trabalho hematologia Farmácia Concluido

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Trabalho de Hematologia Clínica - Farmácia
A- Anemias Hemoliticas adquiridas Imunológicas
 As anemias hemolíticas constituem estados anêmicos decorrentes da diminuição da sobrevida dos glóbulos vermelhos São consideradas anemias regenerativas, pois a causa é periférica (hemólise) e a medula responde produzindo mais células acarretando uma reticulocitose no sangue circulante. 
Fonte: FEDERIGE, M. A. F. Anemia hemolítica- O que é Anemia Hemolitica. PORTAL EDUCAÇÃO Disponível em:
http://www.portaleducacao.com.br/farmacia/artigos/4623/anemia-hemolitica-o-que-e-anemia-hemolitica#ixzz3CDeciwih. Acesso realizado em: 03 de setembro de 2014
Mecanismo de hemólise intravascular
 Na hemólise intravascular, os eritrócitos são destruídos no interior dos vasos sanguíneos, havendo liberação da hemoglobina no plasma, que provoca hemoglobinemia e posterior presença de hemoglobina na urina, chamada de hemoglobinúria. Quando a hemoglobina é liberada no sangue, ela se une a haptoglobulina formando o complexo hemoglobina-haptoglobulina que é rapidamente removido pelo SMF; este complexo não é eliminado pelos rins por ser excessivamente grande para passar pelos glomérulos, o que acarreta falta de haptoglobulina para se conjugar a quantidade de hemoglobina presente no sangue, assim esta hemoglobina livre é filtrada nos glomérulos e reabsorvida nos túbulos proximais onde é catabolizada em bilirrubina livre (bilirrubina + albumina) e enviada para o fígado, onde é excretada pela bile. Caso a quantidade de hemoglobina livre no plasma supere esses dois mecanismos, ela acaba sendo eliminada na urina e acarretando a hemoglobinúria. Nos casos em que a hemólise intravascular não cessa e a hemoglobinúria se instala de modo intenso, ocorre lesão do parênquima renal e consequente insuficiência renal. 
Outro mecanismo que ocorre na hemólise intravascular é a oxidação da hemoglobina livre (Fe2+) em metahemoglobina (Fe3+) que se divide em heme e globina. O heme se liga a uma proteína plasmática chamada hemopexina, forma o complexo heme-hemopexina, que é removido pelos hepatócitos e também dá origem a bilirrubina. Caso o heme extrapole a hemopexina disponível, ele pode se associar a albumina, formando metemalbumina, que também vai para o fígado e é metabolizada em bilirrubina. Com aumento da bilirrubina circulante, já que esta é amarela, há pigmentação das mucosas e da pele, produzindo icterícia.
Fonte: Portal Educação, Anemias - Classificação Quanto à Resposta da Medula Óssea. Disponível em: http://www.portaleducacao.com.br/Artigo/Imprimir/29613. Acesso realizado em: 03 de setembro de 2014.
ANEMIAS HEMOLITICA AUTO-IMUNE:
São definidas como patologias nas quais ocorre destruição precoce das hemácias mediada por auto-anticorpos fixados a antígenos da membrana eritrocitária. Essa fixação imune desencadeia uma série de reações em cascata que termina na lise dessas células (HEMÓLISE INTRAVASCULAR), além de fagocitose pelo sistema macrofagocítico (HEMÓLISE EXTRAVASCULAR). 
Existem dois tipos principais: a anemia hemolítica por anticorpos quentes, mais frequente e a anemia hemolítica por anticorpos frios (ou crioanticorpos).
Isoimune: Encontradas em pacientes politransfundidos, onde o organismo fica sensibilizado por anticorpos formados na primeira transfusão, a um ataque de anticorpos ao receptor diferenciado por antígenos dos glóbulos vermelhos transfundidos.
Auto-imune por drogas: As drogas induzem uma produção incompleta de anticorpos no qual estas agem no mecanismo hemolítico na presença da droga indutora. Outra característica é que estes anticorpos mediados pela ação da droga vão agir diretamente no mecanismo imunológico.
Fonte: ANEMIA HEMOLITICA AUTO-IMUNE. Disponível em: http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/protocolos/1_06.pdf. Acesso realizado: 03 de setembro de 2014.
1.1 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE POR ANTICORPOS QUENTES
 É a forma mais comum, onde o corpo cria auto-anticorpos que reagem contra os glóbulos vermelhos à temperatura de 37ºC. A característica dessa doença é um teste de antiglobulina direta positivo "reagente quente", assim encontra-se IgG e/ou complemento (C3) sobre a superfície da hemácia. Estes auto-anticorpos revestem os glóbulos vermelhos, os quais são então identificados como um componente estranho e destruídos por células presentes no baço ou por vezes no fígado e na medula óssea.
 É classificada em Idiopática, e secundária. É importante definir se o paciente possui anemia hemolítica autoimune primária ou idiopática, quando não está associada com outra patologia (60% dos pacientes) e secundária quando surge como manifestação ou complicação de outra doença, onde 20% dos indivíduos devido a doenças linfoproliferativas (leucemia linfocítica crônica ou linfoma não-Hodgkin) e 5% dos pacientes a anemia hemolítica autoimuneé associada com colagenose.
Causas:
 A etiologia do auto-anticorpo na anemia hemolítica auto-imune ainda é desconhecida, todas as hipóteses refletem um distúrbio generalizado na homeostasia do sistema imune. Para manter a tolerância aos próprios antígenos e uma resposta adequada aos antígenos estranhos, o sistema imune possui vários pontos de controle, central e periférico. Uma quebra em algum ponto desse processo pode resultar no aparecimento de distúrbios auto-imune, como AHAI. Podem induzir a auto-imunidade: antígenos estranhos podem mimetizar antígenos eritrocitários próprios, acarretando ativação policlonal de linfócitos B; erros na tolerância central e periférica de linfócitos T e B; defeitos genéticos no Fas/Fas ligante; sistema de apoptose celular, que é um importante mecanismo na manutenção da homeostasia de linfócitos e ocasiona em humanos uma conhecida síndrome linfoproliferativa auto-imune (AHAI, trombocitopenia, leucopenia com adenomegalia generalizada); ativação policlonal de linfócitos B pelos linfócitos T, pode induzir a formação de auto-anticorpo como ocorre na doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD); decréscimo na produção de citocinas Th1 (IL-2, IFN-γ, TNF-α); prevalência das citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13).
Mecanismos fisiopatológicos
Existem dois tipos de destruição das hemácias:
intravascular - ruptura da hemácia no sangue circulante e liberação de hemoglobina livre no plasma. 
extravascular - caracterizada pela fagocitose das hemácias pelos macrófagos do SER
 A anemia hemolítica auto-imune por anticorpos a quente é mediada por anticorpos que não têm a capacidade de ativar a via clássica do complemento, resultando em quadro predominante de hemólise extravascular. O resultado é a formação de esferócitos. A sensibilização da hemácia por IgG induz a fagocitose parcial no baço. A hemácia perde sua forma discóide e assume uma forma esférica. A medula óssea vai dar resposta à perda de hemácias circulantes elevando a produção do setor eritróide, detectado pelo aumento de reticulócitos no sangue periférico. O quadro de anemia se instala quando há descompensação. A hemoglobina derivada das hemácias destruídas é catabolizada pelas células do SRE, então aumenta a bilirrubina indireta, provocando aumento dos níveis séricos. Pequena quantidade de hemoglobina escapa para o plasma, ligando-se a haptoglobinas, com diminuição dos seus níveis plasmáticos.
Manifestações clínicas:
Anemia progressiva associada a tontura, fraqueza, dispnéia e ictéricia .Sintomas inespecíficos incluem: febre, dor abdominal e perda de peso; palidez cutaneo-mucosa, icterícia, esplenomegalia, que não atinge grandes proporções e hepatomegalia.
Sinais atípicos
Hemólise fulminante, com evolução em poucos dias: palidez cutaneomucosa, icterícia, esplenomegalia, hepatomegaliasinais de descompensação cardíaca como: dispnéia, taquicardia, angina e edema.
Diagnóstico Laboratorial:
 O teste de Coombs direto ou teste da antiglobulina direto (TAD) é realizado para demonstrar a presença de anticorpos na superfície das hemácias in vivo e auxiliar no diagnóstico de AHAI, da doença hemolítica perinatal ede reações transfusionais.
 O esfregaço colorido do sangue periférico revela: hemácias policromáticas, macrocitose, pontilhado basófilo, esferocitose, aumento absoluto de reticulócitos;
Bioquímica: elevação da bilirrubina indireta, elevação da desidrogenase lática (DHL), diminuição da haptoglobina, catabolização da hemoglobina livre no plasma, hemoglobinemia e até hemoglobinúria, isto geralmente nos casos de hemólise fulminante.
 No hemograma, pode ser demonstrado desde uma queda acentuada nos níveis de hemoglobina e nos casos mais graves até níveis normais ou próximo ao normal em pacientes compensados.
Tratamento:
 Os corticosteróides são o tratamento de escolha na AHAI idiopática, pacientes que não respondem ao tratamento, faz-se esplenectomia. Nos casos de hemólise fulminante, a troca de plasma tem sido eficaz. Para hemólise menor, as infusões de Ig têm fornecido controle temporário. A conduta a longo prazo com imunossupressores, inclusive ciclosporina tem sido um dado bons resultados. As transfusões devem ser evitadas e administradas somente em pequenas alíquotas para fornecer estabilidade cardiopulmonar.
1.2- ANEMIA AUTO-IMUNE POR ANTICORPOS A FRIO
Uma anemia hemolítica devido a auto-anticorpos que reagem em temperaturas abaixo de 37ºC e geralmente melhor abaixo de 30ºC. 
Existem duas formas clínicas:
Doença da aglutinina a frio
Ocorre nas formas primária ou idiopática e secundária. A forma primária é relativamente rara, sucedendo em pacientes com idade superior a 60 anos. A forma secundária é mais comum, podendo surgir: de maneira aguda transitória, após quadro infeccioso, vista em adultos jovens.
Hemoglobinúria paroxística a frio (Donath-Landsteiner)
Nesta doença rara, a hemólise ocorre minutos a horas após a exposição ao frio. A hemólise intravascular é causada por uma auto-hemolisina que se une às hemácias em baixas temperaturas, melhorando-as somente após o aquecimento. A hemoglobina é liberada no sangue e passada para a urina à medida que os glóbulos são destruídos.
Causas:
As causas predominantes de doença de aglutininas ao frio são: distúrbios linfoproliferativos; linfomas; leucemia linfocítica crônica; macroglobulenemia de Waldenstrõm; etiologia infecciosa: Mycoplasma pneumoniae; Mononucleose; Adenovírus, citomegalovírus (CMV), influenza, varicela zóster, vírus da imunodeficiência humana (HIV), E. coli, entre outros.
Hemoglobinuria paroxistica ao frio: Começa com uma infecção viral de vias aéreas superiores, Um auto-anticorpo bifásico, do tipo IgG, conhecido como anticorpo de Donath-Landsteiner, fixa no complemento tanto em baixas temperaturas quanto em temperaturas fisiológicas. as hemácias são lisadas pelo término da ativação da cascata da via clássica do complemento, resultando em quadro de hemólise intravascular.
Mecanismos fisiopatológicos:
A temperatura é um fator determinante. 
Doenças de aglutininas ao frio:
As hemácias sensibilizadas por IgM sofrem aglutinação. A aglutinação provoca redução do fluxo sanguíneo e diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos nas extremidades: hemácias ligadas a IgM ativam o sistema complemento e resulta depósito de proteínas do complemento na superfície da hemácia. Os macrófagos, principalmente no fígado acarretam quadro de hemólise extravascular, tentando remover da circulação estas hemácias aglutinadas, que não tem mais utilidade.O fenômeno de acrocianose, ou seja, a aparência cianótica característica nos dedos, nariz e orelhas é a principal conseqüência. 
Hemoglobinuriaparoxistica ao frio
É uma destruição das hemácias na circulação. Em baixas temperaturas nas extremidades, a IgG da hemoglobinúria paroxística a frio se fixa ao complemento. Esse sangue resfriado, chegando nas regiões centrais há o término da ativação da via clássica do complemento, ocorrendo hemólise intravascular. A hemoglobina então é liberada no plasma e se liga à haptoglobina o que, praticamente é o passaporte para ser rapidamente removida pelo SRE do fígado. Essa haptoglobina, em um processo de acoplagem, com frequência, se dá de forma mais rápida que a capacidade de síntese da mesma pelo fígado.Quando a capacidade de ligação da haptoglobina à hemoglobina está assim saturada, a hemoglobina livre é encontrada no plasma, sendo rapidamente oxidada à meta-heme. Esse meta-heme, após dissociar-se da globina liga-se à hemopexina, à β-globulina e à albumina.
Manifestação Clinica:
Hemólise crônica e moderada, dispneia, astenia, palidez cutaneomucosa,icterícia,acrocianose, hemoglobinúria e insuficiência renal, icterícia associada a dor abdominal, palidez cutaneomucosa, febre, calafrios e cefaleia.
Diagnóstico laboratorial:
DOENÇAS DE AGLUTININAS AO FRIO:
Hemograma: queda de hemoglobina, VCM elevado, Policromasia, ReticulocitoseEsferocitose, número de plaquetas é normal , numero de leucócitos pode estar normal ou discretamente aumentado. Os auto-anticorpos são tipicamente IgM, monoclonais na doença primária ou secundária à doença linfoproliferativa e policlonais na secundária a agentes infecciosos.
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA AO FRIO:
Rápida queda da hemoglobina, leucopenia pode estar presente, DHL elevada, diminuição de haptoglobinas , devido a hemólise intravascular, hemoglobinemia, hemoglobinúria , metemoglobinuria, aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina, se houver evolução com insuficiência renal.
Tratamento:
Não existe tratamento específico para os casos cuja causa é desconhecida. As transfusões são importantes e devem ser limitadas aos pacientes com risco de complicações cardiorrespiratórias ou cerebrais, terapia imunossupressora, plasmaférese e corticoides.
hemoglobinuria paroxística a frio é auto-limitada, não necessitando de tratamento específico
Anemia Hemolitica Isoimune
2.1- Doença Hemolítica do RN
Doença onde ocorre a hemólise do sangue fetal-neonatal, por incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o feto. A incompatibilidade do RH é clinicamente mais importante, por causar uma doença de severidade muito maior.
Causas:Ocorre mais freqüentemente quando uma mãe Rh negativo tem um bebê com um pai Rh positivo. Quando o fator Rh do bebê é positivo, como o pai, os problemas podem se desenvolver se as células vermelhas do sangue do bebê atravessar para a mãe Rh negativo. Isso geralmente acontece no momento do parto, quando a placenta destaca. No entanto, também pode acontecer a qualquer momento as células sanguíneas do mix de duas circulações, como durante um aborto espontâneo ou induzido, com uma queda, ou durante um procedimento de teste pré-natal invasivo (por exemplo, uma amniocentese ou biópsia de vilocorial.
Mecanismos fisiopatológicos:A doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) também conhecida por doença hemolítica perinatal (DHPN) e eritroblastose fetal, se dá pela decorrência de aloimunização a antígenos eritrocitários, na qual há passagem de anticorpos IgG da circulação materna através da placenta para a circulação do feto, onde reagem com os eritrócitos fetais, levando-os á destruição pelo sistema reticuloendotelial.
Manifestações Clínicas:
Durante gravidez sintomas podem incluir: Com a amniocentese, o líquido amniótico pode ter uma coloração amarela e conter bilirrubina. Ultra-som do feto mostra aumento do fígado, baço ou coração e acúmulo de líquido no abdômen do feto.
Após o nascimento, os sintomas podem incluir: Coloração clara evidente, devido à anemia, icterícia, coloração amarela ou de líquido amniótico, cordão umbilical, pele e olhos podem estar presentes. O bebê pode não parecer amarelo imediatamente após o nascimento, mas a icterícia pode desenvolver-se rapidamente, geralmente dentro de 24 a 36 horas, O recém-nascido pode ter um aumento do fígado e baço, bebês com hidropisia fetal tem edema grave (inchaço) de todo o corpo e são extremamente pálido. Eles têm muitas vezes dificuldade em respirar. 
Diagnóstico Laboratorial:
Teste de incompatibilidade materno-fetal, coombs Indireto positivo na mãe, coombs direto positivo no recém-nascido,anemia , icterícia as custas de bilirrubina indireta. Testes para a presença de anticorpos Rh positivo no sangue da mãe: Ultra-som para detectar alargamento órgão ou acúmulo de líquido no feto, amniocentese para medir a quantidade de bilirrubina no líquido amniótico, amostragem do sangue do cordão umbilical fetal durante a gravidez, para verificar a existência de anticorpos, bilirrubina, eanemia no feto. 
Quando um bebê nasce, os testes de diagnóstico para HDN podem incluir : Teste de sangue do cordão umbilical do bebê para o grupo sanguíneo, fator Rh, contagem de células vermelhas do sangue, e os anticorpos, teste de sangue do bebê para os níveis de bilirrubina. 
Tratamento:
Durante a gravidez, o tratamento para HDN podem incluir: Transfusão de sangue intra-uterino de células vermelhas do sangue em circulação do bebê, parto prematuro, se o feto se desenvolve complicações.
Após o nascimento, o tratamento pode incluir:As transfusões de sangue (para anemia grave), Fluidos intravenosos (para pressão arterial baixa), ajuda para angústia respiratória em uso de oxigênio ou uma máquina de respiração mecânica, taxas de transfusão de sangue para substituir danificado do bebê com sangue fresco.
Fonte: Doença hemolítica do recém-nascido. Olobot® Saúde. Disponível em: http://o.canbler.com/artigo/doenca-hemolitica-do-recem-nascido. Acesso realizado em 03 de setembro de 2014.
2. 2 - Reações Pós Transfusões Sanguíneas:
Causas: Ocorre após 24 horas da transfusão realizada. Ocorre devido a produção de anticorpos antieritrocitários , em pacientes com histórico de transfusões anteriores ou gravidez.
Fisiopatologia:Aloimunização primária se caracteriza pelo aparecimento de novos anticorpos eritrocitário, detectados em semanas ou meses após a transfusão. Neste caso, a hemólise geralmente não é observada porque as hemácias que provocariam o estímulo imunoprimário desapareceram da circulação com anticorpos em nível ainda não significantes. Anticorpos podem após a aloimunização permanecer indetectáveis. A destruição de hemácias sensibilizadas é extravascular, as hemácias são removidas pelas células do sistema reticuloendotelial.
Manifestações Clínicas: Queda da hemoglobina em paciente com presença de anticorpo irregular identificado recentemente é o achado mais comum. Outros sintomas incluem: Febre, icterícia leve, leucocitose, hemoglobinemia e hemoglobinúria. Alguns pacientes podem não apresentar o aumento esperado da hemoglobina/hematócrito após a transfusão. Já a insuficiência renal é incomum, apesar de poder ser observada.
Diagnóstico Laboratorial: Demonstração de evidências de destruição de hemácias. Nas reações intravasculares, hemoglobina plasmática livre pode ser detectada centrifugando um tubo de sangue que foi colhido com anticolagulante EDTA ou heparina, plasma róseo indica hemólise. Hemossiderina e hemoglobina livre na urina também podem ser detectadas, urina cor vinho é um achado típico em pacientes com hemólise intravascular. Teste laboratorial confirmará a identidade do pigmento. Investigação de possíveis aloanticorpos. Tipagem de hemácias deve ser repetida em todas amostras. O teste direto da antiglobulina na amostra pós-reação pode revelar sensibilização de hemácias no paciente. O diagnóstico diferencial de tais reações transfusionais pseudohemoliticas inclui fatores como sepsia por clostridium, reabsorção de grandes hematomas, hemólise não imune secundária a reações a drogas.
Tratamento: Raramente é necessário, embora possa ser prudente monitorizar o débito urinário do paciente, função renal e coagulação.
Fonte: Manual de hemoterapia. Colsan, 7ª ed. 2011. Disponível em: http://www.colsan.org.br/site/images/pdf/manual_hemoterapia/manual_hemo_7ed.pdf. Acesso realizado em: 04 de setembro de 2014.
Anemia hemolítica droga induzidas
Drogas que têm a capacidade de induzir à formação de auto-anticorpo contra a própria droga ou antígenos intrínsecos às hemácias.
Causas: São causadas por uso de medicamentos e entre os medicamentos que podem causar anemia hemolítica imune secundária estão as penicilinas, as cefalosporinas, a Levodopa, a Metildopa, o Ácido mefenâmico, a Quinidina, o Ácido salicílico, as sulfonamidas, os diuréticos tiazídicos, a Antazolina, a Clorpromazina, a Isoniazida, a Estreptomicina e o Ibuprofeno. A anemia hemolítica induzida por drogas geralmente está associada com a deficiência de G6PD.
Mecanismos fisiopatológicos: A anemia hemolítica imune induzida por drogas decorre da interação de certas drogas com a membrana dos glóbulos vermelhos, fazendo com que esta célula torne-se antigênica. Formam-se anticorpos contra os glóbulos vermelhos que, ao ligarem-se, causam sua destruição prematura.
Manifestação clinica: fadiga, palidez, falta de ar, freqüência cardíaca acelerada, icterícia, urina escura, entre outros.
Diagnóstico laboratório: O exame físico evidencia um baço dilatado, teste de Coombs direto positivo, teste de Coombs indireto positivo com a adição da droga ao teste, níveis elevados de bilirrubina indireta, a haptoglobina sérica pode estar baixa, pode haver hemoglobina na urina, pode haver hemossiderina na urina, o urobilinogênio fecal e urinário estão aumentos, a contagem de reticulócitos absoluta está aumentada, o hemograma completo revela uma diminuição na contagem de glóbulos vermelhos e hemoglobina, a duração da vida dos glóbulos vermelhos por técnicas de marcação isotópica mostra-se reduzida.
Tratamento: Pode ser tentado, de início, o tratamento com Prednisona. Se sintomas graves estiverem presentes, pode ser aconselhável a transfusão de concentrado de glóbulos vermelhos cuidadosamente tipados.
Fonte: Maciel, P. S. Anemia Hemolítica Auto-imune. Disponível em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAABWv8AG/anemia-hemolitica-auto-imune. Acesso em 03 de setembro de 2014.
B - Anemias Hemolíticas adquiridas não imunológica
Causas: São anemias hemolíticas cuja causa não é decorrente a fenômenos autoimunes.
As anemias hemolíticas são definidas através de baixos níveis de hemoglobina associados com reticulocitose e perfil bioquímico de hemólise caracterizado pela presença de níveis elevados de bilirrubina indireta, DHL e baixos níveis de haptoglobina. Alguns estudos demonstram que, nas anemias hemolíticas, a Hemoglobina glicada (Hb A1c) está reduzida. Pode desenvolver-se como resultado da exposição a uma variedade de agentes infecciosos, químicos ou físicos. 
1- Causas Mecânicas: Decorrente de anormalidade de próteses, válvulas cardíacas como por exemplo as válvulas de Hufnagel, entre outros.
Mecanismos fisiopatológicos: Vários mecanismos podem ser responsáveis pela natureza intravascular da hemólise e a aparência das células fragmentadas características.Tem-se postulado que o trauma mecânico direto; por exemplo pelo fechamento das válvulas protéticas sabe-se também que ele ocorre em outras condições, tais como hemoglobinúria da marcha. Muitos pacientes com a válvula não tem hemólise o próprio fechamento das válvulas não é responsável por muita ruptura mecânica das hemácias.
Manifestação Clínica: Hemólise que coincide com deterioração grave da função cardíaca devida à ruptura de válvula cúspide ou desprendimento de acessórios da válvula, icterícia, hemoglobinúria.
Diagnóstico Laboratorial: Nível de hemoglobina pode estar normal ou estar muito baixo em decorrência da hemólise. A maioria das células são normocíticas e normocrômicas. O número de células fragmentadas aparentes no esfregaço de sangue reflete diretamente a gravidade do processo hemolítico. Atividade eritropoética na medula óssea está aumentada . O nível de bilirrubina sérica está levemente aumentada e a hemoglobina do plasma pode estar elevada.
Tratamento: Intervenção cirúrgica e restauração da válvula. Repouso é obrigatório durante as exarcebações agudas. Administrações de esteroides pode ser útil para reduzir o grau de hemólise. Quando a deficiência de ferro desenvolve-se devido à hemossidenúria, a terapia com ferro é de beneficio distinto.Fonte: LEE, G. RICHARD. et al. Wintrobe hematologia clinica. 1 ed. 1998, São Paulo: Manole, 1424 p.
2-Causa Tóxica: Drogas oxidantes e substâncias químicas como: naftaleno, arsina, nitrofurantoína, sulfoxona de sódio, dapsona, entre outros, além dos venenos.
Mecanismos fisiopatológicos:
Certos agentes químicos podem causar a desnaturação oxidativa da hemoglobina, levando a formação oxidativa da hemoglobina, levando a formação consequente de metemoglobina, sulfemoglobina e corpos de heinz. A substância química interage com oxigênio para formar radicais livres ou peróxidos. Esses radicais se produzidos em quantidades muito grandes para serem desintoxicadas pelo sistema de redução, dependem de glutationa, desnaturam a hemoglobina e lesam outras estruturas celulares.
O oxigênio molecular pode causar hemólise sob certas circunstâncias. A anemia hemolítica ocasionalmente tem sido registrada em associações com picadas de aranha. O veneno da aranha é capaz de lisar eritrócitos, mas a ativação do complemento e a coagulação intravascular difusa também pode estar envolvida no ataque da hemácia.
Manifestações Clínicas: No caso das drogas oxidantes, é observado anemia dentro de 1 a 2 semanas após o inicio de terapia com drogas. Alguns agentes podem causar hemólise em indivíduos normais em doses mais altas que o usual ou insuficiência renal onde leva a níveis sanguíneos altos. Para a picada de aranha desenvolve lesão dolorosa, edematosa, necrótica que pode progredir para um processo gangrenoso extensivo. Em alguns pacientes, as manifestações sistêmicas, incluindo anemia hemolítica intravascular aguda típica, desenvolvem-se várias horas a 5 dias mais tarde.
 Outros sintomas incluem reticulose, hipo-haptoglobinemia, hiperbilirrubinemia e hiperplasia eritróide da medula óssea. 
Diagnóstico laboratorial:
Para as drogas oxidantes são encontrados nos sinais laboratoriais característicos de hemólise, incluindo anemia, reticulose, hipo-haptoglobinemia, hiperbilirrubinemia e hiperplasia eritróide da medula óssea. Em casos graves, a hemoglobinemia e hemoglobinúria podem estar aparentes. Ás vezes observa-se cianose com metemoglobinemia ou sulfemoglobinemia. Vários achados morfológicos são caracteristios de anemia hemolítica , os corpos de heinz sempre são encontrados quando a anemia é grave. Para picada de aranha a hemoglobinúria e anemia grave são achados característicos, esferócitos, anisopoiquilocitose, basofilia ponteada e leucocitose são encontrados no sangue. Trombocitopenia também tem sido observada.
Tratamento: No caso da arsina o tratamento de escolha é a transfusão de troca para remover os eritrócitos que contêm arsênico e para restaurar os níveis de hemoglobina do sangue. Para picadas de aranha incluem esteroides adrenais, dapsona pode evitar que a lesão precoce da pele progrida para um estágio necrótico.
Fonte: LEE, G. RICHARD. et al. Wintrobe hematologia clinica. 1 ed. 1998, São Paulo: Manole, 1424 p.
3- Causa infecciosa:
 Pode ser causada por malária, toxoplasmose congênita, septicemia, bactérias, entre outros.
Mecanismos fisiopatológicos: No caso da infecção por malária os protozoários são capazes de parasitar eritrócitos e certos outros tecidos do corpo. A capacidade de vários Plasmodia de infectar espécies específicas de mamíferos está relacionada à sua ligação a locais ou receptores específicos da membrana das hemácias. Primeiro o merosoíto liga-se à hemácia em qualquer ponto do microrganismo; depois, ele se reorienta de modo que o local da ligação está na sua extremidade apical. Depois forma-se uma ligação entre o parasita e o eritrócito. Toda hemácia torna-se deformada e desenvolve-se uma invaginação no local da ligação à medida que o parasita se move profundamente para dentro da célula. Finalmente, a membrana fecha-se novamente à base da invaginação, deixando o organismo dentro de um vacúolo revestido pela membrana do eritrócito.
Manifestação Clínica: Os pacientes no geral, não apresentam sintomas, e estes são detectados ao acaso. Tem as vezes um inicio não específico, semelhante ao resfriado, que simula doença viral. Outras mais proeminentes são paroxismos recorrentes de calafrios e febre com temperatura de até 41 0C. A anemia é um sinal de malária.
Diagnóstico Laboratorial: O diagnóstico da malária depende da identificação de parasitas no esfregaço sanguíneo corados por Wright, os testes sorológicos estão disponíveis, mas parecem ser úteis principalmente em estudos epidemiológicos em vez de na obtenção de um diagnóstico para indivíduos agudamente doentes. Os esfregaços simples não excluem a doença em pacientes com infecções de baixo grau.
Tratamento: A cloroquina é a droga profilática de escolha. Para maioria dos indivíduos, recomenda-se a mefloquina para profilaxia em tais áreas. Uma alternativa para mefloquina incluem doxiciclina isolada. Vacinas humanas candidatas tem sido produzidas por tecnologia recombinante.
Fonte: LEE, G. RICHARD. et al. Wintrobe hematologia clinica. 1 ed. 1998, São Paulo: Manole, 1424 p.
Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)
Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma anemia hemolítica crônica adquirida rara, de curso clínico extremamente variável.
Causas: Apresenta-se freqüentemente com infecções recorrentes, neutropenia e trombocitopenia, e surge em associação com outras doenças hematológicas, especialmente com síndromes de insuficiência medular, como anemia aplásica e síndromes mielodisplásicas. É considerada ainda um tipo de trombofilia adquirida, apresentando-se com tromboses venosas variadas, com especial predileção por trombose de veias hepáticas e intra-abdominais, sua principal causa de mortalidade.
 
Mecanismos fisiopatológicos: HPN é causada pela expansão clonal não-maligna de uma ou mais células-tronco hematopoéticas que adquiriram mutação somática no gene da fosfaditilinositolglicana classe-A (phosphatidylinositol glycan-class A, PIG-A), localizado no cromossomo X10-12. Estas mutações resultam no bloqueio precoce da
síntese de âncoras de glicosil-fosfaditilinositol (GPI), responsáveis por manter aderidas à membrana plasmática dezenas de proteínas com funções específicas. A falência em sintetizar uma molécula madura de GPI gera ausência de todas as proteínas de superfície normalmente ancoradas por ela.
Manifestações Clínicas: A hemólise crônica traz grande morbidade para os pacientes
afetados. Eles se queixam de letargia, astenia, mialgia difusa e perda da sensação de bem-estar, o que significativamente reduz a qualidade de vida35. Durante os surtos de hemólise intravascular aguda, os chamados paroxismos, ocorre hemoglobinúria, notada por urina marrom-escura, que pode vir acompanhada de sintomas gastrointestinais, náuseas, icterícia, dor abdominal (inclusive simulando abdome agudo), disfagia, espasmo esofagiano, disfunção erétil masculina e piora da astenia.
Diagnóstico Laboratorial: Todos os pacientes com anemia hemolítica crônica adquirida e teste de Coombs negativo, especialmente aqueles com hemoglobinúria,
devem ser investigados para HPN. Observa-se tromboembolismo como evento inicial na HPN em apenas 5% dos casos; assim, não se recomenda a pesquisa em todos os pacientes com trombose. O teste da hemolisina ácida (teste de Ham) é um teste fácil e prontamente disponível que pesquisa hemólise em eritrócitos incubados com plasma levemente ácido (pH 6,2). O teste da sensibilidade à lise por complemento utiliza um número conhecido de eritrócitos sensibilizados com anticorpo tratados com soro normal e quantidades conhecidas crescentes de complemento. A citometria de fluxo é o exame de escolha na investigação de HPN, por ser capaz de avaliar a expressão de proteínas ancoradas pela GPI com alta sensibilidade e especificidade.
Tratamento: O único tratamento curativo para HPN é o Transplante de células- tronco hematopoéticas (TCTHa), porém este está associado a morbimortalidade considerável. Recomenda-se também a reposição de folatos, que são espoliados pela eritropoeseaumentada secundária à hemólise crônica. Em 2002 foram publicados os primeiros trabalhos descrevendo o eculizumab. Trata-se de um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia a ativação do complemento terminal no nível C5 e previne a formação de C5a e o complexo de ataque à membrana C5-961. Foi a primeira droga a demonstrar eficácia no tratamento de HPN.
Fonte: ARRUDA, M. M. A. S. et al. Hemoglobinúria Paroxística Noturna: Da Fisiologia ao Tratamento. Rev Assoc Med Bras. vol. 56, n.2, pag. 214-21, 2010.
Disponível em:
https://www.google.com.br/?gws_rd=ssl#q=hemoglobin%C3%BAria+parox%C3%ADstica+noturna. Acesso realizado em: 05 de setembro de 2014.
C- Anemias Aplásticas:
 A anemia aplástica é caracterizada pela acentuada redução ou ausência de células eritroides, mieloides e megacariocítcas na medula óssea, com resultante pancitopenia. 
Classificação: Podem ser congênitas ou adquiridas
Anemia Pura da Série Vermelha
Congênitas: Anemia de Diamond-Blackfan
A Anemia de Diamond Blackfan (DBA) é uma doença sanguínea rara que pode ser detectada logo após nascimento até os primeiros 18 meses de vida, sendo causada por uma falha na medula óssea. É caracterizada por uma ausência da capacidade de produzir glóbulos vermelhos (necessários para transportar oxigênio pelo corpo), sendo que a anemia macrocitica está geralmente presente.
Causas: A causa exata não está clara, mas o problema parece ser uma falha em um dos estágios iniciais da produção de glóbulos vermelhos, a qual pode ocorrer ainda na vida intrauterina. Em até 25% das crianças afetadas há uma falha no gene chamado RPS19 (19q 13.2), que leva a um defeito na biogênese ribossômica.
Fonte: CENTRO DE GENOMAS. Anemia de Diamond-Blackfan. Disponível em: http://www.centrodegenomas.com.br/m456/testes_geneticos/anemia_de_diamond-blackfan. Acesso realizado em: 07 de Setembro de 2014.
Sintomas: Os principais sintomas clínicos que se manifestam pela síndrome de Blackfan-Diamond são fraqueza, palidez e fadiga. Os pacientes apresentam um risco maior de ter complicações graves relacionadas à medula óssea defeituosa, assim possuem uma chance maior de desenvolver a síndrome mielodisplásica, que se caracteriza por um desenvolvimento anormal das células sanguíneas imaturas. Outras complicações possíveis são: leucemia mieloide aguda e osteossarcoma. Muitos portadores da síndrome de Blackfan-Diamond desenvolvem anormalidades físicas, como a microcefalia, hipertelorismo, ptose palpebral, ponte larga e chata do nariz, micrognatia, fenda palatina, lábio leporino, pescoço curto e alado, entre outros.
Diagnóstico Laboratorial: O diagnóstico normalmente é realizado por meio de hemograma e uma biópsia da medula óssea (mielograma). Cerca de 20 a 25% das pessoas que sofrem da síndrome de Blackfan-Diamond são identificadas a partir destes testes. Nesta síndrome a ultra-sonografia e o acompanhamento de perto durante o período da gravidez é recomendado em todos os casos.
Tratamentos: O tratamento deve ser adaptado e ocorre de acordo com as necessidades de cada paciente. O tratamento da anemia, causas pela síndrome, pode ser através do uso de corticosteroides. Nos casos mais graves da doença, há a opção de realizar transfusão de sangue com regularidade. Uma solução permanente para curar as condições sanguíneas relacionadas à síndrome de Blackfan-Diamond é o transplante de medula óssea
Fonte: LIMA, M. Síndrome de Blackfan-Diamond: sintomas, causas, diagnóstico e tratamento. Disponível em: http://doutissima.com.br/2014/03/23/sindrome-de-blackfan-diamond-sintomas-causas-diagnostico-e-tratamento-50077/. Acesso realizado em: 07 de setembro 2014.
1-2 – Adquiridas – Causas: Mecanismos Imunológicos, Infecções, Drogas, Compostos Químicos, Anemias Hemolíticas podem levar à crise àplastica, outras causas incluem timoma e gestação. Infecções podemos citar: Parvovírus B19, HIV e hepatites virais. Drogas como cloranfenicol, anticonvulsivos e fenilbutazona são alguns exemplos. Mecanismos fisiopatológicos comuns incluem ativação dos efetores citotóxicos, produção de citocinas e eliminação dos precursores hematopoéticos.
Sintomas: Manifestações de anemia com sangramento, no entanto, febre ou infecção são observados com frequência. Se o curso for rápido, surgem febre e sintomas atribuíveis anoxemia. Se for lento as principais queixas são fraqueza progressiva e fadiga até que a trombocitopenia se torne bem marcante. Mais tarde aparecem ulcerações na boca e faringe ou celulite de baixo grau no pescoço. Contusões ou manchas púrpuricas podem aparecer na pele.
Diagnóstico Laboratorial: O diagnóstico laboratorial baseia-se nos achados anemia normocítica e normocrômica, com série vermelha com morfologia normal na periferia; reticulocitopenia importante; contagens normais de plaquetas e leucócitos; medula óssea com megacariopoese, linfopoese e mielopoese normais com ausência ou redução, significativa de precursores eritroides.
Para a investigação e exclusão de causas secundárias de Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha (APASV), os seguintes exames iniciais devemser solicitados: hemograma completo, com análise de esfregaço periférico e contagem de reticulócitos; tomografia computadorizada de tórax para investigação de timoma; anti-HIV e anti-HCV; biópsia e aspirado de medula óssea, anticorpo antinuclear.
Tratamento: Durante a avaliação inicial do paciente, um suporte transfusional adequado deverá ser oferecido de acordo com os sintomas secundários à anemia. Nos casos de APASV secundária a outras doenças e medicamentos, o tratamento primário será dirigido à doença de base e à suspensão dos possíveis fármacos relacionados ao desenvolvimento da aplasia. Uma abordagem sugerida é o uso inicial de prednisona, seguido de adição de ciclofosfamida. Nos pacientes resistentes a estes dois medicamentos, pode ser utilizada ciclosporina.
Fonte: LEE, G. RICHARD. et al. Wintrobe hematologia clinica. 1 ed. 1998, São Paulo: Manole, 1424 p.
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Portaria SAS/MS no 227, de 10 de maio de 2010. Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha. Disponível em: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1339891072pcdt_aplasia_pura_adq_cron_serie_verm_livro_2010.pdf. Acesso realizado em: 07 de setembro de 2014.
Anemia Aplástica com Pancitopenia
2.1- Congênitas: Anemia de Fanconi
Sob o título de “anemia infantil, familiar, semelhante à perniciosa”, Fanconi descreveu um distúrbio fatal em três irmão que era caracterizado por pancitopenia, hipoplasia da medula óssea e anomalias congênitas. É uma doença genética rara e heterogênea, encontrada em todos os grupos étnicos e observada em cerca de 1 em cada 360 mil nascimentos
Causas: A causa do distúrbio é desconhecida, mas geralmente é considerada hereditária, talvez relacionada a um gene recessivo, ou um resultado de translocação cromossômica recíproca em um dos pais e uma deficiência de duplicação no filho afetado. Estudos citogenéticos têm revelado uma variedade de aberrações, incluindo um tipo específico de poliploidia, endorreduplicações e instabilidade dos cromossomos.
Sintomas: A atrofia do baço é comum. São raras as anomalias vasculares congênitas. A baixa estatura e o atraso de desenvolvimento ocorrem, em geral, nos primeiros anos de vida. O comprometimento da medula óssea ocorre predominantemente na primeira década de vida, sendo que a trombocitopenia é mais comumente a primeira alteração observada anomalias do polegar; anomalias do sistema hematológico; hiperpigmentação cutânea difusa, quebras cromossômicas, disfunção renal anormal, atraso mental , defeito septal; microcefalia, hipoplasia renal também são outros sintomas comumente observados.
Diagnóstico Laboratorial: O diagnóstico pode ser obtido através da presença de número aumentado de anormalidades cromossômicas em cultura de células em meio especial (enriquecidos com DEB ou mitomicina C). O teste genético permite identificar qual o gene envolvido.Tratamento: As principais opções terapêuticas são o uso de androgênios, G-CSF e transplante de medula óssea. A maioria dos pacientes com anemia de Fanconi respondem à terapia com os andrógenos e os corticosteroides. Além disto, é preconizada vigilância com exames periódicos no intuito de identificação precoce dos tumores.
Fonte: LEE, G. RICHARD. et al. Wintrobe hematologia clinica. 1 ed. 1998, São Paulo: Manole, 1424 p.
Fonte: MENDELICS ANALISE GENÔMICA. Anemia de Fanconi. Disponível em: http://www.mendelics.com.br/anemia-fanconi/. Acesso realizado em: 07 de Setembro de 2014.
2.2- Adquiridas: Medicamentos, radiação, Mecanismos imunológicos, Infecções, Citotóxicos, Inseticidas, Benzeno.
Causas: Exposição a agentes químicos como o benzeno o tetracloreto de carbono e inseticidas. Drogas sendo as mais frequentes o cloranfenicol, fenilbutazona, sulfamidas, antiepilépticos e sais de ouro. Radiações ionizantes (dependente da dose).  Infecções como Hepatites vírais são as mais frequentes. A anemia aplástica associada a hepatites tem um prognóstico particularmente grave. Ocasionalmente, o citomegalovírus e o vírus de Epstein-Barr que causa a mononucleose infecciosa também estão associados à anemia aplástica.
Sintomas: A anemia causa fraqueza, fadiga e angina de peito. A leucopenia origina infecções recorrentes, em regra bacterianas. Doentes hospitalizados tratados com antibióticos podem desenvolver infecções fúngicas. A trombocitopenia predispõe para hemorragias, na forma de equimoses cutâneas, petéquias, epistáxis e outras hemorragias mais graves (trato gastrointestinal, sistema nervoso central).
Diagnótico Laboratorial: A biópsia e aspirado da medula óssea mostram uma medula marcadamente hipocelular, com predomínio de células adiposas, linfócitos e plasmócitos. Os estudos citogenéticos são normais. Anormalidades cromossómicas são raras. O esfregaço de sangue periférico mostra pancitopenia. A contagem de reticulócitos é baixa. Existe uma anemia normocrômica e normocítica. Os neutrófilos estão abaixo dos 1500, invariavelmente. A contagem de plaquetas é inferior a 150.000, com severidade variável. O teste de hemólise da sucrose deve ser realizado, para excluir Hemoglobinúria Paroxística Noturna (PNH).
Tratamento: O tratamento em criança com pancitopenia adquirida requer cuidados de suporte juntamente com a tentativa de tratar a falha medular. Para um paciente com doador de medula óssea com HLA-idêntico antígeno leucocitário humano, o transplante de medula óssea alogeneico oferece uma chance de 90% de longa sobrevida. Outra alternativa de tratamento é a imunossupressão com ATG e ciclosporina combinadas com um fator estimulador hematopoético. Para aqueles que falham em responder ou recaem após a imunossupressão, o transplante de medula óssea de doador não relacionado compatível e doses altas de ciclofosfamida permanecem como tratamento opcional.
Fonte: BEHRMAN, R. E. et al. Nelson, Tratado de Pediatria, 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005, p. 1748.
Fonte: FORTELONGA, A. Anemia Aplástica. Alert. Disponível em: http://www.alert-online.com/br/medical-guide/anemia-aplastica. Acesso realizado em: 07 de setembro de 2014.
  
	
Todas as referências bibliográficas:
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PORTAL EDUCAÇÃO. Anemias - Classificação Quanto à Resposta da Medula Óssea. Disponível em: http://www.portaleducacao.com.br/Artigo/Imprimir/29613. Acesso realizado em: 03 de setembro de 2014.
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