Aula 3 Tuberculose, Leptospirose, e Brucelose

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Brucelose 
→ Brucelose: acomete inúmeras espécies de vertebrados e inicialmente foi identificada no homem. 
Zoonose de Notificação obrigatória (tato para humanos quanto para animais);
Sinonímia: Homem: Febre de Malta, Febre do Mediterrâneo ou Febre Ondulante (em função da oscilação da febre).
→Inicialmente descoberta em humanos, tendo sua ocorrência em animais sido caracterizada anos mais tarde. No entanto, a infecção animal ganhou destaque e a infecção humana ficou em segundo plano.
→ Importância econômica devido a prejuízos nos animais, e de relevância para o homem devido a perdas econômicas (tratamento com associação de ATB, de alto custo e de duração longa – 6 semanas). Possui elevada morbidada, ou seja, causa doença no indivíduo e consequente impacto econômico a sociedade e individuo. 
→ Etiologia
Brucella melitensis (biovares 1-3)– caprinos e ovinos. Não ocorre no Brasil. 
B. abortus (biovares 1-6, 9)– bovinos e caprinos. Maior importância no Brasil. 
B. canis – caninos
B. ovis – ovinos
B. suis (biovares 1-5)– suínos
B. neotomae - rato do deserto
B. pinnipedialis – pinípedes
B. ceti – cetáceos
B. microti – camundongo do campo
→ No Brasil a precocupaçaõ e com B. abortus tanto pelo tamanho e distribuição do rebanho, e taxas de prevalencia, quanto pelos riscos para saude publica. A tecnificação de suinos diminuiu a prevalencia de B. suis. B. melitensis é exotica no Brasil.
→ Características: 
Pequenos cocobacilos, gram –
Intracelular facultativo
Sensível ao calor e ao álcool 96 ⁰GL.
Resistente ao frio e a ambientes secos.
Leite (17 dias)
Leite congelado (> 800 dias) (necessária a pasteurização do leite)
Queijos (até 6 meses)
Manteiga (até 4 meses)
Iogurte (até 96 dias)
Temperatura de 60ºC (10 min.)
Temperatura de 71,7ºC (15 seg.)
→ A virulência está associada a conformação da parede celular, e a presença de lipopolissacarídeos. A Melitensis e suis (tem conformação lisas e por isso são mais virulentas). As colônias rugosas são menos virulentas. 
→ A vacina RB51 não tem a cadeia O no LPS portanto não induz AC detectáveis pelas técnicas de diagnóstico convencionais.
→ Brucelose Humana
Doença de morbidade significativa (500 mil casos/ano) e baixa mortalidade.
Relacionada à prevalência de infecção nos animais.
Brucella melitensis - mais comum e mais virulenta.
Ordem decrescente de virulência: B. melitensis > B. suis > B. abortus > B19 (vacina preventiva) > B. canis
Período de Incubação – 1 a 3 semanas (vários meses)
Duração – poucas semanas, meses ou vários anos (o individuo pode ficar acometido por muito tempo)
Terapêutica – associação de antibióticos: redução da duração e das recaídas (é comum fazer o tratamento e depois de um tempo haver uma recaída, devido a localização em articulações por exemplo). Necessário um acompanhamento de carga de Ac. 
Custos com diagnóstico e tratamento. Ausência no trabalho (impacto sócio-economico).
Apresente aspecto ocupacional, uma vê que há grupos de riscos, como é o caso dos profissionais veterinários. 
→ Transmissão para humanos
Contato com mucosas ou solução de continuidade da pele;
Manipulação de material de aborto ou parto e de carcaças de animais infectados;
Inalação de bactérias – aerossolização;
Inoculação acidental;
Ingestão de laticíneos e carne crua contaminados.
→ Fatores de Risco
Aquisição de animais
Não exigência do atestado negativo para brucelose.
Ausência ou baixa taxa de vacinação.
Elevada densidade do rebanho.
Demora na eliminação de animais infectados (aumenta a chance das bactérias terem contato com humanos). 
→ Grupos de Risco
Tratadores e veterinários
Magarefes (pessoas que fazem os cortes da carne), trabalhadores de laticíneos e donas de casa (manipulação da carne);
Laboratoristas
B. melitensis = população em geral 
B. abortus e B. suis= OCUPACIONAL (não tem risco de ir para toda a população, limitada a grupos de indivíduos)
→ O homem não é reservatório natural de Brucella e a infecção se mantém apenas em populações animais.
PROGRAMAS DE CONTROLE DE BRUCELOSE ANIMAL 
→ Manifestação Clinica em Humanos
Doença subclínica: geralmente assintomática. Detectada por exames sorológicos. 
Doença aguda e subaguda: sintomas inespecíficos: fadiga, febre, calafrios, cefaléia, anorexia, emagrecimento, mialgias e sudorese noturna (odor de “palha azeda”). Pode evoluir para toxemia, trombocitopenia, endocardite e morte.
→ Infecção localizada e Complicações: ossos, articulações, SNC, coração, pulmões, baço, fígado, testículos, vesícula biliar, rins, próstata e pele.
→ Recorrência de infecção: decorrente da localização intracelular de Brucella sp. Ocorre meses após o tratamento inicial.
→ Infecção crônica: após 1 ano de doença – devido ao tratamento inadequado ou doença localizada no osso, fígado ou baço.
Diagnóstico em humanos
→ Tratamento: associação de Antibióticos:
Estreptomicina
Gentamicina
Doxiciclina
Rifampicina
→ Duração : 6 semanas. 
→ Prevenção
Controle nos animais
Eliminação dos positivos
Imunização 
Cães: castração, tratamento e orientação aos tutores.
Os programas de controle de brucelose baseiam-se: vacinação de bezerras e detecção de infectados seguido de sacrifício.
Fervura ou pasteurização do leite e derivados.
Matadouros com bom sistema de ventilação, utilização de EPI.
Não existe vacina para humanos
→ Vigilância Epidemiologica: definição de caso:
Suspeito: paciente com clínica compatível, com vínculo epidemiológico com animal suspeito ou confirmado ou com produto derivado de animal contaminado. 
Provável; casos suspeitos com diagnóstico laboratorial presuntivo (triagem);
Confirmado: caso suspeito ou provável com diagnóstico laboratorial confirmado. 
Tuberculose
→ Considerada uma das doenças mais antigas que acometem o homem (evidências de tuberculose espinhal em esqueletos pré-históricos de 8.000 a.C.). A tuberculose causada por Mycobacterium bovis é uma zoonose de evolução crônica que acomete principalmente bovinos e bubalinos. Caracteriza-se pelo desenvolvimento progressivo de lesões nodulares denominadas tubérculos, que podem localizar-se em qualquer órgão ou tecido.
→ Etiologia:
Mycobacterium sp.
Bastonetes curtos.
M. bovis – amplo espectro de patogenicidade, principalmente para bovinos e bubalinos. Homem (Tuberculose zoonótica).
M. tuberculosis – homem. Pode infectar bovinos (não causa doença progressiva).
→ M. bovis em humanos é descrita no início do século XX: 10-18% dos casos de tuberculose. 70-80% dos casos de tuberculose dos gânglios cervicais em crianças (devido a transmissão pelo leite). 20% dos casos de tuberculose renal. 98% das mortes por tuberculose bovina ocorrem em países em desenvolvimento. Baixa prevalência em países desenvolvidos devido aos programas de controle, pasteurização do leite e inspeção de carnes.
→ Mecanismo de transmissão:
Fonte de infecção: bovino ou bubalino infectado; aquisição de animal sem prévio exame.
Vias de eliminação: 
aerossóis, 
fezes,
urina, 
leite (acomete principalmente crianças devido ao leite cobtaminado).
→ Cuidado com os animais silvestres pois são reservatórios (texugo). O homem pode ser fonte de infecção de M. bovis para os bovinos. Pode haver a infecção dos humanos através do leite e depois de um tempo ocorre uma reativação das bactérias, e o individuo passa a transmitir a bactéria (humano-humano e humano-bovino).. 
→ Modo de Transmissão
Os cães desenvolvem tuberculose por M. tuberculosis, já os bovinos são resistentes, no entanto produzem sensibilização por um período de 6 a 8 meses após contato com o bacilo, podendo interferir no diagnostico. Os caes contraem o bacilo de humanos e em menor frequência de bovinos e podem retransmitir para o homem e bovinos.
→ Manifestação Clinica em Humanos
M. bovis e M. tuberculosis = podem causar as mesmas formas clínicas.
M. bovis = Formas extrapulmonares da infecção são mais comuns (devido a forma de transmissão entérica ser mais comum):adenite cervical, infecções genitourinárias, tuberculose óssea e articular e as meningites.
→ Grupos de Risco
Tuberculose humana de origem bovina:
crianças, idosos e pessoas com deficiência imunológica, nas quais ocorrem principalmente as formas extrapulmonares
os tratadores de rebanhos infectados e os trabalhadores da indústria de carnes, nos quais ocorre a forma pulmonar (devido a forma de a transmissão por aerossóis).
→ No homem o exame clínico e a baciloscopia de escarro não diferenciam M. bovis e M. tuberculosis
→ Tratamento
A Tuberculose Humana (M. tuberculosis) é tratada de acordo com programa de controle da TB humana segundo as normas do Ministério da Saúde (Rifampicina +Isoniazida+ Etambutol).
A tuberculose zoonótica
→ Prevenção
Em bovinos:
Identificação das fontes de infecção e eliminação dos reagentes
Aquisição de animais de propriedades livres da doença
Monitoramento da saúde dos trabalhadores
Instalações adequadas
Higiene e desinfecção periódica das instalações (hipoclorito de sódio 5%, fenol 5%, formaldeído 3%, cresol 5%).
Em humanos: 
Pasteurização do leite
Inspeção sanitária dos produtos de origem animal
Controle e erradicação da tuberculose bovina
→ M. tuberculosis no bovino pode ou não causar sintomas em animais e não é transmitido de bovino a humanos nem para outro animais, por isso dará positivo no teste da tuberculinização e este será sacrificado sem necessidade. M. tuberculosis pode passar para o bovino, podendo ou não apresentar sintomas. 
 
→ Considerações Finais de Brucelose e Tuberculose 
→ A maior ou menor ocorrência de tuberculose (M. bovis ) e brucelose (B. abortus) no homem depende: 
Da prevalência nos bovinos e bubalinos
Hábitos alimentares da população
Condições sócio-econômicas
Procedimentos adotados na manipulação e conservação dos alimentos 
medidas de prevenção e controle adotadas nas propriedades.
Leptospirose
→ Descrição: doença infecciosa febril de início abrupto, sendo uma zoonose de grande importância social e econômica (devido a prevalência em população de baixa condição sócio-economica), letalidade e pode chegar a 40%, nos casos mais graves. Ocorrência está relacionada às precárias condições de infraestrutura sanitária e alta infestação de roedores infectados. As inundações propiciam a disseminação e a persistência do agente causal no ambiente.
→ Sinonímia: Doença de Weil, síndrome de Weil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre outonal, doença dos porqueiros, tifo canino.
→ Agente etiológico:
Bactéria helicoidal (espiroqueta)
Aeróbicas
Móveis
Sensíveis a: -luz solar - dessecação- pH ácido e alcalino (exigem pH próximo da neutralidade)
Resistem bem em ambientes úmidos, sombrios, com temperaturas ao redor de 28 – 30°C.
→ Agente etiológico:
gênero Leptospira (14 espécies patogênicas)
L. biflexa, saprófita de vida livre
L. interrogans > Sorogrupo > Sorotipos (espécie mais patogênica)
→ Hospedeiro preferencial
L. pomona → suínos
L. hardjo → bovinos
L. canicola → cães
L. icterohaemorrhagiae → roedores
→ OBS: Os sorotipos mais envolvidos em casos humanos mais graves de leptospirose são: Icterohaemorrhagiae e o Copenhageni.
→ Nos últimos 10 anos, vêm-se confirmando uma média anual de mais de 3.600 casos, no país. As regiões Sudeste e Sul concentram o maior número de casos confirmados, seguidas pelo Nordeste. Nesse mesmo período, são registrados 375 óbitos em média, a cada ano.
→ Reservatórios:
Animais – essenciais para a persistência dos focos
Homem – hosp. Acidental (não elimina a bactéria ao meio externo)
Principal reservatório: roedores sinantrópicos (Rattus norverjus). 
→ Outros Reservatórios de importância: Cão, bovinos, equinos, suínos, caprinos, etc
→ Modo de Transmissão
Principal: através da urina dos reservatórios que penetra nas mucosas. 
Outras vias: ingestão de água e alimentos contaminados, contato com sangue e tecidos contaminados, acidentes em laboratórios, mordeduras. Nos animais de produção - transmissão sexual ou por reprodução artificial.
→Persistência dos focos: 
Elevado grau de vacinação antigênica (cada sorovar irá gerar uma resposta imunológica específica, o que não significa que essa resposta irá proteger outro sorovar)
Capacidade de sobrevivência no meio ambiente (até 180 – 6 meses)
Ampla variedade de animais susceptíveis
→ Grupos de risco:
pessoas expostas a águas e lama de enchente
trabalhadores de serviços de limpeza (lixo, esgoto, etc.)
catadores de lixo
tratadores de animais
médicos veterinários e zootecnistas
militares
adeptos de atividades de ecoturismo
→ Período de incubação: varia de 1 a 30 dias (média de 5 a 14 dias). Ouvir áudio. 
→ Período de transmissibilidade: eliminação de leptospira através da urina durante meses, anos ou por toda a vida.
→ Imunidade: sorotipoespecífica, podendo um mesmo indivíduo ser acometido mais de uma vez por sorotipos (sorovares) diferentes.
→ Manifestações clínicas:
No homem –
Forma precoce (anictérica)
Sintomas: leves, moderados ou graves, podendo levar ao óbito
85 a 90% dos casos (apenas 45% dos registros oficiais)
início súbito: febre alta, calafrios, cefaléia, dores musculares.
anorexia, náusea e vômitos
Nas formas mais graves: hiperemia, hemorragia conjuntival, confusão mental e alucinações
pode ocorrer miocardite (arritmias)
forma pulmonar grave: hiperaguda, com SARA e morte súbita por falência respiratória
Forma tardia, ictérica (Doença de Weil) - tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragias
Sintomas: moderado ou grave
início semelhante às formas anictéricas
após a fase de leptospiremia surge a icterícia rubínica (3° ao 7° dia), disfunção renal e fenômenos hemorrágicos
raramente apresenta curso bifásico
letalidade pode variar de 10 a 40%
Em animais de produção:
abortamento no terço final da gestação
natimortalidade
crias doentes, que morrem nos primeiros dias de vida
 Em cães:
Doença de Stuttgart:
-febre alta
-vômitos
-diarréia com estrias de sangue
-nefrite com aumento dos rins (na forma crônica, nefrite crônica intersticial)
Doença Ictérica:
-febre alta
-icterícia
-congestão das mucosas
-hemorragias
-insuficiência hepática
-insuficiência renal
→ Diagnóstico:
1 - Clínico-epidemiológico:
É fundamental para diferenciar de outras patologias e para iniciar o tratamento precoce (↓ letalidade)
2 - Laboratorial:
Fase Precoce: visualização direta no sangue - exame direto, de cultura em meios apropriados, inoculação em animais de laboratório ou detecção do DNA do microrganismo
Fase tardia: leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas
→ Os métodos sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose.
ELISA-IgM 
Microaglutinação (MAT)
→ Esses exames deverão ser realizados pelos Lacens, pertencentes à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública.
→ Diagnóstico diferencial
Fase precoce – dengue, influenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda, toxoplasmose, febre tifóide, entre outras doenças.
Fase tardia – hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malária grave, dengue hemorrágico, febre tifóide, endocardite, riquetsioses, doença de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, esteatose aguda da gravidez, síndrome hepatorrenal, síndrome hemolíticourêmica, outras vasculites, incluindo lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras.
→ Tratamento:
Fase precoce. Amoxicilina ou Doxiciclina
Fase tardia. Penicilina G Cristalina ou Ampicilina OU Ceftriaxona ou Cefotaxima
Tratamento suporte
→ Prevenção e Controle:
Relativas às fontes de infecção:
Controle de roedores (Antirratização – visa modificar as características ambientais que favorecem a penetração, a instalação e a livre proliferação de roedores
Desratização – visa à eliminação direta dos roedores através de métodos mecânicos e químicos)
Segregação e tratamento dos animaisde produção e companhia
Destino adequado dos resíduos sólidos
→ Controle:
Outras ações já foram descritas e realizadas em situações especiais
Imunização de animais domésticos e de produção (caninos, bovinos e suínos), através do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na região.
Cuidados com a higiene, remoção e destino adequado de excretas de animais e desinfecção permanente dos canis ou locais de criação.
→ Prevenção e Controle:
Relativas às vias de transmissão:
Cuidados com a água para consumo humano
Limpeza da lama residual das enchentes
Limpeza de reservatórios domésticos de água
Cuidados com os alimentos
Saneamento ambiental
Proteção individual
→ Controle: Imunização
Vacinação de animais domésticos (cães e animais de produção)
As vacinas são sorotipo-específicas (algumas podem ser sorogrupo-específicas) → devem ser utilizadas as cepas que ocorrem na região.
Os títulos de anticorpos ficam nulos 3 a 9 meses após a vacinação.
→ As vacinas protegem contra a doença, mas não impedem a infecção.