDO SE DESTINA A FINS MERAMENTE ESTÉTICOS OU NÃO TEM TÊM 
RELAÇÃO COM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. 
Informada de que não seria atendida pelo plano de saúde na necessidade da 
implantação de uma prótese ortopédica, Q. A.T. M. moveu uma ação judicial contra a 
Unimed de Presidente Prudente. Após conquistar o ressarcimento em primeira 
instância, a usuária teve seus direitos garantidos pelo Tribunal de Justiça do Estado 
de São Paulo (TJ-SP), que negou recurso da empresa contra a decisão. 
A Unimed havia recorrido alegando existir uma cláusula contratual que 
desobrigava a empresa a implantar a prótese. Porém, para o TJ, ficou configurada 
abusividade, citando que para eficácia do procedimento cirúrgico era necessária a 
implantação de uma prótese total no joelho direito da usuária. Segundo o Tribunal, a 
cláusula somente é admissível “desde que não ligada ao ato cirúrgico”. Portanto, as 
despesas com reabilitação e colocação de prótese, quando o tratamento decorre 
lógica e naturalmente da intervenção cirúrgica realizada, deverão ser cobertas. “Assim 
22 
 
 
 
é que para a eficácia do procedimento cirúrgico realizado, era necessária a 
implantação de uma prótese total no joelho direito da autora, que não estaria incluída 
na cobertura do contrato. No entanto, se o procedimento cirúrgico realizado estava 
coberto pelo convênio, também a prótese estará, na medida em que é indispensável 
para o sucesso da cirurgia”, diz o relator Edson Luiz de Queiroz, em acórdão. Agora, 
a Unimed terá que realizar o pagamento das despesas, com os valores atualizados 
monetariamente, além de acréscimo de juros em 1%. 
 
5.4 Responsabilidade subjetiva e objetiva: 
Conhece-se que a responsabilidade civil subjetiva tem como seu alicerce a culpa, 
como diz Cavalieri Filho “a ideia de culpa está visceralmente ligada à 
responsabilidade, por isso que, de regra, ninguém pode merecer censura ou juízo 
de reprovação sem que tenha faltado com o dever de cautela em seu agir. Daí ser 
a culpa, de acordo com a teoria clássica, o principal pressuposto da 
responsabilidade.” 
Conforme leciona o autor, a responsabilidade civil subjetiva fundamenta-se na 
culpa desde o Código Antigo e mantido no Atual Código Civil, veja que culpa é 
empregada em sentido amplo, latu sensu, não deixando de indicar a culpa em sentido 
estrito, stricto sensu, como também, o dolo. 
Nesse diapasão, tem-se que o ofendido só conseguirá obter a reparação de 
seu dano caso consiga provar a culpa do ofensor. 
Entretanto, tarefa árdua é para o ofendido provar a culpa do ofensor, nem 
sempre é possível prová-la, conforme se desenvolve a sociedade, principalmente no 
aspecto industrial, tecnológico, assim como advém o aumento desenfreado da 
população, surgem novas situações que merecem amparo jurídico, mas, contudo, não 
podem ser amparadas pelo conceito clássico, tradicional de culpa, rebuscada com 
toda a teoria subjetivista. 
Daí surgir a responsabilidade civil objetiva, alcançada, principalmente, pelos 
estudiosos do assunto na França, que, parafraseando os dizeres do professor Arnaldo 
Rizzardo, que em comparação à responsabilidade subjetiva, o único pressuposto a 
ser retirado é a culpa, não apenas pela dificuldade de ser apurada em certas 
situações, mas porque a atividade ou o trabalho importa em indenizar se desencadear 
algum dano. Depara-se, então, com a teoria do risco ou teoria do risco criado, muito 
23 
 
 
 
comum em profissões que envolvem perigo, e que tem implícito na sua execução a 
probabilidade de dano. 
 
5.5 Responsabilidade civil nas relações de consumo: 
Face ao cumprimento do que dispõe a Constituição Federal, em seu artigo 5º, 
inciso XXXII, que diz: “O Estado promoverá, na forma da lei, a Defesa do Consumidor”, 
é que surge em 11 de setembro de 1990 a Lei 8078, intitulada de ‘Código de Defesa 
do Consumidor’. 
Tal dispositivo provocou grande mudança na responsabilidade civil, criando um 
novo ramo desta disciplina, qual seja, responsabilidade civil nas relações de consumo. 
Tal avanço é percebido, pois quase tudo pertencente ao dia-a-dia envolve consumo. 
Portanto, o Código de Defesa do Consumidor passou a ter um campo de atuação mais 
abrangente que a própria responsabilidade subjetiva, uma vez que se funda na 
responsabilidade objetiva, sobretudo fundada conforme leciona Cavalieri Filho (2003, 
p. 40) “dever e segurança do fornecedor em relação aos produtos e serviços lançados 
no mercado de consumo”.24 
 
 
 
6 RELAÇÃO DE CONSUMO 
 
Relação de consumo, conforme diz Rizzardo “a primeira ideia que se extrai da 
doutrina é a aquisição do bem para utilizá-lo em uso próprio, na qualidade de 
destinatário final”. 
RIZZARDO: “Pode-se inferir que toda relação de consumo: a) envolve 
basicamente duas partes bem definida: de um lado, o adquirente de um produto ou 
serviço (consumidor), e, de outro, o fornecedor ou vendedor de um produto ou serviço 
(produtor/fornecedor)”; 
b) tal relação destina-se à satisfação de uma necessidade privada do 
consumidor; 
c) “o consumidor, não dispondo, por si só, de controle sobre a produção de 
bens de consumo ou prestação de serviços que lhe são destinados, arrisca-se a 
submeter-se ao poder e condições dos produtores mesmos bens e serviços”. 
 
6.1 Consumidor 
Em uma análise rápida e concisa, podemos definir como consumidor nas 
palavras de Filomeno (2004, p. 28) “qualquer pessoa, natural ou jurídica, que contrata, 
para utilização, a aquisição de mercadoria ou a prestação de serviço, 
independentemente do modo de manifestação da vontade, isto é, sem forma especial, 
salvo quando a lei expressamente a exigir”. 
Da mesma forma, em seu artigo 2º, o Código de Defesa do Consumidor define 
fornecedor como “toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou 
serviço como destinatário final”. 
 
6.2 A Nova Lei e o Código de Defesa do Consumidor 
Entendimentos do Superior Tribunal de Justiça e também do Supremo Tribunal 
Federal, demonstram que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos 
contratos firmados antes de sua vigência. 
No entanto, os contratos de planos e seguro-saúde possuem características 
distintas, pois, conforme esclarecido anteriormente são contratos de trato sucessivo, 
os efeitos jurídicos dos contratos dessa natureza perpetuam-se no tempo, havendo 
continuidade. Isso se deve ao princípio da conservação dos contratos de consumo de 
25 
 
 
 
longo prazo, ou, na terminologia apresentada por Cláudia Lima Marques "contratos 
cativos de consumo". 
Nesse passo, verifica-se que o contrato de seguro não é mero negócio jurídico 
com prazo indeterminado, mas sim um negócio que se renova de tempos em tempos 
uma vez que o prêmio corresponde à cobertura securitária que a operadora de 
seguros dispõe ao segurado em sua atualidade. 
Além disso, tais contratos devem ser amparados pelo Código de Defesa do 
Consumidor, ainda quando celebrados anteriormente a sua vigência (11 de março de 
1991), em face da hierarquia constitucional de garantia à defesa dos interesses 
dos consumidores. 
Cláudia Lima Marques:"Ao garantir aos consumidores a sua defesa pelo Estado 
criou a Constituição uma antinomia necessária em relação a muitas de suas próprias 
normas, flexibilizando-as, impondo em última análise uma interpretação relativizada 
dos princípios em conflito, que não mais podem ser interpretados de forma absoluta 
ou estaríamos ignorando o texto constitucional." 
Portanto, tendo sido o contrato renovado sob a égide do Código de Defesa do 
Consumidor, embora o contrato tenha sido firmando antes de sua vigência, não há 
como afastar a incidência das disposições nele previstas. 
Quanto aos contratos firmados na vigência do Código de Defesa do 
Consumidor não pairam dúvidas sobre sua aplicação. 
No que tange a Lei 9.656/98, lei especial que trata dos planos e seguros 
privados de assistência a saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e 
Supremo Tribunal Federal considera que a nova lei não se aplica aos contratos 
assinados antes de sua entrada em vigor. 
Tal entendimento tem como fundamento as garantias constitucionais quanto ao 
ato jurídico perfeito e direito adquirido. 
Dessa forma, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor recebe uma 
nova luz com a definição de abuso e cláusulas abusivas trazidas pela Lei 9.656/98, 
ou seja, a nova lei é usada para facilitar a aplicação e concreção das normas já 
previstas no Código de Defesa do Consumidor, mesmo aos contratos anteriores, se 
nestes estiverem as cláusulas consideradas abusivas. 
Entre as cláusulas consideradas abusivas encontram-se aquelas que: 
26 
 
 
 
 (i) determinem aumentos de prestações nos contratos de planos e seguro de 
saúde, firmados anteriormente à Lei 9.656/98, por mudanças de faixa etárias sem 
previsão expressa definida; 
 (ii) Imponham, em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à Lei 
9.656/98, limites ou restrições a procedimentos médicos (consultas, exames médicos, 
laboratoriais e internações hospitalares, UTI e similares) contrariando prescrições 
médicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
 
7. DA BOA FÉ NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE 
 
Na primeira hipótese, o Código de Defesa do Consumidor estabelece em seu 
art. 6º, com direito básico do consumidor, o direito a informação adequada e clara 
sobre os diferentes produtos e serviços, qualidade e preço. Portanto, deve a empresa 
informar o consumidor sobre o aumento do preço do plano por faixa etária quando da 
escolha do plano, pois o texto do contrato também é informação. 
A não informação e a cláusula que permite tais aumentos posteriores, bem 
como alterar o percentual de aumento de forma unilateral desequilibram o contrato e 
violam a boa-fé, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor3. 
A cláusula geral de boa-fé objetiva encontra-se implícita em nosso 
ordenamento jurídico antes da vigência do Código de Defesa do Consumidor e do 
Código Civil de 2002, mas explicitadas a partir desses marcos legislativos, vem sendo 
entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também 
como um limite ao exercício abusivo de direitos. 
Na segunda hipótese a cláusula de boa-fé tem importância ainda maior, pois 
trata das cláusulas limitadoras dos direitos dos consumidores, as quais, nos termos 
do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor4, devem ser redigidas com destaque 
permitindo sua imediata e fácil compreensão. 
Nos contratos anteriores a Lei 9.656/98, os quais representam ainda uma 
grande parcela dos contratos de “planos de saúde” adquiridos por consumidores e 
ainda vigentes, comumente previam limites ou restrições a procedimentos médicos 
(consultas, exames médicos, laboratoriais), limitando internações hospitalares, a 
permanência em UTI’s e similares, tais cláusulas contratuais são nulas por serem 
contrárias â boa-fé. 
As cláusulas que implicam limitações, nas condições apresentadas, pode ser 
considerada inválida consoante os art. 51, § 1º, inciso II, do CDC, porque restringe 
direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato ao afrontar seu próprio objeto, 
e por aplicação do art 51, inciso IV, do CDC, pois coloca o segurado em desvantagem 
exagerada em relação à seguradora. STJ, Súmula nº 469 – Aplica-se o Código de 
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 
 
28 
 
 
 
(3) A melhor solução aqui seria a tentativa de um acordo extrajudicial, aonde 
não houvesse necessidade de uma demanda judicial. 
Porém, se acaso não houver acordo com a operadora de planos de saúde, 
haveria a necessidade de entrar com uma ação de abuso na cláusula contratual. 
Sendo que no entendimento do caso aqui apresentado, o fato de não dar 
cobertura de material de prótese para cirurgia do joelho contraria o próprio objeto 
contratado pelo consumidor pois, de um lado, existe cláusula contratual que assegura 
a cobertura para o procedimento cirúrgico necessitado pelo consumidor e, de outro, 
existe cláusula que veda a cobertura para o material que justifica tal procedimento.Uma cirurgia de colocação de prótese de quadril, por exemplo, é denominada 
artroplastia de quadril, assim como a de joelho (artroplastia do joelho), sendo assim, 
tal procedimento não tem razão de existir sem a prótese. Não existe artroplastia sem 
prótese. 
Ao negar a cobertura para o material de prótese, a operadora de saúde nega 
autorização para o próprio procedimento cirúrgico, cuja cobertura está assegurada 
junto a cobertura de todos os outros materiais. 
E as disposições contratuais, principalmente as impostas de forma unilateral, 
como ocorrem nos contratos de adesão, devem ser interpretadas sempre em favor do 
consumidor, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. 
A negativa de cobertura desse material também representa prática de conduta 
abusiva, pois exige vantagem excessiva do consumidor, nos moldes do artigo 39 da 
Lei n. 8.078/90. 
E, sendo abusiva a cláusula que exige vantagem excessiva do consumidor, 
restringe direitos e obrigações contratualmente assegurados e, ainda, inerentes à 
natureza do contrato, nula é a sua disposição, conforme dispõe o artigo 51, IV e § 1º, 
II, da referida lei do consumidor. 
Também deve ser observado que, conceder direito ao tratamento cirúrgico e 
vedar o acesso ao material necessário para propiciar o adequado atendimento 
demonstra flagrante defeito na prestação do serviço, tal como destaca o artigo 14 da 
Lei 8.078/90. 
Também é importante destacar que o Tribunal de Justiça de São Paulo 
sumulou o entendimento de que: “SÚMULA 93: A IMPLANTAÇÃO DE “STENT” É ATO 
INERENTE À CIRURGIA CARDÍACA/VASCULAR, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA 
29 
 
 
 
DE SUA COBERTURA, AINDA QUE O CONTRATO SEJA ANTERIOR À LEI 
9.656/98.” O entendimento sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo foi de 
fundamental importância para tornar uniforme a jurisprudência no Estado de São 
Paulo. 
Mesmo diante de maciça jurisprudência, ainda existiam alguns (poucos) 
magistrados que Demostravam o entendimento de que, havendo previsão expressa 
de cobertura de tais materiais, não haveria ilegalidade ou abusividade. 
Com a edição da Súmula 93, as decisões judiciais no Estado de São Paulo 
passaram a ser uniformes, ainda que Juízes e Desembargadores entendessem a 
matéria de forma distinta. 
Sendo assim, já temos um entendimento pacífico sobre o assunto, o plano de 
saúde tem obrigação de cobrir o material da prótese quando dada a cobertura pela 
cirurgia de artroplastia, já que se há cobertura para tal procedimento, ele perderia seu 
objeto a partir do momento que não a cobertura para prótese. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 
8. TUTELA PROVISÓRIA E O NOVO CPC 
 
 Código de Processo Civil de 1973, todas as ações judiciais que versem sobre saúde 
da pessoa humana desafiam as tradicionais ações de obrigação de fazer. E ínsito ao 
ajuizamento dessas ações de conhecimento é o pedido liminar de antecipação dos 
efeitos da tutela, para se evitar o perecimento do direito (à vida e/ou saúde do 
indivíduo enfermo). 
Na prática, uma vez deferida a liminar antecipatória, logo no início do processo, 
entregue a prestação jurisdicional principal, conformada a parte demandada com o 
seu conteúdo ou mantida essa decisão pelo Tribunal em 2º grau, o processo acaba 
virando uma verdadeira demanda zumbi, desinteressante para autor e réu, 
abarrotando os escaninhos da Justiça. 
Sob essa sistemática até hoje vigente, anos após o deferimento da tutela 
antecipatória, finalmente a sentença é prolatada confirmando-se integralmente a 
liminar, sem nenhuma surpresa para as partes. Para o autor, já reabilitado em sua 
saúde, o serôdio veredicto final já parece desimportante. 
Seja como for, à luz do CPC vigente, o cumprimento da liminar antecipatória 
pelo réu não importa em perda superveniente do objeto da ação. Mesmo que nada 
mais interesse ao autor após o cumprimento dessa decisão interlocutória. O juiz ainda 
será refém da necessidade de exaurir o processo de conhecimento prolatando 
sentença de mérito, mesmo que valendo-se de um prestativo “Ctrl+C, Ctrl+V” no seu 
capítulo decisório. 
Nos casos das demandas de saúde, mais especificamente, a Tutela Provisória 
de Urgência Antecedente. 
Sim. O Novo CPC possibilitará que o outrora pedido liminar que verse sobre a 
antecipação dos efeitos da tutela no bojo da ação de obrigação de fazer seja uma 
demanda própria e única. Sem a necessidade da veiculação de um processo de 
conhecimento propriamente dito. 
Noutras palavras, a petição inicial pode limitar-se ao solitário requerimento da 
tutela antecipada. Uma vez deferida, tornar-se-á estável, se, da decisão que a 
conceder, não for interposto o respectivo recurso, extinguindo-se o processo. 
A decisão que conceder a tutela não fará coisa julgada, mas a estabilidade dos 
respectivos efeitos só será afastada por decisão que a revir, reformar ou invalidar, 
31 
 
 
 
proferida em ação ajuizada por uma das partes, no prazo fatal de dois anos, contados 
da ciência da decisão que extinguiu o processo. 
Em verdade, a Tutela Provisória de Urgência Antecedente remonta ao instituto 
de direito processual francês da “référé provision”, o qual permite que o processo se 
limite à tutela provisória; evitando-se, assim, a indesejada eternidade dos processos 
judiciais. 
Sabe-se que a maioria esmagadora das demandas de saúde no País, 
principalmente aquelas propostas pelo Ministério Público e Defensoria Pública, em 
trâmite nas Varas da Fazenda Pública, representam grave e aflitiva violação do 
postulado da dignidade da pessoa humana, a sonegação do mínimo existencial pelo 
Estado. É verdadeiramente preocupante a negativa de acesso aos cidadãos mais 
carentes a um sistema público de saúde eficiente. Praticamente, Ministério Público e 
Defensoria Pública vêm se tornando a porta de entrada obrigatória do brasileiro para 
se reclamar do direito à saúde pública, universal e gratuita. 
A judicialização do direito à saúde virou regra. As arguições, como matéria de 
defesa, dos princípios da separação dos Poderes e da Reserva do Possível, pelo 
Poder Público, não subsistem mais na jurisprudência pátria moderna. Assim, nada 
mais justo do que a introdução da Tutela Provisória de Urgência Antecedente em 
nosso ordenamento processual civil, pondo termo ao que seria um longo processo, 
mesmo ciente o réu de que não teria argumentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
 
CONCLUSÃO 
Diante da exposição do tema, pôde-se constatar a existência de quatro 
práticas abusivas que são previstas na literatura jurídica e praticadas pelas 
operadoras de saúde: limitação temporal nos casos de internamento, negativa de 
cobertura de doenças e procedimentos, doenças preexistentes e necessidade ou 
não de realização de exame prévio e suspensão ou rescisão contratual de forma 
arbitrária. 
Pôde-se constatar que, de início, é vedada a limitação de tempo de internamento, 
uma vez que a própria legislação prevê que as operadoras de plano deverão prestar 
os serviços sem limitação de tempo ou custos. 
No caso da negativa de cobertura de doenças ou procedimentos, constata-se que no 
que tange à cobertura de doenças, em relação aos planos contratados após a 
vigência da Lei 9656/98, não se pode negar a cobertura daquelas previstas na 
Classificação Internacional de Doenças da Organização Internacional de Saúde. 
Caso não esteja previsto no referido rol, poderá o usuário socorrer-se ao Poder 
Judiciário. Ainda em relação à cobertura de doenças, no caso de contratos firmados 
anteriormente à vigência da Lei, entende-se que são abusivas as cláusulas que 
restrinjam a cobertura de doenças. 
Jáno caso dos procedimentos, as operadoras devem seguir as exceções previstas 
em lei, que já dispõe sobre os procedimentos não cobertos, merecendo-se fazer 
comentário sobre o caso dos transplantes e procedimentos de alta complexidade. 
Nesses casos, a Lei 9656/98 delega à ANS o poder de regulamentar a cobertura 
desses serviços, porém aquela autarquia vem prevendo, através de resoluções 
quais são os transplantes que poderão ou não ser realizados. Entende-se que há 
uma violação ao princípio da legalidade, pois o poder regulamentar não pode criar 
exceções e a lei apenas conferiu à ANS o poder dever de estabelecer a 
regulamentação da prestação dos serviços de transplante e procedimentos de alta 
complexidade. 
Pôde-se contatar, também, que uma outra conduta praticada pelas operadoras é a 
negativa de fornecimento da cobertura, nos casos de doença preexistente, mesmo 
sem a realização de exame prévio. Demonstrou-se que o STJ tem posição antiga e 
33 
 
 
 
consolidada exigindo a realização de exame prévio, antes de se negar a cobertura, o 
que ao ver deste pesquisador, não pode ser adotado em todos os casos, não 
devendo ser exigida a realização do exame, quando haja comprovada má fé por 
parte do usuário. 
Por fim, constatou-se também que as operadoras não podem suspender ou rescindir 
o contrato em caso de inadimplência de forma arbitrária, devendo-se respeitar o 
prazo de 60 (sessenta) dias de atraso, no período de 12 (doze) meses, que pode ser 
consecutivo ou não, devendo haver notificação do usuário no qüinquagésimo dia 
.Porém, caso o usuário esteja internado, não poderá ser retirado do hospital por 
inadimplência, ou até mesmo fraude, em nenhuma hipótese. 
Analisando-se a atuação do Ministério Público em relação ás práticas abusivas, 
constatou-se que essa instituição poderá adotar medidas extrajudiciais (emissão de 
Ofícios e realização de Audiências Públicas, celebração de Termos de Ajustamento 
de Conduta, Recomendações Administrativas) e judiciais (ingresso com Ação Civil 
Pùblica) com vistas a evitar a continuidade das referidas práticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
 
 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
-Fehring TK. Valadie AL Knee instability after total knee arthroplasty. Clin Orthop 
Relat Res 1994 157-162 
-Cameron HU .Hunter GA Failure in total knee arthroplasty: mechanisms,revision and 
results . Clin Orthop Relat e Res 1982 141-146 
-Mulhall,Kevin JMB.Callaghan John J,Saleh Khaled J. Current etiologies of failure in 
total knee arthroplasty, revision.Clinical Orthopaedics Rel.Res 2006 45-50 
-Kim HS,Min HJ,Yoon US,.Analysis of early failures in TKR-Department of 
Orthopaedic Surgery,Kang Nam General Hospital Korea 
-Bonnin M,Deschamps G,Neyret P,Chambat P- Revision in non infected TKR: 
Analysis of 69 consecutive cases.rev.Chir Orthop Reparatrice 2007 
-Chun HH,Tai HY,Yung TL. Polyethylene failure in New Jersey low contact stress 
TKR. J.Biomed Mater Res 1998-153-160 
-Vince K.Why knees fail today? J Arthroplasty 2003 592-599 
-Rand J,Bryan R-Revision after TKR.Orthop Clinico f North Am 1982 201-212 
-http://www.centraldafisioterapia.com.br/especialidades/fisioterapia-ortopedica-
artroplastia-de-joelho 
-http://www.iafortopedia.com.br/orientacoes-para-pacientes/joelho/artroplastia-total-
de-joelho-perguntas-frequentes/ 
-RABELLO, B.T. et al. Artroplastia total do quadril não cimentada em pacientes com 
artrite reumatóide. Revista Brasileira de Ortopedia. v. 43 n. 8, 2008. 
-DUARTE, L.T.D. et al. Anestesia Peridural Lombar ou Bloqueio do Plexo Lombar 
Combinados à Anestesia Geral: Eficácia e Efeitos Hemodinâmicos na Artroplastia 
Total do Quadril. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 59, n. 6, 2009 
-http://adrianoleonardi.com.br/protese-total-do-joelho-como-e-feita-a-cirurgia/