Drogas antidislipidêmicas

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Drogas antidislipidêmicas
3 grupos:
Resinas – drogas que estão em desuso. Foram substituídas pelas estatinas. 
Estatinas – ROSUVASTATINA, SINVASTATINA, ATORVASTATINA: Atuam no triglicérides, LDL e HDL
Fibratos – BEZAFIBRATO, FENOFIBRATO E CIPROFIBRATO: Absorção dos triglicerídeos, consequentemente, o VLDL
LDL sozinha = sinvastatina é melhor
LDL + triglicérides = rosuvastatina é melhor
Tem que usar associado ao bezafibrato, o fenofibrato e o ciprofibrato. 
Mecanismo de ação das estatinas:
As estatinas têm uma ação anti-inflamatória. Por isso são importantes na prevenção do IAM.
As estatinas não deixam aumentar a placa de ateroma, por que inibem a enzima (HMG-CoA redutaze) que sintetiza o colesterol e o organismo entender que precisa captar mais LDL então expõe HDL que age tirando LDL da circulação.
As estatinas calcificam a placa de ateroma, que ficam mais resistentes à pressão.
Prevenção:
A base dessa prevenção está focada em fazer atividade, diminuir o sal, diminuir a circunferência abdominal, controle da ingesta lipídica (controlando HDL, LDL, VLDL, triglicérides). 
Então vamos tomar 3 caminhos como importantes:
AS doenças hemorrágicas e trombolíticas são causadas por três distúrbio, que são:
Distúrbio da coagulação, 
Distúrbio no endotélio vascular 
Formação de trombo
Características histológicas e bioquímicas do trombo: 
Se é um trombo arterial, é um trombo rico em plaquetas.
Se é um trombo venoso é um trombo pobre em plaquetas. 
Isso direciona o tratamento farmacológico. 
No trombo arterial é mais efetivo usar um antiagregante plaquetário. (ASS, clopidogrel).
No trombo venoso (estase venosa) é mais efetivo drogas anticoagulantes. (varfarina, pradaxa). 
EX: Paciente com arritmia cardíaca (fibrilação atrial crônica). Tem um quadro de estase intracavitária, eu formo um coagulo intracavitário, por ventura. Facilmente ele pode ir para o VD, artéria pulmonar e vai me causar uma TEP. Se está no VE, aorta e pode ir pra uma coronária principal. Se esse trombo for pequeno, vai pra uma coronária secundária, se for a nível de tronco, ai eu vou ter um IAM. Se passou da coronária e foi até a carótida, um AVC. Ou seja, pode causar um quadro isquêmico em qualquer nível vascular.
Existem 3 grupos de drogas que nós vamos atuar para controlar isso: 
Antiagregantes plaquetários:
Abciximabe
Ácido acetilsalicílico
Cilostazol
Clopidogrel
Dipiridamol
Eptifibatida
Prasugrel
Ticlopidina
Tirofibana
Trombolíticos
Alteplase (tRA)
Reteplase
Estreptoquinase
uroquinase
Anticoagulantes
Argatrobana
Dabigatrana
Dalteparina
Enoxaparina
Fondaparinu x
Heparina
Lapirudina
Tinzaparina
Varfarina
Antiagregantes: AAS, clopidogrel
Drogas que quebram o trombo. 
O endotélio vascular só não faz isso o tempo todo, porque existe um equilíbrio pelos fatores de autorregulação que são inibidores dos fatores de coagulação.
O endotélio vascular tem 3 camadas. A placa de ateroma tá formando entre a íntima e a média. A pressão do fluxo pela diminuição da luz vascular, leva a um rompimento ou uma simples lesão no endotélio vascular.
Essa lesão vascular ativa vários fatores. 
A princípio tromboxanos pra iniciar o processo de correção daquela lesão; 
Fatores de agregação plaquetária (PAF),
Fatores de coagulação sanguínea (começa a cascata). 
Prostaciclinas e óxido nítrico, que age vasodilatando, pois precisa aumentar a luz do vaso para o trombo seguir. 
Mecanismo de ação:
Esses medicamentos atuam na cascata de coagulação sanguínea. 
Tem a ruptura da placa esclerótica vai ter adesão das plaquetas.
Inicialmente vai ter a liberação de fatores de agregação plaquetária – PAF e as tromboxanas. 
Tem produção de ácidos graxos de cadeia aberta, que vai formar os endoperoxidos cítricos (prostaglandinas). Liberando prostaciclinas que vão agir vasodilatando.
A aspirina inibe a COX 1 e COX2 e impede a formação dos endoperóxidos cítricos. Portanto, não vai ter formação de prostaglandinas do tipo tromboxana A2 e do tipo prostaciclina. Tendo ação antiagregantes plaquetária. 
OBS: Trombo vermelho (sanguíneo) = rico em plaqueta (elástico, gelatinoso). Trombo branco = pobre em plaqueta. 
Trombolíticos: estreptoquinase, alteplase
Elas interferem diretamente na última etapa da cascata de coagulação sanguínea ativando plasmina. 
Tem o fibrinogênio, depois a fibrina, depois a protrombina, a trombina que forma o trombo estável e depois o plasminogênio que ativa a plasmina que é a resolução disso. 
A plasmina desintegra o trombo 
Mecanismo de ação:
Inibe fatores de coagulação sanguínea, impedindo a cascata de acontecer e consequentemente a formação do trombo. 
Tem eventos adversos hemorrágicos a partir do momento em que toma trombolíticos. 
Drogas pró-trombóticas:
O oposto das trombolíticas.
protrombex T e ácido tranexamico (transamin). 
EX: Paciente hemofílico chegou sangrando. Precisa dar fator de coagulação. Pode ser por hemotransfusão (contém todos os fatores) ou pode dar um transamin, uma vitamina K (kanakion), vou estar gerando fatores e cofatores de coagulação. 
EX: Paciente de transplante hepático, não tem fígado funcionante, não tem os fatores de coagulação. Prescreve protrombex.
OBS: Para avaliação da função do fígado:
Coagulograma, olhar função do fígado: 
TPA (tempo de protrombina ativada): mínimo 70%
TTPA (tempo de atividade de tromboplastina) de 28 a 35
RNI (unidade de referência internacional). De 1 a 2.
EX: Paciente com doença trombofílica, anticoagulado, tem dados = 2-3 de RNI e o TAP < 70%. 
EX: Paciente que teve TEP ou TVP ou IAM ou tromboembolismo cerebral, tem que ser anticoagulado por, no mínimo, 6 meses. Deve manter o RNI = 2-3 e controlar para que não haja hemorragia. 
Anticoagulante: varfarina – heparina - enoxaparina
As heparinas são duas:
As heparinas não fracionadas 
Meia vida de 2 horas
Resposta anticoagulante variável
Biodisponibilidade de 20%
Efeitos adversos: sangramento frequente
Local de tratamento: hospital
As heparinas de baixo peso molecular (enoxaparinas - clexane)
Meia vida de 4 horas
Resposta anticoagulante previsível
Biodisponibilidade de 90%
Efeitos adversos: sangramento menos frequente
Local de tratamento: hospital ou paciente externo.
EX: Vou fazer uma cirurgia hoje, ontem à tarde eu suspendi o clexane. Quem tem o risco muito grande de sangramento, até 4h depois da cirurgia pode voltar com a enoxaparina. E não pode voltar com a heparina. 
Mecanismo de ação:
Dois caminhos:
via Tromboxanas A2 
via adenosina.
O processo de coagulação sanguínea é uma cascata de proteases que têm enzimas na forma inativa que precisam ser ativadas. Acontecem através de cofatores e de fatores extrínsecos e intrínsecos.
via extrínseca 
via intrínseca. 
E tem também vários mecanismos de regulação que são os nossos mecanismos de ação farmacológicos. 
Drogas orais:
Pradaxa (dabigatrana)
Xarelto (rivaroxabana)
Tem vantagem em relação à varfarina que são bem mais controlados e não precisa fazer o coagulograma toda semana. 
Não adianta tomar a medicação e não controlar a alimentação. Alimentos ricos em vit K (coagulante).
EX: via extrínseca e via intrínseca
Via extrínseca
A extrínseca é uma via tecidual. 
Dois cofatores importantíssimos: o cálcio e o fosfolipídio. 
Quando há lesão tecidual eu posso levar a atividade da via extrínseca. 
Fator 2, 3, 8, 9 e 12.
A forma inativa fica esperando o estabelecimento da cascata de coagulação para ser ativada novamente. É como se fosse um período refratário. 
O fator inativo será ativado pelo cofator que vai causar uma alteração no sequenciamento dos aminoácidos.
EX: O fator X (inatura) é ativado e vira uma protease de serina = Xa (enzima capaz de catalisar a outra etapa da cascata de coagulação sanguínea com atividade amplificadora). 
Funcionamento da via:
As plaquetas tem a mesma carga da superfície endotelial, se repelem, então elas ficam espremidas correndo no meio da luz vascular. 
Quando há lesão, aparece carga negativa, a plaqueta vai ser atraída e agrega naquelelocal da carga negativa. 
Quando ela agrega, traz eritrócitos e começa formar um trombo, forma um tampão plaquetário e isso ativa a cascata de coagulação sanguínea. 
Se for por uma lesão vascular, lesão tecidual, ativa o fator VII que se transforma no fator VIIa e, junto do cálcio e do fosfolípide gera contração do coágulo. O fator VII ativa o Xa e juntos formam um complexo.
Esse Xa ativa o fator II (protrombina) que ativa o fator IIa (trombina). 
Ativado o fator IIa (trombina) ativa o fibrinogênio que vai formar uma rede de fibrina que forma uma fibrina estabilizada. = TROMBO
Na hora que o trombo forma a lesão vascular tá corrigida. Portando, deve diluir o trombo. 
Vem outra etapa: ativação do plasminogênio (fator autorregulador):
O plasminogênio vai formar a plasmina (molécula com função trombolítica) que vai degradar o trombo. 
Se há uma falha na ativação do plasminogênio, dá origem a uma doença, pois não vai conseguir diluir o trombo.
EX: Paciente com falha valvular numa veia, que faz estase, o sangue vai parar. Tomar um anticoagulante.
OBS: Se não formar essa rede de fibrina que vai formar a fibrina estável, esse trombo vai correr, e se esse trombo correr eu tenho maior risco das doenças isquêmicas ou obstrutivas.
Via intrínseca
Tem a necessidade de contato com algum agente antigênico para ativar a cascata.
O fator XII que transforma com XIIa que transforma no XIa que transforma no Xa 
Esse Xa ativa o fator II (protrombina) que ativa o fator IIa (trombina). 
Ativado o fator IIa (trombina) ativa o fibrinogênio que vai formar uma rede de fibrina que forma uma fibrina estabilizada. = TROMBO
Na hora que o trombo forma a lesão vascular tá corrigida. Portando, deve diluir o trombo. 
O fato VIII é um mecanismo de controle de coagulação = heparina + ATIII (antitrombina III é um regulador de cada etapa dessa).
Heparina:
Se associa à ATIII pra regular as etapas. 
A heparina de baixo peso molecular ou clexane ou enoxaparina já vai direto no fator X que é o comum das duas vias. 
OBS: Existem duas drogas novas, que são anticorpos monoclonais que atuam no receptor GP de duas serinas (proteases), de dois fatores de coagulação sanguínea importantes que é o fator IIb e o fator IIIa. Antagonista dos receptores de GP das proteases dos fatores IIb e IIIa.