LESAO DE TENDAO FLEXOR

Prévia do material em texto

LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR:
UM RELATO DE CASO
Curitiba
2006
ALZIRA GREZZI DE MIRANDA SCHMIDT
LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR:
UM RELATO DE CASO
Monografia apresentada ao Curse de
Especializ8980 em ReabHitayao do Membra
Superior - Terapia da Mao (Lata Sensu), Pr6-
Reitoria de P6s-Graduay80, Pesquisa e Extensao
da Universidade Tuiuti do Parana como requisito
parcial para obten<;:8o do titulo de Especiahsta
Orientadora: Prof'. Schir!ey A Manhaes .
..§AMPAGN@
Querido ...
onde voce estiver
para sempre
em meu corayao.
TERMO DE APROVACAo
Alzira Grezzi de Miranda Schmidt
LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLE GAR:
UM RELATO DE CASO
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenl'ao do titulo de Especialista
em Reabilita9ao, do Membra Superior - Terapia da Mao, no Curso de
EspecializaC;Elo em Terapia da Mao da Universidade Tuiuti do Parana.
Curitiba, __ . de de 2006.
Prof'. Schirley A Manhaes
Curso de Especializal'ao em Reabilital'ao do Membra Superior - Terapia da Mao
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora: --------;o;---;;:-;;----;c-;c----;:--;-;==---------
Prof'. Schirley A Manhaes
Prof.
Prof.
AGRADECIMENTOS
Hoje .. agradel'o a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho ..
Hoje .. agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida, de
maos dadas, e que com essas maos conseguiram estimular, buscar, empurrar,
acarinhar e me fazer acreditar. ..
Ale, i<oia, Viviane, Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma), mae para
sempre mae.
Hoje ...agrade90 a voce, paciente L.S.M.
Hoje ..agrade90 a voce, Schirley, amiga alegre e confiante
HOje ...agrade90 a Ora. Schirley, pelo estimulo orienta9ao, dedica9aO, ensinamento ..
paciencia, confian9a.
Hoje ...agrade90 a Qeus ...
A vida
Pela vida ..
Pelas minhas maos!!!
Agradeyo ... a voce.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao.. . ..... 6
Figura 2 - Aponeurose Palmar .. ' .. 10
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes... . . 23
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado.. . .29
Figura 5 - Origem, Localiza,iiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar.. ..31
Figura 6 - Massagem Cicatricial.. . .. .. .42
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II.. .. .... 43
Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva ..
Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica ....
Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno ....
Figura 11 - Atividades - Power Web.
Figura 12 - Atividades - Massa seriada ..
Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros/ Xadrez de dedo ..
.. .43
..44
.. 44
. .46
.. 46
....46
SUMARIO
RESUMO vii
ABSTRACT viii
INTRODUCAo 1
REVISAo DA LITERATURA 5
11 ANATOMIADA MAo.. 5
1.1.1 EstruturaOssea e Articular..... ...6
1.1.2 EstruturaCutanea . ...8
1.1.3 Inerva,ao.. . ....11
1.1.4 Vasculariza,ao da Mao.. ..13
1.1.5 MusculoseTendoes... ....15
2 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 19
2.1 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO
POLEGAR.. . 19
22 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS.. . ..26
2.3 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR.. . 30
2.4 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 32
2.5 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo. .. 34
2.5.1 Terapia Ocupacional . 34
2.5.2 Terapiade Mao ... . .. 36
3 RELATO DECASO 40
3.1
3.1.1
31.2
3.2
3.3
34
MATERIALE METODOS....
Fase I...
Fase II..
OBJETIVOSDOTRATAMENTO....
PLANODETRATAMENTO....
DISCUssAo.
...40
....41
42
.45
......45
....... .47
CONCLUSOES 48
RESUMO
Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema, seu principal objetivo se manifesta
sob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca do
objeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabre
o tema abordado. Com esta proposta, no presente estudo buscou-se descrever urn
Relato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda do
Polegar, enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeuta
de Mao. 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido por
rompimento tendinoso do flexor do polegar, submetido a tenorrafia e a tenoplastia e
que, ap6s 0 procedimento cirurgico, apresentava queixas diversas como dar,
dificuldades em executar flexao de IF e de MF, impossibilidade na realizayao de
preensao em pinya e dificuldades de extensao de punho. Apes avaliayao inicial, a
terapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricial,
drenagem para controle do edema, goniometria, utilizayao de 6rtese de trayao elastica
e atividades para mobilizayao passiva. Os resultados demonstraram uma melhora
significativa com a ad09ao do programa de tratamento, refor9ando, assim, a
importancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados, neste caso, de
tendoes flexores de polegar.
Palavras-chave: Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar, Terapia da Mao,
Reabilita9ao.
vii
ABSTRACT
When one study a'certain theme, the main objective is searching andlor producing
knowledge. With this proposal, in the present work we will describe a case report of a
patient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the results
obtained with the treatment accomplished by the hand therapist. The main aim of our
study is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon of
the thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and that
after the surgical procedure presented complaints such as pain, difficulty in executing
inter- and metacarpus-phalange flexing, impossibility to accomplish prehension in
tweezers, and difficulty of fist extension. After initial evaluation, the therapist
established a plan of treatment that included cicatricial massage, drainage for control
of the edema, goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilization.
The results demonstrate a significant improvement with the adoption of the
treatment program, proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitation
of wounded superior members, in this case of flexor tendon of the thumb.
Keywords: Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb, Hand Therapy, Rehabilitation.
INTRODU<;:Ao
A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes
gragas a sua fungao principal: a preensao. Trata-se, segundo Kapandji (2000), de uma
estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes. E, sem duvida,
urn importante componente da anatomia humana, apresentando funQ80 e estrutura
(micas.
Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e
de atividades de vida pratica do individuo. Sua funcionalidade e, assim, fator
determinante para' que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer
adequadamente seu papel social.
No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de
movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras, como a preensao de grandes
objetos, ate movimentos fines e complexos como, par exemplo, tac8r instrumentos
musicais.
A habilidade manual esta, par sua vez, estreitamente relacionada com a
integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que
qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia
funcional de todo 0 membro superior, al8m de resultar em dificuldades para 0
desempenho normal do individuo.
Para Souza (1995), uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes
da mao e de seu processo de reabilitar:;:ao requer, inicialmente, um apurado
conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior. A mao e urn
orgao de preensao e movimentos delicados, assim como um 6rgao sensorial, de
discrimina<;ao. 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma
posiryao adequada para seufuncionamento.
Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a
destreza,0 movimentoelou a habilidademanual, nesteestudo se abordara as Lesoes
de Tendao Flexor Profundo do Polegar, lesoes que afetam a funyao da preensao da
mao e cujo tratamento e bastante complexo. Alem disso, trata-se de lesoes de
ocorrencia freqUente, cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes. Tais
les6es nao ocorreni de forma isolada, ou seja, comumente nao afetarn somente os
tend5es, mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes, com fraturas e
lesao nervosa.
A reabilitary8.o tendinosa, assim como a recuperaryao das capacidades
funcionais da mao, exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para
atender, alem das necessidades fisiol6gicas, tambem as psicologicas e socia is do
individuo, ou seja, de uma intervenry8.o terapeutica que envolva os cuidados pre-
cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa, na reabilita<;ao pos-
operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente.
A Terapia de Mao, uma especlalidade da Terapia Ocupacional, visa a
reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que, de
modo geral, envolvem estruturas osseas, musculares, ligamenta res, articulares e de
nervos perifericos. 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao
apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular, mas tambem a
melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e
AVPs pelo individuo. Os programas de tratamento adotados sao adaptados as
necessidades especificas de cada caso, buscando atender aos aspectos fisiol6gicos,
emocionais e sociais de cada individuo em particular.
Neste contexto, 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de
analisar, por meio de um Relato de Caso, a eficacia do tratamento da Terapia
Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao
do Tendao Flexor Profundo do Polegar. Com 0 programa de tratamento adotado
buscou-se, inicialmente, obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e, a seguir, a
melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas
pela lesao, com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas.
Para tal, inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de
embasar teoricamente as temas relacionados. A seguir apresenta-se 0 Relata de
Caso, quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os
resultados obtidos ao final do megma.
Assim, no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao, com a descriC;:8o
de suas estruturas e a caracteriz8C;:8o de sua funcionalidade.
No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao
flexor profundo, dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar.
Tambem sao abordados as programas de reabilitaC;:8o de tendao flexor profunda
usualmente utilizados, bern como a atu8C;:8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de
Mao no processo.
A seguir, a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo, caracterizando-se,
assim, 0 tratamento de reabilitac;:ao realizado pela terapeuta de mao. no p6s-operat6rio
de paciente portador da patologia e a descric;:ao das atividades aplicadas para
recuperac;:ao da funcionalidade do membra comprometido.
Per tim, sao apresentadas as considerayoes tinais, assinalando-se os
resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80
do estudo.
REVISAo DA LITERATURA
11 ANATOMIADAMAo
A mao, com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em
uma aquisiyao evolutiva de particular importancia, uma vez que permitiu,
principalmente aos mamiferos bipedes, a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos
com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia.
Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo
principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0
mesma pretende alcanyar. Ou seja, toda a estrutura do membro superior atua em
funC;80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C;80 de atividades
laborativas quanto de lazer.
~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de
funC;80 e esta complexidade funcional da mao, portanto, reitera a importancia de se
conhecer a mao do ponto de vista anatomico, conforme foi salientada por Pardini Jr (in
FREITAS, 2005, p. 1), para quem:
E extremamente difici! ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da mao
sem um conhecimento apurado de sua anatomia. 1550 e verdade nao s6 nos
tratamentos cirurgicos, mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse
6rgao tao importante das reJar;:oes humanas
Dada esta 'importancia, nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve
revisao da anatomia da mao, buscando-se, com isso, melhor caracterizar os itens que
serilo abordados na seqUencia do estudo,
1.1.1 Estrutura 6ssea e Articular
A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao
divididos em tres grupos principais: 0 carpo, formado por oito ossos dispostos em
duas fileiras; 0 metacarpo, que apresenta cinco assas metacarpicas, dispostas
verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos; e as dedos, compostos
por cinco osses e constituidos por Ires talanges, com excegao do polegar, que
apresenta apenas duas.
as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao
acoplados por fortes ligamentos, formando um conjunto extremamente rigido.
Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao
Fonte: AZZE & MATTAR JR., 2006.
apresenta mobilidade em funC;:Elodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos
anular e minima, uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma
relativa mobilidade. Justifica-se al a reduc;:aoda capacidade de preensao observada
nos casos de imobilizagao do areo transverso distal, principalmente quando conjugada
a imobilizac;:aodos dois ultimos dedos. Os ligamentos intermetacarpianos transversos
e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela
integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR. in FREITAS, 2005).
Por tim, 0 arco longitudinal, que e composto, em cada um dos dedos, pelo
metacarpiano e suas falanges. A acomodac;:aoda palma da mao em torno de urn
objeto e propiciada pela mobilidade dos 1', 4' e 5' dedos, pois permite a mao assumir
o formato mais ou menos concavo necessario para tal. Assim, imobilizac;:oesque
limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada
limitac;:aodo movimento de preensao. 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal
do dedo media (3° dedo), particularmente quando da flexao dos dedos; estes, durante
a extensao, podem assumir uma distribuic;:ao"em leque", mantendo-se afastados, ou
"em paralelo", ao estenderem-se unidos. Ainda durante 0 movimento de flexao
t
0 arco
longitudinal do 3° dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos
longos (SAURON, 2006).
o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo
metacarpofalangiana e a inteliatangiana.
A primeira, do tipo conditar, permite a execuc;:aode movimentos de flexo
extensao e, quando em extensao, permite a realizac;:aode movimentos de aduc;:aoe
abduC;:80grac;:asao relaxamento dos ligamentos colaterais. E constituida por uma
capsula articular, dais ligamentos colaterais, um ligamenta glenoidal (au placa volar) e
dais ligamentos acess6rios. A capsula articular e frouxa. Ja as ligamentos colaterais
apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao
a base da fa lange proximal, 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0
mantem relaxado durante 0 movimento de extensao. Tambem situ adosurn de cada
lado, as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR. in FREITAS,
2005).
Par sua vez, as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula,
dais ligamentos colaterais e dais acess6rios, alem de um ligamenta acess6rio palmar
denominado placa volar. Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem
distalmente ate 'se inserirem nas laterals da base da falange adjacente. Par seguirem
nessa dire9ao, as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente
da posigao, mantendo a estabilidade da articulagao.
1.1.2 Estrutura Cutanea
Com rela980 a sua estrutura cutanea, a pele palmar e a plantar caracterizam-
S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das
demais partes do carpa, ja que devem apresentar maior resistencia as forc;:as de
pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio, protegendo, assim, suas
estruturas internas (PARDINI JR. in FREITAS, 2005, p.1).
Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos
que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar, 0 que a
diferencia da pele dorsal, nao permitindo 0 seu deslizamento. Tambem apresenta
maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es
metacarpofalangianas e interfalangianas -, 0 que e facilmente observavel na flexao
dos dedas, pais nao ha deslizamento da pele palmar. As pregas Gutaneas,
consideradas como·"conseqOencias" dos movimentos
De acordo com Pardini Jr. (In FREITAS, 2005), essas caracteristicas da pele
palmar fazem com que as intervenc;oes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a
configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos, ou seja, sem
incisoes que fac;am com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD, 0 que poderia
vir a resultar em retrac;ao cicatricial.
Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior
mobilidade e elasticidade, a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a
execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo.
A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a
funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao. Tem sua origem na prega
distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou
do ligamento volar do carpo. E formada por tres segmentos: a) aponeurose tenar ou
palmar externa que .0, de acordo com Pardini Jr. (in FREITAS, 2005, p.1) "urn folheto
conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares"; b) a aponeurose
hipotenar (ou aponeurose palmar interna), um folheto semelhante ao anterior e que
recobre os musculos hipotenares; e c) a aponeurose palmar central ou media,
considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica
(figura 2), que ocupa a maior parte da palma da mao e .0 constituida por fibras
langitudinais, denominadas band as pre-tendinosas, e par fibras transversais. As
10
bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos; sua camada
mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar, 0
que impede 0 seu deslizamento, e forma as pregas cumneas da mao. A camada
profunda das bandas pre-tendinosas, par sua vez, seguem da regiao superficial ate a
profundidade da mao, dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais
passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais, as
nervos e vasos digitais (PARDINI JR. in FREITAS, 2005).
Figura 2 - Aponeurose Palmar
Fonte: PARDINI JR. (in FREITAS, 2005, p.3)
Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos
Retinaculares, que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose
palmar. Pardini Jr (in FREITAS, 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos:
- Ligamento natat6rio ou interdigital: constituido por um grupo de fibras
11
transversas, forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por
fun9ao limitar a abertura dos dedos. Este ligamento da origem aos ligamentos de
Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que, por sua vez, formam 0 tunel fibroso
digital;
- Ligamento de Grayson; tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos
tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele, obedecendo a uma rota
perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso;
- Ligamento de Cleland: localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e
possui fibras que seguem um trajeto obliquo. Serve para fixar a pele aos segmentos
mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e
extensao do dedo;
- Ligamenta retinacular transversa: constituido par uma fascia mais fina,
porem resistente, tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana
proximal e da bainha fibrosa dos flexores;
- Ligamento retinacular obliquo: tambem conhecido como ligamento de
Landsmeer, possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes
ftexores ao nivel do 1/3 distal da falange proximal.
1.1.3 Inerva9ao
Segundo Pardini Jr (n FREITAS, 2005, p.15) a inervayao da mao e realizada
pelos nervos media no, ulnar e radial.
o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do
12
carpo e do palmar longo, penetrando na mao atraves do tunel do carpo. Logo ap6s
sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os: 0
primeiro, urn ramo motor, pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os
musculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e a cabe9a superficial do
curto flexor do polegar. Seus demais ramos suprem 0 1°, 2° e 3° lumbricais e
conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar, indicador e medio e radial
ao de do anular. Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como
conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da
capacidade de oposi9M do polegar.
o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior
parte dos musculos intrinsecos, os hipotenares, 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do
polegar. Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo
anular, 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI & EARLY, 2004). De
acordo com Pardini Jr (in FREITAS, 2005, p. 15) 0 nervo ulnar penetra na mao
"juntamente com a arteria ulnar, do lado ulnar do pisiforme, passando pelo canal de
Guyon". E ai que hi! a bifurca980 do nervD ulnar, dando origem a dais ramos: urn mais
superficial e sensitiv~, inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo
anular; 0 Dutro, mais profunda, e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor,
oponente e flexor curto do dedo minima), 0 3° e 0 4° lumbricais, todos os interosseos.
o adutor do poleg,ar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar. Sua perda
determina deformidades em garra dos dedas, bem COmoausemcia de sensibilidade do
lado ulnar da mao.
a nervo radial, par sua vez, earacteriza-se par ser essencialmente motor,
inervando apenas as museu los extrinsecos da mao. Seu ramo sensitivQ superficial
(>
desce pelo antebra,o seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0
radial do punho e da mao. E a principal suprimento motor para as museu los
supinadores e extensores (PARDINI JR. in FREITAS, 2005).
1.1.4 Vasculariza,ao da Mao
o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar,
as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR. & AZZE,
2006).
Pardini Jr (in FREITAS, 2005) relata que a arteria radial, localizada na regiao
volar da mao, 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e
passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo
adutor do polegar, assim formando 0 areo palmar profundo. Este areo S8anastomosa
com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar, do qual emerge a arteria principal do
polegar (poNcis princeps). Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana, esta
arteria subdivide-se em dais ramos, sendo urn para cada lado do polegar.
As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na pon;:ao convexa do areo
profunda e seguem pelo espac;:o existente entre as metacarpianos 2 a 5; quando
atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais
do areo superficial, atraves dos ramos perfurantes, dividindo-se em duas arterias
digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR. in FREITAS, 2005).
No ponto em que atinge a mao, a arteria ulnar se subdivide em dais ramos,
superficial e profundo. 0 primeiro, de calibre maior, constitui-se no prolongamento da
14
arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo
volar superficial da arteria radial. Esse areo de convexidade distal, considerado como
o limite distal do tunel do carpo, situa-se no centro da palma da mao, abaixo da
aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos. Dele emergem
ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes, para a pele e para as tres
arterias digitais vo!ares comuns que vascularizam os musculos lumbricais. Estas
arterias, conforme Pardini Jr (in FREITAS, 2005), recebem as tres arterias
metacarpianas vola res correspondentes, S8 dividindo, cada uma delas, em duas
arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo, para os
dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador.
o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas, 0 profunda e 0
superficial. Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas, tambem, as
maiores responsaveis pela drenagem. Estas veias tern sua origem no dorsa dos
dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac;6es; seguem, ap6s, par
ramifica<;oes que correm em trancos paralelos, nao apresentando, porem, uma
configurayc3oanator.nica especifica. Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de
drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo, em particular a veia cefalica
do lado ulnar e a veia basilica do lade radial. As veias profundas, p~r sua vez, sao de
diametro menor e seguem junto as arterias, recebendo por isso a denominac;ao de
veias concomitantes (PARDINI JR. in FREITAS, 2005).
15
1.1.5 Musculos e Tendoes
Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e
fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao; a seguir, cada um destes
elementos e descrito,
Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e
sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao, sendo
essa musculatura ctassificada em tres grupos: intrinsecos do lado radial (que compoe
a musculatura tenar), intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos
centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR. in FREITAS, 2005).
Musculatura Tenar, que e constituida pelos seguintes musculos:
a) Abdutor Curto do Polegar, que e 0 mais superficial e volumoso, tendo sua
origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide. Forma a regiao
antero-Iateral da 8rninencia tenar, abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e
auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980
(ALMEIDA & VIANA, 2003). Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano;
b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis), situado ulnarmente e mais
profundamente na regiao tenar, 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial,
em profundidade, pelo oponente, mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado
ulnar e limitado pelo adutor do polegar. Seu tendao normalmente apresenta urn osso
sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes
carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar. Recebe
inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar;
c) Oponente do Polegar, que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas
16
dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente
coberto pelo abdutQr curto do polegar. Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da
aduyao palmar e rotayao do 1° metacarpiano, recebendo inervayao pelo nervo
mediano;
d) Adutor do Polegar (adductor pollicis), a mais profundo dos museu los
tenares, localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto
pelos tend6es flexores, sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar. Possui
duas cabeyas de origem, que sao separadas pela arteria radial. Sua funyao e mover 0
polegar em direyao a palma da mao, fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao
do polegar, podendo ainda fletir a 1" e a 2" falange. 0 nervo ulnar e responsavel por
sua inerva98o.
Musc~latura Hipotenar, que produz a eminencia hipotenar no lade
medial da palma da mao e move a dedo minima, sendo constitufda par:
- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint/), que e 0 musculo localizado
mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo
e na poryao distal do pisiforme. Sua funyao principal e a de abduzir 0 5° dedo e
secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a, sendo
inervado pelo ramo volar do nerva ulnar;
- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis), situa-se lateralmente
ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal
do quinto dedo. Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente,
gin3-lo lateralmente, aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo
em OPOSi9ao com 0 polegar. Segundo Pardini Jr (n FREITAS, 2005) e um musculo
frequentemente ausente, cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se
17
na base da 18 lalange do dedo minimo. A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar;
- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint!), caracteriza-se par ser 0
musculo hipotenar localizado mais prolundamente, tendo sua origem no ligamento
transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5° metacarpiano, na face antero-
medial. EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao
e a de puxar 0 5' dedo para Irente. Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo
ulnar.
• Musculatura Intrinseca Central, que reune as museu los lumbricais e
interosseos, pequenos museu/os anatomica e fisiologicamente complexes que tern
como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na
estabiliza,ao das articulagoes para a atuagao destes tendoes.
- Museulos lumbricais: em numero de quatro, tratam-se de museu los com
formata achatado loca/izados na palma da mao, entre as tendoes flexores profundos.
Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em
Dutro sem fornecer qua/quer inser980 ossea. Tem a fun<;8o de fletir os dedos nas
articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas. FreqOentemente sao
observadas varia90es anatOmicas, que incluem desde a ausencia desses musculos
ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos, 0 que
pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo. Pardini Jr (in
FREITAS, 2005) relere que 0 l' e 2' lumbricais sao inervados pelo mediano, sendo
que a 3° e 0 4° sao inervados pelo nervo ulnar, 0 que justifica 0 fato dos dedos
indicador e medio nao apresentarem alterat;oes ou deformidades em garra nos casos
de paralisla isolada do nervo ulnar;
18
- Musculos Inter6sseos Dorsais, tambem em numero de quatro musculos,
constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados
situados mais dorsalmente entre as metacarpianos. Ternsua origem na diafise dos
metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal. Na altura do ligamento
intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e
inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais. Sua 8980 e a
de afastar os dedos do eixo central da mao, abduzindo 0 2' e 0 4' dedo e abduzindo e
aduzindo 0 3' decio. Juntamente com 0 movimento de lateralidade, os musculos
inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das
intertalangianas dos dedas. Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar;
- Musculos Inter6sseos Volares, em numero de tres, originam-se na diafise
dos metacarpianos ern sua parte mais volar. Seus tend6es atravessam dorsalmente
as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a
falange. Atua na aproximagao do 2', 4' e 5' dedos do 3' (adug80), na flexao das
articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2°, 4° e 5°
dedas. Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is.
No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da
mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na
face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais, como tambem na borda
ulnar da membrana inter6ssea. No ter90 media do antebraryo, 0 musculo divide-s8 em
quatro feixes, dando origem a quatro tendoes.
Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas
de les6es para 0 merito deste estudo, estes t6picos serao melhor comentados e
analisados no capitulo a seguir.
19
2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
2.1 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO
POLEGAR
As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores
devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa, posteriormente,
determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das
estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao.
Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos, formados
por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das
arficula<;::oes. Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au
polias) no punho enos dedos e para executar seu papel, os tend6es devem desJizar e
isso e realizado atraves de membranas sinoviais, localizadas nos tUneis osteofibrosos.
o feixe muscular localizado radia/mente e mais separado, e seu tendao corre
em dire980 ao dedo indicador, permitindo a flexao isolada da interialangiana distal
sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos. as demais tend6es sao
unidos entre si por conex6es tendinosas, nao sendo passivel a f1exao independente
da IFD dos dedos medio, anular e minimo. Ao nivel do punho, os quatro tendoes
penetram no tunel osteofibroso do carpo.
o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente, ao nivel do cotove/o,
atrav8s de duas cabeyas: uma tern origem espessa e forte no tendao comum do
epicondilo medial do umero, ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra
20
origem, mais delgada, surge na parte superior da borda anterior do radio. As duas
cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a
arteria ulnar. No ter90 medio do antebra90, 0 musculo flexor superficial divide-se em
quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com
flexores profundos, flexor lango do polegar e nervo mediana.
A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio, pouco
abaixo da tuberosidade bicipital. Na altura do tunel do carpo, seu tendao passa no
lado mais radial. "Dirigindo-se ao polegar, ao passar pela tuberosidade do trapezio, 0
tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange
distal" (FREITAS in FREITAS, 2005, p. 156).
Por sua vez, as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular
atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo,
sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum. Os tend6es dos flexores
profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano, localizado abaixo dos f1exores
superficials, e tambem possuem uma bainha sinovial comum. A bainha sinovial do
polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao:
sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar, respectivamente. A
sinovial dos dedos indicador, medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo
tunel carpiano, continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital.
Segundo Freitas (in FREITAS, 2005, p.156), "apos a passagem pelo tunel do
carpo os tendoes emergem na palma da mao, formando um arranjo regular de duas
camadas, com 0 flexor superficial ocupando a posic;ao volar e 0 profundo, a dorsal".
Na regiao proximal ,da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao
do flexor profundo. Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os
('4i1!!in$,,~>:;':l>"
tendoes flexores penetram no canal digital, que se estende ate a insert,ao do fie
profundo, na falange distal. Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel
osteofibroso; ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0
diametro e na posiyao dos tendoes.
o flexor profundo, por sua vez, passa a penetrar no flexor superficial, que se
abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal. Tais tiras, formadas
pelo flexor superficial, contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da
articulayao interfalangiana proximal (IFP), formando 0 quiasma de Camper.
o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0
tendao fiexor profundo, ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial, dirige-
se a falange distal, (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS, 2005, p.156).
J<l no canal digital os tendoes sao, entao, envolvidos por uma bainha sinovial
e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular. Esta bainha apresenta
uma camada visceral ou epitendinosa que, por sua vez, envolve 0 tend eo,
apresentando, ainda, uma cam ada parietal ou externa, e tern por funy80 promover 0
deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao.
o tunel osteofibroso, que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange
distal, caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial.
Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto, evitando
seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao. Para permitir esse
movimento, alias, 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo
de sua extens8o, apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de
forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS, 2005, p.156).
As bandas transversas espessas, conhecidas como polias anulares (em
22
numero de cinco), e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz, denominadas polias
cruciformes (em numero de tres), localizam-se sabre as articuJa<;6es. Ha, ainda, uma
outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso, sendo formada por
fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar.
De acordo com Wilson et al (1997, p. 900),
As pallas digitais anulares sao 0 principal e!emento de sustentag80 mecanica
do aparelho flexor dos dedas. Elas mantem as tend6es deslizando rente a seu
leito, junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulac;oes
metacarpofalangicas e interfalimgicas, contribuindo para a maxima efjci~ncia
dos movimentos articulares, au seja, grande amplitude a custa de pequena
• excursao do tendaa, com maximo aproveitamento da fon;a exercida pelos
museu los.
Freitas (in FREITAS, 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e
cHnicos demonstraramque as polias A2 e A4, respectivamente localizadas nas
por90es medias da di<ifise das falanges proximal e media, sao consideradas
fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor, sendo que
danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital. Neste contexto,
Ohara (1995, 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas,
assinalando que "a reconstrw;8o dessas polias, quando ausentes ou inadequadas, e
pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes
flexores"
Tendo em vista a caracterizac;:ao anatomica dos tend6es flexores, a
Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao
que considera os tend6es em cinco regi6es, sendo que cada uma destas apresenta
caracteristicas especificas, segundo Freitas (in FREITAS, 2005, p.156-157).
Para Mattar Jr. & Azze (1999, p. 4) tal classifica9ao considera ainda as
23
seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3, a seguir,
precedidas pela letra 'T'):
Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes
Fonte: MATTARJR. &AZZE, 1999, p.4.
Considera-se, portanto, (MATTAR JR. & AZZE, 1999, p. 4; FREITAS in
FREITAS, 2005, p.15?):
- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial, estende-se
desde 0 ter<;omedio da falange media seguindo ate a inser<;aodo flexor profundo.
Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual;
- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e
segue ate a inser<;aodo flexor superficial no tergo medio da falange media. Trata-se
de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados
no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole
24
adjacente as estruturas peritendinosas, Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a
formagc3.o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas; as
vinculas com frequEmcia sao lesadas, 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao
e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem
comprometida;
- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do
ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal; e tambem nesta
regiao que tem origem os musculos lumbricais. Caracteriza-se pela maior quantidade
de tecido mole peritendinoso;
- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo, por baixo do qual passam nove
tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no. E interessante observar que
ferimentos pequenos, mas profundos, nesta regiao, podem seccionar diversas
estruturas; ah3m disso, e considerada uma zona critica, uma vez que com freqOencia
ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial, entre os tend5es flexores e 0
nerva mediano;
- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a
entrada dos tend6es no tUnel carpiano. Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele
e a fascia suprajacente; trata-s8, porem, de urn tipo de aderencia benigna, po is ocorre
entre 0 tendao e 0 paratendao, que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0
des/izamento mesma na presen<;a de aderencia. ~ significativo 0 risco de maiores
complica96es quando da associat;ao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos
mediano e ulnar, 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao.
De acordo com Mattar Jr. & Azze (1999), as diferen9as entre os tendoes dos
flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes, sendo que este ultimo
25
segue isolado dos demais, 0 que faz com que sua reconstru«8o seja menes camplexa
e com melhor prognostico.
o po/egar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de
oponencia, 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados
pela mao. Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da
polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos. Vale
salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida, tambem, ao
grande numera de muscu/os que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade
dos diversos nervos e muscu/os que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica.
Possui maior mobilidade, originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda
a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0
movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA & VIANA, 2003).
De acordo ,com Pardini (2000), existem tres articula90es responsaveis pela
mobilidade do polegar, sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta
da distal para proximal.
Para descriy80 dos mavimentas executados pelo po/egar e necessario
considerar as mavimentas do trapezia, do metacarpo e das faianges, tendo em vista
que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos
autros dedos. Assim, sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1°
metacarpa, na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana,
assim como pela riqueza da sua musculatura. Alguns destes movimentos sao: a
antepulsao e a retropulsao, realizados no plano antero-posterior. Ja a adu9ao e a
abduyao sao realizadas no plano da palma da mao, 0 mesmo ocorrendo com os
movimentos de flexao e abduyao; a flexao e a extensao que, por sua vez, sao
26
movimentos realizados pelas falanges do polegar; e a prona~ao e a supina~ao, que
sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI, 1999).
2.2 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS
Segundo Fernandes et a/. (1996, p. 497), desde 0 inicio do seculo passado as
lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante
preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de
saude e reabilita~ao. Ja em 1918, Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al.,
1996, p.2) considerilva que "Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao
normal de um dedo que teve 0 tendao lesado". Desde entao inumeros trabalhos
foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos. 0 melhor
conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa, associados
aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes,
leva ram a me/haria dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico.
A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS, 2005, p.157) como
uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao
e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes. Ou, de forma mars simples,
a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado "do deslizamento proximal ou
da excursao do tendao flexor produzido pela contrac;c3o de seu ventre muscular".
Na ocorrencia de leseo, as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e
preenchida por um hematoma, 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do
tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si. De acordo
com Morrin-Boscheinen (2002, p.
um pseudotendao de tecido fibroso". AIE§m disso, conforme assinala a mesma autora,
e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes
fornecem fibroblastos que, por sua vez, formam novas celulas tendinosas. E assim
que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio
procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au
reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar.
Segundo Kasch & Nickerson (in PEDRETTI & EARLY, 2004, p. 892) "as
lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes,
especialmente fraturas ou esmagamentas", Lesoes em tendoes f1exores localizados
na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergaodo flexor superficial
dos dedos (zona 2 aU "terra de ninguem") sao consideradas de tratamento rnais
camplexo, uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0
sistema fibrosa de roldanas nesta area, 0 que refortya a possibilidade de aderencias
no processo de cicatrizayao.
A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores
submetidos a processos de repara9ao geralmente tern, portanto, como causa, fatores
como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico, a isquemia tendinosa, a
imobilizaC;ao,a fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes
da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS, 2005, p. 160). Alem dos cuidados tecnicos
relacionados ao procedimento cirurgico, como utiliza9ao de agulhas finas, de material
de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas, a prevenc;:aona
formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de
moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio. A aplica9ao precoce do estresse controlado
28
no tendao em cicatrizac;:8.otern resultado em menor indice de formay8.o de aderencias
e de deforma,oes.
Mattar Jr. & Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que
ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e
que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes
flexores, como a artrite reumat6ide, por exemplo, 0 que facilita a possibilidade de
rupturas tendineas espontaneas. Confonme os mesmos autores (p. 162) "As avulsoes
de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas.
o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)".
o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente. Nos casas de
lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realiza,ao de flexao da
articulay8.o interfalangiana do dedo, particularmente nos casas em que a lesac esta
localizada nos tendoes fiexores superficiais; ja na lesao dos flexores profundos estes
S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8.o, 0 que "causa
incapacidade de flexao das interfalangianas distais" (MATTAR JR. & AZZE, 1999, p.
4)
Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0
tipo de tendao flexor afetado:
Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado
29
T<lOb> F"'" • Ik",,,. prolundQ
Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso
de tens6es e movimentos, apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de
atividade necessaria para que possam manter sua homeostase. Par issa, les6es
tendfneas ocorrem com grande facilidade, embora sua instalaQao 56 ocorra mediante
traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper
suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB, 2006),
Santos & Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer
cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande
numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas
tendinosas. Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao
entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal, uma vez que neste
local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco
de aderencia, principal complica9ao da sutura tendinosa, e ainda maior. A cirurgia
deve ser feita em tempo habil, considerando-se a gravidade do comprometimento
Fonte: MA IT AR JR. & AZZE, 1999, p.5.
30
tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas.
2.3 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR
Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar, uma breve
revisao de sua localiza,ao, origem e a,ao podem ser assim descritas:
Al;ao
flexao da falange
distal do polegar
Origem
superffcie anterior
do radio abaixo da
linha obliqua
anterior
Insefliao
base dafalange
distal do polegar
Inerval;ao
nervD inter6sseo
anterior (ramo do
mediano) (C8 e Tl)
por,ao adjacente
damembrana
inter6ssea
Fonte. MOLBR, 2006.
Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS, assim como
sua inser9ao, inerva,ao e local de origem.
31
Figura 5 - Origem, Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar
Fonte: MOlBR, 2006.
o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50% da fungao da mao e por 30%
da fungao do membro superior; e, portanto, de grande importancia para a forga e a
precisao da preensao. Alem disso, os movimentos realizados pelo polegar resultam de
complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos
intrinsecos e extrfnsecos. A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos
extensores longo e curto do polegar, que atuam nas falanges e metacarpais. 0 flexor
curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga
proximo as pontas dos dedos, enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo. Este,
entretanto, parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas
aplicadas ao polegar nessa posig8.o,nao importando se a falange distal esta fletida ou
estendida. Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia
32
funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado, pois 0 polegar e 0
unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA
FlLHO, 2006).
E, portanto, inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e,
assim, lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta
significativamente a qualidade de vida do individuo. Por isso, todos os esfor90s devem
ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do
polegar, recuperando-se, assim, sua funcionaHdade<
Sob uma outra perspectiva, sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes
flexores e bastant~ ampla, uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais
variadas possiveis. Alem disso, segundo Caetano & Caetano (2005, p.25), "Reparar
um tendao nao e difjcil, mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos
vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo"
Contudo, 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao, associadas a aplica9ao
de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao
indicadores de boa recupera<;ao funcional, desde que aplicadas par profissionais com
forma9ao especializada, mais especificamente por Terapeutas de Mao.
2.4 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO
Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar, obviamente, apes 0 reparo
prim.rio do tendao flexor profundo, pocem e necessario ressaltar que nM existe um
modelo unico a ser seguido, uma vez que cada lesao deve ser considerada
33
individualmente, bem como a especificidade de cada paciente. Como exemplo, Freitas
(in FREITAS, 2005, p. 162) menciona que
A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica de
mobilizayao variam de acordo Gom vc'lrios fatores, entre eles as caracteristic8S
e 0 local da lesac, as dedos envofvidos, a quaJidade e 0 tipo de sutura, as
caracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta.
Afora estas, considerac;oes, deve-S8 levar em conta ainda que, de uma forma
geral, tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente
adotadas, sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS, 2005):
a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos
em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo, durante 3 au 4
semanas, e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8c;ao;
b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao
passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo);
c) Mobj/izar;:flo ativa precoce - quando0 tendao e mobilizado precocemente
por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo).
Vale sa/ientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn
tratamento indicado para todo e qualquer paciente. Os programas de mobiliza9f1o
precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado,
compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e
adotando as precau90es indicadas.
o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da
reabilitayflo. A imobilizayflo associada a presenr;:a de edema pode resultar em rigidez
articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso.
Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada
34
paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado, algumas
inlorma,oes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS, 2005), como, por
exemplo, para a redw;ao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao
com 0 caban, mas?agem retrograda, exercicios atlvas com eleva980 do membra e
utiliza,ao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS, 2005,
p.164).
Com rela980 a cicatriz, a mesma autora assinala que, na maior parte dos
casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos, devendo ser mobilizada
par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos;
ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero
Por lim, vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita,80
de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento
cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta. Porem, 0 exito do tratamento ocorre
somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo e,
sem duvida, 0 paciente, sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da
reabilita,80 certamente deixarao a desejar.
2.5 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO
2.5.1 Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e
desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas
35
com 0 objetivo de reabilitar, prevenir a saude, restabelecer a capacidade funcional,
comprometida, suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar
as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda. BU5ca essencia/mente
reinserir 0 individuo em seu meio social, auxiliando-o a atuar 0 mais independente
possivel (RUIPEREZ e LLORENTE, 1998).
Gollega, Luzo e De Carlo (in DE CARLO & BARTALOTII, 2001) reafirmam
esta caracteristica da Terapia Ocupacional, ass ina lando que sua evoluyao determinou
a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional, que passou a atuar
tarnbam com disfunc;oesfisicas, utilizando-s8, para tal, de atividades, exercicios, e
tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para
mobilizayao, estabilizayao e adaptayao.
Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional, ao atuar na
area de Reabilitac;ao Fisica, busca essencialmente minimizar 05 deficits, restaurar
habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona/. Sob ests aspecta, e
interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0
tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de
AVOs, com diminuiyao de dor e fadiga (HART, 1996, citado por BET, 2004, p.40).
Portanto, ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na
reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a
realizaC;Elo de suas AVOs refarc;ando 0 membra lesado, cabe aquele profissional
estimular a recuperac;ao da forc;a e da destreza dos segmentos comprometidos,
buscando com isso atenuar a dor e 0 edema, rearganizar a sensibilidade e, assim,
melhorar a mObilizac;ao articular, propiciando ao individuo as condic;oes necessarias
para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG, TEIXEIRA e
36
ROGANO, 1999).
Assim, foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional
passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao, capacitando 0 TO para
reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior, tendo em vista que a
reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia, sendo
o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o, implementay80 e supervisao do
protocolo de reabilita9ao (PRENTICE, 2003).
2.5.2 Terapia de Mao
A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de
grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras
Mundiais, uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a
reconstruyEio das estruturas afetadas e, para tal, era necessaria a participag80 de
profissionais como Cirurgi6es, Ortopedistas, Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es.
Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer
a funry80 da mao, permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao a
sociedade (SBTM, 2006).
o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude,
ocorre na Filadelfia, nos EUA, no ana de 1972, com a cria9aO do Centro de
reabilita980 da Mao, na Filadelfia, pelo cirurgiao Dr. James M. Hunter e terapeutas
(MACKIN & BYRON in PARDINI, 1990).
No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de
37
Membro Superior (SBTM, 2006), a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na
decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas
descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperar;BO funcional das
maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e, assim, come90u a
dedicar-se a esta area.
A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada
da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar
fungoes dos Membros Superiores. Alem da atuagao corretiva, a atuagao das tecnicas
de TO e Terapia 'da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees, tanto na
prevenr;ao primaria, que evita novas problemas, quanta na prevenr;ao secundaria, na
prevengao de seqUelas.
Freitas (in PARDINI, 2000) assinala alguns fatores que, em sua COnCep9aO,
fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um
espar;o proprio na area de reabilitaryao fisica; fatores como 0 avanr;o das tecnicas
cirurgicas, a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria, alem
do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua
integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a
Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade.
o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e, fundamentalmente, uma
especia/izayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia, cujos profissionais sao
capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0
MS. Na realidade, 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do
cirurgiao de mao, mas, tambem, do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao,
Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que
38
existem, justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para
realizar a maior parte de suas atividades diarias.
o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da
mao e 0 restabelecimento de sua fUny30, ou seja, restabelecer a capacidade de
realizaC;Elo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos
como a oponencia do polegar. Ao mesma tempo, considerando-se a alta
complexidade das estruturas anatomicas da mao, da biomecanica da funyao
preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas, fica claro que 0 tratamentode
lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado, experiencia
profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao.
A Terapia da Mao abrange, portanto, todas as fases da reabilitayao, desde a
educayao inicial, passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos
progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao
trabalho, Schulz et al. (in PARDINI, 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem
estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios, pas-operat6rios e
preventivos. Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo
terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as
necessidades fisiol6gicas, psic%gicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas
especificas de cada tipo de lesao.
A Terapia da Mao, como uma nova subespecialidade, vem evoluindo
gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo
solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes, tendo em
vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento
funcional do mem~ro como um todo, propiciando 0 retorno do paciente as suas
39
atividades normais no menor espago de tempo passive!.
40
3 RELATO DE CASO
3.1 MATERIAL E METODOS
o presente trabalho constituiu-se, do ponto de vista metodol6gico, em urn
estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso.
o estudo relatado diz respeito ao paciente LS., do sexo masculino, contador
profissional com 48 anos de idade, referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor
profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a, porem sem
causa aparente, uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de
salgadinhos.
A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105, tendo 0 paciente side
submetido a tenorrafia' do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo).
Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala, 0 paciente foi
encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas:
- dificuldade em executar flexao da IF eMF;
- impossibilidade de realizar preensao em pinc;a polpa a polpa;
- dificuldades em realizar extensao do punho.
o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho), Gom uma
media de tres sess6es semanais, cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco
minutos, em urn total de 19 sess6es. 0 paciente foi atendido pela terapeuta na
CliniMao, localizada na cidade de Curitiba.
, Tenorrafia: uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total, com 0 objelivo de unir suas
eJctrernidades
2 Tenop!astia: cirurgia reparadora ou p!astica de urn tendao
41
Na avalia<;30 inicial foram observados alguns aspectos, tais como:
- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na
regiao de punho.
- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF.
3.1.1 Fase I
Foi observado edema em Zona II.
A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase:
Afticula950
Flexao de punho
Extensao de punho
MF
IF
0° 60°
0° 900
0° 120°
Os procedimentos realizados nesta fase foram:
- massagem cicatricial
- drenagem para redu<;:8o do edema
- mobilizaC;8o passiva com extensao de punho.
Nas figuras 1 e 2, a seguir, pode ser observada a realizayao da massagem
cicatricial no paciente.
42
Figura 6 - Massagem Cicatricial
3.1.2 Fase 1\
Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se:
DiminuiQao do edema.
Cicatriz de tonalidade mais clara, com pele hidratada, apresentando ainda
43
urn ponto de aderencia.
Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II
Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva
as valores encontrados na Fase 1\foram os seguintes:
Articula~o
Flexiio de Interfalangiana
Metacarpofaiangiana
Extensiio de Punho
44
- Ortese - tragao elastica
Extensao Metacarpofalangiana - livre
Em Flexao - tracionado
Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica
Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma
45
3.2 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A intelVenC;8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor, controlar 0
edema, avitar aderencia e, sobretudo, restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do
polegar. Para tal, 0 tratamento envolveu massagem cicatricial, drenagem para
controle do edema, a tecnica de movimentac;:ao passiva precoce, com a realiz8980 de
atividades, e indical'ao de uso de ortese de tral'ao elastica para uso diurno e de
posicionamento para usa noturno.
3.3 PLANO DE TRATAMENTO
A partir das observal'oes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento,
adotando-se as seg'uintes procedimentos:
- Massagem cicatricial;
- Drenagem para controle de edema;
- Goniometria;
- Mobilidade de punho, de l' metacarpo e de IF.
- Atividades desenvolvidas:
- Massa seriada
- Xadrez de dedo
- Power web
- Materiais de diversos diametros
- onentaC;80 de atividades para serem desenvolvidas em casa.
Figura 10 - Atividades - Power Web
Figura 11 - Atividades - Massa seriada
46
Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros! Xadrez de dedo
47
3.4 DISCUssAo
No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de
massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz
mais clara e pele mais hidratada, alem de uma significativa diminuigao do edema.
Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS, 2005, p.164)
que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da
reabilitag8o, uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e
perda do deslizamento tendinoso. A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006),
para quem 0 uso d'a drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0
relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao, assim como
permitir uma methor vasculariz8c;ao tecidual.
A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi,
tambem, recomendada por Young & Harmon (1960, citados por FERNANDES et ai,
1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-
reparo de tendoes flexores dos dedos da mao. Estudos relatados par diversos
autores, como Gelberman et al. (1986, citado por FERNANDES et ai, 1996),
demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8
t€!nsile da excursao tendinosa, 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia.
Fernandes et al (1996) salientam que, de fato, a movimentagao precoce
passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda
segura, que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao,
devendo, porem, ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao.
48
CONCLUSOES
A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do
Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema
importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado, conforme foi possivel se
verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste
estudo.
o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante
favoraveis, com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da
cicatriz, que apresentou-se mais clara e com pele hidratada. Houve, tambam, melhora
significativada mobilidade do polegar.
Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados
S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior, 0 que nao foi
passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes.
Par fim, e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado
individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento,devendo as tecnicas e
atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada
paciente em particuiar.
49
REFERENCIAS
ALMEIDA, R.M. de; VIANA, N.S. Abordagem fisioterapica na sindrome do timel do
carpo. 2003. Goiania/GO. 62p. Monografia (Fisioterapia). Departamento de
Fisioterapiae Enfermagem. Universidade Catolica de Goias - UCG.
BET, V.L.P. A intervenqao da terapia da mao em pacientes com artrite reumat6ide.
2004. 101p. Monografia (Especializayao em Terapia de Mao). Universidade Tuiuti do
Parana, Curitiba.
BRISTOL-MYERS SQUIBB. Alteraqiies estruturais dos tendiies relacionadas com as
esfo"os. Disponivel em htlp:/Iwww.bristol.com.br/espaco_saude/ler_fisio_alteracoes.
asp. Acesso em 03.03.06.
CAETANO, E.B.; CAETANO, M.F. Diagnostico e tratamento das les6es dos tend6es
flexores. Rev. Fac. eienc. MM. Sorocaba. v. 7, n. 3. Julho - Setembro I 2005. p. 25-
27.
FERNANDES, C.H.; MATSUMOTO, M.H.; SANTOS, J.B.G. dos; ARAUJO, P.M.;
FALLOPA, F.; ALBERTONI, W.M. Resultados das tenorrafias em flexores dos dedos
da mao, na zona II, submetidos a movimentayao precoce passiva assistida. Rev Bras
Ortop. Vol. 31, n06. Junho, 1996. p. 497-501.
FREITAS P. P., Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada. In: PARDINI
JR A G., et al. Traumatismos da mao. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.
FREITAS P. P., Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada. In: PARDINI
JR A. G., et al. Traumatismos da mao. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.
FREITAS, P.P. (Ed.) Reabilitaqao da mao. Sao Paulo: Atheneu, 2005.
GELBERMAN, R.H., BOTTE, M.J., SPIEGELMAN, J.J. et al: The excursion and
deformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion. J Hand Surg
11: 106-110,1986.
GOLLEGA, A. C. C.; LUZO, M. C. M., DE CARLO, M. M. R. P. Terapia Ocupacional-
principios, recursos e perspectivas em reabilitayao fisica. In: DE CARLO, M.M.R.P.;
BARTALOTII C.C. Terapia Ocupacional no Brasil. Sao Paulo: Plexus, 2001.
HAAS, J.F., Aspectos eticos da medicina de reabilitagao. In: DELISA, J. A.; GANS, B.
M. Tratado de medicina e reabilitaqao - principios e pratica. 3 ed. Sao Paulo: Manole,
2002
HART, L. E. Arthritis. In: BASMAJIAN, J. V.; BANERJEE, S. N. Clinical decision
making in rehabilitation. New York: Churchill livingston, 1996.
KAPANNDJI. I. A. Fisiologia articular. 5 ed. v. 3. Sao Paulo: Manole, 2000. 253 p.
50
KASCH, M.C.; NICKERSON, E. Lesoes nas Maos enos Membros Superiores. In:
PEDREDI, L.W.; EARLY, M.B. (Orgs.) Terapia Oeupaeional: capacidades praticas
para as dislun,oes lisicas. 5 ed. Trad. Lucia Speed Ferreira de Mello e Claudio
Assencio Rocha. Sao Paulo: Roca, 2004. p.876-910.
MACKIN, E. J; BYRON, P. M. Reabilitaqao da mao: organizaqao de urn centro de
terapia da mao. In: PARDINI JR, A. G. Cirurgia da Mao. Rio de Janeiro: MEDSI, 1990.
MADAR JR., R.; AZZE, R. J. Lesoes traumaticas dos tendoes flexores dos dedos e
polegaL In: Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotor Sao Paulo:
Publicaqao Olicial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP, 1999
(Faseiculo).
MADAR JR., R.; AZZE, R.J. Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotor.
Disponivel em http:lwww.ronaldoazze.com.brllaseiculollascicuI06.PDF. Acesso em
10.03.06.
MOLBR - MEDICINA ON LINE BRASIL. Estudo dirigido - musculos do antebraqo
Disponivel em http://molbLvilabol.uol.com.brlanat01Iedantebraco.htm. Acesso em
02.03.06.
MORRIN-BOSCHEINEN, J. et al. A mao: bases da terapia. 2 ed. Sao Paulo: Manole,
2002.
NEVES, MAN. das. Pre-einetieos e a influeneia da mobilizaqao na sindrome do tunel
do carpo. Disponivel em http://www.wgate.com.brlconteudolmedicinaesaudel
fisioterapialalternatiYalpre_cineticoslstcarpo.htm. Acesso em 02.03.06.
OHARA. G. Tecnica de reconstruC;80 de polias essen cia is, utilizando enxerto de polia
no tratamento cirurgico das les6es dos tendoes flexores na zona II. Rev Bras Ortop-
Vol. 30, W 4 Abril, 1995. p. 213-218.
PARDINI JR., A. G. Anatomia funeional. In: FREITAS, P.P. (Ed.) Reabilitaqao da mao.
Sao Paulo: Atheneu, 2005. p. 1-18.
PARDINI, A G. JR. Cirurgia da mao: lesoes nao traumaticas. Rio de Janeiro: Medsi,
1990.
PARDINI,A G. JR. Traumatlsmos da mao. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.
PEDRETTI, LW., EARLY, M.B. (Orgs.) Terapia Oeupaeional: capacidades praticas
para as dislun,oes lisieas. 5 ed. Trad. Lucia Speed Ferreira de Mello e Claudio
Assencio Rocha. Sao Paulo: Roca, 2004.
PRENTICE, W.E. Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante a
reabilitaqao. In: PRENTICE, WE. VOIGHT, M.L. Teenieas em reabilitaqao
musculoesqueletie<I.Porto Alegre: Artmed, 2003.
51
ROSA FILHO, 8.J. Blomecanlca global. Disponivel em
www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapialbiomecanica.htm. Acesso
em 10.03.06.
RUIPEREl, I., LLORENTE, P. Gula pm/leo da enfermagem - geriatria. Rio de Janeiro:
McGraw,Hill,1998.
SANTOS, MAM. dos; FREITAS, A.D. Traumatlsmo da mao: lesao dos tendces
flexores. Acta Clr. Bras. v.18, supl.3. Sao Paulo, 2003,
SAURON, F.N. reabilltagao flslca: orteses. Disponivel em Disponivel em
http://www.abpc.org/Fran.htm. Acesso em 12.03,06,
SBTM ' Sociedade Brasileira de Terapeutas da Mao e do Membra Superior. H/st6ricQ,
Disponivel em http://www.sbtm.org.brlstart.php?opc:historico. Acesso em 10,03,2006,
SCHUTl, K. H,; McCORNICK, E.; FESS E.E. ReabililaQao da mao: do p6s'operat6rio
imediato ao retorno ao trabalho, In: PARDINI JUNIOR, A. G, Clrurgla da mao - lesMs
nao traumaticas. Sao Paulo: Medsi, 1990,
SOUZA, V. V. ReabilitaQao da mao, In: LlANZA, S, Medlclna de reabilita'lao:
sociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao, 2ed. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan.1995.p.224,24Q,
WILSON, E.MX, BARBIERI, C.H,; MAllER, N" VELLUDO, MAL. Reconstru,ao
das polias digitais anulares com material sintetico: estudo experimental em coelhos,
Rev Bras Ortop, vol. 32, nO 11. nov11997, p, 899-904.
YENG, L.T., TEIXEIRA, M,J" ROGANO, LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgia,
In: GREVE, J.M. D' A" AMTUZll, M,M. Medicina de reabilitaqao ap/icada a orlopedla
e traumatologia. Sao Paulo: Roca, 1999,
YOUNG, RES.; HARMON, J.M. Repair of tendon injuries of the hand, Ann Surg 151:
562-566,1960.