Anamnese e Exame Físico Ginecológico

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Anamnese e Exame Físico Ginecológico
Helena Castilhoni Belique 
T65 Medicina Unimontes
Anamnese 
Identificação: nome, idade, raça, estado civil, escolaridade, profissão (nível socioeconômico e cultural), naturalidade e procedência.
Queixa principal
H.M.A.
H.G.O.: Telarca, pubarca e menarca; ciclos menstruais, DUM; história reprodutiva; atividade sexual; uso de métodos contraceptivos; menopausa, sintomas menopausais e uso de TRH; mama; exames preventivos.
Se gestante: Gestações anteriores detalhadas (tempo, intercorrências, tipo de parto, causa da cesárea, estado do bebê ao nascer, se foi planejada ou não)
Anamnese 
H.P.: Comorbidades, uso de medicamentos; alergias; cirurgias ou internações prévias. ATENÇÃO À QUEIXA.
H.F.
H.S.: Etilismo, tabagismo e drogas ilícitas; profissão, estado civil, onde mora. 
Exame Físico
Exame Físico Geral
Exame Físico Especial
	- Exame das Mamas
	- Exame do Abdome
	- Exame da Genitália Externa
	- Exame da Genitália Interna
Exame das mamas
Inspeção estática
Inspeção dinâmica
Palpação axilar e da região supraclavicular
Palpação mamária
Expressão aréolo-papilar
Inspeção estática
- Estágios de Tanner;
- Alterações no número de glândulas mamárias;
- Simetria;
- Volume;
- Forma;
- Contorno (peau d’Orange);
- Cor;
- Vascularização;
- Presença de abaulamentos ou retrações;
- Úlceras, vegetações, fístulas, eritema, eczema, edemas, etc.
Inspeção estática
Amastia = ausência congênita bilateral ou unilateral da mama;
Polimastia = Presença de tecido mamário extranumerário;
Politelia = Mamilo extranumerário com ausência de tecido mamário.
Inspeção dinâmica
Palpação
Paciente sentada: região axilar e supraclavicular.
Paciente deitada: todos os quadrantes mamários, seguindo as horas do relógio, superficial e profunda.
Palpação
Presença de Nódulos?
	- Número
	- Localização
	- Limites
	- Forma
	- Consistência
	- Mobilidade
	- Sensibilidade
	- Regularidade do contorno
	- Fixação à pele e aos tecidos adjacentes e profundos.
Obs.: Limites imprecisos, consistência endurecida, baixa mobilidade, irregularidade no contorno e fixação aos tecidos vizinhos sugerem malignidade.
Expressão aréolo-papilar
Fisiológico: multiductal, bilateral, não espontâneo, amarelado.
Patológico: uniductal, monolateral, espontânea, aquosa, serosa ou sanguinolenta.
Mamografia 
Exame radiológico feito em 4 clichês: 2 incidências oblíqua-médio-lateral e 2 crânio-caudal
Comparativo 
Mamografia 
Sensibilidade 46%-88%, dependendo do tamanho e localização da lesão, densidade do tecido mamário (mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos recursos técnicos e habilidade de interpretação do radiologista.
Especificidade 82%-99%
Redução de mortalidade em 30%, feita após os 50 anos – detecta tumores até 20 meses de evolução antes da clínica
3%-16% falsos-negativos: mulheres pré-menopáusicas com mamas densas. 
Mamografia - Indicações
Literatura: Exame físico anual e mamografia bianual em mulheres entre 40 e 50 anos e anual após os 50 anos em mulheres de risco usual.
INCA e MS: Exame físico anual a partir dos 40 anos e mamografia bianual entre 50 e 69 anos, em risco usual. Grupo de risco deve fazer exame físico e mamografia anual a partir dos 35 anos. 
OBS: AUTO-EXAME: não é mais recomendado. Recomenda-se o “breast awareness”.
Mamografia - Achados
Nódulos: 
Benignos: limites precisos, arredondados ou ovalados, extensão horizontal
Malignos: irregulares, espiculados, maior na vertical.
Calcificações (60%-90% dos carcinomas): 
Benignas: arredondadas, distribuição esparsa, densidade e tamanhos uniformes.
Malignas: irregulares, agrupadas, densidade e tamanhos variados (pleomórficas em “Y”, “X”, “,”).
Distorções do parênquima, edema e retração: pouca relação com malignidade.
Mamografia – Bi-rads
Exame da genitália externa
Orientar micção previamente;
Posição ginecológica (litotomia);
Observar:
Distribuição de pelos;
Presença de lesões ou nódulos;
Desenvolvimento dos grandes e pequenos lábios;
Presença de distopias;
Integridade himenal, perineal e anal.
Exame da genitália externa
Vulvoscopia: suspeita de displasia. Ácido acético a 5% e azul de toluidina a 1% (teste de Collins); retirar com ácido acético.
Expressão uretral e parauretral: suspeita de uretrite ou skenite.
Palpação da região vestibular: suspeita de bartholinite ou cisto na glândula de Bartholin.
Manobra de valsava: pesquisar IU.
Exame da genitália interna
Exame especular: 
CI: estenose vulvar, atresia vaginal, integridade do hímen e vaginismo.
Espéculo de tamanho adequado (obs: virgoscópio), sem lubrificação.
Observar:
Coloração das paredes;
Pregueamento;
Aspecto do colo uterino;
Secreções.
Obs.: As paredes vaginais possuem coloração rósea na menacme e pálida na infância e na pós-menopausa.
Obs.2: O orifício externo do colo possui configuração puntiforme nas nulíparas, enquanto nas multíparas se apresenta uma fenda transversal.
Exame da genitália interna
Espéculo de Graves
Espéculo de Collins
Colheita colpocitológica - Papanicolaou
Colheita colpocitológica - Papanicolaou
Não utilizar duchas vaginais aproximadamente 48 horas antes do exame;
Abstinência sexual nas 48 a 72 horas que precedem à coleta;
Não utilizar cremes vaginais nos sete dias precedentes ao exame;
Não utilizar nenhuma espécie de lubrificante no espéculo.
Melhor época para a coleta: período periovulatório. Não pode ser feito no período menstrual.
Papanicolaou, Citologia, PCCU, “Exame preventivo”
Indicações: 
Fazer 2 exames anuais. Se normais, prosseguir com exames trianuais, em todas as mulheres entre 25 e 64 anos, que já iniciaram a vida sexual. Após os 64, parar de fazer o exame se já possui 2 exames negativos em 5 anos. 
Gestantes e menopausadas: seguimento normal.
Histerectomizada: se total, excluir do rastreio. 
Imunodeprimidas: fazer 2 exames semestrais e dar seguimento com exames anuais. 
Neoplasias Intra-epiteliais Cervicais (NICs)
Antecessoras morfológicas do câncer.
Alterações do processo de maturação do epitélio: os diferentes graus são um contínuo do mesmo processo.
3 graus: NIC I, II e III, diferenciadas do Carcinoma in situ. 
Definidos pela proporção de células imaturas atípicas, pela espessura do epitélio acometida e pelo grau de discariose. 
Neoplasias Intra-epiteliais Cervicais (NICs)
NIC I: acometimento de 1/3 inferior do epitélio, células perdem sua polaridade, mitoses típicas ou poucas atípicas, grau leve de discariose (citoplasma maduro com núcleos atípicos)
NIC II: acomete ½ a 2/3 do epitélio, células imaturas atípicas e mitoses atípicas.
NIC III: mais de 2/3 do epitélio acometido, muitas mitoses atípicas, discariose acentuada (núcleo com contorno atípico, hipercromasia e maior relação núcleo/citoplasma). 
Sistema de Bethesda 2001
Tipo de amostra: Células epiteliais pavimentosas (ectocérvice) e células epiteliais glandulares (endocérvice).
Adequação da amostra: Satisfatória para avaliação ou insatisfatória para avaliação .
Categorização geral (opcional): Negativo para lesão intra-epitelial ou malignidade, outros (por exemplo, células endometriais em mulheres com idade igual ou superior a 40 anos), alterações celulares epiteliais.
Interpretação/Resultado.
Sistema de Bethesda 2001
Interpretação/Resultado:
Negativo para Lesão Intra-Epitelial ou Malignidade: Organismos.
Outros Achados Não-Neoplásicos: Inflamação (inclui a reparação típica), Radiação, DIU, Estado das células glandulares pós-histerectomia, Atrofia.
Alterações das Células Epiteliais Pavimentosas (ACS): 
Células pavimentosas de significado indeterminado (ASC-US)
Não se pode excluir lesão-intraepitelial de alto grau (ASC-H)
Lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL)
Lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL)
Alterações celulares com características suspeitas de invasão
Carcinoma de células pavimentosas
Sistema de Bethesda 2001
Interpretação/Resultado (continuação):
Alterações das
Células Epiteliais Glandulares
Células endocervicais atípicas
Células endometriais atípicas
Células glandulares atípicas
Células endocervicais possivelmente neoplásicas
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Outras Neoplasias Malignas (especificar no relatório)
Colposcopia
Ácido acético a 2%;
Teste de Schiller;
Bissulfito de sódio;
Biópsia, se necessário.
Teste de Schiller
Solução de Lugol a 5% (iodo-iodetada)
Iodo-positivo: teste de Schiller negativo
Iodo-negativo: teste de Schiller positivo
Obs.: Mulheres na menopausa apresentam áreas iodo-claras (teste de Schiller negativo)
Achados colposcópicos
Normais:
Epitélio escamoso original
Epitélio colunar
Zona de transformação (ZT)
Metaplasia: superfície lisa com vasos finos e uniformes, discreta coloração branca ao ácido acético, área iodo-negativa ou iodo-clara.
Anormais:	
Epitélio aceto-branco
Área iodo-negativa
Pontilhado
Mosaico
Vasos atípicos (formato de vírgula, saca-rolha ou espaguete)
Achados colposcópicos
Toque genital
Paciente tranquila e bem orientada, em litotomia, lateral de Sims ou genupeitoral.
Dedos com luva, previamente lubrificados.
Toque vaginal simples (uni ou bidigital): mobilidade do útero, colo, vagina. Em gestantes: dilatação, grossura e localização do colo, plano do bebê, bolsa amniótica. 
Toque genital
Toque bimanual (combinado abdominovaginal): assoalho pélvico, paredes vaginais, colo uterino e útero, avaliando musculatura, consistência, tamanho, forma, regularidade, mobilidade e dor. Ovários, tubas e paramétrios não são fisiologicamente palpáveis. 
Toque retal: avalia paramétrio. 
Referências:
CAMARGOS, A.F.; MELO, V.H.; CARNEIRO, M.M.; REIS, F.M. Ginecologia Ambulatorial. 2ª edição – Editora Coopmed. Capítulo 7 (Anamnese e Exame Físico).
Anamnese e Exame físico ginecológico - ROTINA DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC/RS.
http://www.inca.gov.br/