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AVC Acidente Vascular Cerebral Definição O AVE resulta da restrição de irrigação sanguínea ao cérebro, causando lesão celular e danos nas funções neurológicas Isquêmico: Trombose Embolia Hemorragia: Ruptura vascular cerebral e aneurisma. Tipos DEFINIÇÃO O termo ataque isquêmico transitório (AIT) referese ao deficit neurológico transitório com duração de menos de 24 horas até total retorno à normalidade; quando o deficit dura além de 24 horas, com retorno ao normal é dito como um deficit neurológico isquêmico reversível (DNIR). Etiologia e Fisiopatologia Trombose é a causa mais frequente de AVE, aterosclerose da artéria carótida e seus ramos. Embolia é a oclusão de um vaso cerebral ocasionada por êmbolos (fragmentos de coágulos, tumores, gordura, bactérias, ar), frequentemente associada a doenças cardíacas. Etiologia e Fisiopatologia Espasmo arterial cerebral, devido a irritações da parede arterial, reduz o fluxo sangüíneo na área irrigada pelo vaso. Compressão de vasos cerebrais pode ser causada, dentre outros fatores, por tumores, coágulos e edema cerebral. Etiologia e Fisiopatologia Hemorragia intracerebral resulta da ruptura de um vaso, provocando sangramento Hemorragia intracerebral no tecido do cérebro. As causas mais comuns desta ruptura são a aterosclerose e a hipertensão, após os 50 anos. Os efeitos das hemorragias dependem da área afetada e da extensão do sangramento. HAS Arteriosclerose Cardiopatias DM Uso de anticoncepcionais Uso de drogas Tabagismo Hipercolerestomia 8 IDENTIFICAÇÃO DO AVC Através dos exames complementares permitem direcionar o tratamento e devem ser realizados paralelamente à avaliação clínica. O sinais e sintomas do AVC se apresentam através dormência ou fraqueza da face, braço ou perna, principalmente em um lado do corpo; confusão ou alteração no estado mental; problema ao proferir ou compreender a fala, distúrbios visuais; dificuldade em caminhar, tonteira ou perda do equilíbrio ou coordenação e cefaléia intensa. (MASSARO ; SCHOUT, 2004). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS AVE EM HEMISFÉRIO ESQUERDO Hemiplegia ou hemiparesia à direita Alteração cognitiva, lentificação ou comportamento inseguro Defeito no campo visual direito Afasia global, de expressão ou de recepção AVE EM HEMISFÉRIO DIREITO Hemiplegia ou hemiparesia à esquerda Déficit de percepção espacial Déficit de entendimento e bom senso Déficit de atenção Comportamento impulsivo Déficit em campo visual esquerdo SAE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM PACIENTE ACOMETIDO PELO AVC Histórico de Enfermagem M.O.R., 55 anos, sexo masculino, cor parda, casado, motorista, conduzido já desfalecido ao PS pela esposa, a mesma relata que M.O.R passou o dia sonolento, E com intensa dor de cabeça na área da nuca, apresentou boca torta e dificuldade de andar. No final da tarde houve piora da dor e o mesmo desmaiou. Relata também que o pai do mesmo faleceu de derrame e que tem dois irmãos hipertensos. Cursou até a quarta série e faz de 3 à 5 horas extras por dia, tabagista há 30 anos de 20 cigarros por dia(SIC). Histórico de Enfermagem Exame físico: Paciente em maca, moderadamente obeso, sonolento, sem conseguir andar e responder verbalmente às solicitações. Apresentando cianose nas extremidades. Turgor e elasticidade conservados Cabeça: asimetria facial e desvio da comissura labial para a esquerda. Exame neurológico: astasia(sem andar), abasia(sem equilíbrio) e disfasia(com dificuldade de falar). Pupilas anisocóricas reagindo bem à luz. Histórico de Enfermagem Força motora: força muscular diminuída, flacidez dos membros superior e inferior à direita(hemiplegia no dimídio direito). Sensibilidade: sensibilidade dolorosa diminuída no braço e na perna direita. PLANO ASSISTENCIAL Fazer e ajudar; Orientação; Supervisão; Encaminhamento SEGUNDO WANDA AGUIAR HORTA PLANO ASSISTENCIAL PACIENTE pós-AVC hemorrágico ou isquêmico acamado e totalmente dependente dos cuidados de enfermagem. PLANO ASSISTENCIAL - Fazer e ajudar: Banho no leito, sinais vitais, mudança de decúbito, elevação de cabeceira a 30º. PLANO ASSISTENCIAL Orientação: Acerca da patologia e tratamento, quanto a necessidade de movimentação do paciente no leito, rotina de visita. Supervisão: Observar frequência e padrão das F.F., padrão de sono, sinais de infecção e dor. Encaminhamento: Psicóloga, assistente social e nutricionista. Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem Diagnósticode Enfermagem NANDA Prescrição de Enfermagem Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. Relacionada ao AVC. Realizar Monitorizarão Cardíaca e Oximêtria de Pulso. Obsevar e relatar cianose nas extremidades VerificarSSVVde 2/2 hcom ênfase naP.A., Pulso e Respiração Capacidade adaptativa intracraniana diminuída. Relacionado aoaumento sustentado na pressão intracraniana(PIC) e lesão cerebral evidenciada por prejuízo vascular encefálico Verificar Pressão intracraniana (PIC)e alteração pupila de 2/2 h Realizar escala deGlasgowde 2/2 horas 21 Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem Diagnósticode Enfermagem NANDA Prescrição de Enfermagem Mobilidade física prejudicada relacionada ao AVC, evidenciada pela restrição ao leito e prejuízosneuromusculares Realizar mudança de decúbito no Maximode 2/2 h Obsevar e relatar Edemas Manter cabeceira do leito em 30˚ Déficit no autocuidado para banho/ higiene, relacionado a capacidade prejudicada de perceber uma parte do corpo e prejuízo neuromuscular, evidenciado pelo AVE Realizar banho no leito diariamente ou quando necessário. Realizar higiene Oral Manter conforto do cliente 22 Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem Diagnósticode Enfermagem NANDA Prescrição de Enfermagem Risco de infecção, Fator de risco à procedimento invasivos Realizar curativos diários ou quando necessário em cateter central. Obsevar e relatar sinais flogísticos Comunicação verbal prejudicada relacionada acondições fisiológicas e prejuízo no SNC, evidenciada pela limitação ao comunicar-se e fala arrastada Incentivar a comunicação e ouvir ativamente o cliente Ofereceravaliação da fonoaudiologia 23 Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem Diagnósticode Enfermagem NANDA Prescrição de Enfermagem Padrão respiratório ineficaz Caracterizada por padrão respiratório anormal, bradipneia , relacionado a dano neurológico e prejuízo neuromuscular. Instalar cateter de O2 ou Macronebulização conforme orientação médica. Manter cabeceira do leito em 30˚ Manter oximêtria de pulso Risco de desequilíbrio eletrolítico Devido a restrição ao leito Realizar balanço hídrico de 6/6 horas. Observar e registrar aspecto e densidade da diurese . 24 Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem Diagnósticode Enfermagem NANDA Prescrição de Enfermagem Dor aguda Caracterizada por auto relatorde dor intensa na região occipital e mudança no padrão fisiológico relacionada ao AVC . Avaliar intensidade da dor Comunicar sinais de dor Avaliar a eficácia da analgesia Proporcionar posição confortável ao cliente Deglutição prejudicada Caracterizado pelofechamento incompleto dos lábios Incentivar a comunicação e ouvir ativamente o cliente Ofereceravaliação da fonoaudiologia 25
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