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Flavio Monteiro, MD MSc Médico Intensivista – Hospital da Restauração UTI Geral e USAN Recife-PE Importância da sepse 3.600 pacientes estarão mortos (no mundo) ao fim desta apresentação... RELATORIO NACIONAL ILAS p. 10, 2016. Letalidade Brasil Estudo SPREAD Brasil • 317 UTIs ->2632 pacientes • 794 com sepse • Mortalidade 439 (55·7%) • Estima-se 420.000 casos sepse/ano • Mais de 230.000 óbitos/ano Brasil • 29 pacientes/ hora LANCET. August 17, 2017 Fisiopatologia Fisiopatologia Resposta Inata Fisiopatologia “Restos de Bactérias” (PAMPs – Pathogen-associated molecular paterns) LPS Flagelina Peptidoclicanos Acido murâmico, Teicóico, diamino- pimélico... Fisiopatologia Restos de Bactérias (PAMPs – Pathogen-associated molecular patterns) TLR TLR – TOLL LIKE RECEPTORS -TLR1: lipopeptídeos bacteriano -TLR2: peptídeoglicanos -TLR3: dsRNA (RNA dupla fita) -TLR4: lipopolissacarídeos; ácidos lipoteicóico -TLR5: flagelo bacteriano -TLR6: diacil-lipopeptídeos; -TLR7: ssRNA (RNA simples fita, regiões ricas em uracila) -TLR8 ssRNA (RNA simples fita, regiões ricas em guanina) -TLR9: CpG DNA Fisiopatologia Restos de Bactérias (PAMPs) TLR Fator nuclear TLR – TOLL LIKE RECEPTORS Fisiopatologia Restos de Bactérias (PAMPs) TLR Fator nuclear (NFkB) TLR – TOLL LIKE RECEPTORS Fisiopatologia Up-regulation MyD88, TIRAP/Mai e TRF TLR Fator nuclear (NFkB) Citocinas pro-inflamatórias e anti-inflamatórias Fisiopatologia Citocinas pró-inflamatórias TNF IL-1 IL-6 HMGB1 “Restos de células” DAMPS (Damage-associated molecular patterns) Lesão endotelial Vasodilatação Apoptose Pro-coagulação Pro-trombose Anti-fibrinólise Imunomodulação Fisiopatologia Lesão endotelial Vasodilatação Trombose microvascular ↑ iNOS Fisiopatologia Lesão endotelial Vasodilatação Trombose microvascular Imunomodulação ↑ iNOS Isaac, TE. NEJM. 31, 2011. Fisiopatologia Resposta Inflamatória (SIRS) ↑ Coagulação Trombose microcirculação Disfunção de órgãos FisiopatologiaFisiopatologia SIRS Disfunção Mitocondrial? FisiopatologiaFisiopatologia Definições Antigas • SIRS: 1) Temp > 38ºC ou < 36ºC 2) FC > 90 bpm 3) FR > 20 ipm 4) Leuc > 12.000 ou < 4.000 ou Bastões > 10% • SEPSE: SIRS + evidência de infecção • SEPSE GRAVE: Sepse + disfunção de órgãos (alteração mental, insuficiência respiratória, oligúria) • CHOQUE SÉPTICO: Sepse grave + hipotensão arterial após reposição volêmica adequada Espectro de gravidade 7% 16% 20% 55% 172 UTIs Austrália e Nova Zelandia 1.171.797 pacientes 109.663 com DMOS 96.385 13.278 DMOS com SIRS DMOS SEM SIRS Como assim? Disfunção Orgânica sem SIRS? Descanse em paz SIRS... 1991 2001 2016 Definições ao longo do tempo... MUDANÇAS ENTRE SEPSIS 2 e SEPSIS 3 • SIRS – SYSTEMIC INFLAMATORY RESPONSE SYNDROME • SEPSE (SIRS + INFECÇÃO SUSPEITA OU CONFIRMADA) • SEPSE GRAVE (SEPSE + 01 DISFUNÇÃO ORGÂNICA) • CHOQUE SÉPTICO (SEPSE + HIPOTENSÃO + LACTATO↑) • SEPSE (PELO MENOS 02 DISFUNÇÕES ORGÂNICAS ) MUDANÇAS ENTRE SEPSIS 2 e SEPSIS 3 SEPSIS 3 DEFINIÇÃO OK… sepse é disfunção orgânica, mas… Como faço para avaliar a disfunção? DISFUNÇÃO ORGÂNICA SOFA – SEPSIS-RELATED ORGAN FAILURE ASSESSMENT DISFUNÇÃO ORGÂNICA JAMA, 2016.315(8) DISFUNÇÃO ORGANICA “quick SOFA” JAMA, 2016.315(8) • Alteração do estado mental • FR ≥ 22/min • PAS ≤100mmHg Sepsis-3 Definições • SEPSE: Suspeita de infecção + (pelo menos 2 dos critérios) • CHOQUE SÉPTICO: Sepse que após ressuscitação inicial se presenta com: JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 • Alteração do estado mental • FR ≥ 22/min • PAS ≤100mmHg • PAM ≤65mmHg • Lactato > 2mmol/l TRATAMENTO Drotrecogina Alfa ativada Surviving Sepsis Campaign (SSC) recomendações EDIÇÕES: 2004-2008-2012-2016 DETALHES SOBRE O SSC • 93 Recomendações – 32 FORTES recommendations: “We recommend” – 39 FRACAS recommendations: “We suggest” – 18 Declarações de melhor prática (best practice statement) RECOMENDAÇÕES DO SSC A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL B. BUSCA DE CASOS E MELHORA DA PERFORMANCE C. DIAGNOSTICO D. TERAPIA ANTIMICROBIANA E. CONTROLE DO FOCO F. TERAPIA COM FLUIDOS G. DROGAS VASOATIVAS H. CORTICOSTERÓIDES I. HEMOCOMPONENTES J. IMUNOGLOBULINAS K. PURIFICAÇÃO DO SAGUE L. ANTICOAGULANTES M. VENTILAÇÃO MECÂNICA N. SEDAÇÃO E ANALGESIA O. CONTROLE GLICÊMICO P. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL Q. USO DO BICARBONATO R. PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO S. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE STRESS T. NUTRIÇÃO U. METAS DE CUIDADO Sepse e choque séptico são EMERGÊNCIAS MÉDICAS! O tratamento e a ressuscitação devem ser iniciados imediatamente. Best Practice Statement O QUE DIZ O SSC 2016?? Nas primeiras 3 horas… • Fluidos IV • Identifique e controle o foco • (culturas) • Antibióticos • Tentar normalizar o lactato (primeira dosagem). Ressuscitação Inicial (PRIMEIRAS 3H) • Suspeita de sepse ou choque séptico: 30ml/Kg de cristalóides deve ser dado em 3 horas. (RECOMENDAÇÃO FORTE) Cristalóides Colóides ISOTÔNICOS • Cloreto de sódio 0,9% • Ringer lactate • Solução Plasma Lyte HIPERTÔNICOS • Cloreto de sódio 7,5% • Cloreto de sódio 10% • Cloreto de sódio 20% Como são classificados os fluidos? PROTEICOS • Albumina SINTÉTICOS (NÃO-PROTÉICOS) • Gelatinas • Amidos • Dextrans NÃO ADMINISTRAR COLÓIDES SINTÉTICOS ALBUMINA NÃO É SUPERIOR À SALINA RCTrial multicêntrico duplo-cego randomizado. • 6997 pacientes • Não houve diferença entre os grupos QUEM SE BENEFICIA DE ALBUMINA NA SEPSE? Sugere-se usar solução de albumina com cristalóides quando o paciente exigir grandes quantidades de fluidos. (weak recommendation, low quality of evidence). Posso ainda aplicar o protocolo de Rivers? Potencial para receber sangue ou inotrópicos Matas de PVC, PAM e ScvO2 Acesso venoso central e arterial Não existe verdade verdade absoluta na medicina… Nas primeiras 3 horas… • Fluidos IV • Identifique e controle o foco • (culturas) • Antibióticos • Tentar normalizar o lactate (primeira dosagem). Focos infecciosos mais comuns • Pulmão = mais comum • Abdome • Sistema genito-urinário • SNC • Coração • Pele Controle do Foco Infeccioso Identificar, remover e tratar a fonte de infecção o mais rapidamente possível. (MELHORA PRÁTICA). Nas primeiras 3 horas… • Fluidos IV • Identifique e controle o foco • (culturas) • Antibióticos • Tentar normalizar o lactate (primeira dosagem). COMO DIAGNOSTICO A SEPSE?CULTURAS! Colher culturas antes da administração de antibióticos. Colher pelo menos duas amostras de sangue para hemoculturas Não atrasar o início da antibioticoterapia esperando por culturas. (MELHOR PRÁTICA) . Agentes Etiológicos Gram (–) 62%; Gram (+) 47%; Fungos 19% Gram (-) = E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella species Gram (+) = staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae Importante conhecer a microbiota do seu hospital Nas primeiras 3 horas… • Fluidos IV • Identifique e controle o foco • (culturas) • Antibióticos • Tentar normalizar o lactate (primeira dosagem). Antibióticos • Antibióticos IV o mais rápido possível, dentro de no máximo 1h. (RECOMENDAÇÃO FORTE). • Terapia com antibióticos de largo espectro para cobrir todos os prováveis patógenos. (RECOMENDAÇÃOFORTE). Crit Care Med. 44(12), 2016 CADA HORA ATRASO AUMENTA MORTALIDADE Antibioticoterapia (dicas) Perfil de sensibilidade não é tudo Conhecer o perfil de PK/PD é fundamental Conhecer a penetração no sítio de infeccção também! Entender as nuances do doente com sepse Terapia Antimicrobiana Antibiotic Stewardship ▪ Antibiótico empírico deve ser substituído para um de curto espectro, após identificação do patógeno. (BPS) ▪ 7-10 dias de tratamento para a maioria das infecções associadas à sepse e choque séptico. (Recomendação fraca) ▪ Avaliação diária na tentava de interromper ou descalonar o tratamento. (BPS) ▪ Procalcitonina pode ser utilizada para encurtar a duração do tratamento. (Recomendação fraca) Crit Care Med. June 2017 • Volume 45 • Number 6 Nas primeiras 3 horas… • Fluidos IV • Identifique e controle o foco • (culturas) • Antibióticos • Tentar normalizar o lactato (primeira dosagem). Lactato marcador de disfunção metabólica Lactato > 2,0 mmol/L = ↓ perfusão Lactato pode ajudar a guiar a ressuscitação Guiar a ressuscitação para normalizar o lactato, nos pacientes em que a hiperlactatemia seja resultante da má perfusão tecidual. (fraca recomendação; baixa qualidade de evidência) Entre 3 – 6 horas... Hora de reavaliar • Vasopressores. • Avaliação do status volêmico e perfusão. • Segunda dosagem do lactato. Drogas Vasoativas • Noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha. (Recomendação forte). • Pode-se adicionar tanto vasopressina (até 0.03 U/min) quanto adrenalina à noradrenalina. (recomendação Fraca) PAM alvo no choque séptico deve ser de 65 mmHg em pacientes usando vasopressores. (recomendação Forte) Entre 3 – 6 horas... Hora de reavaliar • Vasopressores. • Avaliação do status volêmico e perfusão. • Coleta do segundo lactato. Se o choque persisitr….. • Avaliar o status hemodinâmico (função cardíaca) para determinar o tipo de choque (melhor prática) Disfunção Miocárdica Dobutamina: se disfunção miocárdica We suggest using dobutamine in patients who show evidence of persistent hypoperfusion despite adequate fluid loading and the use of vasopressor agents (weak recommendation, low quality of evidence). Entre 3 – 6 horas... Hora de reavaliar • Vasopressores. • Avaliação do status volêmico e perfusão. • Coleta do segundo lactato. Clareamento do Lactato Nos pacientes com lactato > 2,0mmol/L PACOTE DAS 3H • Infundir inicialmente pelo menos 30ml/kg fluidos PACOTE DAS 6H • Re-mensurar o lactato. • Reavaliar o status volêmico e a perfusão tecidual Entre 6 – 12 horas (terapia de suporte) A. CORTICOSTERÓIDES B. HEMOCOMPONENTES C. IMUNOGLOBULINAS D. PURIFICAÇÃO DO SAGUE L. ANTICOAGULANTES M. VENTILAÇÃO MECÂNICA N. SEDAÇÃO E ANALGESIA O. CONTROLE GLICÊMICO P. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL Q. USO DO BICARBONATO R. PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO S. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE STRESS T. NUTRIÇÃO U. METAS DE CUIDADO CORTICOSTERÓIDES 1. Não usar em pacientes ESTÁVEIS HEMODINAMICAMENTE! 2. Indicado em casos de CHOQUE REFRATÁRIO na dose de 200mg/dia. (Weak recommendation; low quality of evidence) Hemotransfusão Terapêutica: CH para Hb < 7 g/dL ou disóxia, Plaquetas se sangramento + contagem < 50.000/ mm3; Plasma se sangramento + INR > 1,5 Profilática: Plaquetas < 10-20.000/mm3 ou procedimento + contagem < 50.000 mm3; Plasma se procedimento + INR > 1,5 Analgesia & Sedação & BNM • Evitar dor • Sedar o mínimo possível • BNM em SARA grave nas primeiras 48 horas Minimizar o uso de sedativos Menos é Mais Controle Glicêmico • Protocolo para manter glicemia entre 110- 180mg/dl • Interpretar com cautela valores de glicemia obtidos através de sangue capilar com glicosímetros. (BPS) • Sugere-se colher sangue arterial, se o paciente estiver com cateter. (weak recommendation; low quality of evidence) Sepse = Abordagem multidisciplinar Laboratório Enfermagem Farmácia CCIH Clinicos Diretoria O segredo do trabalho em equipe Juntos somos maiores e mais fortes Informações adicionais sobre Sepse http://www.ilas.org.br/ http://www.survivingsepsis.org flavio@usanhr.org
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