anamnese nutricional preenchida

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FAS – CURSO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA ESCOLA DE NUTRIÇÃO
ANAMNESE NUTRICIONAL
(Adultos, idosos, adolescentes e praticantes de exercícios físicos)
Clínica de Nutrição da Unime
IDENTIFICAÇÃO
Nome:	Fulana de Tal Nascimento		Data nasc: 10/01/1981 Situação conjugal: Casada 	Naturalidade: 	Santo Amaro/BA 	
Motivo da consulta: 	Reeducação Alimentar e Perda de peso 	
CONDIÇOES SOCIOECONÔMICAS
Renda mensal familiar: ( )<1SM ( X)2 a 5SM ()5 a 10SM ( )> 10SM Habitação própria ( )sim ( )não
Nº de cômodos: 05_ Nº de moradores: 04 	Mora com quem: Esposo e dois filhos_ Saneamento básico ( X )sim ( )não Tem animais de estimação: 	Não 	
ESTILO DE VIDA
Etilismo ( )sim (X )não Tipo: 		 Frequência: 	Quantidade: 	
Ex-etilista (	)sim (X )não Abstêmio há quanto tempo: 	 Tabagismo: (		)sim (X )não Tipo: 		
Frequência: 	Quantidade:		 Ex-tabagista (	)sim ( X )não Abstêmio há quanto tempo: 				 Exercício físico ( X )sim ( )não Há quanto tempo: 				 Tipo: Caminhada 		
Frequência: 	3 x/semana 	Período: 	Duração: 60 minutos 	
Atividades de lazer: 	Shopping com as crianças 	
Horas de sono /dia: 	5h 	Qualidade do sono: 	Ruim 		Insônia (x )sim ( )não
CAPACIDADE FUNCIONAL: somente para idosos e portadores de doenças degenerativas
Disposição física
Manhã ( )boa (x )regular ( )ruim Tarde ( )boa (x )regular ( )ruim Noite ( )boa (x )regular ( )ruim Concentração para atividades intelectuais
Manhã ( )boa ( )regular (x )ruim Tarde ( )boa (x )regular ( )ruim Noite ( )boa ( )regular (x )ruim Memória
Para fatos recentes (x )boa ( )regular ( )ruim	Motivo:			 Para fatos antigos ( )boa (x )regular ( )ruim	Motivo: 	Cansaço 	
REPRODUÇÃO (para mulheres)
Tem filhos (x )sim ( )não Quantos: Dois 	
Abortos ( )sim (x )não Quantos: 	
Idade da menarca: 09 	anos	Idade da menopausa: 	- 	anos
Ciclo menstrual: 	30 dias 		Fluxo ( )pouco (x )regular ( )muito
Cólica menstrual (x )sim ( )não	Intensidade ( )fraca (x )forte ( )muito forte
Houve alteração no fluxo menstrual ( )sim (x )não Motivo: 		 TPM (x)sim ( )não Sintomas: 	 Faz tratamento utilizando contraceptivos (x)sim ( )não
Objetivo: 	Evitar gravidez 	
Qual: 	Gestinol	Tempo de tratamento: 	15 anos 	
ANTECEDENTES FAMILIARES (Pai, Mãe, Irmãos e Avós)
(x )DM (PAI e MÃE) ( x)HAS - (MÃE) ( )OBESIDADE ( )CÂNCER HAS
( )OUTROS: 	
ANTECEDENTES PESSOAIS
( )DM ( )HAS (X )OBESIDADE ( )CÂNCER
( )OUTROS: 	
RELATO DA MOLÉSTIA ATUAL
 	Obesidade e pouca disposição para atividades que requerem aumentado esforço físico. 	
Uso de medicamentos ( X )sim (	)não Quais: 	Contraceptivo oral 	_
HISTÓRIA NUTRICIONAL
Aparelho gastrointestinal
( )disfagia	( )odinofagia	( )náuseas	( )vômito	( )disgeusia ( )xerostomia	NEGA
( )dor abdominal ( )outras 	NEGA 	
( )estufamento/indigestão Horário:	Alimento(s): 	 ( )pirose Horário: 		Alimento(s):			 ( )refluxo Horário:		Alimento(s): 		 Produção/eliminação de gases ( )normal ( X )aumentada Horário: MANHÃ Alimento(s): 			 Evacuação ( )normal ( )aumentado ( X )diminuído Frequência: 2x/Semana_ Aspecto: _Ressecado Sensação de esvaziamento completo ( )sim (X )não
Diurese (X )normal ( )aumentado ( )diminuído Frequência: 	Aspecto: Amarelado 	
Hábitos alimentares
Apetite ( )normal (X )aumentado ( )diminuído Horário: 	Motivo:	 Mastigação ( )normal ( )lenta (X )rápida
Aversão/intolerância alimentar: _Folhosos; jiló e maxixe 	
Preferências alimentares: Massas; frituras; churrasco 	
Alergias alimentares/medicamentosas/picada de insetos/outras: 	NEGA 	
Frequência em restaurantes/bares/lanchonetes/delivery: 	2 x/semana 	
Observações: 	
Sinais/sintomas clínicos/Exame físico, clínico e nutricional (olhos, pele, cabelo, mucosas, unhas, abdômen e outros):
Dentição: ausência de algumas unidades; Língua: saburrosa; Olhos: mucosa: levemente descorada; Pele: desidratada e Unhas com manchas esbranquiçada e quebradiça; MMII: dores articulares, leve edema.
EXAMES BIOQUÍMICOS (fazer xerox dos exames apresentados e destacar com marca texto os valores que estiverem alterados e ANEXAR AO PRONTUÁRIO. DEVOLVER ORIGINAIS AO PACIENTE NA MESMA CONSULTA.
INGESTÃO DIÁRIA TÍPICA (Calcular)
	HORÁRIOS DAS
REFEIÇÕES
	ITEM CONSUMIDO
	QUANTIDADE
	LOCAL
	
DESJEJUM 06:30
casa
	
Pão francês branco Café infusão
Leite em pó integral
	
3 unidades
300 mL
1 colher (sopa) cheia
	
	
COLAÇÃO
	
X
	
	
	
ALMOÇO 13:00
casa
	
Arroz parboilizado
Feijão carioquinha simples Bife de frango
Salada cozida (cenoura e beterraba)
	
4 colheres de servir 2 conchas M cheia 2 unid. Grande
2 colheres (sopa)
	
	
LANCHE
	
X
	
	
	
JANTAR 20:30
	
Pão francês branco Suco de polpa (manga) Açúcar
	
2 unidades
300 mL
2 colheres de sopa
	
	
CEIA
	
X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
FIM DE SEMANA: _Almoço em churrascaria e as vezes a janta é uma pizza com refrigerante 	
FREQUÊNCIA ALIMENTAR
	ITEM/GRUPO DE ALIMENTOS
	QUANTIDADE/DIA
	QUANTIDADE/SEMANA
	LEITE
	2 colheres (sopa/dia)
	14 colheres
	IOGURTE
	-
	
	QUEIJOS
	
	300g
	CARNE BOVINA
	
	3x/semana
	AVES
	
	2x/semana
	PEIXES
	
	2x/semana
	OVOS
	Não consome
	
	LEGUMINOSAS
	
	
	VEGETAIS
	raramente
	
	FOLHOSOS
	Não consome
	
	OLEAGINOSAS
	
	
	FRUTAS
	raramente
	
	AMIDOS (pães, cereais, grãos)
	
	
	GORDURAS ACRESCIDAS (óleos,
margarinas, molhos)
	
	
	LANCHES (biscoitos, roscas, salgadinhos)
	Diariamente	1	pct
biscoito recheado
	
	SOBREMESAS E DOCES
	diariamente
	
	ALIMENTOS CONSUMIDOS FORA DE CASA:
Fast Food Refrigerantes
	Fast	food:	finais	de semana
Refrigerante:	1x/dia (300mL)
	
	BEBIDAS
Água Álcool Chás Café
Bebidas gaseificadas Suco de frutas
	
	
AVALIAÇÃO DA INGESTÃO DIETÉTICA
	
GRUPO
	
PORÇÕES/DIA
	
RECOMENDADAS
	ADEQUADAS/ EXCESSIVAS
INSUFICIENTES
	LATICÍNIOS
	
	
	
	PROTEÍNAS
	
	
	
	FRUTAS
	
	
	
	VEGETAIS
	
	
	
	AMIDOS Q CEREAIS
	
	
	
	LEGUMINOSAS
	
	
	
	GORDURAS/DOCES
	
	
	
DIETA GLOBALMENTE ADEQUADA: ( )SIM	( )NÃO NUTRIENTES ESPECÍFICOS: (Calcular)
DÉFICIT DE: 	KCAL 	PTN 	FIBRAS 	VIT A 	VIT C 	Fe 		Ca 	Outros EXCESSO DE: 		KCAL 		Gorduras 	AGS 		COL 		Açúcar 		Àlcool 	 
Na 	Outros 	
Resumo: 	
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
	DADOS ANTROPOMÉTRICOS	DATA: 15/11/2016
	Altura:_1,55m 			Peso atual: 91,6Kg IMC (kg/m2):_ 38,1 CB (cm):_39,6	PCT(mm):_63 	 PCB(mm):_52 		PCSE (mm): 40 	PCSI(mm): 40	CMB: 	AGB: 		∑4PG (mm): 195 %de gordura: 46,2%
	CC (cm):_105 	CQ(cm) _115,5_ RCQ:_0,90 	
%PP: 	Tempo:	 PA _130_x 85 (mmHg)
	Interpretação (riscos):
	DADOS ANTROPOMÉTRICOS	DATA: 	/	/	
	Altura: 				Peso atual:		IMC (kg/m2): 	CB (cm):	PCT(mm): 	 PCB(mm): 	PCSE (mm): 	PCSI(mm):	CMB: 		AGB: 		∑4PG (mm): 		% de gordura: 		
	CC (cm):		RCQ:	%PP: 	Tempo:	 PA 	x 		(mmHg)
	Interpretação (riscos):
	DADOS ANTROPOMÉTRICOS	DATA: 	/	/	
	Altura: 				Peso atual:		IMC (kg/m2): 	CB (cm):	PCT(mm): 	 PCB(mm): 	PCSE (mm): 	PCSI(mm):	CMB: 		AGB: 		∑4PG (mm): 		% de gordura: 		
	CC (cm):		RCQ:	%PP: 	Tempo:	 PA 	x 		(mmHg)
	Interpretação (riscos):
	DADOS ANTROPOMÉTRICOS	DATA: 	/	/	
	Altura: 				Peso atual:		IMC (kg/m2): 	CB (cm):	PCT(mm): 	 PCB(mm): 	PCSE (mm): 	PCSI(mm):	CMB: 		AGB: 		∑4PG (mm): 		% de gordura: 		
	CC (cm):		RCQ:	%PP: 	Tempo:	 PA 	x 		(mmHg)
	Interpretação (riscos):
MINI AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL:
Idosos e portadores de Doenças crônicas e degenerativas
	TRIAGEM
A- Nos últimos 3 meses, houve diminuição da ingestão alimentar devido à falta de apetite, problemas digestivos ou dificuldade em mastigar ou deglutir?
0 = diminuição grave da ingestão
1 = diminuição moderada da ingestão2 = sem diminuição
Total de pontos 	
B- Perda de peso nos últimos meses 0 = > 3Kg
1 = não sabe quantificar 2 = entre 1 e 3 Kg
3 = sem perda de peso
Total de pontos 	 C- Mobilidade
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas
1 = deambula, mas não é capaz de sair de casa 2 = normal
Total de pontos 	
D- Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses?
0 = sim	2 = não
Total de pontos 	 E- Problemas neuropsicológicos
0 = demência ou depressão graves 1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos Total de pontos 	
F- IMC
0 = IMC < 19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC > 23
≥ 12 pontos: normal (desnecessário continuar a avaliação)
≤ 11 pontos: possibilidade de desnutrição (continuar a avaliação)
AVALIAÇÃO GLOBAL
G- O paciente vive em sua própria casa (não em casa geriátrica ou hospital)
0 = não	1 = sim
Total de pontos 	
H- Utiliza mais de 3 medicamentos por dia?
0 = não	1 = sim
Total de pontos 	 I-	Lesões na pele ou escaras?
0 = não	1 = sim
Total de pontos 	
	J- Quantas refeições faz por dia?
0 = 1 refeição
1 = 2 refeições
2 = 3 refeições
Total de pontos 	 K- O paciente consome:
Pelo menos 1 porção diária de leite e derivados (queijo, iogurte)?
( ) sim	( ) não
Duas	ou	mais	porções	semanais	de leguminosas ou ovos?
( ) sim	( ) não
Carne, peixe ou aves todos os dias? ( ) sim	( ) não
0 = nenhuma ou 1 resposta “sim” 0,5 = 1 respostas “sim”
1 = 3 respostas “sim”
Total de pontos 	
L- O paciente consome 2 ou mais porções diárias de frutas e vegetais?
0 = não	1 = sim
Total de pontos 	
M- Quantos copos de líquidos (água, suco, café, leite) o paciente consome por dia?
0 = menos de 3 copos
0,5 = 3 a 5 copos
1 = mais de 5 copos
Total de pontos 	 N- Modo de se alimentar
0 = não é capaz de se alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho, mas com dificuldade 2 = alimenta-se sozinho, sem dificuldade Total de pontos 	
O- O paciente acredita ter algum problema nutricional?
0 = acredita estar desnutrido 1 = não sabe dizer
2 = acredita não ter problema nutricional Total de pontos 	
P- Em comparação com outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua própria idade?
0 = não muito boa
0,5 = não sabe informar 1 = boa
Total de pontos 	
Avaliação global = 	+ triagem 	= total 	_
( ) 17 a 23,5 pontos: risco de desnutrição ( ) < 17 pontos desnutrição
Mini Nutrition Assement – Avaliação nutricional, Roca, 2008, p. 16
PLANEJAMENTO DA INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
Clínica de Nutrição da Unime
AVALIAÇÃO DE RISCO (conforme Escore de risco de Framingham) p/ portadores de DCNT
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (Resultado da avalição alimentar e nutricional)
OBJETIVOS (resultados esperados)
METAS IDEIAIS (características da conduta nutricional)
Aluno (assinatura legível)	Professor Disciplina
REVISÃO DA INGESTÃO DIÁRIA APÓS ENTREGA DE PLANO ALIMENTAR OU RETORNO/Data
	HORÁRIOS DAS
REFEIÇÕES
	ITEM CONSUMIDO
	QUANTIDADE
	LOCAL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
FIM DE SEMANA: 	
REVISÃO FREQUÊNCIA ALIMENTAR APÓS ENTREGA DE PLANO ALIMENTAR OU RETORNO/Data
	ITEM/GRUPO DE ALIMENTOS
	QUANTIDADE/DIA
	QUANTIDADE/SEMANA
	LEITE
	
	
	IOGURTE
	
	
	QUEIJOS
	
	
	CARNE BOVINA
	
	
	AVES
	
	
	PEIXES
	
	
	OVOS
	
	
	LEGUMINOSAS
	
	
	VEGETAIS
	
	
	FOLHOSOS
	
	
	OLEAGINOSAS
	
	
	FRUTAS
	
	
	AMIDOS (pães, cereais, grãos)
	
	
	GORDURAS ACRESCIDAS (óleos,
margarinas, molhos)
	
	
	LANCHES (biscoitos, roscas, salgadinhos)
	
	
	SOBREMESAS E DOCES
	
	
	ALIMENTOS CONSUMIDOS FORA DE CASA:
Fast Food Refrigerantes
	
	
	BEBIDAS
Água Álcool Chás Café
Bebidas gaseificadas Suco de frutas
	
	
AVALIAÇÃO DA INGESTÃO DIETÉTICA/Data
	
GRUPO
	
PORÇÕES/DIA
	
RECOMENDADAS
	ADEQUADAS/
EXCESSIVAS INSUFICIENTES
	LATICÍNIOS
	
	
	
	PROTEÍNAS
	
	
	
	FRUTAS
	
	
	
	VEGETAIS
	
	
	
	AMIDOS Q CEREAIS
	
	
	
	LEGUMINOSAS
	
	
	
	GORDURAS/DOCES
	
	
	
DIETA GLOBALMENTE ADEQUADA: ( )SIM	( )NÃO NUTRIENTES ESPECÍFICOS: (Calcular)
DÉFICIT DE: 	KCAL 	PTN 	FIBRAS 	VIT A 	VIT C 	Fe 		Ca 	Outros EXCESSO DE: 		KCAL 		Gorduras 	AGS 		COL 		Açúcar 		Àlcool 	 
Na 	Outros 	
Resumo: 	
Aluno (assinatura legível)	Professor Disciplina
FAS – CURSO DE NUTRIÇÃO CLINICA ESCOLA DE NUTRIÇÃO EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
Clínica de Nutrição da Unime
Paciente: 	Fulana de Tal Nascimento 	REGISTRO: 	
Paciente, sexo feminino, 36 anos, natural de Santo Amaro e procedente de Salvador/BA, casada, dois filhos, renda familiar entre dois e cinco salários mínimos, reside em casa própria com 5 cômodos. Refere ter em média cinco horas de sono/dia. Nega etilismo e tabagismo. Faz o uso de método contraceptivo oral (aprox.15 anos). HPF: pai hipertenso e mãe hipertensa e diabética. HPP: cursou com anemia no ano de 2015; HPA: obesidade e dores articulares. Nega alergias alimentares. Buscou atendimento nutricional para reeducação alimentar e perda de peso. Avaliação nutricional: nega a realização de acompanhamento dietoterápico anteriormente; apetite atual aumentado. Aversão a folhosos, jiló e maxixe. Ingestão moderada de NaCl e açúcar . Exame físico: ausência de algumas unidades dentária, sem comprometimento da mastigação; Língua: saburrosa; Olhos: mucosa levemente descorada; Pele: desidratada; Unhas quebradiças e com manchas esbranquiçadas; MMII: dores articulares, leve edema na região do tornozelo; abdome globoso à custa de panículo adiposo. Característica do aparelho gastrointestinal: relata aumento na produção de gases no turno da manhã, ritmo intestinal lento com fezes ressecadas (2x semana); ritmo urinário normal de cor amarelada. Realiza caminhada leve três vezes na semana. Avaliação antropométrica: altura: 1,55m; peso atual: 91,6Kg; IMC: 38,1Kg/m2; CB: 39,6mm; PCT: 63mm; PCB: 52mm; PCSE: 40mm; PCSI: 40mm; Ʃ4P: 195mm; %GCT: 46,2%; CC: 105cm CQ:
115,5cm RCQ: 0,90 (risco associado à síndrome metabólica) PI: ;
CMB: 	;	AMBc: 	;	AGB: 	.	TMB: 		VET: 	.
Diagnóstico nutricional: Paciente com obesidade II, com elevado percentual de gordura corporal com risco de desenvolvimento de patologias associadas a obesidade. Prescrito plano alimentar provisório com maior aporte de fibras e sem monotonia alimentar até que a orientação definitiva seja entregue. Marcado retorno para 05.05.2017.