Aula 5 Toxoplasmose

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ZOONOSES
Universidade Federal Rural Do Rio De Janeiro – Campus Seropédica
Medicina Veterinária - Jeferson Bruno Da Silva – Matrícula: 201406074-4
Toxoplasmose
→ Importância para a saúde pública: 
Talvez seja a zoonose de maior prevalência em todo o mundo
Possibilidade de transmissão congênita
Infecção oportunista grave, em indivíduos imunocomprometidos 
→ É um tema sempre presente na mídia, em virtude da relativa frequência em que ocorrem os surtos. 
→ Etiologia: causada um protozoário do gênero Toxoplasma, da espécie Toxoplasma gondii.
→ Possui 3 formas principais de apresentações: 
Taquizoítos: Forma de multiplicação rápida. Formato de meia lua. 
Bradizoítos: Forma encistada nos tecidos dos HIs e dos HDs. Fica um aglomerado de pontinhos no meio dos tecidos. As células de defesa do organismo não conseguem perceber o protozoário nessa forma.
Esporozoítos: Encontrados no interior de oocistos esporulados. Forma de contaminação ambienta pelos HDs. 
→ Os oocistos esporulados são as formas infectantes. Esses oocistos não esporulados não causam infecção, então se um animal ou uma pessoa ingerir um oocisto assim, não vai acontecer nada, pois ele não é infectante.
→ Epidemiologia 
Ciclo de Transmissão: Os HDs que são os felinos, vão ter uma infecção intestinal, eliminando os oocistos pelas fezes. Chegando no ambiente, passado de 1 a 4 dias (dependendo das condições ambientais como temperatura, umidade, luminosidade, etc), o oocisto esporula, contamina o ambiente, podendo ficar por meses viável no ambiente dependendo das condições ambientais. 
Nesse ambiente, esses oocistos podem ser ingeridos pelos HIs como bovinos, suínos, aves, caprinos, humanos, etc. Ou os hospedeiros ao ingerirem os oocistos podem virar HIs, onde vão estar os bradizoítos, e a carne desses HIs se for consumida crua ou mal cozida, se ingerirmos essa carne, também poderemos estar ingerindo bradizoítos. 
E se for uma gestante, pode causar a forma congênita da doença. Se for depois do nascimento, pode ter várias formas diferentes ou a infecção assintomática.
Algumas espécies como os caprinos, durante a parte aguda da infecção, são eliminadas taquizoítos pelo leite (sendo uma via importante de transmissão). E nos ovos de aves também, na fase aguda são transmitidos taquizoítos. Então ovos e leite (principalmente de cabra) são as formas mais comuns de ingerir taquizoítos. 
Alguns pequenos hospedeiros, também podem funcionar como HPs (passarinhos, roedores), ingerindo os oocistos no ambiente e ai o gato por predação os ingere, tendo a forma de bradizoítos. 
→ Grupo de Maior Risco
Donas de casa: Pois mexem com jardins, vasos de plantas, cuidam dos gatos, mexem com carnes cruas, etc.
Cozinheiras: Por sempre mexerem com alimentos que podem estar contaminados.
Lavradores (hortaliças): Podem mexer em hortaliças contaminadas com fezes de gatos, etc.
Jardineiros
Inspetores de carne (92% em estudo em BH)
Gestantes não imunes
Pessoas imunossuprimidas 
→ Veículos de Transmissão
Carnes e derivados (se não forem devidamente cozidos e/ou assados, pode haver 30 a 63% dos casos como veículo de transmissão)
Hortaliças e frutas: O morango tem que ter uma atenção especial na hora de higienizar pois é uma fruta rasteira.
Agua contaminada
Mão contaminadas por oocistos
Leite não pasteurizado de cabra: Na cabra é muito intensa a eliminação de taquizoitos pelo leite. Isso não quer dizer que não possa haver essa eliminação no leite de outros animais. 
Ovos contaminados
Terra contaminada por fezes de gato
→ Patogenia e Manifestações Clinicas : Infecção Taquizoítos (multiplicação rápida) Disseminação no organismo Desenvolvimento de imunidade Encistamento (tecidos) Bradizoítos.
→ Manifestações clinicas provavelmente são originadas pela destruição das células (focos de necrose). Hospedeiros imunocompetentes: O protozoário pode permanecer nesses cistos indefinidamente, sem causar sintomatologia. A sintomatologia vai acontecer quando forem bradizoítos que sofreram necrose. 
→ O gato elimina cerca de 100.00 oocistos/g de fezes ou mais. Os oocistos são excretados por 1 ou 2 semanas, mas podem permanecer viáveis por até 2 anos no meio ambiente. Os gatos não voltam a excretar oocistos quando reinfectados, enquanto mantiverem a imunidade. 
→ Clínica nos Animais: gravidade e as manifestações clinicas dependem das condições imunológicas do animal, da virulência da cepa e do momento da infecção (se o animal é jovem, idoso, se está debilitado, se é um animal de rua, etc).
Infecções adquiridas após o nascimento em hospedeiro imunocompetente: Assintomático
Infecções congênitas ou hospedeiro imunocomprometido: Formas mais fraves, eventualmente fatais. 
Nos gatos, podem ocorrer manifestações clinicas intestinais, neurológicas e oftálmicas. 
 Toxoplasmose Humana:
→ Infecção adquirida após o nascimento: 
Infecção latente: Imunocompetentes, sem sintomatologia
Forma oftálmica: Uveíte/coriorretinite (eventual estrabismo, nistagmo e microftalmia), podendo levar à cegueira. 
Forma ganglionar: Febre, prostação e adenopatia cervical. 
Forma neurológica: Meningoencefalite grave (imunocomprometidos)
→ Infecção congênita: É quando a mulher tem o primeiro contato durante a gestação, o que é muito grave. Estima-se que em 8 de cada 1.000 gestações, ocorra a primo-infecção por T. gondii. Quanto mais adiantada a gestação, maiores as taxas de infecção (para o feto), mas menos grave o comprometimento fetal. 
13ª semana: Risco de 15% de transmissão para o feto. 
26ª semana: Risco de 44% de transmissão para o feto.
36ª semana: Risco de 70% ou mais de transmissão para o feto. 
→ Sintomatologia no feto:
1ª trimestre: Aborto ou síndrome de Sabin
2ª trimestre: Síndrome ou Tétrade de Sabin
Coriorretinite em 90% dos casos
Calcificação cerebral em 69% dos casos
Perturbação neural em 60% dos casos
Micro ou macrocefalia em 50% dos casos
3º trimestre: Nascimento normal, mas com comprometimento ganglionar, hepato-esplenomegalia, anemia, miocardite e/ou problemas visuais. 
→ A criança pode nascer normal, mas, posteriormente, desenvolver problemas mais graves (com retardo mental, problemas visuais, crises convulsivas, etc).
→ Diagnóstico
1. Clínico-epidemiológico: 
Suspeita clinica é mais fácil em indivíduos imunocomprometidos e na toxoplasmose congênita.
Nos demais pacientes, a sintomatologia tende a ser inespecífica. 
Todo paciente com coriorretinite e/ou linfadenopatia cervical deve ser submetido a sorologia para toxoplasmose! 
2. Laboratorial: 
 Visualização direta: 
Fezes de felinos (durante a fase de eliminação de oocistos): Aumento de especificidade, mas diminuição da sensibilidade. 
Exsudato (ex: secreção ocular), líquor, sangue (fase aguda): Podemos encontrar taquizoítos
Coloração pelo GIEMSA
 Sorologia: Detecção de IgM, IgG e IgA. 
IgM e IgA indicam infecção aguda
IgG indica infecção passada
→ Técnicas:
Elisa: Detecta IgM e IgA (infecções agudas)
RIFI: Detecta infecções recentes (8-10 dias), IgM, IgG e taquizoítos. 
HAI: Detecta IgG (infecção tardia), longa duração (inquéritos sorológicos). É uma técnica muito boa para ver o comprometimento da população, qual a porcentagem daquela população que é positiva. 
IDR: Prova de toxoplasmina (inquéritos)
PCR: Utilizada para detecção de toxoplasmose em recém-nascidos ou imunossuprimidos com sorologia negativa. 
→ Em gestantes, a interpretação da sorologia é:
Positivo para IgG: Infecção passada e imunidade contra o agente. Sem risco para o feto, a não ser que em nova repetição haja aumento de 4 vezes no título (= infecção ativa).
Positivo para IgM: Indica infeção recente, com risco para o feto. 
Negativo: Indica que a gestante nunca foi exposta ao agente. Há risco de infecção durante a gestação. 
→ Interpretação de teste sorológico em recém-nascido: 
Positivo para IgM/IgA: Indica infecção congênita, porque não passa para a corrente sanguínea os Ac ingeridos no leite da mãe, pois são Ac grandes. Elevado risco de sintomatologiae complicações decorrentes da infecção.
Positivo para IgG: Indica aquisição de anticorpos maternos. Não houve infecção congênita.
Negativo: Indica que não houve infecção, quando em recém-nascido de mãe não reagente, ou pode indicar que o sistema imunológico do bebe ainda é imaturo e não responde a infecção (nesses casos, deve-se fazer PCR, pois o bebe não produziu anticorpos por incapacidade dele)
→ Interpretação de teste sorológico em felinos:
Positivo para IgM: Indica infecção recente. Elevado risco de eliminação de oocistos. 
Positivo para IgG: Título baixo que se repete após 2 semanas Infecção antiga Risco de eliminação de oocistos desprezível. Título alto ou que se eleve 4 vezes numa segunda sorologia: Infecção ativa e risco elevado de eliminação de oocisto.
Negativo: Indica que o animal nunca teve contato com o agente. Não há risco de eliminação de oocistos. 
→ Tratamento: 
Toxoplasmose animal: 
Clindamicina: 12 mg/kg 2x ao dia por 4 semanas ou 
Sulfa-trimetropim: 15 mg/kg 2x ao dia por 4 semanas
Tratamento sistêmico: Sulfonamidas, pirimetamina, clindamicina.
→ Clindamicina: Droga de escolha para o tratamento de fêmeas prenhes. Clidamicina não atinge concentração terapêutica no SNC.
→ Prevenção e Controle
Imunoprofilaxia: Vacinas
Toxovax (ovelhas): Feita com taquizoítos de cepa ascistogênica. Eficiência de 80% (fetos livres de infecção).
Estudos com uma amostra mutante de T. gondii (bradizoítas de T-23): 84% dos gatos vacinados não eliminaram oocistos ao desafiado. Não é tão utilizado. 
Não existe vacina para uso humano. 
Usar luvas e pazinha para a coleta das fezes dos gatos e limpeza das caixas de areia.
Manter a higiene diária das caixas de areia, lavando a caixa de areia com água fervente.
Oferecer somente alimentos comerciais, pré-cozidos e carnes cruas somente quando pré-congeladas a -20°C.
Impedir que gatos sejam usados para controle de roedores.
Não permitir que gatos tenham acesso a granjas, pastos, baias e local de armazenamento de ração. 
Lavagem das mãos quando mexer com carnes cruas e com terra (gestantes e imunossuprimidos devem sempre usar luvas para essas tarefas)
Consumir carnes cozidas, pelo menos a 66°C
Frutas, verduras e legumes bem lavados e mergulhados em solução 1:1.000 de hipoclorito de sódio (agua sanitária) por 30 minutos
Telar parquinhos, praças públicas, caixas de areia de escolas, etc para evitar o acesso de gatos
Manter hortas devidamente cercadas
→ O contato de gestantes com o T. gondii e a consequente infecção estão relacionados aos hábitos de higiene e alimentação e não ao contato direto com o gato. 
→ Não faz sentido orientar a gestante a se livrar de seus gatos para evitar a toxoplasmose congênita. A sorologia pré-natal e o exame sorológico dos gatos são as principais ferramentas para a orientação do médico, do médico veterinário e dos tutores para aquilatar eventuais riscos da convivência entre a gestante, os gatos e o futuro bebe.