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SEPSE Multid UNINASSAU 2017

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Flavio Monteiro, MD MSc
Médico Intensivista – Hospital da Restauração 
UTI Geral e USAN
Recife-PE
Importância da sepse
3.600 pacientes estarão mortos (no mundo) ao fim desta 
apresentação...
RELATORIO NACIONAL ILAS p. 10, 2016.
Letalidade
Brasil
Estudo SPREAD
Brasil
• 317 UTIs ->2632 pacientes
• 794 com sepse
• Mortalidade 439 (55·7%) 
• Estima-se 420.000 casos sepse/ano
• Mais de 230.000 óbitos/ano Brasil
• 29 pacientes/ hora
LANCET. August 17, 2017
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Resposta Inata
Fisiopatologia
“Restos de Bactérias”
(PAMPs – Pathogen-associated molecular paterns)
LPS
Flagelina
Peptidoclicanos
Acido murâmico, Teicóico, diamino-
pimélico...
Fisiopatologia
Restos de Bactérias
(PAMPs – Pathogen-associated molecular patterns)
TLR
TLR – TOLL LIKE 
RECEPTORS
-TLR1: lipopeptídeos bacteriano
-TLR2: peptídeoglicanos
-TLR3: dsRNA (RNA dupla fita)
-TLR4: lipopolissacarídeos; ácidos 
lipoteicóico
-TLR5: flagelo bacteriano
-TLR6: diacil-lipopeptídeos;
-TLR7: ssRNA (RNA simples fita, 
regiões ricas em uracila)
-TLR8 ssRNA (RNA simples fita, 
regiões ricas em guanina)
-TLR9: CpG DNA
Fisiopatologia
Restos de Bactérias
(PAMPs)
TLR Fator nuclear
TLR – TOLL LIKE RECEPTORS
Fisiopatologia
Restos de Bactérias
(PAMPs)
TLR
Fator nuclear
(NFkB)
TLR – TOLL LIKE RECEPTORS
Fisiopatologia
Up-regulation
MyD88, TIRAP/Mai e TRF
TLR
Fator nuclear
(NFkB)
Citocinas pro-inflamatórias e 
anti-inflamatórias
Fisiopatologia
Citocinas pró-inflamatórias
TNF
IL-1
IL-6
HMGB1
“Restos de células”
DAMPS
(Damage-associated molecular patterns)
Lesão endotelial
Vasodilatação
Apoptose
Pro-coagulação
Pro-trombose
Anti-fibrinólise
Imunomodulação
Fisiopatologia
Lesão endotelial
Vasodilatação
Trombose microvascular
↑ iNOS
Fisiopatologia
Lesão endotelial
Vasodilatação
Trombose microvascular
Imunomodulação
↑ iNOS
Isaac, TE. NEJM. 31, 2011.
Fisiopatologia
Resposta 
Inflamatória (SIRS) 
↑ Coagulação
Trombose
microcirculação
Disfunção de
órgãos
FisiopatologiaFisiopatologia
SIRS Disfunção Mitocondrial?
FisiopatologiaFisiopatologia
Definições Antigas
• SIRS:
1) Temp > 38ºC ou < 36ºC
2) FC > 90 bpm
3) FR > 20 ipm
4) Leuc > 12.000 ou < 4.000 ou Bastões > 10%
• SEPSE: SIRS + evidência de infecção
• SEPSE GRAVE: Sepse + disfunção de órgãos 
(alteração mental, insuficiência respiratória, oligúria)
• CHOQUE SÉPTICO: Sepse grave + hipotensão 
arterial após reposição volêmica adequada
Espectro de gravidade
7%
16%
20%
55%
172 UTIs Austrália e Nova Zelandia
1.171.797 pacientes 
109.663 com DMOS
96.385 13.278
DMOS com SIRS DMOS SEM SIRS
Como assim? Disfunção Orgânica sem SIRS?
Descanse em paz SIRS...
1991
2001
2016
Definições ao longo do 
tempo...
MUDANÇAS ENTRE
SEPSIS 2 e SEPSIS 3
• SIRS – SYSTEMIC INFLAMATORY RESPONSE SYNDROME
• SEPSE (SIRS + INFECÇÃO SUSPEITA OU CONFIRMADA)
• SEPSE GRAVE (SEPSE + 01 DISFUNÇÃO ORGÂNICA)
• CHOQUE SÉPTICO (SEPSE + HIPOTENSÃO + LACTATO↑)
• SEPSE (PELO MENOS 02 DISFUNÇÕES ORGÂNICAS )
MUDANÇAS ENTRE
SEPSIS 2 e SEPSIS 3
SEPSIS 3
DEFINIÇÃO
OK… sepse é disfunção orgânica, mas…
Como faço para avaliar a disfunção?
DISFUNÇÃO ORGÂNICA
SOFA – SEPSIS-RELATED ORGAN FAILURE ASSESSMENT
DISFUNÇÃO ORGÂNICA
JAMA, 2016.315(8)
DISFUNÇÃO ORGANICA
“quick SOFA”
JAMA, 2016.315(8)
• Alteração do estado
mental
• FR ≥ 22/min
• PAS ≤100mmHg
Sepsis-3 Definições
• SEPSE: Suspeita de infecção + (pelo menos 2 dos 
critérios)
• CHOQUE SÉPTICO: Sepse que após ressuscitação
inicial se presenta com:
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
• Alteração do estado mental
• FR ≥ 22/min
• PAS ≤100mmHg
• PAM ≤65mmHg
• Lactato > 2mmol/l
TRATAMENTO 
Drotrecogina Alfa ativada
Surviving Sepsis Campaign (SSC)
recomendações
EDIÇÕES: 2004-2008-2012-2016
DETALHES SOBRE O SSC
• 93 Recomendações
– 32 FORTES recommendations: “We 
recommend”
– 39 FRACAS recommendations: “We suggest”
– 18 Declarações de melhor prática (best practice 
statement)
RECOMENDAÇÕES DO SSC
A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL
B. BUSCA DE CASOS E MELHORA DA 
PERFORMANCE 
C. DIAGNOSTICO
D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
E. CONTROLE DO FOCO
F. TERAPIA COM FLUIDOS
G. DROGAS VASOATIVAS
H. CORTICOSTERÓIDES
I. HEMOCOMPONENTES
J. IMUNOGLOBULINAS
K. PURIFICAÇÃO DO SAGUE
L. ANTICOAGULANTES
M. VENTILAÇÃO MECÂNICA
N. SEDAÇÃO E ANALGESIA
O. CONTROLE GLICÊMICO
P. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
Q. USO DO BICARBONATO
R. PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO
S. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE STRESS
T. NUTRIÇÃO
U. METAS DE CUIDADO
Sepse e choque séptico são EMERGÊNCIAS 
MÉDICAS! O tratamento e a ressuscitação
devem ser iniciados imediatamente. 
Best Practice Statement
O QUE DIZ O SSC 2016??
Nas primeiras 3 horas…
• Fluidos IV 
• Identifique e controle o foco
• (culturas) 
• Antibióticos
• Tentar normalizar o lactato (primeira
dosagem).
Ressuscitação Inicial
(PRIMEIRAS 3H)
• Suspeita de sepse ou choque séptico: 30ml/Kg de 
cristalóides deve ser dado em 3 horas. 
(RECOMENDAÇÃO FORTE)
Cristalóides Colóides
ISOTÔNICOS
• Cloreto de sódio 0,9%
• Ringer lactate
• Solução Plasma Lyte
HIPERTÔNICOS
• Cloreto de sódio 7,5%
• Cloreto de sódio 10%
• Cloreto de sódio 20%
Como são classificados os fluidos?
PROTEICOS
• Albumina
SINTÉTICOS (NÃO-PROTÉICOS)
• Gelatinas
• Amidos
• Dextrans
NÃO ADMINISTRAR COLÓIDES 
SINTÉTICOS
ALBUMINA NÃO É SUPERIOR À 
SALINA
RCTrial multicêntrico duplo-cego
randomizado.
• 6997 pacientes
• Não houve diferença entre os
grupos
QUEM SE BENEFICIA DE 
ALBUMINA NA SEPSE?
Sugere-se usar solução de albumina com cristalóides quando o
paciente exigir grandes quantidades de fluidos.
(weak recommendation, low quality of
evidence).
Posso ainda aplicar o protocolo de 
Rivers?
Potencial para receber
sangue ou inotrópicos
Matas de PVC, PAM 
e ScvO2
Acesso venoso
central e arterial
Não existe verdade verdade absoluta na
medicina…
Nas primeiras 3 horas…
• Fluidos IV 
• Identifique e controle o foco
• (culturas) 
• Antibióticos
• Tentar normalizar o lactate (primeira
dosagem).
Focos infecciosos mais comuns
• Pulmão = mais comum
• Abdome
• Sistema genito-urinário
• SNC
• Coração
• Pele
Controle do Foco Infeccioso
Identificar, remover e tratar a fonte de 
infecção o mais rapidamente possível. 
(MELHORA PRÁTICA).
Nas primeiras 3 horas…
• Fluidos IV 
• Identifique e controle o foco
• (culturas) 
• Antibióticos
• Tentar normalizar o lactate (primeira
dosagem).
COMO DIAGNOSTICO A SEPSE?CULTURAS!
Colher culturas antes da administração de 
antibióticos.
Colher pelo menos duas amostras de sangue
para hemoculturas
Não atrasar o início da antibioticoterapia
esperando por culturas. 
(MELHOR PRÁTICA)
.
Agentes Etiológicos 
Gram (–) 62%; Gram (+) 47%; Fungos 19%
Gram (-) = E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
species
Gram (+) = staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae
Importante 
conhecer a 
microbiota do seu 
hospital
Nas primeiras 3 horas…
• Fluidos IV 
• Identifique e controle o foco
• (culturas) 
• Antibióticos
• Tentar normalizar o lactate (primeira
dosagem).
Antibióticos
• Antibióticos IV o mais rápido possível, dentro de no 
máximo 1h. 
(RECOMENDAÇÃO FORTE).
• Terapia com antibióticos de largo espectro para cobrir
todos os prováveis patógenos.
(RECOMENDAÇÃOFORTE).
Crit Care Med. 44(12), 2016
CADA HORA ATRASO AUMENTA MORTALIDADE
Antibioticoterapia (dicas)
Perfil de sensibilidade não é tudo
Conhecer o perfil de PK/PD é fundamental
Conhecer a penetração no sítio de infeccção
também!
Entender as nuances do doente
com sepse
Terapia Antimicrobiana
Antibiotic Stewardship
▪ Antibiótico empírico deve ser substituído para
um de curto espectro, após identificação do
patógeno. (BPS)
▪ 7-10 dias de tratamento para a maioria das
infecções associadas à sepse e choque séptico.
(Recomendação fraca)
▪ Avaliação diária na tentava de interromper ou
descalonar o tratamento. (BPS)
▪ Procalcitonina pode ser utilizada para encurtar
a duração do tratamento.
(Recomendação fraca)
Crit Care Med. June 2017 • Volume 45 • Number 6
Nas primeiras 3 horas…
• Fluidos IV 
• Identifique e controle o foco
• (culturas) 
• Antibióticos
• Tentar normalizar o lactato (primeira
dosagem).
Lactato
marcador de disfunção metabólica
Lactato > 2,0 mmol/L = ↓ perfusão
Lactato pode ajudar a guiar a ressuscitação
Guiar a ressuscitação para normalizar o lactato, nos pacientes em
que a hiperlactatemia seja resultante da má perfusão tecidual. 
(fraca recomendação; baixa qualidade de evidência)
Entre 3 – 6 horas... Hora de reavaliar
• Vasopressores. 
• Avaliação do status volêmico e perfusão.
• Segunda dosagem do lactato.
Drogas Vasoativas
• Noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha. 
(Recomendação forte).
• Pode-se adicionar tanto vasopressina (até 0.03 U/min) quanto
adrenalina à noradrenalina.
(recomendação Fraca)
PAM alvo no choque séptico deve ser de 65 mmHg em
pacientes usando vasopressores. 
(recomendação Forte)
Entre 3 – 6 horas... Hora de 
reavaliar
• Vasopressores.
• Avaliação do status volêmico e perfusão.
• Coleta do segundo lactato.
Se o choque persisitr…..
• Avaliar o status hemodinâmico (função cardíaca) 
para determinar o tipo de choque
(melhor prática)
Disfunção Miocárdica
Dobutamina: se disfunção miocárdica
We suggest using dobutamine in patients who show evidence 
of persistent hypoperfusion despite adequate fluid loading and 
the use of vasopressor agents (weak recommendation, low 
quality of evidence). 
Entre 3 – 6 horas... Hora de 
reavaliar
• Vasopressores. 
• Avaliação do status volêmico e perfusão.
• Coleta do segundo lactato.
Clareamento do Lactato
Nos pacientes com lactato > 2,0mmol/L
PACOTE DAS 3H 
• Infundir inicialmente pelo menos 30ml/kg fluidos
PACOTE DAS 6H
• Re-mensurar o lactato.
• Reavaliar o status volêmico e a perfusão tecidual
Entre 6 – 12 horas (terapia de 
suporte)
A. CORTICOSTERÓIDES
B. HEMOCOMPONENTES
C. IMUNOGLOBULINAS
D. PURIFICAÇÃO DO SAGUE
L. ANTICOAGULANTES
M. VENTILAÇÃO MECÂNICA
N. SEDAÇÃO E ANALGESIA
O. CONTROLE GLICÊMICO
P. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
Q. USO DO BICARBONATO
R. PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO
S. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE STRESS
T. NUTRIÇÃO
U. METAS DE CUIDADO
CORTICOSTERÓIDES 
1. Não usar em pacientes ESTÁVEIS 
HEMODINAMICAMENTE! 
2. Indicado em casos de CHOQUE 
REFRATÁRIO na dose de 200mg/dia. 
(Weak recommendation; low quality of evidence)
Hemotransfusão
Terapêutica: CH para Hb < 7 g/dL ou disóxia, Plaquetas 
se sangramento + contagem < 50.000/ mm3; Plasma se 
sangramento + INR > 1,5
Profilática: Plaquetas < 10-20.000/mm3 ou procedimento 
+ contagem < 50.000 mm3; 
Plasma se procedimento + INR > 1,5
Analgesia & Sedação & 
BNM
• Evitar dor
• Sedar o mínimo possível
• BNM em SARA grave nas primeiras 48 horas
Minimizar o uso de sedativos
Menos 
é Mais
Controle Glicêmico
• Protocolo para manter glicemia entre 110-
180mg/dl
• Interpretar com cautela valores de glicemia
obtidos através de sangue capilar com 
glicosímetros. (BPS)
• Sugere-se colher sangue arterial, se o 
paciente estiver com cateter. (weak 
recommendation; low quality of evidence)
Sepse = Abordagem 
multidisciplinar
Laboratório
Enfermagem
Farmácia
CCIH
Clinicos
Diretoria
O segredo do trabalho em
equipe
Juntos somos 
maiores e 
mais fortes
Informações adicionais sobre
Sepse
http://www.ilas.org.br/
http://www.survivingsepsis.org
flavio@usanhr.org

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