AUTO-ANTICORPOS -ROTEIRO MORFO

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FACULDADE DE MEDICINA
MORFOFUNCIONAL – 
SEGUNDO
 PERÍODO
MÓDULO 
2
ROTEIRO 
2
Isabella Carneiro Oliveira – Turma XVII
AUTOANTICORPOS
A destruição dos eritrócitos em geral ocorre de- pois de uma sobrevida média de 120 dias, quan- do as células são removidas extravascularmente pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial (RE), em especial na medula óssea, mas também no fígado e no baço.
A hemólise intravascular (destruição de eritrócitos dentro dos vasos sanguíneos) desempenha pe- queno ou nenhum papel na destruição normal dos eritrócitos.
Figura 6.1 (a) Destruição normal dos eritrócitos (ERT). Ocorre extravascularmente, nos macrófagos do sistema reticuloendotelial. (b) Hemólise intravascular ocorre em algumas situações patológicas.
OBJETIVOS
Diferenciar anticorpos quentes e frios, compreendendo fisiopatologia nas anemias hemolíticas auto-imunes (Anemias hemolíticas adquiridas - Anemias hemolíticas imunológicas )
As anemias hemolíticas autoimunes (AHAIs) são causadas por produção de anticorpos contra os eritrócitos do próprio organismo. São caracterizadas por teste direto de antiglobulina (DAT) positivo, também conhecido como teste de Coombs, e divididas em dois tipos, de acordo com o ótimo térmico dos anticorpos (37oC ou 4oC): com anticorpos “quentes” e com anticorpos “frios” (crioaglutininas). 
Anemias hemolíticas autoimunes por anticorpos quentes
Os eritrócitos são cobertos pelos anticorpos que são imunoglobulinas (Ig) – em geral imunoglobulina G (IgG) – isolada ou com complemento, e por isso, são ingeridos pelos macrófagos do sistema RE, os quais têm receptores para o fragmento Fc da Ig. Parte da membrana revestida por anticorpo é perdida, de modo que a célula torna- -se progressivamente mais esférica para manter o mesmo volume e, por fim, é prematuramente destruída, em especial no baço. Quando os eritrócitos são revestidos por IgG e complemento (C3d, o fragmento degradado do C3), a destruição é disseminada por todo o sistema RE.
A doença pode ocorrer em qualquer idade, em ambos os sexos. Apresenta-se como anemia hemolítica de severidade variável. O baço em geral está aumentado. A doença tende a regredir e a recidivar. Pode ocorrer de forma isolada, em associação com outras doenças ou surgir em alguns pacientes como resultado de tratamento com metildopa (Tabela 6.5). Quando associada à púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), uma condição autoimune similar que acomete as plaquetas, é conhecida como síndrome de Evans. Quando secundária ao lúpus eritematoso sistêmico, os eritrócitos são revesti- dos por imunoglobulina e complemento.
Os achados hematológicos e bioquímicos são típicos de anemia por hemólise extravascular, com esferocitose e policromatocitose proeminentes no sangue periférico (Figura 6.9a). O DAT é positivo em mais de 90% dos casos, como resultado da fixação de IgG, IgG e complemento ou IgA aos eritrócitos; em alguns casos, o anticorpo mostra especificidade dentro do sistema Rh. Tanto anticorpos livres no plasma (teste indireto de antiglobulina) como na superfície dos eritrócitos (teste direto de antiglobulina) são mais bem detectados a 37oC.
Anemias hemolíticas autoimunes com anticorpos frios (crioaglutininas) 
Nessas síndromes, o autoanticorpo, seja mono- clonal (como na síndrome de hemaglutinina fria idiopática ou associada a doenças linfoproliferativas), seja policlonal (como depois de infecção, p. ex., mononucleose infecciosa ou pneumonia por Mycoplasma), liga-se aos eritrócitos, principalmente na circulação periférica, em que a temperatura do sangue é mais baixa (Tabela 6.5). O anticorpo em geral é IgM e liga-se melhor aos eritrócitos a 4oC. Anticorpos IgM são bastante eficientes na fixação de complemento, por isso pode ocorrer hemólise tanto extra como intra- vascular. Nos eritrócitos, o complemento é detectado sozinho, pois os anticorpos são eluídos das células nas áreas mais quentes da circulação. É interessante que, em quase todas as síndromes de AHAI a frio, o anticorpo é dirigido contra o antígeno “I” da superfície dos eritrócitos. Na mononucleose infecciosa, é anti-i.
O paciente costuma ter anemia hemolítica crônica agravada pelo frio e quase sempre associada a hemólise intravascular. Icterícia leve e esplenomegalia podem estar presentes. O paciente pode desenvolver acrocianose (pele arroxeada nas ex- tremidades) na ponta do nariz, nas orelhas, nos dedos e nos artelhos, causada por aglutinação de eritrócitos nos pequenos vasos.
Os achados laboratoriais são semelhantes aos da AHAI quente. Na distensão sanguínea, entretanto, a esferocitose é menos notada e há grosseira crioaglutinação dos eritrócitos (Figu- ra 6.9b); o DAT revela somente complemento (C3d) na superfície dos eritrócitos. O soro mostra alto título de crioaglutininas.
O tratamento consiste em manter o pa- ciente aquecido e tratar a causa subjacente, se houver. Agentes alquilantes, como clorambucil ou nucleosídios da purina (p. ex., fludarabina), podem ser úteis nos casos crônicos. Tanto anti-CD20 (rituximabe) como anti-CD52 (Campath-1H) têm sido usados. Rituximabe é particularmente eficaz quando há uma doença linfoproliferativa-B associada. A esplenectomia em geral não é útil, salvo se houver esplenomegalia maciça; esteroides são ineficazes. Nos casos aparentemente idiopáticos, sempre deve ser excluída a presença de um linfoma subjacente.
Hemoglobinúria paroxística ao frio é uma síndrome rara de hemólise intravascular aguda após exposição ao frio. É causada pelo anticorpo de Donath-Landsteiner, um anticorpo IgG com especificidade para antígenos do grupo sanguíneo P, que se liga aos eritrócitos em baixa temperatura, mas provoca lise com complemento em temperatura mais alta. As infecções virais e a sífilis são causas predisponentes, e a doença em geral é autolimitada.
Compreender como é realizado o teste de Coombs direto e sua aplicação clínica.
O teste de antiglobulina (teste de Coombs) é fundamental e amplamente usado, tanto na sorologia de grupos sanguíneos quanto na imunologia geral. A antiglobulina humana (AGH) é produzida em animais, pela injeção de globulina humana, complemento purificado ou imunoglobulina específica (p. ex., IgG, IgA ou IgM). Atualmente, também estão disponíveis preparações monoclonais. O teste é positivo quando a adição de AGH aglutina eritrócitos humanos revestidos por imunoglobulina ou componentes do complemento.
O teste de antiglobulina pode ser direto ou indireto. O direto é usado para detecção de anticorpo ou complemento na superfície do eritrócito quando ocorreu sensibilização in vivo.
O reagente AGH é acrescentado aos eritrócitos lavados; se houver aglutinação, o teste é positivo. O teste é positivo na doença hemolítica do recém-nascido, na anemia hemolítica autoimune e nas reações transfusionais hemolíticas.
O teste indireto de antiglobulina é utiliza- do para detecção de anticorpos livres em soro. É um procedimento em dois estágios: no primeiro, é feita incubação de eritrócitos compatíveis, obtidos e lavados no laboratório, com o soro a testar; no segundo, os eritrócitos são lavados e é acrescentada a AGH. Aglutinação indica que o soro em teste continha anticorpo que revestiu os eritrócitos durante a incubação in vitro. Esse teste é usado como parte da rotina de triagem de anticorpos no soro do receptor antes de transfusão, e na detecção de anticorpos de grupos sanguíneos em mulheres grávidas.
Conhecer a metodologia utilizada para realização do teste de FAN
O exame de FAN é feito com amostras de sangue do paciente com suspeita de doença autoimune. No laboratório consegue-se identificar todos os anticorpos circulantes neste sangue. Com um corante fluorescente o laboratório marca cada um destes anticorpos. Depois, mistura-se este sangue em um recipiente com uma cultura de células humanas (chamadasde HEp-2).
Se houver anticorpos contra estruturas das células humanas, estes irão se fixar às mesmas, tornando-as fluorescentes. Se o auto-anticorpo for contra o núcleo das células, a imagem no microscópio será de vários núcleos fluorescentes. Se auto-anticorpo for contra o citoplasma das células, vários citoplasmas ficarão brilhando, e assim por diante. Se não houver auto-anticorpos, nenhuma parte das células ficará fluorescente, caracterizando um FAN não-reativo.
Os resultados são repetidos após várias diluições do sangue, até a fluorescência desaparecer. Resultados positivos são aqueles que permanecem brilhando mesmo após 40 diluições (resultado 1/40 ou 1:40). Portanto, um FAN reagente 1/40 significa que o auto-anticorpo foi identificado mesmo após diluirmos o sangue 40 vezes.
Exame para pesquisa de anticorpos antinúcleo (ANA) pela técnica de imunofluorescência indireta (IFI), também conhecido como fator antinúcleo (FAN), hoje denominado “pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares” (PAAC) em soro de pacientes com suspeita de doença autoimune.
Em primeiro lugar, o exame deve ser solicitado apenas quando houver suspeita convincente de doença autoimune. ( alta sensibilidade e pouco especificidade)
Um segundo ponto a ser considerado é o título do PAAC-IFI em HEp-2: em geral, os pacientes autoimunes tendem a apresentar títulos moderados (1/160 e 1/320) e elevados (≥ 1/640), enquanto os indivíduos sadios com PAAC-IFI em HEp-2 positivo tendem a apresentar baixos títulos (1/80). Entretanto, em ambas as situações pode haver exceções.
Um outro ponto importante é o padrão de fluorescência que fornece uma indicação da identidade do(s) autoanticorpo(s) em questão e deve ser analisado com bastante cautela, levando-se em consideração a experiência e expertise do observador bem como a capacidade de se reproduzir o padrão por parte do kit que pode ser de diferentes fabricantes.
O 3º Consenso reitera a classificação atual dos padrões de fluorescência nos quatro compartimentos celulares (citoplasma, núcleo, nucléolo e aparelho mitótico).
Ademais, foram feitas algumas definições para situações de possível ambiguidade ou indefinição. Nos casos em que o núcleo é uniformemente corado e não se destaca a região do nucléolo, os membros do Consenso entendem que não há reatividade precípua contra o nucléolo, portanto, o mesmo deve ser descrito como “não reagente”. Obviamente, o nucléolo será também descrito como “não reagente” nos casos em que o mesmo se mostrar não corado. Quando da existência de um padrão nuclear, o nucléolo somente será descrito como “reagente” quando sua coloração sobressair sobre a coloração do núcleo.
Conhecer os diferentes padrões de reatividade no teste de FAN
Padrões mistos
Foram categorizados como padrões mistos todos os casos em que foram observadas a coloração de compartimentos celulares distintos (núcleo, nucléolo, citoplasma ou aparelho mitótico) ou de diferentes padrões de fluorescência em um mesmo compartimento celular. Assim, por exemplo, o padrão NuMA-1 é considerado um padrão misto, pois cora o núcleo e o aparelho mitótico.
Padrão nuclear pontilhado com pontos isolados
O 3º Consenso alterou a deliberação do 2º Consenso quanto à necessidade de subclassificação do número de pontos no padrão nuclear pontilhado do tipo pontos isolados em maior que 10 e menor que 10. A denominação do padrão ficou estabelecida como Padrão nuclear pontilhado do tipo pontos isolados. Essa mudança decorre do fato de que o número de corpos nucleares corados por anticorpos anti-p80-coilina e anti-sp-100 sofre considerável variação conforme o substrato celular em uso.
Padrões não caracterizados ou com características novas
Os membros do Consenso reconhecem que há padrões não caracterizados ou com características não definidas conforme a classificação existente. Nesses casos, a recomendação é que se descreva morfologicamente o padrão observado e que se acrescente uma observação especificando que o mesmo não faz parte da nomenclatura do Consenso e que suas associações imunológicas e clínicas ainda não estão definidas. Nesses casos, é de fundamental importância que o laboratório teste o suposto novo padrão em kit comercial de marca diferente daquela em que originalmente observou o padrão, evitando assim que condições artefatuais induzam uma falsa interpretação.
Foram comunicados dois novos padrões de fluorescência por participantes do Consenso.( Preliminares)
O primeiro trata-se de um padrão nuclear pontilhado fino, aproximando-se da textura homogênea, e com placa metafásica corada da mesma forma. Sua associação clínica e identidade imunológica não estão definidas. Sua importância deriva do fato de que pode ser facilmente confundido com o padrão pontilhado fino denso e com o padrão homogêneo( Figura 1)
O segundo trata-se de um padrão citoplasmático em forma de pequenos bastões (rods) e círculos (rings) que, aparentemente, está associado à infecção pelo HCV. Há estudos em curso por alguns grupos de pesquisa com a finalidade de estabelecer sua identidade imunológica (Figura 2). 
Tipos de FAN reagente
Existem mais de 20 padrões diferentes de imunofluorescência. Cada um descreve o modo como as células humanas foram coradas pelos anticorpos fluorescentes. Alguns padrões são típicos de doenças, como Lúpus, esclerodermia, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren. Outros são inespecíficos e podem estar presentes em pessoas normais.
Os padrões mais comuns do FAN e suas prováveis patologias, são:
Nuclear pontilhado centromérico = Esclerodermia ou cirrose biliar primária.
Nuclear homogêneo = Lúpus, artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, síndrome de Felty ou cirrose biliar primária.
Nuclear tipo membrana nuclear contínua = Lúpus ou hepatite autoimune.
Nuclear pontilhado fino = Síndrome de Sjögren primária, lúpus eritematoso sistêmico ou lúpus.
Nuclear pontilhado fino denso = Inespecífico, pode estar presente em várias doenças auto-imunes e também na cistite intersticial, dermatite atópica, psoríase ou asma.
Nuclear pontilhado grosso = Doença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica ou artrite reumatoide.
Nucleolar pontilhado = Esclerose sistêmica.
Citoplasmático pontilhado reticulado = Cirrose biliar primária ou esclerose sistêmica.
Citoplasmático pontilhado fino = Polimiosite ou dermatomiosite.
PROFESSOR JIVAGO CARNEIRO JAIME