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* * Tuberculosis Dra Maria E. Espinola * * Tuberculosis Definición Social: Es una enfermedad social con implicaciones médicas, que siempre ocurre desproporcionadamente entre poblaciones en menoscabo, tales como mendigos, mal nutridos, y en hacinamiento Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis . * * Tuberculosis Etiología * * Micobacterias Clasificación Tuberculosis Pulmonar Tuberculosis extrapulmonar tuberculosis de la pleura, de los ganglios linfáticos periféricos, del aparato digestivo, del aparato genitourinario, de la piel, de las articulaciones y/o los huesos u otro órgano * * Micobacterias M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti M. canetti * * Micobacterium tuberculosis Características Bacilo delgado y algo curvado. Tamaño variable: 0,2 – 0,6 micras. Parásito estricto: Se trasmite de persona a persona. No tiene toxinas: Persiste en bacteriostasis. Aerobio estricto: Depende del oxígeno. Multiplicación lenta: Condiciona cronicidad. Virulencia variable. Porta una variedad de antígenos * * Tuberculosis Epidemiología * * Tuberculosis Epidemiología Es una de las enfermedades mas mortíferas del mundo. Es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo. Cada año ocurren 8 millones de casos nuevos y 3 millones de personas mueren de la enfermedad. 95% de los casos ocurren en países en desarrollo. Entre el 19 y 43% de la población mundial esta infectada con Micobacterium tuberculosis. * * Tuberculosis Epidemiología Hubo 8.3 millones de nuevos casos de TBC en el 2000, con una Incidencia de 137 por 100.000 habitantes. 9% fue atribuible a infección por VIH (26% en USA). 1.8 millones de muertes por TBC, 12% atribuible a infección por VIH. La TBC fue la causa del 11% de las muertes por VIH(1) . Incidencia de TBC aumenta un 0.4% cada año(2) . * * Tuberculosis Epidemiología Número estimado de casos de Tuberculosis por país en el 2000 * * Tuberculosis Epidemiología Número estimado de casos de Tuberculosis infectados con Virus de Inmunodeficiencia Humana por 100.000 habitantes por país en el 2000 * * Tuberculosis Epidemiología Quince países con la mas alta Tasa de Incidencia de Tuberculosis (TB) estimada per capita y la Tasa de Incidencia de virus de inmunodeficiencia humana (HIV)– infectado con TB. Los numeros sobre las barras son porcentajes de coinfección Mycobacterium tuberculosis–HIV. * * Situación de la Tuberculosis en el Paraguay El número total de casos nuevos registrados en el año 2010 fue de 2.172. Incidencia de 33,7 por 100.000 habitantes. 87,7% (1896) eran casos nuevos de TB Pulmonar 69,5% (1318) pulmonares con baciloscopía positiva. * * Situación de la Tuberculosis en el Paraguay 2000 - 2010 La tasa de incidencia de TB para esos años varía de 34.5 a 38.8 por cada 100.000 habitantes Variando la tasa de incidencia de casos BAAR (+) entre 16 a 24 casos por 100.000 habitantes con una tendencia al aumento en los últimos años por mejoras en la captación de Sintomáticos Respiratorios y la confirmación bacteriológica a través de iniciativas diferenciadas en grupos de riesgo como población indígena y población privada de libertad principalmente * * Tuberculosis Epidemiología Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021. 2003 * * Tuberculosis Epidemiología En Venezuela para el año 2000 se registraron 6089 nuevos casos de TBC. La tasa de incidencia fue de 25,2 casos de TBC por 100.000 habitantes. La OMS estima que para ese mismo año los casos nuevos deben estar sobre los 10.000 nuevos casos de TBC. Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax. Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias. 2001 * * Situación de la Tuberculosis en el Paraguay Afecta a toda la población Diferentes grupos etarios Principalmente en la edad productiva Predominio del sexo masculino con 56,3%. Distribución etaria refleja una transmisión activa del bacilo en una población de hombres jóvenes entre 15-44 años * * Situación de la Tuberculosis en el Paraguay Resultados esperados no alcanzados en términos de detección de los casos y de tratamiento de las fuentes de infección, específicamente en las áreas de alta densidad demográfica y donde la población se enfrenta con los mayores problemas socioeconómicos como la población indígena. Mayor edad mayor incidencia de casos de TB BAAR +. * * Tuberculosis Epidemiología Indicadores Epidemiológicos: Incidencia. Prevalencia. Mortalidad. Riesgo de infección. Concepto Sintomático Respiratorio: Toda persona que tienen tos y expectoración por mas de quince días. * * Tuberculosis Transmisión * * Tuberculosis Transmisión Inhalada: 95% de los casos. Ingestión: Consumo de alimentos contaminados. Contacto directo: Ocupacional. Congénito: Poco conocido. * * Tuberculosis Transmisión de M. tuberculosis Se propaga de persona a persona a través del aire. Se transmite al inhalar el núcleo de las gotas (droplet nuclei) de Pflüger y llega a la parte mas periférica del pulmón Los núcleos miden entre 1 – 5 micras de diametro y contiene dos o tres bacilos Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar . Puede mantenerse en el aire por largos períodos de tiempo. * * Tuberculosis Transmisión Factores que determinan la probabilidad de transmisión: Número de organismos expelidos en el aire. Concentración de organismos en el aire determinada por el volumen del espacio y su ventilación. El tiempo que un expuesto respira el aire contaminado. Estado inmune de la persona expuesta. * * Tuberculosis Patogénesis * * Tuberculosis Patogénesis Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo. Respuesta monocitaria a las 48 h por macrófagos alveolares. Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del macrófago. No hay respuesta inmediata del huésped por carecer de endotoxinas. Diseminación linfática a ganglios linfáticos hiliares, y luego vía sanguínea a otros sitios. * * Tuberculosis Patogénesis Macrófagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la propagación. Liberación de mediadores. Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas, PPD detectable. 3 4 Presencia de complejo primario de Ghon o inaparente. * * Tuberculosis Prognosis de la Infección 10% de las pacientes que adquieren infección tuberculosa desarrollan tuberculosis activa. El riesgo es mayor en los primeros 2 años. En adolescente se desarrolla tuberculosis activa en mas del 20%. Los pacientes con VIH que se infectan desarrollan tuberculosis activa en un 50%. * * Tuberculosis Historia Natural * * Tuberculosis Evolución de la Infección Tuberculosa Bacilo tuberculoso Macrófagos Curación sin Infección Progresión local y diseminación Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardada Control de la infección (90%) Progresión a enfermedad precoz o tardía (10%) * * Tuberculosis De la Infección a la Enfermedad Factores dependientes del bacilo. Virulencia. Factores dependientes del ambiente. Cantidad de bacilos. Factores dependientes del huésped. Edad y sexo. Genéticos. Desnutrición, alcoholismo. Infecciones (VIH) y asociación con otras enfermedades. Tratamientos inmunosupresores. * * Tuberculosis e Inmunidad Historia Natural de la Enfermedad Fagocitosis por macrófagos alvolares. Presentación de antígenos microbianos a linfocitos T. Transformación blástica de linfocitos CD4. Liberación de linfoquinas. Activación de macrófagos alveolares. Destrucción de bacilos intracelulares. * * Tuberculosis y Patología Historia Natural de la Enfermedad Tubérculos de Köester. Necrosis caseosa. Licuefacción del caseum. Formación de cavernas. Siembras broncógenas. Eliminación al exterior (contagio). Progresión y cicatrización. * * Tuberculosis Evolución de la Enfermedad Tuberculosa Contacto con Bacilo tuberculoso No Primoinfección Resistencia natural Tuberculina Positiva 3 Primoinfección semanas Limitación Curación Espontánea 95% Tuberculosis Primaria Progresiva 5% Latencia Definitiva 95% TBC Reactivación Endógena 5% TBC Reinfección Exógena Enfermedad Muerte Curación Cronificación Espontánea Terapéutica * * Tuberculosis Estados Clínicos * * Tuberculosis Estados Clínicos Primoinfección. Diseminaciones hematógenas. Tuberculosis Latente. Tuberculosis del adulto. Tuberculosis posprimaria temprana. Reinfecciones exógenas. Reactivaciones endógenas * * Tuberculosis Infiltrados iniciales * * Tuberculosis Infiltrados iniciales * * Tuberculosis Primaria * * Tuberculosis Primaria Definición Es el conjunto de reacciones y manifestaciones anatomopatológicas, biológicas, clínicas, radiológicas y bacteriológicas que presenta un organismo virgen de toda infección tuberculosa. * * Tuberculosis Primaria Características Es limitada en el 95% de los casos. Ocurre generalmente en niños. Afecta con mayor frecuencia a los pulmones. Curso asintomático. Los focos desaparecen en 6 semanas. Cicatriza por fibrosis y/o calcificación. Confirmada por seroconversión tuberculínica. * * Tuberculosis Primaria Manifestaciones clínicas Asintomática. Sintomática Fiebre. Tos. Expectoración purulenta. Pérdida de peso. Crecimiento de órganos linforeticulares. Aplanamiento de la curva pondoestatural. Examen físico inespecífico. * * Tuberculosis Primaria Formas evolutivas Neumonía inespecífica. Ganglios satélites. Linfangitis. Alto porcentaje de curación. * * Tuberculosis Primaria Neumonía y ganglios satélites Niño de 2 años, aplanamiento de la curva pondoestatural, primo tosedor, apariencia delgada y no acorde con su edad, fiebre, linfadenopatía cervical prominente, auscultación normal. * * Tuberculosis Primaria Clasificación Tuberculosis Inaparente: Niños < 4 años, no BCG. Asintomático, PPD (+). Complejo primario simple. Primoinfección progresiva: Progresión del foco primario y diseminación linfohematógena precoz. Tuberculosis secundarias o de Tipo Adulto: TBC pulmonar. TBC extra pulmonar. * * Tuberculosis Primaria Diagnóstico Antecedente de exposición. Conversión tuberculínica: PPD > 5 mm en no vacunados. PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos. Manifestaciones sistémicas y respiratorias. Radiología: Complejo primario. Bacteriología: 10% positividad en la baciloscopia. * * Tuberculosis Primaria Pronóstico Bueno en edades de 6 a 14 años. La mayoría hace TBC inaparente o complejo primario de Gohn. La quimioterapia acorta la evolución. * * Tuberculosis Primaria Complicaciones Diseminación precoz. En < 2 años, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o diseminación miliar. Mortalidad elevada en < 4 años. Complicaciones precoces: Epituberculosis. Complicaciones tardías: Bronquiectasias. Estenosis bronquiales. * * Tuberculosis Posprimaria * * Tuberculosis Posprimaria Definición Es aquella que se presenta en los primeros cinco años que siguen a la primera infección. Niño de 5 años, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en la espalda * * Tuberculosis Posprimaria Formas de Presentación Diseminaciones hematógenas: 2 – 12 meses. Pleuresía tuberculosa: 2 – 9 meses. Linfadenitis cervical: Meses a años. TBC osteoarticular: Primeros años. TBC renal: Muchos años más tarde. TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad. * * Tuberculosis Posprimaria Formas de Presentación Diseminación hematógena: Tuberculosis miliar Pleuresía tuberculosa: Pleural TBC * * Tuberculosis Posprimaria Formas de Presentación Tuberculosis osteoarticular * * Tuberculosis Pulmonar del Adulto * * Tuberculosis del Adulto Es la forma más prevalente y mas contagiosa de la enfermedad, aparece como una manifestación de las siembras hematógenas, de la reactivación de un foco tuberculoso, o por reinfección exógena. * * Tuberculosis del Adulto Generalidades Mayor incidencia en hombres. Tendencia a progresar. Localización apical y posterior del pulmón. Gran simuladora. * * Tuberculosis del Adulto Efectos Sistémicos Fiebre: 37 – 80%. Pérdida del apetito. Fatigabilidad fácil. Sudoración nocturna. Pérdida de peso. Irritabilidad. Malestar general. * * Tuberculosis del Adulto Hallazgos Respiratorios Tos no productiva al inicio. Expectoración mucopurulenta. Hemoptisis. Dolor torácico Disnea. * * Tuberculosis del Adulto Hallazgos Físicos Caquéctico. Coloración pardo azulada de piel. Estertores inspiratorios. Disnea progresiva. Signos de pérdida de volumen. Adenopatías periféricas. * * Tuberculosis del Adulto Radiología Localizada en partes altas del pulmón. Infiltrados acino – nodosos. Nódulos pequeños localizados. Cavidades de paredes limpias. Fibrosis y retracciones localizadas. Calcificaciones. * * Tuberculosis del Adulto Clasificación Radiológica de NTA Mínima. < ⅓ de un pulmón, lesiones pequeñas sin cavidad. Extensión en uno o ambos pulmones no debe exceder del espacio comprendido entre la 2ª articulación condrocostal y el cuerpo de la 5ª vértebra. Moderadamente avanzada. Tipo a) Lesiones diseminadas que no excedan mas de la superficie de un pulmón o su equivalente en ambos. Tipo b) Lesiones Densas y Confluentes: < ⅓ del volumen de un pulmón, o su equivalente en ambos. Excavadas: Diámetro no mayor de 4 cm. Avanzada. Lesiones mas extensas que las moderadamente avanzadas. * * Tuberculosis del Adulto Clasificación de Expuestos o Infectados. Clase 0: No expuesto, no infectado. Clase 1: Expuesto, no infectado. Clase 2: Infección latente, sin enfermedad. Clase 3: Clínicamente activa. Clase 4: Sin actividad clínica. Clase 5: Sospechoso. * * Tuberculosis del Adulto Diagnóstico Historia Clínica (Sensible). Antecedente de exposición. Antecedentes personales y familiares. Examen clínico Bacteriología (Específica). Radiología (Más sensible). Reacción de tuberculina (Poco sensible y poco específica). Biopsia (En casos especiales). * * Tuberculosis del Adulto Concepto de Actividad según NTA Paciente inactivo: Rx: Estabilidad de las lesiones o borramiento. Clínica: Asintomático. Bacteriológico: Negativo durante 6 meses, incluyendo cultivo. Paciente Activo: Rx: Lesiones que progresan o fibrotórax. Clínica: Con sintomatología. Bacteriología: BK positivo. * * Tuberculosis del Adulto Diagnóstico Diferencial Cuadros sistémicos con compromiso del estado general. Fiebre de origen desconocido. Pérdida de peso inexplicada. Tos y expectoración de causa no precisada. Bronquitis. Expectoración con sangre o hemoptisis. Densidades patológicas en radiografía de tórax. Neumopatías agudas. Cáncer broncogénico. Abscesos pulmonares. Micosis pulmonares. * * Tuberculosis del Adulto Secuelas Lesiones inactivas asintomáticas Bronquiectasias residuales. Estenosis bronquiales y atelectasias. Hiperreactividad bronquial. Amiloidosis secundaria. Parasitación de cavidades (aspergiloma). Insuficiencia cardiorespiratoria * * Tuberculosis del Adulto Formas Especiales Neumonía tuberculosa. TBC bronquial. Tuberculoma. TBC de lóbulos inferiores. Laringitis tuberculosa. Silico – tuberculosis. TBC del anciano. * * Tuberculosis Extrapulmonar * * Tuberculosis Extrapulmonar Generalidades Casi todas derivan de diseminación hematógena secundaria a la primoinfección. Constituyen el 20% de los casos de TBC. Son más frecuentes en niños. La frecuencia de las diversas formas varía según la raza y el momento epidemiológico. No es raro el compromiso simultaneo de varios órganos. Pocos bacilos pueden causar una gran daño dada lo inaccesible de los sitios involucrados. * * Tuberculosis Extrapulmonar Frecuencia de Patologías Pleuresía tuberculosa. Adenitis tuberculosa. Tuberculosis genitourinaria. Tuberculosis osteoarticular. Tuberculosis miliar. Meningitis tuberculosa. Serositis tuberculosas. * * Tuberculosis Técnicas Diagnósticas El diagnóstico de TB se hace a través del examen bacteriológico del esputo, de una muestra pulmonar o extra pulmonar y/o radiografía de tórax. El examen bacteriológico se constituye en el de mayor importancia y está constituido por la baciloscopía y/o cultivo. * * Tuberculosis Técnicas Diagnósticas Baciloscopía de esputo Ácidos micólicos en LCR. Detección de anticuerpos. Determinación de antígenos bacterianos. PCR. Nuevas reacciones cutáneas. * * Tuberculosis Técnicas Diagnósticas Cultivo Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) Ácidos micólicos en LCR. Detección de anticuerpos. Determinación de antígenos bacterianos. PCR. Nuevas reacciones cutáneas. * * Tuberculosis Técnicas Diagnósticas Cultivo Más sensible que la baciloscopía, pudiendo incrementar la confirmación diagnóstica de la TB en aproximadamente 15 a 20%. No obstante, su costo es mayor, es menos accesible, requiere de más tiempo (entre 2 a 6 semanas, dependiendo del método), y de una mayor capacidad técnica y tecnológica * * Tuberculosis Técnicas Diagnósticas Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) Son aquellas pruebas que miden la probabilidad de que un fármaco antimicrobiano determinado sea eficaz para eliminar o inhibir suficientemente un patógeno determinado responsable de una infección. * * Tuberculosis Técnicas Diagnósticas Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) Convencionales: En medios sólidos y en medios líquidos; Rápidos: Pruebas moleculares y GeneXpert (Pacientes con VIH, Pacientes antes tratados (abandonos, fracasos) * * Tuberculosis Técnicas Diagnósticas Radiografía de tórax La radiografía de tórax es un método más caro, menos accesible y mucho menos específico que la bacteriología, Sin embargo está indicada en las siguientes situaciones: • Sintomáticos respiratorios con baciloscopía negativa persistente luego de dos seriados para BAAR (de 3 muestras cada uno). • Como referencia para el diagnóstico de la tuberculosis infantil. • Contactos adultos jóvenes con síntomas respiratorios. • Sospechosos de tuberculosis extrapulmonar. * * Tuberculosis Técnicas Diagnósticas EXTRAPULMONAR El diagnóstico de este tipo de tuberculosis se realiza en base a los signos y síntomas del órgano afectado (derrame pleural con dolor torácico y disnea en la TB pleural; aumento de los ganglios cervicales, axilares, etc. en TB ganglionar, dolor de cabeza y signos meníngeos en TB meníngea, dolor de las grandes articulaciones en TB articular, etc.). Se puede realizar radiografías, cultivo para BAAR y estudios antomopatológicos para confirmar el diagnóstico, sin olvidar la baciloscopía de esputo para descartar el compromiso pulmonar. * * Algoritmo de Diagnóstico de Tuberculosis * * Tuberculosis Tratamiento * * Tratamiento de la Tuberculosis Principios Asociación de drogas bactericidas y esterilizantes. Primera fase intensiva y diaria con 4 drogas. Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas. Tratamientos supervisados. 6 meses de tratamiento * * Esquema de tratamiento Duración total: Seis meses, excepto en las formas extrapulmonares graves (meningitis, mal de Pott y TB diseminada grave) en las que duran 12 meses. * * Fase inicial (1ª fase) Se utiliza rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, en diferentes presentaciones, pueden ser en dosis fija combinada (comprimidos combinados) o en presentaciones de un solo medicamento. Los medicamentos se administran diariamente, excepto los domingos, bajo supervisión estricta del personal de salud, agente comunitario o promotor de la salud de la comunidad, por vía oral, durante dos meses = 2 HRZE. . * * Esta primera fase se deberá prolongar, si la baciloscopía de control al final del 2º mes resulta positiva, solicitar cultivo y test de sensibilidad. * * Fase de continuación (2ª fase) Se utilizan rifampicina e isoniacida, combinadas en un solo comprimido, administradas por vía oral diariamente, excepto los domingos, bajo estricta supervisión de un personal de salud, agente comunitario o de un promotor de la salud de la comunidad, durante cuatro meses = 4RH. * * En los casos de meningitis tuberculosa, enfermedad generalizada, forma miliar, afección osteoarticular de la columna vertebral (Mal de Pott), esta fase debe prolongarse a 10 meses. * * En los casos de meningitis tuberculosa, enfermedad generalizada, forma miliar, afección osteoarticular de la columna vertebral (Mal de Pott), esta fase debe prolongarse a 10 meses. * * Prevención * * Prevención LAS MEDIDAS PREVENTIVAS INCLUYEN: 1. Detección, diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopía (BK+) “EL TRATAMIENTO DE UNO ES LA PREVENCIÓN DE TODOS” 2. Vacunación con BCG 3. Control de Contactos y Quimioprofilaxis 4. Promoción de la Salud 5. Medidas de bioseguridad para evitar la transmisión de la TB * * Control de contactos Entre el 5 y el 10% de los contactos íntimos de enfermos con Baciloscopía positiva harán una tuberculosis activa dentro de los 2 años siguientes al diagnóstico del caso índice Contacto es cualquier persona que vive o vivió debajo del mismo techo o que comparten un mismo espacio por 6 a 8 horas al día. * * ESTUDIO DE CONTACTO • A todo contacto con síntomas respiratorios, se le debe realizar 3 Baciloscopías seriadas. • A todo niño, contacto de un paciente con Tuberculosis, se le debe investigar TB. Se debe realizar examen médico, estudio inmunológico (PPD), radiológico y bacteriológico. En caso de descartarse la enfermedad, se debe realizar quimioprofilaxis en los <5 años. * * ESTUDIO DE CONTACTO • A todo paciente con VIH/sida, se le debe investigar TB; Se debe realizar examen médico, estudio inmunológico, radiológico y bacteriológico (baciloscopía, cultivo, tipificación y test de sensibilidad) si se descarta la enfermedad, se debe realizar quimioprofilaxis. • Los contactos de un paciente con tuberculosis activa, deben controlarse 3 veces durante seis meses (al inicio, al tercer mes y al sexto) y luego cada seis meses durante dos años luego del contacto con el caso índice. * * Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis tiene por objeto evitar el desarrollo de la enfermedad en los pacientes infectados (Infección tuberculosa latente). * * INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS EN CONTACTOS DE PACIENTES TB SENSIBLE: 1. Contactos Menores de 5 años, que no presentan evidencias clínicas y/o radiográficas compatibles con TB activa. Dosis: Isoniacida 5 mg/Kp/día por 9 meses 2. Personas inmunodeprimidas y personas viviendo con el virus del VIH (PVVIH), en quienes se descartó por completo la actividad de enfermedad tuberculosa, ya sea por clínica y/o radiografía, Baciloscopía y cultivo de esputo. Dosis: Niños: Isoniacida 10 Pmg/Kp/dia por 12 meses Adultos: Isoniacida 300 mg/día por 12 meses * * GRACIAS
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