Avaliação Geriatrica e gerontologica

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Avaliação Geriátrica e Gerontológica
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Diagnóstico é de grande importância na prática da fisioterapia em idosos;
Obter informções precisas a partir da história clínica – selecionar testes adequados para exame funcional a fim de compreender melhor os resultados obtidos.
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 O diagnóstico em fisioterapia geriátrica é um processo dinâmico, requer busca de evidências na literatura;
 
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Começou a ser utilizado, no Reino Unido, no final da década de trinta 
Os primeiros artigos sobre a necessidade e a importância de uma avaliação geriátrica especializada foram publicados pela médica britânica Marjory Warren, que, por isso, é considerada a mãe da Geriatria. 
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Os benefícios e utilidades da AGA são:
1. Nível individual:
a. Complementa o exame clínico tradicional e melhora a precisão diagnóstica;
b. Determina o grau e a extensão da incapacidade (motora, mental, psíquica);
c. Identifica risco de declínio funcional; 
d. Permite uma avaliação de riscos e possibilidades no estado nutricional;
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e. Serve de guia para a escolha de medidas que visam restaurar e preservar a saúde (farmacoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia); 
f. Identifica fatores que predispõem à iatrogenia e permite estabelecer medidas para sua prevenção; 
g. Estabelece parâmetros para o acompanhamento do paciente;
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h. Serve de orientação para mudanças e adaptações no ambiente em que o paciente vive, no sentido de reduzir as desvantagens e preservar sua independência. (Ex: instalação de barras de apoio nos banheiros, elevação dos assentos dos vasos sanitários, aumento da iluminação, troca de degraus por rampas);
i. Estabelece critérios para a indicação de internação hospitalar ou em instituição de longa permanência (asilo).
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2. Nível populacional:
a. Serve como uma medida precisa em estudos clínicos onde se avalia a capacidade funcional e a qualidade de vida;
b. Identifica populações de risco;
c. Permite um investimento em saúde, qualidade de vida e bem-estar;
d. Serve para planejamento de ações e políticas de saúde
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A Organização Mundial de Saúde conceitua e classifica três diferentes domínios em que um determinado dano ou lesão pode causar disfunção para o paciente (BRASIL, 1995):
1. Deficiência (Impairment) – anomalia ou perda da estrutura corporal, aparência ou função de um órgão ou sistema;
2. Incapacidade (Disability) – restrição ou perda de habilidades;
3. Desvantagem (Handicap) – restrições ou perdas sociais e/ou ocupacionais experimentadas pelo indivíduo
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QUADRO 1 – Exemplos de Dano, Deficiência, Incapacidade e Desvantagem
FONTE: BRASIL, 1995
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Capacidades
Problemas médicos
Problemas psicossociais
Alterações funcionais
Fragilidade
Capacidade Funcional
Habilidade para auto-cuidado
Impacto da idade e co-morbidades na vida do idoso
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AVALIAR FUNCIONALMENTE COM INSTRUMENTOS DE RASTREIO SIMPLES E VALIDADOS;
ENTREVISTA DETALHADA E OBSERVAÇÃO DIRETA;
INTERVENÇÕES DEVEM ATINGIR DIFERENTES NÍVEIS DE ABRAGÊNCIA DO PROBLEMA.
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MULTIDIMENSIONAL – ASPECTOS CLÍNICOS, FUNCIONAIS E SOCIAIS E SUA INTER - RELAÇÃO;
SUBSÍDIOS QUE VISAM AUMENTAR A ACURÁCIA; DIAGNÓSTICA CLÍNICA E FUNCIONAL, DIRECIONAR INTERVENÇÕES E PREDIZER RESULTADOS
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Idosos Coexistência de múltipla morbidades 			ou situações
IDEAL:
Equipe para a avaliação completa:
Médicos
Fisioterapeutas
Psicólogos
Fonoaudiólogo
Enfermeiros
Assistente social
Nutricionistas
Odontólogos
Terapeutas Ocupacionais
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Tempo maior
Deficiências sensoriais (auditiva ou visual)
Presença de sintomas não específicos;
Falta de memória
Disfunções cognitivas
Não relatam alguns sintomas por acharem que é NORMAL
Permitir que o idoso fale da vida, de suas realizações e assuntos de importância pessoal:
Facilita a relação terapeuta-paciente 
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Tradicionalmente a queixa principal é o ponto focal da anamnese – no idoso é outro enfoque
				
 		
Lista de Problemas
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A doença pode ser detectada por meio de pistas verbais ou não verbais;
Buscar relatos sobre qualidade de vida - o sono e apetite – saúde física e mental.
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Falar claramente e lentamente (frases simples);
Gritar não resolve – distorção do som; 
Voltar a face bem próximo ao paciente;
Não tratar como se fosse uma criança; 
Não deixá-lo confuso, ofendido ou na defensiva;
O acompanhante não deve responder as perguntas direcionadas ao idoso e não deve entrar na sala sem a permissão do paciente.
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Dados Pessoais e clínicos
História clínica e lista de problemas
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1º Perguntar sobre doenças que ocorre mais comumente no idoso;
Realização de tratamentos já ocorridos;
História de imunizações;
Cirurgias – procedimento e indicações;
Revisão dos sistemas corpóreos.
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Tipos de droga, dosagens, frequência e propósito da indicação (prontuário);
Drogas tópicas também devem ser questionadas;
Drogas utilizadas por conta própria;
Pedir para trazer todos os remédios (comunidade).
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Quantidade e qualidade da alimentação;
Número e freqüência das refeições/dia;
Dieta especial por médicos ou por conta própria (vitaminas, fibras);
Uso de álcool;
Padrão financeiro – acessibilidade;
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Podem não ser detectados facilmente;
Cuidados psiquiátricos passados;
Episódios de muita tristeza, desespero ou choro – instalação da depressão;
DEVE –SE APLICAR:
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (Yesavage)
MINI-MENTAL
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Escala de Depressão Geriátrica (EDG) constitui o instrumento mais empregado para avaliar sintomas depressivos em populações geriátricas, sendo usada em pesquisa e em contextos clínicos (Blank et al., 2004). Criada por Yesavage et al. (1983), a EDG passou a ser considerada uma escala com propriedades de validade e confabilidade satisfatórias para 
	rastreamento de depressão no idoso (Ertan e Eker, 2000; Hoyl et al., 1999), sendo traduzida para o português e adaptada para aplicação no Brasil por Stoppe Júnior et al. (1994).
Vários estudos foram realizados posteriormente no Brasil, empregando-se a tradução para o português da EDG em duas versões (30 e 15 itens) em diferentes contextos clínicos em São Paulo, tanto para idosos atendidos ambulatorialmente (Almeida e Almeida, 1999; Ribeiro et al., 1994) quanto em enfermarias de geriatria (Mascarenhas et al., 1996).
J Bras Psiquiatr, 56(2): 102-107, 2007
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (Yesavage)
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ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (ABREVIADA DE YESAVAGE)
1- Satisfeito(a) com a vida? (não)
2 - Interrompeu muitas vezes suas atividades? (sim)
3 - Acha sua vida vazia? (sim)
4- Aborrece-se com freqüência? (sim)
5- Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não)
6- Teme que algo ruim lhe aconteça? (sim)
7- Sente-se alegre a maior parte do tempo? (não)
8- Sente-se desamparado(a) com freqüência? (sim)
9- Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim)
10- Acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas? (sim)
11- Acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? (não)
12 - Vale a pena viver como vive agora? (não)
13- Sente-se cheio(a) de energia? (não)
14- Acha que sua situação tem solução? (não)
15- Acha que tem muita gente em situação melhor? (sim)
Quando a resposta:
for diferente do exemplo entre parênteses = 0
for igual ao exemplo entre parênteses = 1
Pontuação total: 0-5: Normal 6-9: depressão leve >10: depressão estabelecida
 Yesavage, J. A. et al. Psychiat. Res. 1983;17(1):37-49
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Instrumento mais utilizado mundialmente, possuindo versões em diversas línguas e países. Já foi validado para a população brasileira. Fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos, contendo questões agrupadas em sete categorias, cada
uma delas planejada com o objetivo de
avaliar "funções" cognitivas específicas como a orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cál ulo (5 pontos), recordação das três palavras (3pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). 
O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos , até um total máximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva.
O MEEM inclui 11 itens, dividido em 2 seções. A primeira exige respostas verbais a questões de orientação,memória e atenção, a segunda leitura e escrita e cobre habilidades de nomeação, seguir comandos verbais e escritas, escrever uma frase e copiar um desenho (polígonos) 1. Todas as questões são realizadas na ordem listada e podem receber escore imediato somando os pontos atribuídos a cada tarefa completada com sucesso. O escore máximo é 30. 
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MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
 
1) Em que dia estamos?( ) ano ( ) semestre ( ) mês ( ) dia ( ) dia da semana
 2) Onde nós estamos?( ) Estado ( ) Cidade ( ) Bairro ( ) Hospital ( ) Andar
 3) Repita as palavras (um segundo para dizer cada uma, depois pergunte ao idoso todas as três):
( ) caneca ( ) tijolo ( ) tapete
 Se ele não conseguiu repetir as três, repita até que ele aprenda todas as três. Conte as tentativas e registre. _
 4) O(a) Sr.(a) faz cálculos? ( ) sim ( ) não
 Se a reposta for positiva, pergunte: Se de 100 reais forem tirados 7, quanto resta? E se tirarmos mais 7 reais, quanto resta? (Total de cinco subtrações.)1. (93) ___________ ( ) 2. (86) __________ ( )
3. (79) ___________ ( ) 5. (72) __________ ( )
5. (65) ___________ ( )
 5) Repita as palavras que disse há pouco
_____________________ ( ) ____________________ ( ) ____________________ ( )
 6) Mostre um relógio de pulso e pergunte-lhe: O que é isto? Repita com o lápis.
 Relógio ( ) Lápis ( )
 7) Repita o seguinte: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.
 8) Siga uma ordem de três estágios:
Tome um papel com sua mão direita ( )Dobre-o ao meio ( )
Ponha-o no chão ( )
 9) Leia e execute o seguinte: (mostra-se um cartão escrito com a seguinte frase: FECHE OS OLHOS)
 
 10) Escreva uma frase, seu nome ou o que vc. quiser:
11) Copie este desenho:
 
 
 
 
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Identificar: ano/estação do ano/dia da semana mês/dia do mês/ local/andar/bairro/cidade/estado Registro: 3 pontos Memorizar: "caneca,tijolo,tapete”
Atenção e cálculo: 5 pontos Subtrair 7 de 100, e sucessivamente por 5 vezes
Memória de evocação: 3 pontos Repetir: "caneca,tijolo,tapete”
Linguagem Nomear "lápis e relógio" - 2 pontos Repetir: "nem aqui, nem ali, nem lá" - 1 ponto Seguir comando em 3 etapas: "pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e ponha no chão" - 3 pontos Seguir comando escrito: "feche os olhos" - 1 ponto Escrever sentença com sujeito, verbo e predicado- 1 ponto Copiar o desenho- 1 ponto 
Adaptado de: Folstein, M. E. et al. J Psychiat. Res. 1975;12:189-198
CLASSIFICAÇÃO:
30 PONTOS – COGNITIVO NORMAL
<20 PONTOS – DÉFICIT COGNITIVO PEQUENO
<10 PONTOS - DÉFICIT COGNITIVO GRANDE
 
Está classificação foi adaptada para a prática de geriatria.
 
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Doenças típicas dos idosos com padrões hereditários:
Alzheimer;
Câncer;
Diabetes;
Hipertensão;
... Entre outras...
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Padrão de habitação;
Ergonomia do local;
Se é possível ter visitação;
Descrição do dia-a-dia normal;
Freqüência e natureza das atividades sociais;
Relação com familiares e/ou cuidadores;
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A dor pode ser influenciada por:
Depressão
Ansiedade
Dificuldade de socialização
Chamar atenção
Otimismo/pessimismo
DEVE-SE APLICAR A: ESCALA (VISUAL E ANALÓGICA) DE BORG
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É de fácil aplicação, alta precisão e sensibilidade. É a mais utilizada e aceita nos meios científicos, pois permite a mensuração imediata da intensidade da dor. Em uma linha que identifique (com palavras ou símbolos) nas extremidades um valor mínimo (à direita) e um valor máximo (à esquerda), o indivíduo marca a quantidade de dor que está sentindo no momento da avaliação. 
Escala de Dor de Faces: Consiste no desenho de faces alinhadas, sendo uma face neutra e as outras correspondentes às sensações variáveis de dor. É bastante utilizada nos casos em que o paciente tem dificuldade para se comunicar. Registra-se o número equivalente à face selecionada pelo paciente quando solicitado a classificar a intensidade de sua dor, de acordo com a mímica representada em cada face desenhada no papel. A expressão de felicidade corresponderá à classificação “Sem Dor”, enquanto a expressão de tristeza corresponderá à classificação de “Dor Máxima”. 
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Componentes:
Sinais vitais (FC/FR/PA) – sempre!!
Inspeção 
Palpação
Avaliação Articular e ADM
Força e massa muscular
Exame neurológico 
Avaliação postural
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
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Atividade de vida diária(AVD’s)
São atividades de cuidado pessoal que a própria pessoa pode realizar todos os dias: comer, vestir-se , tomar banho, transferências.
Índice de BARTHEL
Escala de KATZ
Atividades instrumentais de vida diária(AIVD’S)
São atividades que possibilitam qualquer pessoa viver com independência em casa: preparar refeições, atividades caseiras, tomar medicamentos, usar o telefone, atividades sociais.
Escala de Lawton
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O índice de Barthel é um instrumento que avalia o nível de independência do sujeito para a realização de dez atividades básicas de vida: comer, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo de esfíncteres, deambular, transferência da cadeira para a cama, subir e descer escadas (Mahoney e Barthel, 1965).
Na versão original a pontuação da escala varia de 0-100 (com intervalos de 5 pontos). A pontuação mínima de zero corresponde a máxima dependência para todas as actividades de vida diárias (AVD) avaliadas, e a máxima de 100 equivale a independência total para as mesmas AVD avaliadas. Desde a sua publicação (Mahoney e Barthel, 1965) que o IB tem sido amplamente utilizado com o objetivo de «quantificar» e monitorizar a (in)dependência dos indivíduos para a realização das ABVD(atividades básicas de vida diária).
MAHONEY F.I., BARTHEL D.W. Functional Evaluation: The Barthel Index. Maryland State Med J, 1965; 14: 61-5.
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0-4 incapacidade muito severa-incapaz;
5- 9 incapacidade severa;
10-14 incapacidade moderada;
15-19 incapacidade leve-levemente acometido;
20- independente. 
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Dentre as escalas de avaliação funcional, o Índice de Katz é vastamente utilizado e enfatiza a habilidade necessária para realizar as tarefas essenciais no dia-a-dia. Atividades como banho, alimentação, higiene pessoal e transferência são algumas medições realizadas para mensurar o nível de dependência do indivíduo idoso (KATZ, 1963; BRORSSON, 1984;) 
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ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DA VIDA DIÁRIA (KATZ)
1-BANHO- I - Não recebe assistência.
A- Assistência para uma parte do corpo.
D - Não toma banho sozinho.
2- VESTUÁRIO- I -Veste-se sem assistência. A -Assistência para amarrar sapatos.D- Assistência para vestir-se.
3- HIGIENE PESSOAL - I- Vai ao banheiro sem assistência. A- Recebe assistência para ir ao banheiro.
D- Não vai ao banheiro para eliminações fisiológicas.
4- TRANSFERÊNCIA - I- Deita, levanta e senta sem assistência. A - Deita, levanta e senta com assistência.D- Não levanta da cama.
5- CONTINÊNCIA
I- Controle esfincteriano completo.
A – Acidentes ocasionais.
D- Supervisão, uso de cateter ou incontinente.
6- ALIMENTAÇÃO
I- Sem assistência.
A - Assistência. para cortar carne/manteiga no pão.
D- Com assistência, ou sondas, ou fluidos IV.
 
I- Independência
A- Dependência parcial
D - Dependência total
Adaptado de: Katz, S. et al., JAMA 1963;185(12):914-916.
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Em 1969, Lawton e Brody elaboraram uma escala para avaliar a AIVD (atividades instrumentais de vida diária), com oito atividades: uso de telefone, fazer compras, preparo de refeição, fazer faxina, lavar roupa, usar meio de transporte, tomar medicações e controle financeiro. Os itens são classificados quanto à assistência, à qualidade da execução e à iniciativa.
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ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (Lawton)
a) Telefone - 3 - recebe e faz ligações sem assistência; 2 - assistência para ligações ou telefone especial; 1 - incapaz de usar o telefone b) Viagens- 3 - viaja sozinho; 2 - viaja exclusivamente acompanhado 1 - incapaz de viajar c) Compras - 3 - faz compras, se fornecido transporte; 2 - faz compras acompanhado 1 - incapaz d) Preparo de refeições- 3 - planeja e cozinha refeições completas; 2 - prepara só refeições pequenas; 1 - incapaz e) Trabalho doméstico- 3 - tarefas pesadas; 2 - tarefas leves, com ajuda nas pesadas 1 - incapaz f) Medicações - 3 - toma remédios sem assistência; 2 - necessita de lembretes ou de assistência; 1 - incapaz de tomar sozinho g) Dinheiro - 3 - preenche cheque e paga contas, 2 - assistência para cheques e contas 1 – incapaz
Resultado:________________________
1 - dependência total 2 - dependência parcial 3 - independência
Adaptado de:Lawson, M.P. & Brody, E. M. Gerontologist 1969;9:179-186.
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AVALIAR:
Mobilidade e marcha; 
Equilíbrio (ESCALA DE TINETTI); quedas
Incontinência urinária (frauda geriátrica) e fecal
Padrão ventilatório;
Circulação;
Cognição...
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- Desenvolvido por Tinetti (1986) consiste em uma escala de 16 tarefas que são avaliadas por meio da observação do examinador. São atribuídos pontos de 0-2 na realização das tarefas totalizando no máximo 48 pontos. O escore abaixo de 19 pontos e entre 19 e 24 pontos representam respectivamente um alto e moderado risco de quedas.
- Segundo Tinetti (1996), a mobilidade é a habilidade de se locomover em um ambiente, sendo uma função complicada e, composta de múltiplas manobras. Estas manobras, por sua vez, dependem de uma integração de múltiplos características: físicas, cognitivas e psicológicas.
- A avaliação descrita abaixo pode ser utilizada clinicamente para identificar: 
1.       Componentes da mobilidade da pessoa que provavelmente estão afetando as atividades da vida diária;
2.       Possíveis justificativas para dificuldades em manobras particulares (a observação direta da função orienta a procura para a compreensão das anormalidades);
3.       Outros problemas, que a pessoa é susceptível à (p.exemplo: quedas);
4.       Intervenções que auxiliam na reabilitação e na prevenção e que podem melhorar a mobilidade.
 TINETTI, M.E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. The journal of the american geriatric society. V.34, p.119-26, 1986.
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Avaliação Fisioterapeutica em Geriatria e Gerontologia
Escala de Tinetti
Índice de Barthel
Escala de Katz
Escala de Depressão Geriátrica (Yesavage)
Mini-exame do Estado Mental (Mini-Mental)
Escala de Lawton (idoso da comunidade)
Escala analógica e visual de Borg
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EXAMES COMPLEMENTARES (RX, RM, TC)
TESTES ESPECIAIS 
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Determinação do nível de melhora que pode ser obtido pela intervenção e pelo tempo.
PLANO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Intervenção a ser utilizada
Duração
Freqüência
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OBJETIVOS GERAIS:
Manter a Saúde em idades avançadas;
Manter a funcionalidade;
Prevenir aparecimento de doenças.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
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CONDUTA
IMPORTANTE INSERIR ATIVIDADES LÚDICAS SEM INFANTILIZAR O IDOSO.
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IDOSOS APRESENTAM DIVERSAS CONDIÇÕES DE COMORBIDADES – RESERVA FUNCIONAL DIMINUÍDA;
APRESENTAÇÃO ATÍPICA DE QUADROS PATOLÓGICOS-DIFÍCIL DIRECIONAMENTO TERAPÊUTICO;
ENVELHECIMENTO INDIVIDUALIZADO E HETEROGÊNEO;
SUB-RELATO DE CONDIÇÕES CLÍNICAS, EXPECTATIVAS DO IDOSO E FAMÍLIA.
MEDIDAS EDUCATIVAS E PREVENTIVAS.
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Idoso institucionalizado
X
Idoso residente em comunidade
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Escala original tem 30 questões que evitam a esfera de queixas somáticas, perguntas fáceis de ser entendidas e pequena variação nas possibilidades de resposta, podendo ser auto-aplicada ou aplicada por entrevistador treinado.
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É chamada de mini pq enfoca aspectos cognitivos apenas da função mental e exclui humor e funções anormais; o MEEM avalia oito de 11 principais aspectos do estado cognitivo,omitindo abstração, julgamento e expressão
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