Aula Terapia Nutricional

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TERAPIA NUTRICIONAL 
NUTRIÇÃO ORAL E EXTRA-ORAL 
Profa Msc. Ruth Cristini Torres de 
Meneses 
A nutrição como uma necessidade humana 
básica 
 
 Os nutrientes fornecidos pela ingestão adequada 
de alimentos são os materiais de construção do 
qual é feito o corpo. Eles são essenciais ao 
crescimento, regeneração tissular e funcionamento 
normal das células do organismo. 
Há quatro processos efetuando a nutrição. Estes 
são a ingestão, digestão, absorção e eliminação: 
• Ingestão 
 
 Ingestão é o processo de trazer o alimento e fluidos para 
dentro do trato digestivo. 
Fatores que afetam a ingestão de alimentos 
 
 Um Acidente Vascular Encefálico (AVE) 
 Paralisias 
 Anorexia Nervosa 
 Lesões, ferimentos e cânceres de face e esôfago 
 Própria doença e processo de hospitalização 
Dietas Básicas 
• Normal, Geral ou Livre 
• Branda – alimentos com consistência mais macia 
• Leve ou Pastosa – tem consistência semilíquida por 
processos mecânicos 
• Líquida – tem baixo teor calórico 
Conceito de Terapia Nutricional 
´´A terapia nutricional é definida 
como o conjunto de 
procedimentos terapêuticos 
para manutenção ou 
recuperação do estado 
nutricional do paciente.`` 
(DREYER; BRITO, 2003). 
HISTÓRICO DA TERAPIA NUTRICIONAL 
-Sempre se buscou outras 
vias para alimentar 
pacientes impedidos de 
comer pela boca. 
 
- Os egípcios alimentavam 
seus pacientes através de 
sondas retais. 
 
HISTÓRICO DA TERAPIA NUTRICIONAL 
- Muitos materiais foram utilizados na confecção de 
sondas, entre eles a borracha, o polietileno e, mais 
recentemente, o poliuretano e o silicone. 
 
-Várias adaptações foram feitas até o surgimento da 
sonda idealizada por Abrahan Louis Levin em 1921, 
hoje conhecida por sonda de Levin ou Levine. 
- Na década de setenta, Liffmann & Randall e 
Dobbie & Hoffmeister idealizaram sondas de 
jejunostomias e sondas nasais de fino calibre. Esse 
tipo de sonda passou a ser conhecida com a sonda 
de DOBBHOFF. 
Dieta Oral 
É importante ter a existência de um 
trato gastrointestinal íntegro, com 
condições de ingestão, digestão e 
absorção dos alimentos. 
 
 
• Ambiente terapêutico 
• Auxílio de acordo com as 
incapacidades do paciente 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM NA ACEITAÇÃO 
DOS ALIMENTOS 
 
 Aspecto dos alimentos 
 Ambiente: limpo e ausente de odores 
desagradáveis 
 Emoções fortes 
 Notícias desagradáveis na hora das refeições 
 Posição do paciente no leito 
 Colocação de soro ou sangue, curativos ou outros 
cuidados na hora das refeições 
Alterações do TGI 
• Hemorragia Digestiva Alta 
• Envenenamento exógeno 
• Caquexia 
• Distúrbios digestivos 
• Paciente inconsciente 
• Úlceras pépticas 
TIPOS DE ALIMENTAÇÃO EXTRA-ORAL 
DEGLUTE SEM ASPIRAR? 
SIM NÃO 
ALIMENTAÇÃO 
ORAL 
NUTRIÇÃO 
EXTRA-ORAL 
LEGISLAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL 
- Em 1999, o Ministério da Saúde, através da Portaria 
337 e da Resolução 63 de 2000, normatizou a Terapia 
Nutricional Enteral e oficializou as atribuições de cada 
profissional dentro da equipe multiprofissional 
especializada. 
-Segundo a Resolução No 63/2000, “o enfermeiro é 
responsável pela administração da NE e prescrição dos 
cuidados de enfermagem em nível hospitalar, 
ambulatorial e domiciliar” 
- A Resolução No 63/2000 determina que é 
responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso 
enteral por via oro/nasogástrica ou transpilórica. Este 
procedimento pode ter complicações graves como 
inserção inadvertida na árvore traqueobrônquica e 
pneumotórax. 
LEGISLAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL 
- Considerando estes regulamentos, o Conselho Federal de 
Enfermagem aprovou uma nova norma técnica relativa a 
assistência de enfermagem na terapia nutricional: a 
Resolução COFEN No 277/2003, que determina normas de 
procedimentos a serem seguidos pelas equipes de 
enfermagem, estabelece os recursos humanos e técnicos 
necessários e revoga a Resolução COFEN No 162/1993. 
-Segundo a Resolução COFEN No 277/2003, o enfermeiro deve: 
“assumir o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com fio guia 
introdutor e transpilórica) assegurando o posicionamento 
adequado por avaliação radiológica.” 
 
- Ainda segundo esta resolução, a introdução de “sonda 
nasogástrica sem introdutor” (sonda de Levine) poderá ser 
delegada ao técnico ou auxiliar de enfermagem, sob orientação 
e supervisão do enfermeiro. 
Terapia de Nutrição Enteral (TNE) 
• ANVISA, portaria nº 337/99 
 
“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de 
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de 
composição química definida ou estimada, 
especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, 
industrializados ou não, utilizado exclusiva ou 
parcialmente para substituir ou complementar a 
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, 
conforme suas necessidades nutricionais, em regime 
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando a síntese 
ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.” 
 
Atribuições do Enfermeiro: 
• Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à 
utilização e controle da TNE. 
• Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral. 
• Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível 
hospitalar, ambulatorial e domiciliar. 
• Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogástrica ou 
transpilórica (no duodeno). 
• Assegurar a manutenção da via de administração. 
• Receber a NE e assegurar a sua conservação até a completa 
administração 
 
 
• Proceder à inspeção visual da NE antes de sua 
administração. 
• Avaliar e assegurar a administração da NE 
observando as informações contidas no rótulo, 
confrontando-as com a prescrição médica. 
• Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o 
médico responsável pelo paciente, as intercorrências 
de qualquer ordem técnica e ou administrativa. 
• Garantir o registro claro e preciso de informações 
relacionadas à administração e à evolução do 
paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância 
digestiva e outros que se fizerem necessários 
 
 
• Garantir a troca do curativo e ou fixação da 
sonda enteral, com base em procedimentos pré-
estabelecidos. 
• Participar e promover atividades de treinamento 
operacional e de educação continuada, 
garantindo a atualização de seus colaboradores. 
• Elaborar e padronizar os procedimentos de 
enfermagem relacionadas à TNE. 
 
 
• Indicações da TNE 
▫ Risco de desnutrição/anorexia 
▫ TGI total ou parcialmente funcional (contra-indicação oral) 
▫ Lavagem ou drenagem gástrica 
▫ Alimentação (Gavagem ou em Bomba de Infusão); 
▫ Administração de Medicamentos 
• Classificação 
▫ Quanto à função – aberta ou fechada 
▫ Quanto ao procedimento – naso ou oro, gástrica ou enteral 
▫ Quanto ao material 
• Nutrição Enteral em Sistema Aberto: NE 
que requer manipulação prévia à sua 
administração, para uso imediato ou atendendo 
à orientação do fabricante. 
 
• Nutrição Enteral em Sistema Fechado: NE 
industrializada, estéril, acondicionada em 
recipiente hermeticamente fechado e apropriado 
para conexão ao equipo de administração. 
 
A validade da dieta em sistema aberto, em 
temperatura ambiente, é de quatro horas, 
incluindo o tempo de administração. 
Terapia de Nutrição Enteral (TNE) 
• Vantagens 
▫ Recebe nutrientes complexos 
▫ Reforça barreira mucosa intestinal 
▫ Mantém microflora intestinal normal – redução bactérias 
oportunistas 
Tipos de Sondas 
Classificação 
• Quanto ao material 
• Quanto à função 
• Quanto ao procedimento 
 
Sonda Gástrica/ Levin: 
 
- Posição gástrica: via oral (orogástrica) enasal 
(nasogástrica) 
-Complicações e desconforto no uso prolongado; 
- Cada dia menos usada para alimentação; 
Indicações da SNG 
- Usada para lavagem e descompressão gástrica; 
- Preparar para cirurgias; 
- Aliviar distensão abdominal através da 
drenagem de gases e secreções do estômago; 
- Controlar o sangramento gástrico; 
- Obter amostras de secreções para exames 
laboratoriais. 
 
Sonda Enteral / Dobbhoff: 
 
-Posição gástrica e pós-pilórica: via oral 
(oroenteral) e nasal (nasoenteral). 
- Poliuretano e silicone; 
- Não sofrem alteração física na presença do 
pH ácido; 
- Conservam flexibilidade e maleabilidade 
-A passagem da sonda pelo piloro se faz de 
maneira espontânea de 4 a 24 h; 
- É radiopaca; 
- Possui um guia metálico e flexível para 
facilitar sua introdução nasal. 
• Características da sonda 
 Calibre 
 8fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas ou 
com utilização de bomba de infusão; 
 10fr: dietas viscosas de alta densidade calórica. 
 Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo 
os riscos impostos por sondas rígidas. São mais 
biocompatíveis. 
 Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento. 
 Fio-guia: facilita a instalação. 
  risco de perfuração do TGI 
• Características da sonda (continuação) 
 Fio-guia: facilita a instalação. 
  não utilizá-la para desobstruir a sonda 
 Radiopaca: facilita a visualização radiológica. 
Indicações: 
• Administrar líquidos e medicamentos; 
• Proporcionar nutrição por gavagem/bomba de 
infusão; 
• Melhorar aporte nutricional de pacientes 
debilitados através de dietas especiais; 
 
 Posicionamento gástrico ou entérico? 
 Principal critério de determinação: possibilidade de 
aspiração pulmonar. 
 Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de 
alto risco (déficit neurológico, gastroparesia, semi-
obstrução gástrica, câncer de cabeça e pescoço) – não 
elimina o risco de pneumonia aspirativa. 
 Posicionamento gástrico: paciente com função 
gastrointestinal preservada e sem grande risco de 
aspiração e refluxo gastroesofágico – forma mais fácil e 
com menor custo para acesso. 
• Localização gástrica 
• Vantagens 
 Maior tolerância a fórmulas variadas; 
 Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas; 
 Introdução de grandes volumes em curto 
tempo; 
 Fácil posicionamento da sonda. 
Localização gástrica 
Desvantagens 
 Alto risco de aspiração em pacientes com 
dificuldades neuromotoras de deglutição; 
 A ocorrência de tosse, náuseas ou vômito favorece 
a saída acidental da sonda. 
Contra-indicações do cateterismo gástrico e entérico 
- Estenose de esôfago; 
- Câncer de esôfago com obstrução; 
- Coagulopatia; 
- Recusa do paciente; 
- Paciente agitado; 
- Traumatismo facial com fraturas ou TCE grave com 
suspeita de fratura da base do crânio. 
GASTROSTOMIA 
- Importante para 
pacientes que necessitam 
receber alimentos por essa 
via durante muito tempo. 
 
- As mais modernas para 
gastrostomias: são de 
silicone ou de poliuretano, 
com paredes finas e 
flexíveis, numeradas e com 
duas vias que facilitam a 
irrigação e a administração 
de medicamentos, mesmo 
durante a infusão da dieta. 
JEJUNOSTOMIA 
- As sondas para jejunostomia 
são de poliuretano ou silicone e 
possuem um diâmetro menor que 
a de gastrostomia. Podem ser 
instaladas percutaneamente, 
usando-se anestesia local e 
devem ser fixadas na pele para 
que não se desloquem. 
• Localização jejunal 
• Vantagens 
 Menor risco de aspiração; 
 Maior dificuldade de saída acidental da sonda; 
 Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica 
é inconveniente e inoportuna. 
Desvantagens 
 Desalojamento acidental, podendo causar refluxo 
gástrico; 
Terapia de Nutrição Enteral (TNE) 
• Métodos de administração de NE 
▫ Intermitente – “bolus”, gravitacional 
ou BI 
▫ Contínuo – gotejamento gravitacional 
ou BI 
Conseqüências e Complicações da TNE 
• Diarréia 
• Anorexia 
• Obstipação intestinal 
• Distensão abdominal 
• Flatulência 
• Náusea e vômito 
• Desidratação ou 
hiperidratação 
• Desequilíbrio nutricional 
• Complicações psicológicas 
• Infecção 
Métodos de administração 
 Em bolus: Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com 
estômago funcionante. 
 Características: 
 mais conveniente e menos dispendiosa; 
 utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula; 
 se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10 a 
15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula; 
 o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL de 
fórmula a cada etapa de alimentação; 
 3 a 4 bolus/dia geralmente fornecem as necessidades 
nutricionais. 
 
Gotejamento Intermitente 
 Características: 
 podem ser administradas por bomba ou gravidade; 
 confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando 
comparado ao gotejamento contínuo; 
 esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60 
minutos cada; 
 a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e 
aumenta gradativamente conforme tolerância; 
 não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração 
pulmonar. 
 Gotejamento Contínuo 
 
• Gotejamento Contínuo: 
• Indicação – pacientes que não toleram infusões de grandes 
volumes; com função GI comprometida por doenças, cirurgias 
e outros impedimentos fisiológicos. 
 Características: 
 requer o uso de bomba; 
 a taxa de velocidade de infusão (mL/hora) 
 a alimentação é iniciada com ¼ a ½ do volume total 
definido e deverá avançar a cada 8 a 12 horas até a obtenção 
do volume final; 
• Categorização das dietas enterais 
 Quanto a forma de preparo 
 Dieta artesanal ou caseira ou blender 
 Dieta enteral industrializada 
 Dieta em pó para reconstituição; 
 Dieta líquida semi-pronta para uso; 
 Dieta pronta para uso. 
• Categorização das dietas enterais 
(continuação) 
 Quanto a forma de preparo 
 Dieta artesanal ou caseira ou blender 
▫ Preparadas à base de alimentos in natura (leite, ovos, 
carnes, legumes, frutas...), produtos alimentícios (leite 
em pó, ovo liofilizado, óleos vegetais, amido de milho, 
creme de arroz...) e/ou módulos de nutrientes 
(fornecem primeiramente um tipo de nutriente). 
 
Dieta artesanal ou caseira ou blender 
▫ Principais características: 
- Requerem suplementação de vitaminas e minerais 
para se tornarem nutricionalmente completas; 
- O controle da qualidade físico-química e 
microbiológica do alimento que está sendo 
preparado deve ser rígido. 
▫ Indicação: 
- Situações que o TGI esteja com a capacidade de 
digestão e de absorção normais; requer sonda de 
grande calibre. 
 
 Dieta enteral industrializada 
▫ São aquelas preparadas industrialmente 
▫ visam suprir as necessidade nutricionais dos 
pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado 
nutricional dos mesmos. 
Definição: Solução 
estéril que contém 
todos os nutrientes 
necessários ao 
paciente administrada 
pela via endovenosa. 
 
Nutrição parenteral 
 
 
TIPOS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL 
• „ Total: Oferece todos os 
nutrientes essenciais e 
equilibrados para suprir as 
necessidades básicas ( 
Acesso venoso Central) 
 
• „ Parcial: Como suplemento 
para completar a oferta 
calórica via enteral e/ou oral 
( Acesso venoso Periférico) 
 
• Indicação 
▫ Substituição da alimentação 
oral e enteral 
▫ Inativação do TGI 
▫ Uso por, pelo menos, sete dias. 
 
 
- A Nutrição parenteral é realizada 
através de indicação médica, 
quando anutrição enteral for 
contra-indicada ou insuficiente. 
Deve ter via exclusiva, não devendo 
ser associada a outros 
medicamentos. 
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO 
2.1 Acesso periférico: 
 
• Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e 
eventualmente lipídios administrada diretamente a 
uma veia periférica de baixo calibre (geralmente nos 
braços); 
• Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre 
dos vasos utilizados; 
• Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em 
geral não atinge as necessidades nutricionais do 
paciente. 
• Média calórica em torno de 1000-1500Kcal/dia. 
• Indicações: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, 
com disfunção do trato gastrointestinal não 
complicada (PO apendicectomia, pequena 
ressecção intestinal com SNG aberta em alto 
débito, em boas condições nutricionais e que 
possam retornar à ingesta oral rapidamente; 
 
2.2 Acesso Central: 
 
• „ Também conhecida como Nutrição Parenteral Total 
(NPT); 
• „ Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro 
(geralmente subclávia ou jugular interna); 
• „ Indicada por períodos mais longos (superior a 7-10 
dias) porque oferece melhor aporte energético e 
protéico; 
• Indicações: pacientes que não possam tolerar ingestão 
oral ou enteral (íleo paralítico, trombose intestinal) 
2.2 ACESSO CENTRAL 
 
2.2.1 PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA 
• Ambos os lados podem ser puncionados 
• Anestesia local lidocaína 
 
2.2.2 PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR 
• Mais segura que a punção subclávia 
• Pode ser bilateral alguns autores indicam lado 
direito evitar lesão do ducto torácico 
Processo de enfermagem 
• Confecção de um plano de cuidados de acordo com situações-
problema 
 
• Abordagem: 
▫ Higienização da cavidade oral do paciente 
▫ Manutenção e averiguação da hidratação 
▫ Executar a técnica de instalação da dietoterapia que lhe 
compete (por exemplo a SNE) 
▫ Controle da via de administração da dietoterapia: fixação, 
volume, velocidade de infusão, movimentação, curativos, 
higienização e estética 
▫ Conservar a dieta devidamente acondicionada e retirar da 
geladeira 30 minutos antes da administração (dieta gelada 
levará a distensão abdominal e diarréia) 
Assistência de Enfermagem 
 
 Irrigação (mínimo): 
 10 mL antes da administração do medicamento; 
 10 mL entre os medicamentos; 
 20 mL após o medicamentos, término da dieta e 
verificação do resíduo; 
 
Assistência de Enfermagem 
 Trocar equipo e fixação a cada 24 horas 
 Antes de instalar, confirmar o posicionamento da sonda 
através do teste de ausculta ou aspiração do suco 
gástrico 
 Atentar para a formação de lesões ou áreas de pressão 
 
 REGISTROS DE ENFERMAGEM 
• Data e horário da inserção; 
• Tipo e tamanho da sonda nasogástrica; 
• Características da drenagem (quantidade, coloração, 
consistência e odor); 
• Tolerância do paciente ao procedimento; 
• Registre regularmente a confirmação da posição da SNG; 
• Mantenha um registro exato da ingesta e débito hídricos; 
• Anote os horários da troca de esparadrapos e a condição 
das narinas; 
• Nome do profissional que realizou o procedimento.