O PAPEL DA AVALIAÇÃO PARA A TOMADA DE DECISÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE (1)

Prévia do material em texto

D
E
B
A
T
E
 D
E
B
A
T
E
821
1 Faculdade de Saúde
Pública, Universidade de
São Paulo. Av. Dr. Arnaldo
715, Cerqueira César.
01246-904 São Paulo SP.
oytanaka@usp.br
2 Departamento de Saúde
Coletiva, Centro de
Ciências Biológicas e da
Saúde, Universidade Federal
de Mato Grosso do Sul
O papel da avaliação para a tomada de decisão
na gestão de serviços de saúde
The role of evaluation in decision-making 
in the management of health services
Resumo A gestão de serviços de saúde é uma prá-
tica administrativa complexa em função da am-
plitude desse campo e da necessidade de conciliar
interesses individuais, corporativos e coletivos nem
sempre convergentes. Nesse contexto, a avaliação
necessita ter características particulares para po-
der cumprir com o seu papel. O objetivo deste estu-
do foi o de estabelecer as características que a ava-
liação para a gestão de serviços de saúde deve pos-
suir para contribuir para a tomada de decisão.
Utilidade, oportunidade, factibilidade, confiabili-
dade, objetividade e direcionalidade constituem o
conjunto de princípios que deve ancorar essa ava-
liação. Uma avaliação que conduza a decisões que
garantam não somente a sua eficiência e eficácia,
mas também a sua implementação. O processo ava-
liativo deve buscar que as decisões tomadas levem
em consideração as necessidades de saúde da popu-
lação, as metas definidas pelos serviços e que en-
volvam todos os interessados de forma a tornar
viável a implementação das decisões tomadas. O
presente artigo tem o propósito de desencadear um
debate entre os distintos interessados em avaliação
na expectativa de que possam contribuir na refle-
xão quanto à real utilidade da avaliação em que o
componente político na gestão tem sido cada vez
mais predominante.
Palavras-chaves Avaliação de serviços de saúde,
Gestão de serviços de saúde, Tomada de decisão,
Processo avaliativo
Abstract The management of health services is a
complex administrative practice due to the
breadth of the field of health and the need to rec-
oncile individual, corporate and collective inter-
ests that are not always convergent. In this con-
text, the evaluation needs to have specific charac-
teristics in order to fulfill its role. The scope of this
study was to establish the characteristics that the
evaluation for the management of health services
should have to contribute to decision-making.
Usefulness, opportunity, feasibility, reliability,
objectivity and directionality represent the set of
principles upon which the evaluation should be
based. Evaluations should lead to decisions that
guarantee not only their efficiency and effective-
ness but also their implementation. The evalua-
tion process should ensure that decisions involve
all stakeholders in order to render the implemen-
tation of decisions feasible, and take into account
the health needs of the population and the goals
set for the services. The scope of this article is to
elicit a debate among different stakeholders in the
evaluation in the hope that it can contribute to
the reflection on the real usefulness of evaluations
in which the political component in management
has been increasingly prevalent.
Key words Evaluation of health services, Man-
agement of health services, Decision-making,
Evaluation process
Oswaldo Yoshimi Tanaka 1
Edson Mamoru Tamaki 2
822
T
an
ak
a 
O
Y
, T
am
ak
i E
M
Introdução
A gestão de serviços de saúde constitui uma prá-
tica administrativa que tem a finalidade de oti-
mizar o funcionamento das organizações de for-
ma a obter o máximo de eficiência (relação entre
produtos e recursos empregados), eficácia (atin-
gir os objetivos estabelecidos) e efetividade (re-
solver os problemas identificados). Nesse pro-
cesso o gestor utiliza conhecimentos, técnicas e
procedimentos que lhe permitem conduzir o fun-
cionamento dos serviços na direção dos objeti-
vos definidos.
A avaliação constitui um instrumento essen-
cial de apoio à gestão pela sua capacidade de
melhorar a qualidade da tomada de decisão.
Apesar disso, o seu uso ainda é incipiente na ges-
tão de serviços de saúde1-3.
Um obstáculo para uma utilização mais am-
pla da avaliação na tomada de decisão nos servi-
ços de saúde é que a sua implementação requer
recursos e tempo, o que dificulta a sua utilização
para problemas que necessitem de soluções ime-
diatas. Nessas situações, que são frequentes quan-
do se trata da saúde de pessoas e da população,
somente a existência de um conhecimento acu-
mulado, decorrente de avaliações passadas ou
previamente planejadas, pode contribuir para a
tomada de decisão.
A capacidade da avaliação de contribuir para
o aperfeiçoamento do processo de decisão na saú-
de se confronta com a complexidade do campo,
caracterizado pelos múltiplos fatores que condi-
cionam a saúde e a doença, o que faz com que a
sua construção seja revestida de características e
se paute em princípios próprios para produzir os
resultados esperados na saúde da população.
Avaliação e o processo de gestão
A avaliação pode ser referida como um co-
nhecimento produzido no campo teórico-meto-
dológico aplicável a um objeto quando há a ne-
cessidade de emitir um julgamento de valor, in-
dependentemente do uso que será feito do seu
produto. Essa concepção de avaliação cria um
campo próprio de conhecimento para avaliação,
aumentando a sua interface com o campo da
pesquisa4.
No entanto, a maior parte das definições de
avaliação se apresenta de forma indissociável ao
processo de tomada de decisão ou à sua aplica-
ção no campo da gestão. Essa observação é cor-
roborada por Matida e Camacho5 que, anali-
sando o contexto das pesquisas de avaliação,
constatam que elas conferem à avaliação, quer
seja ela administrativa quer seja científica, um
objetivo – subsidiar a tomada de decisão. A aplica-
bilidade do ato de avaliar integra o seu conceito.
A gestão envolve a melhoria do funcionamen-
to das organizações e para isso ela tem que en-
contrar a melhor combinação possível dos re-
cursos disponíveis para atingir os seus objetivos.
Encontrada essa combinação, ela é instituciona-
lizada através da formalização de estruturas, pro-
cessos, rotinas, fluxos e procedimentos.
Toda essa construção é concebida visando
obter um funcionamento otimizado em um con-
texto complexo, caracterizado pelo conjunto de
fatores que condicionam a saúde e a doença e
que produz, permanentemente, situações não
previsíveis que exigem a tomada de decisões. Há
a necessidade de dar respostas a essas situações a
fim de manter o funcionamento ou melhorar os
níveis de eficiência e eficácia dos serviços.
Avaliar consiste fundamentalmente em fazer
um julgamento de valor a respeito de uma inter-
venção ou sobre qualquer um dos seus componen-
tes com o objetivo de ajudar na tomada de decisão6.
Nesse sentido, o papel da avaliação no processo
de gestão é o de fornecer elementos de conheci-
mento que subsidiem a tomada de decisão, pro-
piciando o aumento da eficiência, eficácia e efeti-
vidade das atividades desenvolvidas pelo serviço
ou pela organização.
A tomada de decisão é uma responsabilidade
e uma competência formal do gestor que, além
das informações obtidas no processo avaliativo,
utiliza o conhecimento pessoal que possui (refe-
rências técnicas, políticas, institucionais, sociais,
culturais entre outras) ou a percepção que tem
do problema, forma uma convicção e toma uma
decisão, mobilizando recursos necessários.
A tomada de decisão na gestão em saúde é
complexa e permeada de subjetividade e incerte-
zas. Paim e Teixeira7, referindo-se à área de polí-
ticas, planejamento e gestão em saúde, ressaltam
essas características afirmando que: há momen-
tos em que faltam conhecimentos para a tomada
de decisões, outros em que há conhecimentos sufi-
cientes, mas as decisões são adiadase, ainda, exis-
tem aqueles em que as decisões são necessárias mes-
mo diante de escassas evidências.
A Avaliação para a Gestão de Serviços
de Saúde - AGSS
Abordar a gestão de serviços de saúde consti-
tui um desafio, pois os serviços de saúde são es-
truturas organizacionais complexas extremamen-
823
C
iên
cia &
 S
aú
d
e C
o
letiva, 1
7
(4
):8
2
1
-8
2
8
, 2
0
1
2
te diversificadas, constituídas por profissionais e
tecnologias organizados para a atenção à saúde
da população. Por outro lado, os serviços de saú-
de constituem objetos que desafiam categorizações
e dificultam as análises que buscam identificar e
mensurar a sua participação e o seu impacto sobre
os problemas de saúde de populações especificadas2.
A gestão dos serviços de saúde tem que levar
em consideração tanto questões internas – orga-
nização e funcionamento do serviço – como
questões externas – o seu papel no sistema de
saúde e o impacto na saúde da população. É um
papel próprio da área de políticas, planejamento
e gestão que, no âmbito da saúde coletiva, expressa
com mais clareza a dupla dimensão (saber e práti-
cas) do campo, ou seja, o fato de que o conheci-
mento produzido responde a problemas e desafios
colocados pelos sujeitos em sua ação política em
determinados contextos históricos7.
Caracterização da Avaliação
para a Gestão de Serviços de Saúde
A avaliação para a gestão de serviços de saú-
de é um processo técnico-administrativo e político
de julgamento do valor ou mérito de algo, para
subsidiar a tomada de decisão no cotidiano, o que
significa produzir informações capazes de apoiar
uma intervenção de forma oportuna8. É baseada
na utilização de métodos e técnicas de pesquisa
na sua concepção, formulação e implementação.
A AGSS tem origem no momento em que há a
identificação de uma situação circunscrita, identifi-
cada como problema, a partir da definição do propó-
sito. Isto significa que a avaliação deve ser compre-
endida como um instrumento ou ferramenta da ges-
tão para enfrentar e resolver um problema do serviço
ou do programa de saúde, ou seja, tem por finalidade
propiciar um processo de decisão oportuno no tem-
po, com confiabilidade e abrangência de informa-
ções, segundo objetivos das distintas audiências8.
A avaliação deve ter a objetividade necessária
para tornar o processo factível dentro do tempo
e dos recursos disponíveis, mesmo que para isso
seja necessário simplificar processos, limitar a
profundidade do estudo e relativizar a precisão e
abrangência dos resultados, preservando o que
lhe é essencial: a contribuição para a tomada de
decisão e para a sua implementação.
Princípios da Avaliação
para a Gestão de Serviços de Saúde
Para estruturar um processo avaliativo que
tenha a capacidade de atingir os objetivos da
AGSS é necessário que um conjunto de princípi-
os seja levado em consideração:
a) Utilidade. A avaliação para a gestão de
serviços de saúde tem como fundamento central
a sua utilidade no funcionamento dos serviços
de saúde. Ela tem que subsidiar tomadas de deci-
são que tragam soluções aos problemas dos ser-
viços que estão impedindo atingir os objetivos
fixados ou que estão dificultando a obtenção de
um maior impacto na saúde da população.
b) Oportunidade. A avaliação tem que ser
feita em tempo para que os seus resultados pos-
sam ser utilizados na tomada de decisão, ou seja,
o prazo para a sua execução vai ser o tempo exis-
tente entre a demanda da avaliação e o momento
da tomada de decisão.
c) Factibilidade. A avaliação tem que ser não
somente viável em termos técnicos, econômicos
e políticos, mas também tem que ter a capacida-
de de produzir os efeitos esperados das decisões
tomadas, ou seja, tem que ser pragmática em
termos de fazer escolhas viáveis e sobre as quais
tenha governabilidade.
d) Confiabilidade. Como um processo que
visa subsidiar tanto a tomada de decisão como a
sua implementação, a avaliação tem que ser re-
vestida de racionalidade, coerência e consistência
a fim de que ela possa ser considerada válida e
aceita por todos aqueles que estão envolvidos na
decisão e na sua execução.
e) Objetividade. Considerando a existência
de limites para a sua realização, a avaliação para
a gestão deve buscar o melhor conhecimento e o
maior aprofundamento possível dentro do tem-
po e dos recursos disponíveis. Isso significa que,
nessas condições, a obtenção da maior contri-
buição possível para a tomada de decisão é mais
importante que a busca de uma maior validade
da avaliação.
f) Direcionalidade. A avaliação para a ges-
tão de serviços de saúde tem que conduzir, em
todos os espaços possíveis, as escolhas na dire-
ção da resolução dos problemas que deram ori-
gem ao processo avaliativo, da satisfação das ne-
cessidades da população e da implementação das
políticas do setor.
Delineamento da Avaliação
para a Gestão de Serviços de Saúde
O fornecimento de informação em tempo
hábil para o gestor é imprescindível para a me-
lhoria qualitativa das decisões. Se houver um
conhecimento acumulado de pesquisas, estudos
e avaliações passadas, o procedimento adequa-
do consiste na apropriação desse conhecimento
e a sua utilização no processo de decisão. Se não
824
T
an
ak
a 
O
Y
, T
am
ak
i E
M
houver, faz-se necessário estruturar um proces-
so avaliativo o mais consistente possível dentro
do tempo e dos recursos disponíveis.
Na rotina dos serviços de saúde a necessida-
de de resolver problemas de saúde da população
ou de satisfazer às demandas de usuários limi-
tam o tempo para a tomada de decisão, pois é
necessário dar respostas às situações que já estão
sendo vivenciadas pelo gestor. Isso faz com que
as avaliações tendam: a ser executadas com rapi-
dez; a utilizar as informações e os conhecimento
já disponíveis; a utilizar instrumentos metodo-
lógicos que se adéquem ao tempo e recursos exis-
tentes; a reduzir e simplificar os elementos a se-
rem estudados; e a utilizar um grau de precisão
(nível de confiança) dos resultados suficiente para
a decisão a ser tomada.
Ao discutir a avaliação como instrumento de
gestão no contexto de programas e serviços de saú-
de, é preciso definir quem toma decisões. Sem a
identificação de quem participa do processo deci-
sório, a avaliação se torna apenas um diagnóstico
de uma dada situação e não contribuirá para a
modificação da situação avaliada. (...). Nesse sen-
tido, o julgamento de valor resultante da avaliação
deverá ter uma audiência claramente identifica-
da, pois esta atua como sustentadora (stakehol-
ders) não só do processo de avaliação, como das
decisões que serão modificadas ou mantidas a par-
tir de tais resultados8. A tomada de decisão não
basta para resolver um problema, pois somente
com a execução das ações decorrentes da decisão
é que esse objetivo será atingido.
O envolvimento da audiência ganha uma
importância estratégica. A AGSS deve privilegiar
a construção de um processo avaliativo onde
todos aqueles que participam ou que serão afe-
tados pelas ações desencadeadas pela tomada e
implementação da decisão, tornem-se partícipes
e interessados pelos resultados da avaliação. Esse
interesse será a garantia do uso da avaliação na
gestão dos serviços de saúde que, para evitar dis-
torções, isenção e aceitação deve ser participati-
vo, democrático e não hierarquizado1.
A concepção do processo avaliativo tem que
estar sintonizada com o contexto do objeto a ser
avaliado, com as necessidades de saúde da popu-
lação, com as escolhas do problema de saúde,
com a identificação dos atores que têm poder de
tomar as decisões, com os que têm a capacidade
técnica de implementá-las e com as políticas, es-
tratégias e prioridades do setor saúde. O avalia-
dor tem de conceber um processo avaliativo atra-
vés da escolha de metodologias, indicadores e de
parâmetros que contemple essadiversidade de
aspectos e que direcione as decisões e as ações
para propiciar o máximo de benefício à saúde da
população. Uma tarefa que faz com que cada
avaliação seja um caso particular que requer cria-
tividade por parte do investigador/avaliador na
formulação da melhor estratégia, na seleção da
abordagem, na definição de níveis e atributos, bem
como na seleção de critérios, indicadores e padrões9.
Formulação do objetivo
e condução da avaliação
Sem uma clara pergunta avaliativa, como pon-
to de partida, não se produz uma avaliação e sim
um diagnóstico10. No âmbito da AGSS essa afir-
mação ganha importância, pois a falta de clareza
na formulação da pergunta avaliativa propiciará
o acúmulo de dados e de informações que pode-
rão melhorar o conhecimento do problema e do
objeto de avaliação, mas não desencadeará uma
tomada de decisão que venha alterar a situação
de saúde da população.
O conhecimento do contexto da avaliação é
essencial para estabelecer o seu objetivo, o que re-
quer não apenas a identificação de perguntas e for-
mulação de hipóteses, mas, antes, a verificação do
conjunto de atores envolvidos, dos recursos disponí-
veis, do grau de complexidade do problema e das ações
e, em particular, a concordância de perspectivas en-
tre quem pleiteia a avaliação e quem a executa5.
Esse conhecimento é necessário para que a
avaliação seja viável e tenha a capacidade de en-
frentar o que Contandriopoulos cita como o
grande desafio da avaliação: conseguir incorpo-
rar nas suas estratégias os pontos de vista de atores
em diferentes posições, a fim de fornecer às instân-
cias de decisão as informações de que precisam para
fazer um julgamento o mais amplo possível1.
A avaliação tem que convergir para as neces-
sidades da audiência da avaliação, ou seja, não só
aqueles que são responsáveis pela tomada de de-
cisão, mas também aqueles que serão responsá-
veis pela implementação das ações decorrentes da
decisão tomada. Pelo fato de constituir uma ca-
deia de eventos, se um deles não executar a tarefa
que lhe é devida a ação não será concretizada.
O produto dos serviços de saúde constitui
algo que é parte integrante do usuário do serviço
de saúde10, ou seja, se não houver a utilização dos
serviços pela população não há a produção de
saúde. Sob essa perspectiva, se evidencia a im-
portância de ir ao encontro das necessidades de
saúde e quem melhor pode expressá-las é a pró-
pria população. Portanto, cabe ao avaliador a
responsabilidade de incorporar direta ou indire-
tamente a população-alvo na formulação do pro-
825
C
iên
cia &
 S
aú
d
e C
o
letiva, 1
7
(4
):8
2
1
-8
2
8
, 2
0
1
2
cesso avaliativo, particularmente nas fases de iden-
tificação dos problemas de saúde, de formula-
ção da pergunta avaliativa e na definição dos in-
dicadores e parâmetros a serem utilizados.
O papel principal do avaliador será o de im-
primir uma direcionalidade à decisão e de cons-
truir a viabilidade da sua implementação. Na vi-
abilização da implementação da decisão a direci-
onalidade poderá ser dada por meio do envolvi-
mento não somente dos que tomam as decisões
mas também dos que as implementam e dos que
são beneficiados por essas decisões.
Estabelecimento de indicadores
e parâmetros
Os indicadores são variáveis que visam for-
necer a melhor imagem possível de um objeto,
no entanto, considerando as inúmeras facetas
com que ele pode ser observado, podem existir
inúmeros conjunto de indicadores que poderão
formar essa imagem. Em face desse rol de possi-
bilidades, a escolha dos indicadores que serão
utilizados em uma avaliação constitui uma das
tarefas críticas do avaliador.
Segundo a Organização Mundial da Saúde11,
na escolha de um indicador deve ser levada em
consideração a sua validade (medir efetivamente
o que pretende medir), a sua fiabilidade (apre-
sentar o mesmo resultado mesmo que seja utili-
zado por pessoas ou em circunstâncias diferen-
tes), a sua sensibilidade (capacidade de captar
mudanças na situação ou no objeto estudado), e
sua especificidade (refletir mudanças apenas no
objeto que está sendo estudado). Em função da
aplicação que será feita dos indicadores, a esses
atributos podem ser agregados outros como os
citados pela RIPSA (Rede Interagencial de Infor-
mações para a Saúde)12: mensurabilidade (base-
ar-se em dados disponíveis ou fáceis de conse-
guir); relevância (responder a prioridades de saú-
de); e custo-efetividade (os resultados justificam
o investimento de tempo e recursos).
Para atingir os objetivos estabelecidos, os in-
dicadores a serem utilizados na AGSS também
requererem alguns requisitos particulares:
a) ter a capacidade de dar resposta à pergun-
ta avaliativa;
b) ter um poder de síntese, isto é, ... a maior
capacidade possível de descrever e permitir a aná-
lise do fenômeno, ou das relações deste com os ou-
tros eventos do serviço ou do programa de saúde8;
c) ser factível, ou seja, passível de ser obtido
em tempo para subsidiar o processo de decisão,
respeitadas as limitações de tempo e recursos
existentes para esse fim;
d) ter a capacidade de mobilizar recursos, ou
seja, sem esse atributo o indicador não terá o
efeito de mobilizar aqueles que têm o poder de
decidir e implementar as ações;
e) constituir um conjunto limitado de indi-
cadores (03 a 05 indicadores para cada pergunta
avaliativa) a fim de viabilizar a sua obtenção, a
análise e a compreensão pelos gestores e demais
interessados na avaliação;
f) ter aceitabilidade pela audiência a fim de que
os seus resultados sejam legitimados e utilizados
pelos gestores e técnicos envolvidos na ação; e
g) possuir uma parâmetro correspondente
pois para se chegar ao juízo de valor, que é o pres-
suposto da avaliação, é imprescindível a compara-
ção com parâmetros definidos. Para isso é necessá-
rio que, ao escolher os indicadores, se defina clara-
mente com quê estes serão comparados13.
O conjunto de indicadores escolhidos deverá
refletir fidedignamente o objeto e contemplar
adequadamente a finalidade e os objetivos da
avaliação.
O campo da avaliação em saúde conta com
referenciais teórico-metodológicos e instrumen-
tais de pesquisa que, como em qualquer outro
campo de conhecimento, são passiveis de direci-
onamentos intencionais. Moraes, citado por San-
tos-Filho14 ressalta que os indicadores refletem o
sistema de valores do profissional que os constrói, o
que implica em que formule certas hipóteses e per-
guntas e não outras. Nesse sentido, cabe ao avali-
ador fazer com que as políticas, os princípios e as
estratégias institucionais (em contraposição aos
pessoais) sejam contemplados no momento da
concepção do processo avaliativo.
O poder de escolha dos critérios, parâmetros
e indicadores de avaliação faculta ao avaliador
uma capacidade de direcionar o processo avalia-
tivo para decisões que garantam não somente a
pertinência, a coerência e a consistência da avalia-
ção, mas também a sua aderência às necessidades
da população. Ao escolher os indicadores de re-
sultado sobre o nível de saúde da população, ao
invés dos indicadores de processo, o avaliador
estará contemplando a atenção às necessidades
de saúde e não a oferta de serviços de saúde.
Na avaliação, o julgamento de valor ocorre
no momento em que é feita uma comparação
entre o conhecimento obtido do objeto e os valo-
res de referência estabelecidos. Há uma interde-
pendência, portanto, entre um indicador e o seu
respectivo parâmetro de forma que a inexistência
de um invalida a utilização do outro. A escolha
prévia do parâmetro direcionará o detalhamento
necessário para a construção do indicador, pois per-
826
T
an
ak
a 
O
Y
, T
am
ak
i E
M
mitirá que a seleção de indicadores tenha a abran-
gência necessária para a emissão do juízo de valor8.
Na AGSS os parâmetros são índices quanti-
tativos ouqualitativos estabelecidos como refe-
rência para serem alcançados com os esforços
empreendidos para esse fim. Eles devem ser esta-
belecidos nas condições reais em que as ações
são desenvolvidas. Um parâmetro se diferencia,
portanto, de um padrão pelo fato de que este se
refere a um índice estabelecido em condições ide-
ais. A utilização de padrões como parâmetros
trazem vieses na avaliação dos serviços de saúde,
pois, considerando que condições ideais no cam-
po da saúde são raras, essa utilização poderia
conduzir a juízos de valor desfavoráveis a uma
adequada tomada de decisão.
Assim como para os indicadores, o estabele-
cimento de parâmetros também constitui uma
atividade crítica, pois o julgamento de valor emi-
tido na avaliação depende de sua adequada ins-
tauração. Entende-se por adequado aquele parâ-
metro que: tenha correspondência com o indica-
dor escolhido; considere os recursos disponíveis
e/ou passíveis de serem mobilizados; seja aceito
pelos gestores, técnicos e por outros interessados
na avaliação; e seja factível de ser atingido com os
esforços empreendidos para esse fim no contexto
real em que a ação é desenvolvida. É o parâmetro
que permite comparar os resultados obtidos e que
assegura a distinção essencial entre a avaliação e a
mera análise de situação. Se a definição do parâme-
tro se dá depois da utilização dos indicadores, isto se
constitui apenas numa análise em que procura en-
tender o que foi observado através dos indicadores8.
Na gestão de serviços de saúde os parâme-
tros mais comumente utilizados são aqueles es-
tabelecidos como objetivos ou metas nos planos,
nos programas ou nos pactos. As áreas técnicas
de organismos internacionais, nacionais, estadu-
ais, municipais, os órgãos representativos de clas-
se e de especialidades da área da saúde também
constituem importantes fontes de parâmetros
utilizáveis para a avaliação.
Abordagem e técnicas de pesquisa
O processo avaliativo deve ser construído em
bases lógicas, coerentes e racionais, utilizando
mecanismos e instrumentos de pesquisa existen-
tes de forma a garantir a sua consistência e vali-
dade, e dar confiabilidade aos atores envolvidos
na utilização dos seus resultados e na implemen-
tação da tomada de decisão.
Apesar da permanente busca de dar raciona-
lidade e cientificidade ao processo de avaliação,
ela deve ser realizada dentro do limite de tempo
disponível ou exigido para a sua utilização, ou
seja, A avaliação deve fornecer as respostas aos to-
madores de decisão em tempo para que elas sejam
levadas em conta em suas decisões. Uma informa-
ção perfeita de uma avaliação ideal é inútil se ela
chega depois que a decisão já tenha sido tomada,
uma situação muito frequente3.
Nessas condições, deve-se buscar a utilização
de pressupostos, metodologias e instrumentos os
mais apropriados aos fins da avaliação, ou seja,
utilizar desenhos relativamente abertos e específi-
cos para cada tipo de aproximação e apreensão da
realidade buscada15 e utilizar níveis de confiança
mais flexíveis, mas que sejam suficientes para tra-
zer melhorias na tomada de decisão. Nesse últi-
mo aspecto, Habicht et al. são enfáticos: Em qual-
quer situação o sacrossanto limite de significância
de 5% precisa ser questionado antes de ser aceito
automaticamente. [...]. Explicitar os níveis do per-
centual de erro que são apropriados para o tomador
de decisão é, de fato, mais científico do que ir acei-
tando cegamente os níveis convencionais3.
A utilização de dados secundários para a
AGSS, particularmente os proporcionados pelas
bases de dados sobre informações de saúde exis-
tentes no país, constitui uma vertente importan-
te nos estudos avaliativos. Essa alternativa mere-
ce ser fortemente encorajada pela disponibilida-
de de informações, de custo, de rapidez na ob-
tenção de resultados e de potencial de impacto
nos serviços de saúde.
A existência de um problema e a necessidade
de compreender e buscar soluções para resolvê-
lo em um contexto multifacetado, multiprofissi-
onal e interdisciplinar fornece à AGSS um con-
junto de características que, na perspectiva de
Creswell16, caracterizam um conjunto de alega-
ções de conhecimento pragmático, ou seja: que elas
surgem a partir de ações, de situações e de conse-
quências; que há uma preocupação com as apli-
cações e as soluções aos problemas; que estes são
mais importantes que os métodos; e que é neces-
sário utilizar todos os meios para entender o pro-
blema. Essas alegações levam à adoção de méto-
dos pluralistas e mistos de pesquisa, que utilizam
tanto técnicas quantitativas como qualitativas.
O que torna científica uma avaliação não é a
descoberta de uma única verdade, e sim o esforço
para verificar observações e validar o seu signifi-
cado ou seus diferentes significados17. Esse aspecto
é reafirmado por Tanaka e Melo ao explicitar que
a abordagem quantitativa permite revelar aspec-
tos gerais do fenômeno avaliado e a abordagem
qualitativa centra-se na explicação de aspectos do
mesmo fenômeno10 e acrescentam que, conside-
827
C
iên
cia &
 S
aú
d
e C
o
letiva, 1
7
(4
):8
2
1
-8
2
8
, 2
0
1
2
rando a heterogeneidade e complexidade dos ser-
viços de saúde é aconselhável que o desenho da
avaliação utilize uma mescla das abordagens me-
todológicas qualitativas e quantitativas. Isto por-
que, ao mesmo tempo em que se complementam,
permitem avaliar diferentes facetas de um mesmo
fenômeno e, dessa maneira, possibilita uma res-
posta mais adequada à pergunta avaliativa10.
Julgamento de valor, tomada
e implementação de decisão
Ao longo do processo avaliativo são levanta-
dos elementos que aumentam o conhecimento
do objeto, das suas diversas facetas e do contex-
to onde ele se situa, no entanto, na leitura e inter-
pretação dos dados (indicadores), há que se cuidar
para assegurar coerência de análises contextuali-
zadas, ultrapassando o olhar sobre as estatísticas
como resultados finais, isolados, neutros, e dialo-
gando com as interpretações dos sujeitos envolvi-
dos, à luz das lógicas culturais, relações institucio-
nais e estruturas sociais14.
A subjetividade presente na avaliação pode ser
reduzida, mas jamais eliminada, pois na emissão
do julgamento final, além dos dados objetivos ob-
tidos no processo avaliativo, é necessário levar em
conta a influência dos valores próprios do avalia-
dor, os seus princípios, crenças e convicções. Como
ela não pode ser evitada, não se deve buscar anular
ou esconder esta subjetividade, mas torná-la a mais
explícita possível8. A clareza do alcance e dos limites
contribui para a confiabilidade de uma avaliação.
Os resultados da avaliação têm que respon-
der à questão que o gestor se coloca. Eles não se
traduzem automaticamente em uma decisão, mas
espera-se que as informações produzidas contribu-
am para o julgamento de uma determinada situa-
ção com maior validade, influenciando positiva-
mente as decisões, para isso ela tem que ser perti-
nente, ter fundamentação teórica e credibilidade1.
A tomada de decisão é o momento em que o
gestor recebe os resultados da avaliação e decide
sobre as ações a serem empreendidas para solu-
cionar o problema que lhe deu origem. Esse mo-
mento também é revestido de subjetividade, pois
o gestor tem que contextualizar os resultados da
avaliação dentro dos vários cenários e fatores
que lhe são próprios: questões estratégicas, polí-
ticas, econômicas, circunstanciais (oportunida-
des), enfim, os diversos fatores que afetam a ges-
tão de um serviço, e formar uma convicção que
lhe permitirá tomar a decisão.
Para que o problema seja efetivamente resol-
vido é necessário que todos os atores envolvidos
na execução da decisão realizem a sua parte. A
utilização da margem de poder que cada ator
possui em favor da concretização da ação consti-
tui uma tarefa que exige sensibilidade, pois é ne-
cessárioque os seus resultados permitam aos di-
ferentes atores envolvidos, que podem ter campos
de julgamento diferentes, se posicionarem e cons-
truírem (individual ou coletivamente) um julga-
mento capaz de se traduzir em ação1.
Conclusão
A AGSS tem um compromisso com a melhoria
dos níveis de saúde da população através do de-
senvolvimento de processos avaliativos partici-
pativos que levem em consideração tanto os ob-
jetivos dos serviços de saúde quanto as necessi-
dades de saúde da população.
É uma forma de contribuir para a obtenção
de resultados concretos na saúde dos usuários
dos serviços de saúde, portanto, para subsidiar
o processo de tomada de decisão, a avaliação deve
ser direcionada tecnicamente para as principais
necessidades de saúde, respeitando os princípios
constitucionais da política de saúde do país, e de
conduzir o seu desenvolvimento de forma a cons-
truir a viabilidade da implementação das ações
resultantes das decisões tomadas.
Utilidade, oportunidade, factibilidade, confia-
bilidade, objetividade e direcionalidade constituem
o conjunto de princípios que permitem a estrutu-
ração de processos avaliativos na lógica da AGSS,
ou seja, processos potencialmente capazes de pro-
piciar impactos efetivos na saúde da população.
A dinâmica dos serviços de saúde dificulta a
realização de avaliações em função da necessida-
de de se tomar decisões no momento em que os
problemas acontecem ou são identificados. Nes-
se contexto, para que a AGSS possa atingir os
seus objetivos, ela terá que se tornar em uma
ação permanente na prática dos serviços.
A incorporação da lógica da avaliação no co-
tidiano de todos aqueles que têm o poder de deci-
dir e de implementar ações será condição essenci-
al para a institucionalização da avaliação na ges-
tão dos serviços de saúde. No entanto, algumas
questões precisam ser exploradas no campo da
avaliação para a implementação desta estratégia:
- Qual a possibilidade real de que a avaliação
seja utilizada e valorizada como um instrumento
racionalizador da tomada de decisão na gestão
em saúde?
- Como contemplar na avaliação da gestão
as contradições existentes no processo de cons-
trução do SUS?
828
T
an
ak
a 
O
Y
, T
am
ak
i E
M
- Quais os cuidados necessários para que a
avaliação da gestão seja concluída no tempo po-
litico da decisão sem que haja perda da confiabi-
lidade das informações apresentadas?
- Será possível a avaliação da gestão com pou-
cos indicadores?
As questões apresentadas merecem um pro-
cesso de reflexão que possibilite identificar os li-
mites e alcances da presente proposta de avalia-
ção da gestão.
Colaboradores
OY Tanaka e EM Tamaki participaram igualmen-
te de todas as etapas de elaboração do artigo.
Referências
Contandriopoulos AP. Avaliando a institucionali-
zação da avaliação. Cien Saude Colet 2006; 10(3):705-
711.
Novaes HMD. Pesquisa em, sobre e para os servi-
ços de saúde: panorama internacional e questões
para a pesquisa em saúde no Brasil. Cad Saude Pu-
blica 2004; 20(Supl. 2):S147-173.
Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Evaluation
designs for adequacy, plausibility and probability
of public health programme performance and im-
pact. International Journal of Epidemiology 1999;
28(1):10-18.
Hartz Z, organizadora. Avaliação em saúde. Rio de
Janeiro: Fiocruz; 1997.
Matida AH, Camacho LAB. Pesquisa avaliativa e
epidemiologia: movimento e síntese no processo
de avaliação de programas de saúde. Cad Saude
Publica 2004; 20(1):37-47.
Contandriopoulos AP, Champagne F, Denis J-L,
Pineault R. Avaliação na área da saúde: conceitos e
métodos. In: Hartz Z, organizadora. Avaliação em
saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997. p. 29-47.
Paim JS, Teixeira CF. Política, planejamento e ges-
tão em saúde: balanço do estado da arte. Rev Saude
Publica 2006; 40(N.Esp):73-78.
Tanaka OY, Melo C. Avaliação de serviços e progra-
mas de saúde para a tomada de decisão. In: Rocha
AM, Cesar CLM, editores. Saúde pública: bases con-
ceituais. São Paulo: Atheneu; 2008. p. 119-131.
Vieira da Silva LM. Conceitos, abordagens e estra-
tégias para a avaliação em saúde. In: Hartz ZMA,
Vieira da Silva LM, organizadoras. Avaliação em
saúde. Salvador: EDUFBA; 2005. p. 15-39.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tanaka OY, Melo C. Reflexões sobre a avaliação
em serviços de saúde e a adoção das abordagens
qualitativa e quantitativa. In: Bosi MLM, Mercado
FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa de serviços de
saúde. Petrópolis: Vozes; 2004. p. 121-136.
World Health Organization (WHO). Health pro-
gramme evaluation. Geneva: World Health Organi-
zation (WHO); 1981.
Rede Interagencial de Informações para a Saúde
(RIPSA). Indicadores básicos de saúde no Brasil. Bra-
sília: Organização Pan-americana de Saúde (OPAS);
2002.
Tanaka OY, Melo C. Avaliação de programas de saú-
de do adolescente. São Paulo: Editora da USP; 2001.
Santos-Filho SB. Perspectivas da avaliação da Polí-
tica Nacional de Humanização em Saúde. Cien Saude
Colet 2007; 12(4):999-1010.
Novaes HMD. Avaliação de programas, serviços e
tecnologias em saúde. Rev Saude Publica 2000; 24(5):
547-559.
Creswell JW. Projeto de pesquisa: método qualitativo,
quantitativo e misto. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed;
2007.
Uchimura KY, Bosi MLM. Qualidade e subjetivida-
de na avaliação de programas e serviços de saúde.
Cad Saude Publica 2002; 18(6):1561-1569.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.