Hemograma Completo

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Hemograma Completo
( Introdução:
	É um exame laboratorial de rotina muito usado e que permite avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos figurados do sangue (glóbulos vermelhos e brancos essencialmente, as plaquetas são analisadas no plaquetograma).
	A análise de um hemograma fornece informações referentes a doenças hematológicas e também informações úteis para inúmeras outras doenças (ex: leucocitose com neutrofilia na infecção bacteriana; linfocitose nas infecções virais; plaquetopenia e hemoconcentração na Febre hemorrágica da dengue - “dengue hemorrágica”). 
( Divisão do hemograma: 
	O hemograma é dividido em: Eritrograma e Leucograma.
Eritrograma: fornece informações referentes à hemácia, hemoglobina, hematócrito, índices globulares (RDW, VGM, etc.), morfologia das hemácias e alterações estruturais, etc. 
Leucograma: Fornece informações a respeito dos leucócitos; contagem numérica absoluta e relativa, anormalidades citoplasmáticas e morfológicas, etc.
( O Eritrograma: 
	É importante para o diagnóstico de anemias e eritrocitoses (aumento do número de hemácias). O eritrograma constitui-se de: 
	 - Hematimetria (Contagem do número total de eritrócitos/mm³)
 - Hemoglobina (g/dl)
 - Hematócrito (%)
 - Parâmetros complementares (VGM, HCM, CHCM e RDW)
 - Hematoscopia (é a observação microscópica das hemácias, muito útil, pois permite ver alterações nas hemácias e ajuda a definir o tipo de anemia, parasitose das hemácias, etc.; é muito útil e sempre deve, “ou pelo menos deveria”, ser feito) 
	
Hematimetria: Contagem do número total de hemácias por mm³ de sangue, existem valores de referência para homens e mulheres (eritrocitose significa aumento da contagem de eritrócitos). 
Hemoglobina (Hb): É expressa em g/dl, dosagem de hemoglobina; é um importante parâmetro para definição de anemia (quando os valores estão abaixo dos valores de referência para sexo, grupo etário e condições ambientais, define anemia).
Hematócrito (Ht): É expresso em %. É o volume total das hemácias em um determinado volume de sangue, essa relação será expressa em porcentagem. O valor do hematócrito pode variar conforme ocorra uma variação da volemia, por exemplo, em um paciente muito desidratado, queimado, em abuso de líquidos endovenosos, etc. Normalmente, há correlação entre a massa de eritrócitos da amostra e a total. O aumento do volume plasmático (pseudoanemia) pode ser encontrado na gravidez, insuficiência renal, baço grande, uso excessivo de líquidos endovenosos. A diminuição do volume plasmático (pseudoeritrocitose) no uso de diuréticos, na desidratação, na obesidade, no estresse e em queimaduras. Diminuição harmônica da volemia ocorre em hemorragia no início e prematuridade. Aumento harmônico da volemia ocorre na transfusão de sangue total.
	
 Obs.: Por definição, o termo 'anemia' traduz um estado em que a hemoglobina se encontra abaixo dos limites normais, frequentemente acompanhada de queda do hematócrito e da contagem de hemácias no sangue (hematimetria). A concentração de hemoglobina é medida em g/dL, sendo normal entre 12 - 15g/dL nas mulheres e entre 13,5 - 17g/dL nos homens. Você diagnostica anemia pelo hemograma (popular “exame de sangue”); porém, existe toda uma sintomatologia que pode acompanhar o indivíduo anêmico e que ajuda o médico a pensar em anemia; ex: palidez cutânea mucosa, fadiga, cansaço, falta de concentração, falta de fôlego, etc.
 Os valores normais do hematócrito são: 36-44% nas mulheres e 39-50% nos homens. A contagem de hemácias normal varia entre 3,8-5 milhões/mm3 nas mulheres e 4,3-5,6 milhões/mm3 nos homens. A dosagem de hemoglobina possui maior acurácia quando comparada ao hematócrito e à contagem de hemácias, devendo, portanto, ser a medida de escolha utilizada para o diagnóstico de anemia. As consequências fisiopatológicas do quadro anêmico estão diretamente relacionadas à diminuição dos teores de hemoglobina (hemoglobina abaixo de 10 g/dl já devemos considerar anemia grave).
Parâmetros complementares:
 
 d.1) Volume Corpuscular Médio (VCM ou VGM): 80-98 fl (femtolitros). “Simplesmente diz o volume da hemácia” (se as hemácias estão pequenas, se estão grandes, etc.). É o volume médio de uma única hemácia (é obtido dividindo-se o hematócrito pelo número total de hemácias). Conforme o valor do VCM pode-se classificar em: microcitose (VCM baixo), hemácias normocíticas (VCM normal) e macrocitose (VCM alto).
 d.2) Hemoglobina corpuscular média (HCM): É obtida pela razão entre hemoglobina (g/dl) e o número de eritrócitos em uma mesma amostra de sangue (hemoglobina/nº eritrócitos em mesma amostra de sangue), logo a hemoglobina corpuscular média define o “peso” da hemoglobina em uma única hemácia, ou seja, a quantidade média de hemoglobina em uma única hemácia (valor em picogramas: 27-32). É influenciado pelo volume da hemácia. Apresenta pouco valor no DD das anemias, normalmente está diminuído nas anemias microcíticas e aumentado nas anemias macrocíticas e recém-nascidos. 
 d.3) Concentração Hemoglobínica Corpuscular Média (CHCM): É expresso em g/dl ou pg/fl. Trata-se da concentração de hemoglobina dentro de cada eritrócito (essa concentração é expressa em peso/volume – g/dl). É independente do tamanho da hemácia. Obtida pelo quociente HCM/VCM: hemoglobina corpuscular média dividido por volume corpuscular médio.
	 d.4) Índice de Anisocitose (RDW, expresso %): É uma medida do quanto as hemácias estão variando de tamanho entre elas (indica a variação do tamanho das hemácias em uma amostra, se as hemácias são bastante homogêneas ou heterogêneas). Valores normais de RDW indicam que as hemácias variam pouco de tamanho entre elas. Valores baixos indicam uma população de hemácias muito homogênea, mas isso parece ser apenas um extremo da normalidade; por outro lado um RDW alto indica que existe grande variação de tamanho entre as hemácias, é uma população muito heterogênea de hemácias (ex: muitas hemácias pequenas e hemácias grandes - há uma heterogeneidade na população de hemácias). 
[Analisar o VCM junto com o RDW é importante, pois se temos muitas hemácias pequenas e grandes em uma população, a média pode dar um VCM quase normal, por outro lado o RDW estará alto!] 
	Parâmetros
	Homens
	Mulheres
	Crianças (6-12 anos)
	Recém-natos
	Hemácias (x106/mm3)
	5,0 ± 0,5 
	4,3 ± 0,5 
	 4,6 ± 0,6 
	6,0 ± 1,0
	Hemoglobina (g/dl)
	15,0 ± 2,0
	13,5 ± 1,5
	13,5 ± 2,0
	18,0 ± 4,0
	Hematócrito (%)
	45,0 ± 5,0
	41,0 ± 5,0
	40,0 ± 5,0
	60,0 ± 15,0
	VCM ((3)
	92,0 ± 9,0
	92,0 ± 9,0
	86,0 ± 9,0
	110 ± 10,0
	HCM (pg)
	29,5 ± 2,5
	29,5 ± 2,5
	29,0 ± 4,0
	34,0 ± 3,0 
	CHCM (g/dl)
	33,0 ± 1,5
	33,0 ± 1,5
	34,0 ± 3,0
	33,0 ± 3,0
	RDW (%)
	12,8 ± 1,2
	12,8 ± 1,2
	12,8 ± 1,2
	12,8 ± 1,2
Hematoscopia eritrocitária: A observação microscópica das hemácias é essencial, e ajuda muito a perceber alterações nas hemácias e definir o tipo de anemia. Essa observação microscópica é feita pelo homem e pode perceber muitas alterações que não podem ser identificadas pela máquina. No entanto, muitos laboratórios recebem tantos pedidos de hemograma por dia que acabam não realizando a hematoscopia.
 
( Analisando as hemácias: 
Hemácias ou eritrócitos normais - São redondos, com pequena variação de tamanho. Possuem uma área central mais pálida devido à biconcavidade. O eritrócito normal tem a forma de um disco bicôncavo. Transporta O2 e CO2.
	 ( Alterações morfológicas principais: 
Hemácia macrocítica (macrocitose): A macrocitose é percebida quando o VCM está elevado e pelo contraste de tamanho, quando houver uma população normocítica ou microcítica concomitante. Ex: na anemia megaloblástica – carência de Vitamina B12 e/ou ácido fólico- temos hemácias macrocíticas.
Hemácia microcítica e hipocrômica (microcitose e hipocrômia): Nessasituação, as hemácias vão estar diminuídas de tamanho (microcitose; observa-se VCM baixo); e com uma coloração fraca, clara, translúcidas (parecem descoradas), por isso refere-se hipocromia. Geralmente, se observa nas anemias por deficiência na síntese de hemoglobina, como a hemoglobina é o principal componente da hemácia, esta vai ficar pequena e clara. Ex: anemia ferropriva, carência de ferro para compor a hemoglobina. 
 A hipocromia é verificada quando os micrócitos, ao microscópio, tornam-se translúcidos e parecem descorados.
Anisocitose: Caracteriza uma grande variação de tamanho entre as hemácias. Em uma mesma população de hemácias podemos ter hemácias microcíticas e macrocíticas. Observa-se o RDW (índice de anisocitose) alto.
Policromatofilia: Caracteriza-se pela presença de hemácias acinzentadas ou azuladas, é comum observar nas anemias hemolíticas e torna-se aconselhável pedir contagem de reticulócitos junto com o hemograma. A policromatofilia e/ou a presença de reticulócitos aumentados pode indicar anemia hemolítica, outras situações em que pode haver aumento de reticulócitos são: após sangramento significativo (2-3 dias após), após terapia de carência de ferro, eritroblastose fetal, doença renal com produção aumentada de eritropoietina, etc. 
Obs.: Reticulócitos são hemácias imaturas (contém RNA ribossômico precipitado no citoplasma, a hemácia madura não possui RNA nem DNA), o reticulócito aumentado expressa um aumento da produção medular de novas hemácias. O termo reticulocitose refere-se ao aumento de reticulócitos no sangue. 
Poiquilocitose: Há alteração na forma das hemácias (obs.: podem ser poucas ou muitas hemácias com a forma alterada), é um termo “mais genérico”, na maioria das vezes existem nomes específicos para a alteração da forma.
 Se o indivíduo tem uma alteração na forma, teremos um ou mais destes nomes abaixo escritos no próprio hemograma.
	- Esferocitose: São eritrócitos menores e com a biconcavidade diminuída, assim essas hemácias acabam parecendo mais esféricas, a superfície do esferócito é pequena em relação ao volume, se comparado a hemácias normais. O baço pode acabar destruindo essas hemácias e pode conduzir o paciente a uma anemia (o tempo de vida da hemácia será menor), ou seja, a esferocitose é uma causa de anemia, existe a esferocitose hereditária cujo defeito se deve a uma alteração na membrana da hemácia. No hemograma, observamos microcitose, esferocitose e aumento da CHCM (esferocitose é uma forma de poiquilocitose, assim como todos os nomes nesse quadrinho).
- Ovalócitos ou eliptócitos: São eritrócitos ovais, elípticos ou com forma de charuto. Decorrem de defeitos genéticos na membrana. Os ovalócitos têm sobrevida próximo ao normal, de modo que a ovalocitose não se acompanha de hemólise significativa (não há anemia importante).
- Estomatócitos: São eritrócitos cuja à membrana retraiu-se em cúpula; distendidos na lâmina, a concavidade unilateral é vista como uma fenda alongada. Há estomatócitos nas doenças hepáticas e no sangue do recém-nascido.
- Eritrócitos falciformes (Drepanócitos): as hemácias têm a forma de foice ou “banana” e caracterizam as síndromes falcêmicas, decorrentes da presença de hemoglobina S, ou seja, estamos falando em anemia falciforme. É uma alteração genética e hereditária. Obs.: Se o indivíduo é homozigoto para anemia falciforme ele terá a doença, por outro lado se o indivíduo é heterozigoto (um gene recessivo e um dominante) para anemia falciforme ele terá apenas um “traço falcêmico” podendo apresentar alguns drepanócitos no sangue, mas a maioria de suas hemácias será normal.
- Hemácias em alvo ou codócitos e eritroblastos ( Ao serem distendidos na lâmina, coram mais no centro e na periferia. Produzem zonas concêntricas claras e escuras após serem coradas. Comum nas hemoglobinopatias C e S e nas talassemias. Obs.: eritrobaslto - célula nucleada.
- Dacriócitos ou hemácias em lágrima: São eritrócitos em forma de lágrima. São produzidos no baço na mielofibrose e nas anemias megaloblásticas.
- Equinócitos e acantócitos: Nas duas situações as hemácias possuem espículas, porém, nos equinócitos, as hemácias alteradas possuem espículas uniformemente distribuídas pela superfície (chamado célula espiculada), já nos acantócitos as espículas têm dimensões e distribuição irregular, alguns com ponta largada.
Inclusões eritrocitárias principais: 
	- Corpos de Heinz: Corpúsculos de hemoglobina desnaturada, precipitada pelos corantes supravitais usados na coloração de reticulócitos.
- Corpos de Howell-Jolly: São corpúsculos redondos e pequenos que resultam de fragmentos cromossômicos. Geralmente são únicos, mas podem aparecer dois ou mais corpúsculos por eritrócito. São vistos após a esplenectomia, anemias hemolíticas e anemia megaloblástica, é visto na anemia por deficiência de ferro e vitamina B12.
- Pontilhado basofílico: Um pontilhado tênue pode ser visto nas grandes policromatocitoses, pela precipitação de ribossomos ricos em RNA. Grosseiro na intoxicação por chumbo. 
( O Leucograma: 
	É a parte do hemograma que pesquisa alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos; é possível identificar algumas alterações morfológicas nos neutrófilos. Podemos dividir os leucócitos em polimorfonucleares e mononucleares. 
	Leucócitos Polimorfonucleares: neutrófilos, eosinófilos e basófilos; 
 Leucócitos Mononucleados: monócitos e linfócitos. 
	Parâmetros
	Homens
	Mulheres
	 Crianças (6-12 anos)
	Recém-natos
	Leucócitos totais
(x10³/mm3)
	7,0 ± 3,0 
	7,0 ± 3,0
	9,0 ± 4,0 
	18,0 ± 8,0
	Neutrófilos
(x10³/mm3)
	2,0 - 7,0
	2,0 - 7,0
	2,0 – 8,0
	4,0 – 14,0
	Bastões *
(x10³/mm3)
	0,0 – 0,7
	0,0 – 0,7
	0,0 – 0,7
	0,0 – 0,7
	Linfócitos
(x10³/mm3)
	1,0 – 3,0
	1,0 – 3,0
	1,0 – 5,0
	3,0 – 8,0
	Monócitos
(x10³/mm3)
	0,2 – 1,0
	0,2 – 1,0
	0,2 – 1,0
	0,5 – 2,0
	Eosinófilos
(x10³/mm3)
	0,02 – 0,5
	0,02 – 0,5
	0,1 – 1,0
	0,1 – 1,0
	Basófilos *
(x10³/mm3)
	0,0 – 0,1
	0,0 – 0,1
	0,0 – 0,1
	0,0 – 0,1
( Fórmula leucocitária: 
 - Fórmula leucocitária relativa (contagem diferencial %): considera-se a porcentagem de cada tipo de leucócito em uma amostra de 100 leucócitos; isto é, se considerarmos 100 leucócitos “x”% são neutrófilos, “y”% são basófilos... (a fórmula leucocitária relativa nos fornece a porcentagem de cada tipo de leucócito em uma amostra de 100 leucócitos, isso é útil para verificarmos qual tipo de leucócito está baixo ou além do limite, ex: neutropenia, linfocitose, desvio à esquerda) - SLIDE: É obtida a partir do exame microscópico de distensão corada do sangue recém-colhido. Os leucócitos são identificados e registrados em totalizador mecânico ou eletrônico, cada tipo com um subtotal independente, em uma contagem de 100 células.
 - Contagem absoluta: É obtida multiplicando-se o percentual de cada tipo leucocitário pelo número total de leucócitos. A contagem absoluta de leucócitos nos fornece o número real de determinado leucócito em um determinado volume de sangue. Ex: temos 10.000 leucócitos por mm³, ou então 7.000 neutrófilos por mm³.
( Alterações Quantitativas do leucograma:
	
Neutrófilos: 
	Neutrofilia: é o aumento do número de neutrófilos além do valor de referência (pode ocorrer em infecções bacterianas e algumas infecções virais, além de algumas outras situações). 
( Desvio à esquerda: é um aumento do número de bastões no sangue além do valor de referência (são as formas jovens dos neutrófilos, e em geral indicam processo agudo, tal como infecção bacteriana aguda).
( Reação leucemóide: elevação acentuada do número de leucócitos, podendo se assemelhar/ fazer confusão com leucemia. Podemos observar situações assim em algumas infecções como pneumonia, difteria, meningococcemia, etc.
	
	
Neutropenia: é a diminuição do número de neutrófilos além do valor de referência (o número de neutrófilos pode baixar em situações como o uso de medicamentoscomo cefalosporinas, anti-retrovirais e sulfonamidas).
	
	
Principais alterações qualitativas dos neutrófilos: 
Granulações tóxicas- Quando há continuado estímulo à granulocitose, pela extensão e/ou duração de um processo inflamatório, há diminuição dos prazos de maturação das células precursoras, e os neutrófilos chegam ao sangue com persistência de granulação primária.
Corpos de Döhle- São áreas, na periferia dos neutrófilos, nas quais houve liquefação do retículo endoplasmático. São comuns na pneumonia pneumocócica e na erisipela.
Hipersegmentação nuclear- Predomínio de neutrófilos com mais de cinco lóbulos. Comum nas anemias megaloblásticas
Anomalia de Pelger-Hüet- É um defeito autossômico dominante da segmentação dos neutrófilos, com presença apenas de bastonetes e bissegmentados. Há enorme e constante desvio para a esquerda.
	
Eosinófilos:
	
Eosinofilia (slide aula): É o aumento do número absoluto de eosinófilos. Da longa série de causas de eosinofilia, as parasitoses, a asma e as doenças de pele são responsáveis por mais de 95% dos casos.
Ou seja, a eosinofilia está relacionada principalmente a processos alérgicos e parasitoses (constante e proporcional à infestação, por ancilostoma, estrongilóides, áscaris, filária, esquistossoma e toxocara, podendo chegar até 30.000 ou 70.000/ml). Doenças alérgicas e da pele: asma (800 - 2.000/ml), rinite alérgica, eczema, urticária, edema alérgico, remédios, etc. Radioterapia: > 2.000/ml. Colagenoses: poliarterite nodosa, dermatomiosite. Sind. LÖEFFLER: eosinofilia + infiltrados pulmonares intersticiais. Leucemia Mielóide Crônica (LMC). Leucemia Linfóide Aguda (LLA), com eosinofilia. Leucemia Eosinofílica: adultos 30-60 anos, com esplenomegalia, tosse e infiltrados pulmonares intersticiais; 2.000 a 50.000/m l, hipogranulados, presença de mielócitos, anemia e plaquetopenia. 
	
	Eosinopenia: ativação do eixo hipófise/adrenal - estresse: abdômen agudo, doenças infecciosas, uso de corticóide ou ACTH (Teste de Thorn). Não encontrando eosinófilos, estender a contagem por mais 100 leucócitos.
	
Basófilos: 
	
Basofilia: É o aumento significativo do número absoluto de basófilos. A Basofilia é freqüente na leucemia mielocítica crônica.
	
	
	
Monócitos: 
	
Monocitose: É o aumento do número de monócitos; pode ser observado em algumas infecções bacterianas, linfoma de Hodgkin, leucemia monocítica, etc.
	
	
	
Linfócitos: 
	Linfocitose: É o aumento do número de linfócitos;
	
	Linfopenia: É a diminuição do número de linfócitos além do valor de referência, é encontrado em alguns estados de imunodeficiência.
( Os Reticulócitos e o Plaquetograma:
( Reticulócitos ( Os eritrócitos recém-saídos da medula óssea contêm RNA, remanescente do período eritroblástico. Como seu catabolismo nos eritrócitos circulantes dura de 20 a 30 horas, a presença de RNA serve como um marcador do 1( dia, refletindo o estado regenerativo da medula. (“Obs.: reticulócitos são hemácias imaturas, contém RNA ribossômico no citoplasma, só após 20-30 horas esse RNA desaparece; a hemácia madura não possui RNA nem DNA, a contagem de reticulócitos aumentada expressa um aumento da produção medular de novas hemácias. O termo reticulocitose refere-se ao aumento de reticulócitos no sangue.”) 
Há aumento da contagem de reticulócitos principalmente nas anemias hemolíticas e perdas sanguíneas; 
Há baixa da contagem de reticulócitos em anemias carênciais (ferro, B12, ácido fólico), aplasia (induzida por droga, radiação ou imunológica), doença renal com baixa de eritropoietina, anemia de doença crônica, talassemia, anemia sideroblástica. 
Indicação de observação e contagem de reticulócitos: anemia não esclarecida pelos demais dados obtidos no hemograma completo (obs.: a contagem e observação de reticulócitos não vem no hemograma, devendo o médico solicitar “contagem de reticulócitos” junto com o pedido do hemograma).
( Plaquetograma: Faz uma estimativa do número de plaquetas e estuda sua morfologia.
Plaquetograma- É a avaliação sistemática das plaquetas, pelos contadores eletrônicos. Inclui a plaquetometria e a hematoscopia.
 Plaquetometria se constitui de: PCT (plaquetócrito), PDW (índice de anisocitose plaquetário) e VPM (Volume plaquetário médio).
Principais alterações do plaquetometria:
	 Trombocitose- É um fenômeno reacional com aumento no índice de plaquetas. Pode estar presente em doenças inflamatórias crônicas, após esplenectomia, em síndromes mieloproliferativas, etc.
	Trombocitopenia- É a diminuição na taxa de plaquetas. É um achado freqüente e relevante no hemograma. Ocorre na gravidez, na esplenomegalia (hiperesplenismo), em muitas infecções, como dengue, etc.
Hematoscopia plaquetária- Tipo de abordagem: microscopia óptica e leitura eletrônica.
	Parâmetros
	Homens
	Mulheres
	 Crianças (6-12 anos)
	Recém-natos
	Plaquetas (x10³/mm3)
	150 - 400 
	150 - 400
	180 - 400
	150 - 450
	Reticulócitos (x10³/mm3)
	50-100
	50-100
	30-100
	120-400