Apnéia do Sono

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Apnéia do Sono
Uma boa noite de sono é uma das experiências mais gratificantes e prazerosas que existe. Da mesma forma, sintomas de insônia e sonolência diurna causam um considerável nível de estresse. O sono possui dois estados: o sono sincronizado ou sono não-REM (Non-rapid eye movement) e o sono dessincronizado ou sono REM (Rapid eye movement). 
Durante o sono NREM há uma redução importante na atividade do sistema nervoso. As frequências cardíaca e respiratória e a pressão arterial permanecem estáveis. O sono está normalmente associado com uma redução do tônus dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores que, eventualmente, pode levar a um aumento de resistência á passagem de ar capaz de causar uma redução mensurável do fluxo de ar (hipopnéia), que produz os mesmos efeitos da apnéia: hipoxemia, hipercapnia, despertares sucessivos com fragmentação do sono e sonolência diurna excessiva.
Durante o sono algumas pessoas apresentam padrões de respiração anormal ou redução anormal da troca gasosa chamados de Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS).
Dentre os DRSs estão inclusos: a apnéia obstrutiva do sono; a hipoventilação e a apnéia central do sono.
Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS): é o distúrbio mais frequente e caracteriza-se por episódios repetitivos de obstrução parcial (apnéia obstrutiva) ou completa (hipopnéia obstrutiva) das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono, seguida por quedas de saturação da oxi-hemoglobina e/ou despertares.
Apnéia Central do Sono (ACS): é caracterizada por episódios de parada respiratórias completas durante o sono (apnéia central) ou até mesmo a diminuição do padrão respiratório (hipopnéia central) resultantes da suspensão ou alteração do comando ventilatório neural.
A Hipoventilação ocorre quando, no nível alveolar, a ventilação é insuficiente para atender às demandas metabólicas, caracteriza-se por aumento do nível de dióxido de carbono arterial (CO2). Pode estar relacionada com desordens neuromusculares (distrofia muscular de Duchenne), desordens do sistema nervoso central (síndrome da hipoventilação central congênita), deformidades torácicas (escoliose) ou obesidade. 
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, cerca de 40% da população mundial apresenta algum tipo de distúrbio ou síndrome do sono.
Assumindo que a estimativa do IBGE para população de brasileira em 2013 era de 201 milhões de pessoas, e que a prevalência da SAOS seja de 32,8% da população adulta. Possivelmente, em 2013, tínhamos algo próximo de 45 milhões de indivíduos com SAOS. Desse total, possivelmente metade apresentava a doença nos seus estágios moderado ou grave, ou seja, próximo de 23 milhões de pessoas no Brasil tem a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono em intensidade moderada ou grave, apresentando um alto risco de morte.
Grazi: fisiopatologia
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono é uma condição crônica complexa que pode iniciar-se e desenvolver-se na presença de múltiplos fatores de risco: obesidade, idade, género, fatores étnicos e raciais, fatores craniofaciais, familiares e comportamentais, mas mais relevantes em termos de saúde pública são os fatores de risco modificáveis porque, potencialmente, podem ser controlados mediante intervenções não invasivas integrando estratégias de prevenção, tais como, o excesso de peso, tabagismo, consumo de álcool, congestão nasal e alterações hormonais durante a menopausa.
Quando não diagnosticada e tratada adequadamente, pode ser causa de múltiplas complicações cujos efeitos podem projetar-se negativamente a nível pessoal, familiar e social, ao contribuírem para uma redução drástica da qualidade de vida e também para um aumento das taxas de morbidade e de mortalidade, em geral associadas às complicações cardiovasculares e cerebrovasculares.
Os sinais e sintomas da SAOS são múltiplos e classificam-se em noturnos e diurnos.
Os sinais e sintomas noturnos incluem: roncopatia, sono agitado, apneias testemunhadas, sufocação ou engasgamento, baba, xerostomia (boca seca), diaforese (transpiração intensa) e nictúria (aumento na frequência de micções à noite), despertares noturnos frequentes. 
Os sinais e sintomas diurnos são: a sonolência excessiva, sensação matinal de garganta e boca secas, cefaleias matinais, redução da capacidade mnésica e de concentração, depressão, diminuição da libido, impotência, fadiga, alterações do humor ou irritabilidade, paradas repetidas na respiração.
A roncopatia e a sonolência diurna excessiva são os sintomas mais tipicamente associados com a apneia obstrutiva do sono. Os sintomas e sinais noturnos relacionam-se com a perturbação respiratória, enquanto que os sintomas e sinais diurnos, designadamente a hipersonolência, estão relacionados com os efeitos da fragmentação do sono. 
Primeiramente deve-se realizar uma avaliação com um médico especialista. A primeira consulta é frequentemente motivada pelas preocupações do cônjuge ou do(a) parceiro(a) de cama em relação com a roncopatia, com os episódios frequentes de apneia ou com a hipersonolência diurna. No primeiro momento, o médico examinará atentamente a boca, nariz, faringe, língua, mandíbula, pescoço e arcabouço ósseo da face em busca de alterações que estejam relacionadas ao ronco e/ou apnéia. Deverá ainda avaliar a presença de outros problemas médicos como obesidade, alterações hormonais (tireoide, p ex), hipertensão, diabetes, problemas cardíacos, etc. Durante o exame físico leva-se em consideração o IMC do paciente, a medida da circunferência do pescoço e abdome. Além disso, deve ser valorizada a avaliação das vias aéreas superiores para se verificar a susceptibilidade de ocorrência do colapso faríngeo, que ocorre, por exemplo, quando há hipertrofia de algumas estruturas orais como úvula, língua ou amígdala. No exame oral, investiga-se a presença de inflamação ou edema no palato mole, alterações na articulação temporomandibular, má oclusão e retroposição da mandíbula. Alguns doentes podem apresentar, de noite para noite, uma variabilidade significativa na gravidade das perturbações respiratórias relacionadas com o sono e, consequentemente, podem ocorrer resultados falso-negativos. Um resultado falso-negativo num doente com fortes suspeitas clínicas de SAOS, obriga a um segundo exame polissonográfico. 
O médico realizará o diagnóstico do ronco e apnéia do sono, bem como a medida da gravidade do distúrbio, através de um exame chamado polissonografia . Se houver apneia, a polissonografia permite também identificar se ela é total, parcial, de causa central ou periférica, uma vez que identifica o momento em que uma pessoa tenta respirar mas não consegue porque há uma obstrução. A polissonografia é o padrão ouro para diagnóstico de distúrbios do sono em adultos, adolescentes e crianças. Além desta, outros exames podem ser solicitados como tomografia computadorizada, nasofibro-laringoscopia, prova de função pulmonar, gasometria arterial e outros exames laboratoriais. Na polissonografia, o paciente é monitorado durante todas as fases do sono e são colhidos dados eletroencefalográficos, eletro-oculográficos, eletromiográficos, avaliação das atividades respiratórias e da saturação de oxigênio. A polissonografia geralmente é realizada à noite, com o paciente dormindo num laboratório de sono. Ela monitora três parâmetros principais, o eletroencefalograma, o eletro-oculograma e o eletromiograma, registrando as amplas variações fisiológicas que ocorrem durante o sono. Outros parâmetros, como fluxo aéreo nasal e bucal, oximetria, eletrocardiograma, movimentos respiratórios, movimento nos membros inferiores são também registrados e é feito um vídeo do exame, o qual contribui para o diagnóstico de doenças relacionadas ao sono. 
A evolução da tecnologia permite hoje que aparelhos portáteis sejam levados às residências dos pacientes, tornando dispensável que eles durmam em laboratórios. A polissonografia domiciliar não é tão completa como o exame em laboratório, mas pode ser usada em pacientes selecionados por um médico especialista em sono.O paciente deve colocar cintas torácicas para registros dos movimentos respiratórios, cânulas nasais para medir o fluxo nasal, eletrodos na face e crânio para medir a atividade neural e muscular e, eventualmente, eletrodos nas pernas para registrar eventuais movimentos desses membros. Todos esses aparatos devem ser ligados por fios a um aparelho que faz registros gráficos dos dados encontrados.
 
A saturação de oxigênio é considerada um sinal vital, assim como a pressão arterial, pulso e temperatura. Nas doenças respiratórias, a redução da saturação de oxigênio é um sinal de gravidade. 
A oximetria é um exame não  invasivo da oxigenação. O oxímetro de pulso é um aparelho que mede indiretamente a quantidade de oxigênio no sangue; devido à simplicidade e rapidez com que este dado é obtido (basta colocar no dedo e observar o resultado em poucos segundos), a oximetria é de importância vital para a avaliação de pacientes com problemas respiratórios. A oximetria pode ser usada durante ou após uma crise de asma, bronquite ou mesmo durante a recuperação de uma anestesia ou internamento hospitalar. É usado uma espécie de "pregador de roupa" na ponta do dedo indicador para medir e acompanhar a quantidade de oxigênio que o sangue está recebendo através da respiração para as funções vitais.
Os fisioterapeutas o utilizam mais especificamente na avaliação e/ou conduta da fisioterapia respiratória para sucesso do desmame da ventilação mecânica, decanulação de traqueostomia (pós-desmame) e acompanhamento clínico-funcional dos demais distúrbios cardio-respiratórios.
O monitor exibe a porcentagem de hemoglobina arterial na configuração de oxiemoglobina. Taxas normais são da ordem de 95 a 100%. Para um paciente respirando ar ambiente, a uma altitude não longe do nível do mar, pode ser feita uma estimativa da pressão de oxigênio arterial (pO2) a partir da leitura SpO2 (saturação do oxigênio no sangue) do monitor. O sinal monitorado varia com o tempo, no ritmo da frequência cardíaca, porque os vasos sanguíneos expandem-se e contraem a cada batida do coração. Examinando apenas a parte variante do espectro de absorção (na pratica, subtraindo-se o mínimo absorvido do pico de absorção), um monitor pode ignorar outros tecidos ou esmalte de unhas e considerar apenas a absorção causada pelo sangue. Por isso, a detecção do pulso é essencial para a operação do oxímetro de pulso e não funcionará se não houver batimentos.
A gasometria arterial mede o pH e os níveis de oxigênio e gás carbônico no sangue de uma artéria. Esse exame é utilizado para verificar se os seus pulmões são capazes de mover o oxigênio dos alvéolos para o sangue e remover o dióxido de carbono do sangue.
Quando as artérias passam pelos nossos pulmões, elas deixam o dióxido de carbono que é produzido na respiração celular e coletam o oxigênio que está nos alvéolos, para então levá-lo aos nossos órgãos. A gasometria arterial utiliza o sangue retirado de uma artéria, em que o oxigênio e o dióxido de carbono podem ser medidos antes de entrar nos tecidos corporais.
Os valores da gasometria arterial por si só não fornecem informações suficientes para diagnosticar uma doença. Eles não podem dizer se os níveis baixos são causados por problemas pulmonares ou cardíacos, mas por outro lado é ela que determina se um paciente tem ou não necessidade de suplementação de oxigênio.
O exame verifica a gravidade de problemas respiratórios e doenças pulmonares, como fibrose cística ou DPOC; Verificar se o tratamento para uma determinada doença pulmonar está funcionando; Descobrir se você precisa de oxigênio extra ou ajuda com a respiração (ventilação mecânica); Verificar se você está recebendo a quantidade certa de oxigênio enquanto estiver recebendo oxigênio suplementar; Medir o pH no sangue de pessoas que têm insuficiência cardíaca, insuficiência renal, diabetes não controlada, distúrbios do sono e infecções graves, ou depois de uma overdose de drogas.
Uma gasometria arterial muitas vezes é feita em pacientes que estão no hospital com doença grave ou farão uma cirurgia. O teste pode medir o quão bem os pulmões e os rins da pessoa estão trabalhando e como o corpo está usando energia.
Tratamento: Conservador e Cirúrgico 
Tratamentos Conservadores: São aqueles que não têm intervenções cirúrgicas, no caso da Apneia pode encontrar : Alterações comportamentais e de hábitos, perda de peso e prática de atividade física .
Fonoaudiólogo: Visa adequar a postura, a sensibilidade, propriocepção, tônus e mobilidade muscular orofacial e faríngea.
Ortodôntico: Consiste no uso de aparelhos intraorais removíveis, que reposicionam anteriormente a língua ou a mandíbula e previnem o colapso da faringe durante o sono.
Fisioterápico: Utiliza-se de dispositivos como CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) e BiPAP ( Binível pressórico). 
CPAP: É um dispositivo de ventilação não invasiva administrado através de uma máscara que impõe uma pressão positiva contínua durante todo o ciclo respiratório. Essa pressão proporciona um suporte pneumático para traqueia, mantendo a desobstrução das vias aéreas superiores impedindo seu colapso. As máscaras podem ser do tipo: nasal; total face e facial.
Principais benefícios:
Melhora a troca gasosa,
Minimiza o desconforto respiratório,
Diminui a necessidade de hospitalizações,
Redução dos riscos de infecções respiratórias,
Redução das lesões de vias aéreas superiores,
Redução do tempo de hospitalização,
Redução da morbidade e mortalidade,
Baixo custo de terapia,
Fácil manuseio.
BiPAP: É um dispositivo que mantém dois níveis de pressão (pressão inspiratória e uma expiratória), que se alteram nas vias aéreas. Utilizado também para exercícios, e quando o uso do CPAP se torna ineficiente, devido a necessidade de pressões inspiratórias maiores ou adaptação do paciente. Sua vantagem sobre o CPAP é onde suas duas pressões associadas dão ao paciente mais conforto ao respirar, simulando uma respiração espontânea com acompanhamento da respiração voluntária do paciente.
Terapia posicional em decúbito lateral: É uma opção de tratamento, que pode ser considerada para pacientes que apresentam eventos respiratórios predominantemente em posição supina. Para isso e usada de cintas com uma massa volumosa colocada nas costas, impedindo a posição supina durante o sono, como colete de espuma rígida nas costas e até mesmo coletes com bolsões infláveis.
Tratamento Cirúrgico: Visa á remoção de obstáculos mecânicos das vias áreas superiores, remodelagem da região faringiana, por meio de procedimentos sobre a base de língua, palato mole e paredes laterais da faringe. Mais indicado para pacientes com DRS de predomínio obstrutivo.