Estudo de caso adulto e idoso.pptx

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Disciplina: Saúde do Adulto e Idoso 
Acadêmicas de Enfermagem
Universidade Estácio de Sá 
ESTUDO DE CASO
Nova Iguaçu
2017
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	Tal estudo de caso clínico se desenvolveu em um hospital da Baixada Fluminense, na enfermaria da clínica médica, sob a orientação dos professores Cristiano e França durante o 1º semestre de 2017 pelas acadêmicas de enfermagem da Universidade Estácio de Sá (UNESA). 
Introdução
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PROFESSORES: 
Cristiano Saldanha, Alon e França
ACADEMICAS EM ENFERMAGEM:
Erica da Silva Pessanha
Sandra Aparecida da Souza 
Simone Cristina Mariano da Silva
Daniele Ramalho da Silva Samuel
Tania Maria Luiz Santos
Luciana Mendes Corrêa
Renata Ângelo de Sousa
Ingrid de Oliveira Batista
Luciene Ferreira Lima
Juliana Cottas
Cristian Aparecida
Priscila Cristina
Apresentação
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	Despertar da equipe de enfermagem quanto a fundamental importância de seu papel no momento da efetivação do diagnóstico clínico e de sua prática assistencial, tendo em vista que cabe a mesma a administração de medicações e o diagnóstico/prescrição de cuidados integral do paciente internado.
Relevância
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Estudo de caso baseado em vivências teórico-práticas.
Instrumento de coleta: Prontuário do paciente e registros avaliativos realizados pelos autores deste estudo ao final da aula prática. 
Cenário: Hospital da Baixada Fluminense RJ.
Sujeito: Paciente F.N.S e sua acompanhante.
Metodologia
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Identificação do cliente:
Nome: F.N.S
Idade: 70 anos
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Profissão: Pedreiro
Queixa Principal:
- '' Dor abdominal e paraplegia.'' 
Anamnese
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História da Doença Atual:
O paciente foi admitido na unidade no dia 12/02/2017 .
Diagnóstico desorientação e paraplegia progressa de MMII, com distúrbio expressivo nível 10. (!)
Em seu prontuário o médico evoluiu referindo sintomas como: Dor abdominal. 
Punção lombar: Líquor avermelhado, encaminhado ao laboratório para centrifugação prévia.
TC abdominal e coluna vertebral.
História Social:
Paciente pedreiro .
Hipertenso.
Hábitos: Nega diabetes, etilismo, tabagismo. Boas condições de moradia, alimentação, saneamento básico presente e boa higiene 
Paciente lúcido, orientado, acamado, eupneico, responsivo e sonolento.
Face normocorado
Cabelo integro e seco
Conjuntiva hipocorado
Pupilas isocóricas foto reagentes
Nariz normal 
Língua rosada
Arcada incompleta, superior e inferior
Lábios normocorados
Pescoço gânglios impalpáveis
Exame Físico
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Paciente com acesso venoso profundo em jugular esquerdo devido a hemodiálise
Tórax e dorso: Tórax plano, assimétrico
Ausculta respiratória: Murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios, sons timpânicos em ápice e base
AC: Bulhas hipofonéticas em aortica, pulmonar,tric´´uspide e normofonéticas em mitral
Palpação sem anormalidades
Ausência de linfonodos axilares palpáveis
Abdome levemente distendido, hematoma em região de flanco direito.
Palpação superficial e profunda abdome indolor, peristalse presente, ausência de visceromegalia
Uso de fralda com sonda vesical de demora dando saída a diúrese de coloração amarelo claro
Pele ressecada em MMSS e MMII 
Paralisia em MMII
Acasso venoso salinizado em MSD
Exames Laboratoriais:
hemograma HAS:
Plaquetas 144 10/mm³
Glicose 136
Uréia 253
Creatinina 7.4
Hemácias 3,18
Hemoglobina 10,7 
Leucócitos totais 28,700 mm³(de 4000 a 11000mm³)
Bastões 10% 28.70/mm³
Fosfatase alcalina 28
Diagnósticos
15/02/2017
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Exames de Imagem:
TC de abdome, tórax e coluna vertebral, USG da próstata, renal e vias urinárias + sorologia de hepatite B/C, RX tórax
USG de próstata constatou aumento de volume com calcificação e contornos irregulares
TC constatou lesões metastáticas em pulmão, coluna vertebral costais e ilíacas e próstata
Paraplegia nível T3
Diagnóstico
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Escórias mantidas altas: 
Uréia 191
Creatinina 8.3
Obs: Feito hemodiálise nos dias 14 e 15/02/2017
Fará dialise hoje
Diagnóstico
17/02/2017
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Eritograma
Hemácias 3,77
Hemoglobina 10,5
Hematócrito 32,1
Glicose 119
Uréia 118
Creatinina 4,42
Diagnóstico
18/02/2017
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Foram realizados novos exames
ERITOGRAMA:
Hemácias 3,94
Hemoglobina 11,3
Hematócrito 33
LEUCOGRAMA:
Leucócitos 15.410
Basófilo 154
Eosinófilos 1.233
Segmentados 11.866
Glicose 117
Uréia 90
Creatinina 3,21
Proteínas totais 6,3
Albumina 3,9
Bilerrubina total direta 0,1
Bilerrubina total indireta 0,0
Cálcio 9,4
Diagnóstico
20/02/2017
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Lesão por pressão em região sacra, com presença de tecido em necrose bem aderida, borda lateral apresentando tecido esponjoso drenando secreção de odor fétido de coloração acastanhado, realizado a técnica de Square, feito limpeza com SF 0,9% cobertura com Kolagenase. Será realizada pela comissão de curativo em 04/03/2017
Abdome globoso ,indolor sem visceromegalias, edema bilateral 2+/4+ com cacifo frio.
Diagnóstico
02/03/2017
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Hemiplegia MMII nível T8 T9
IRA com HD
Últimas 24hs
P.A 120x70- 170x80 
Tax 36
Fc 74-80
Fr 19
Diagnóstico
08/03/2017
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HEMOGRAMA:
Hemácias 3,18 (4,5-5,9mm³)
Hemoglobina 10,7
Hematócrito 32,7% (40-54%)
Hemoglobulina 28,3 (27-32)
Volume globular médio 26,5 (82-99)
CRONOGRAMA:
Leucócitos totais 28.700m³ (4000-11000)
Bastões 10% 2870mm³ (1-7%/ 40-770mm³)
Plaquetas 154 mil mm³ (de 150-450mil mm³)
Fosfotase de alcalina 28,2 UI/L (38-126 UI/L
Diagnóstico
14/03/2017
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Paciente com insuficiência renal crônica, segue em hemodiálise
Dia 25/03/2017
Lesão expansiva Hepática e coluna vertebral IRC em HD
Realizado exame de biópsia hepático em 24/03/2017 aguardando o resultado
28/03/2017
Aguardo resultado da biópsia
Aguardo parecer da comissão de curativo
Diagnóstico
22/03/2017
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HAS/Hepatite C 
Insuficiência renal aguda em hemodiálise 
Lesão expansiva hepática, lesão expansiva coluna vertebral 
Úlcera de pressão em região sacral
AC ritmo cardíaco regular em 2t, bulhas normofonéticas 
AR: MVUA sem ruídos adventícios
Abdome flácido, doloroso a palpação profunda, peritônio
MMII edemaciado(+++/4), panturrilhas livres
Aguardo resultado da biópsia
Aguardo liberação de diálise sem hora
Aguardo parecer da comissão de curativo
Diagnóstico
29/03/2017
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CANCER E NEOPLASIA
 Neoplasia é o processo patológico que resulta no desenvolvimento de um neoplasma, isto é, o crescimento anormal, incontrolado e progressivo de tecido, mediante proliferação celular. Na verdade as palavras tumor e neoplasia são sinônimas. Tanto o tumor quanto a neoplasia podem ser benignos ou malignos. Quando uma neoplasia ou tumor é maligno, é que é chamado câncer.
A palavra câncer vem do grego karkínos, que quer dizer caranguejo , e foi utilizada pela primeira vez por Hipócrates, o pai da medicina, que viveu entre 460 e 377 a.C.
O câncer não é uma doença nova. O fato de ter sido detectado em múmias egípcias comprova que ele já comprometia o homem há mais de 3 mil anos antes de Cristo. Atualmente, câncer é o nome geral dado a um conjunto de mais de 100 doenças, que têm em comum o crescimento desordenado de células, que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos.
Fisiopatologia
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Hemodiálise;
Dieta oral p IR;
Cabeceira elevada;
Mudança de decúbito de 2 em 2 hs .
Tratamento Implementado
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Ranitidina: é indicada para o tratamento de úlcera no estômago ou no duodeno e para o tratamento de problemas relacionados com refluxo de ácido do estômago para o esôfago, excesso de ácido no estômago indigestão ou azia.
 Hidroclorotiazida: diurético no tratamento dos seguintes edemas: da insuficiência cardíaca congestiva, renais, medicamentosos, da toxemia gravídica e como coadjuvante no tratamento da hipertensão arterial.
Farmacologia
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Digesan: Está indicado para o alívio dos distúrbios da motilidade gastrointestinal, situações de refluxo gastroesofágico, náuseas, vômitos e para facilitar procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal.
Nifedipina: É um antagonista do cálcio,
indicado no tratamento de pressão alta e angina do peito, em adultos.
Dipirona: Indicado para aliviar a dor e para baixar a febre.
Farmacologia
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Integridade tissular prejudicada, relacionada a pouca mobilidade, caracterizada por lesão por pressão em região sacral
NIC: controle da pressão realizando mudança de decúbito a cada 2hs 
NOC: Diminuição gradativa da lesão, melhorando o conforto do paciente 
1º Diagnóstico de 
Enfermagem
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Risco de infecção, relacionado ao acesso venoso profundo em jugular
NIC: Troca da fixação quantas vezes necessário com toda a precaução para não haver contaminação
NOC: Diminuição do risco de infecção ao paciente
2º Diagnóstico de Enfermagem
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Mobilidade física prejudicada, relacionado a o CA em coluna vertebral, caracterizado pela paraplegia em MMII
NIC: Mudança de posição do paciente para melhor conforto no leito.
NOC: Melhora na mobilidade do paciente
3º Diagnóstico de Enfermagem 
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	Conclui-se então que a enfermagem precisa estar atenta e solícita as queixas do paciente, afim de promover conforto e um tratamento clínico eficiente. Porém, a principal lição deste estudo foi de que o raciocínio profissional, ético e crítico do enfermeiro precisa ser constantemente resgatado, de modo que se realize anamnese e exame físico criteriosos lançando mão de seus conhecimentos técnicos e científicos para se preciso, auxiliar na elaboração de um novo diagnóstico. 
Considerações Finais
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BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª, 2005
NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation – Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008.
https://www.bulario.com/
http://www.bulas.med.br/p/bulas-de-medicamentos/bula/6217/
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abc_do_cancer.pdf
Referências
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Prontuário do paciente na unidade hospitalar
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912013000600015
http://www.bing.com/images/search?view=detailV2&ccid=NYQXdcor&id=556A4DFFCB06D363D7EDC42E083B8EF7DA9BDE84&thid=OIP.NYQXdcorIcvLyFC8I1q5RQEsDw&q=coluna+vertebral+com+neoplasia&simid=608038332565163845&selectedIndex=6
http://www.bing.com/images/search?view=detailV2&ccid=BgVVA1Us&id=A362785860386B713CC7C1923A5666C667E6F565&thid=OIP.BgVVA1UsLE3dvjOY9EQgkgEsEg&q=coluna+vertebral&simid=607992896099519363&selectedIndex=4
Referências
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Obrigada pela Atenção!
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