NEISSERIA (1)

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NEISSERIA GONORRHOEAE:
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTROS GND
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EPIDEMIOLOGIA
N. gonorrhoeae
Diplococo Gram negativo intracelular,
Hospedeiro natural: espécie humana 
Período de incubação: de 2 a 10 dias.
Alta prevalência de infecções sexualmente transmissíveis
O atendimento no setor informal e na rede privada de saúde não provê notificações para fins de vigilância epidemiológica e a notificação na rede pública é inconsistente.
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EPIDEMIOLOGIA
Mulheres são assintomáticas em até 80% dos casos.
A iniciação sexual precoce, variação de parceria sexual e relações sexuais desprotegidas são as situações de risco mais importantes.
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CONSEQUÊNCIAS
A infecção do trato genital feminino 
endometrite 
salpingite, 
abscessos tuboováricos e 
peritonite com gravidade variável, podendo levar à morte. 
Mais comuns:
dor pélvica crônica, 
infertilidade e/ou esterilidade, (a principal causa de dano à saúde reprodutiva em países pobres.)
Disfunção tubária, que pode levar à gravidez ectópica, principal causa de morte materna até o terceiro trimestre.
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CONSEQUÊNCIAS
No recém-nascido:
Prematuridade,
Infecção ocular 
Pneumonia.
Nos homens:
menos frequentes, 
orquiepididimite, 
estreitamento uretral (com ou sem redução de fertilidade)
OBS.: A artrite gonocócica, conjuntivite ou panoftalmia gonocócica em adultos podem trazer dano funcional permanente e a gonococcemia disseminada, com ou sem manifestações dermatológicas, pode ser grave.
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CASO CLÍNICO 1
URETRITE GONOCÓCICA + DOENÇA SISTÊMICA
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CASO CLÍNICO
Paciente de 42 anos, sexo masculino, procurou o Pronto Socorro do Hospital São Paulo, queixando-se de descarga uretral purulenta, disúria por sete dias e dores em ombro e joelho direito referindo dificuldade em movimentá-los. 
Durante anamnese o paciente relatou ocorrência de sexo desprotegido em torno de 12 dias atrás e ao exame físico apresentava-se febril (38,5° C), taquicárdico (F.C. = 115bpm); taquipnéico (F.R. = 27 rpm), descorado+/++++; com edema, dor à palpação e movimentação prejudicada das articulações escápulo-umeral e coxo-femural. 
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CASO CLÍNICO RESULTADOS
Feita a hipótese diagnóstica, foram solicitados exames laboratoriais, incluindo hemograma, hemocultura, coloração de Gram e cultura dos líquidos sinoviais das articulações e secreção uretral. 
Resultados laboratoriais:
Hemograma; Hb = 14,4% Ht = 42% Leucócitos = 15.800/mm3 (16% bastonetes; 76% segmentados, 7 % linfócitos e 1% monócito). 
Coloração de Gram de líquidos sinoviais e secreção uretral, evidenciando a presença de intenso processo inflamatório (elevado número de polimorfonucleares) e diplococos Gram-negativos intracelulares; 
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RESULTADOS
QUAL O PROVÁVEL DX?
Crescimento de colônias características de Neisseria ssp. em meio seletivo de Thayer-Martin modificado. 
Prova da oxidase positiva. 
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CASO CLÍNICO RESULTADOS
Após oito dias o paciente apresentou melhora do quadro clínico geral e resolução das articulações atingidas, no entanto não houve melhora do desconforto ao urinar, e apesar da diminuição de intensidade, o paciente manteve a descarga uretral.
Exames laboratoriais adicionais foram solicitados. 
Pesquisa de C. trachomatis por técnica de Imunofluorescência Direta evidenciando a presença de corpos elementares; 
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PROPEDÊUTICA E CONDUTA NO CORRIMENTO URETRAL
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SINTOMATOLOGIAS MAIS COMUNS NA INFECÇÃO GONOCÓCICA DISSEMINADA
Infecção gonocócica disseminada, decorrente de bacteremia, frequentemente resulta em petéquias ou lesões de pele, artralgias assimétricas, tenossinovite ou artrite séptica.
Complicações ocasionais como hepatite, endocardite e meningite podem ocorrer. 
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PRESUNTIVO
É estabelecido pela:
Visualização de diplococos Gram-negativos intracelulares da secreção endocervical ou uretral através da coloração de Gram;
Crescimento em meio seletivo de colônias com morfologia característica, oxidase positiva e coloração de Gram compatível com N. gonorrhoeae.
Testes confirmatórios e/ou definitivos são necessários mesmo quando da utilização de meios seletivos, pois cepas de N. gonorrhoeae, N. menigitidis, N. lactamica crescem nestes meios e ainda algumas cepas de N. polysaccharea, N. cinerea, N. subflava subespécie perflava, Kingella denitrificans e Branhamella catarrhalis podem também crescer em meios seletivos. 
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PROPEDÊUTICA E CONDUTA NO CORRIMENTO VAGINAL
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 Gonorréia aguda: cervicite e vulvovaginite
 Gonorréia + clamídia - endocervicite purulenta
 Endocervicite gonocócica – exame especular
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PROPEDÊUTICA E CONDUTA NA DOR PÉLVICA
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TRATAMENTO
Hospitalização.
Para infecções não complicadas:
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TRATAMENTO
Gestantes ou Nutrizes:
 No retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar com:
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ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
Concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido;
Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; 
Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; 
Oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as técnicas de uso; 
Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais. 
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do último mês, para que possam ser atendidos e tratados.
Os pacientes devem evitar contaminação dos olhos, evitar bebidas alcoólicas (irritante de mucosa), bem como a expressão da glande para evidenciação de possível secreção uretral. 
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CASO CLÍNICO 2
ARTRITE GONOCÓCICA
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CASO CLÍNICO DISCUSSÃO
Feminina, 20 a, negra, solteira, diarista, com baixo nível de escolaridade e sócio-econômico.
Relata não ter parceiro fixo e ter feito sexo desprotegido há cerca de 20 dias. História prévia de alguns episódios de corrimento genital não tratados; Colpocitologia oncótica nunca realizada.
Quais os fatores de risco?
A artrite gonocócica acomete indivíduos jovens, dos 18 aos 40 anos, com prevalência nos centros urbanos, de baixa condição sócio-econômico-cultural, antecedente de infecção gonocócica, múltiplos parceiros, sexo feminino, prostituta e usuário de drogas ilícitas.
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CASO CLÍNICO DISCUSSÃO
Queixava-se de dificuldade de movimentação da perna direita. Referia ter iniciado há cerca de dez dias com quadro de febre, mialgias e poliartralgia migratória assimétrica, que, nos últimos dias, melhorou.
Porém, o joelho direito começou a aumentar de volume, com hiperemia, calor e dor, causando restrição do movimento.
Clinicamente, a infecção gonocócica disseminada manifesta-se por febre, calafrios, exantema, e sintomas articulares, inicialmente com poliartralgia migratória, que pode evoluir para monoartrite séptica persistente, acometendo na maioria das vezes a articulação do joelho, podendo acometer o tornozelo, o cotovelo e o punho.
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CASO CLÍNICO
Ao exame físico, apresentava um estado geral regular, joelho direito hiperemiado, edemaciado e doloroso à palpação e à movimentação, com restrição funcional e exame ginecológico sem alterações.
Foi internada para investigação diagnóstica e tratamento.
Exames solicitados: hemograma, hemocultura (3 amostras), artrocentese diagnóstica e coleta de material para cultura da endocérvice.
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CASO CLÍNICO DISCUSSÃO
Com a suspeita clínica de artrite gonocócica, após coleta dos exames, iniciou-se imediatamente o tratamento com ceftriaxone endovenoso 1g/dia.
Alto índice de resistência à penicilina e à tetraciclina, contra-indicando seu uso.
É descrito que o ceftriaxone deve ser usado até se observar que os sinais locais e sistêmicos estão em fase de resolução e o tratamento é completado com medicação oral, como a cefixima ou a ciprofloxacina, até 7 a 10 dias.
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CASO CLÍNICO DISCUSSÃO
Os exames evidenciaram leucocitose (15800/mm3) com desvio à esquerda (16% de bastões); hemocultura negativa; artrocentese com visualização de líquido amarelado, com 25000 leucócitos/mL, 90% de polimorfonucleares, bacterioscopia e cultura negativos; cultura da endocérvice positiva, com crescimento de diplococos gram-negativos identificados, posteriormente, como N. gonorrhoeae. 
A hemocultura nem sempre é positiva, pois não há septicemia; a bacterioscopia e a cultura do líquido sinovial são positivas em apenas 1/3 dos casos; a artroscopia e radiologia apresentam achados inespecíficos
O método padrão ouro é a biologia molecular, através do PCR, com especificidade e sensibilidade próximos de 100%.
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CASO CLÍNICO
A paciente apresentou melhora clínica importante em 48 horas e teve alta hospitalar com prescrição de ciprofloxacina para continuar tratamento via oral por mais 7 dias e acompanhamento ambulatorial, onde seriam investigados HIV e outras DST.
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VULVOVAGINITE EM INFANTES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTROS DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS
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GONOCOCIA EM INFANTES
86% das vulvovaginites da infância são inespecíficas.
5% é devido a N. Gonorrhoeae e 3% é devido a M. Catarrhalis.
Leucorréia fisiológica:
Descarga passageira, não irritativa, gelatinosa com coloração branco-leitosa.
Pode ocorrer no recém-nascido (↑ estrogênio), na prémenarca, adolescência (variações hormonais) e estados de excitação sexual.
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GONOCOCIA EM INFANTES - CONTÁGIO
Contágio: Contato sexual ou através de objetos que estão em contato com a genitália da criança (roupas, assentos de bidet, toalhas usadas por mais de um membro da família).
Quando uma criança está infectada, um familiar ou uma pessoa com relação direta com esta encontra-se também infectada ou é portadora.
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GONOCOCIA EM INFANTES – QUADRO CLÍNICO
Multiplicação intracelular – Período assintomático.
Ruptura dos fagossomas e invasão da submucosa – Período sintomático.
Inflamação aguda:
Mucosa de vagina e vulva vermelha edemaciada, presença de secreção variável, amarelo-purulenta, mucopurulenta ou amarelo-esverdeada e pequenas escoriações.
Prurido e disúria.
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GONOCOCIA EM INFANTES – QUADRO CLÍNICO
Acometimento do reto pelo fluxo que banha os genitais externos.
Casos subagudos e crônicos:
Sintomatologia menos severa.
Fluxo escasso e mucosa hiperemiada.
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GONOCOCIA EM INFANTES – IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO
O médico deve ter certeza absoluta do diagnóstico, fazendo uso de todos os métodos de rotina disponíveis, antes de dar qualquer parecer.
Diagnóstico pode levar a:
Perturbação emocional dos pais, cujo desassossego e desconfiança se transmite para a criança.
Futuro negativo sobre a vida sexual da criança.
Fazer o dx diferencial com outros diplococos gram negativos, morfologicamente semelhantes ao gonococo: Moraxella, Acinetobacter, Veilonella.
Adolescente: Dx precoce – Evitar possíveis complicações ao trato genital superior → Infertilidade
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DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:
MORFOLOGIA À MICROSCOPIA
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DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:
OXIDASE TEST
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DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:
PRODUÇÃO DE ÁCIDO
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DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:
PRODUÇÃO DE DNASE
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DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:
30% PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO
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DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:
COLISTIN RESISTANCE
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TABELA DE DIFERENCIAÇÃO
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CONCLUSÃO
O diagnóstico correto e o diferencial em infantes e adolescentes é imprescindível.
A artrite gonocócica deve ser diagnosticada e tratada rapidamente. Logo, seu diagnóstico deve ser suspeitado em todo indivíduo jovem, sexualmente ativo.
A infecção gonocócica deve ser suspeitada clinicamente e tratada de forma adequada, antes mesmo que se tenha confirmação diagnóstica ou que evolua para infecção disseminada.
A infecção por N. gonorrhoeae é prevenível e/ou tratável e o prognóstico depende da precocidade da instituição do tratamento.
A importância da gonorréia aumentou muito por ser facilitadora da infecções pelo vírus da imunodeficiência humana.
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BIBLIOGRAFIA
	1.	http://www.unifesp.br/dmed/dipa/lemc/caso05.htm
	2.	http://www.cdc.gov/STD/treatment/8-2002TG.htm#AssaultSTDs
	3.	http://www.cdc.gov/std/Gonorrhea/lab/Ngon.htm
	4.	Brasil Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST/Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde. 3a Ed; 1999.
	5.	Tenório T. Gonorréia. In: Halbe HW. Tratado de Ginecologia. São Paulo: Rocco; 2000.
	6.	http://www.cdc.gov/std/Gonorrhea/lab/Mcat.htm
	7. 	Febrasgo. Manual de Orientação DST/Aids. Brasília. 2004.
	8.	Duarte G. Diagnóstico e Condutas nas Infecções Ginecológicas e Obstétricas. Ribeirão Preto: Scala; 1998.
	9. 	Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 1998 Treatment Guidelines of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998; 47(RR-1):1-116.
	10. 	Filho AC, Rabelo PC. Artrite Gonocócica em Mulher Jovem: Relato de Caso. DST – J bras Doenças Sex Transm, 2005; 17(4):311-313.
	11.	Ramos MC, Becker D, Germany C, Sander MA, Stein A. Estudo Populacional de Prevalência de Chlamydia tracomatis e Neisseria gonorrhoeae por PCR em Urina de Mulheres Residentes em Vila Popular Atendida por Serviço de Saúde Comunitária em Porto alegre, Brasil. DST – J bras Doenças Sex Transm, 2003; 15(2):20-25.
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QUADRO CLÍNICO
Os sintomas mais comuns são: lacrimejamento, hiperemia, ardor, sensação de corpo estranho nos olhos, fotofobia, secreção ocular e dor ocular; podendo ocorrer casos assintomáticos.
No início da doença a conjuntiva apresenta-se inflamada com folículos (pequenas bolinhas brancas com aparência de sagú). As infecções repetidas causadas por esta bactéria se não tratadas podem levar, a longo prazo, a formação de cicatrizes nas conjuntivas fazendo com que os cílios invertam sua posição normal (triquíase), podendo provocar danos visuais.
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PATOGENIA E IMUNIDADE
Acesso ao hospedeiro através de escoriações ou lacerações
Uretra, endocérvix, endométrio, tubas uterinas, reto, vias aéreas e conjuntivas; fagócitos mononucleares do sist. linfático
Intensa reação inflamatória (neutrófilos, linfócitos...)
Lesões necróticas e disseminação a tecidos adjacentes
A infecção não confere imunidade permanente
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CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Infecções restrita a humanos
Principais biovariantes
Tracoma
Linfogranuloma venéreo
15 sorotipos (sorovariantes)
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	A clamídia possui vários sorotipos, sendo os A, B, "Ba" e C responsáveis pelo tracoma.
	Os D, E, F, G, H, I, J e K associados com a uretrite no homem, à uretrite, vaginite, salpingite e endometrite na mulher e a conjuntivite de inclusão e pneumonia do recém nascido. 
	Os sorotipos L1, L2 e L3 produzem o linfogranuloma venéreo.
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EPIDEMIOLOGIA
Tracoma
Endêmico no Oriente Médio, norte da África e Índia
Mais comuns em crianças
Conjuntivite de inclusão em adultos
18 e 30 anos de idade
Precedida por infecção genital
Conjuntivite de inclusão neonatal
LGV causado pelos sorotipos L1, L2, L2a, L3; altamente prevalente na África, Ásia e América do Sul
No Brasil não existem registros oficiais da prevalência da infecção
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TRACOMA
Conjuntivite folicular com inflamação difusa
Fibrose subseqüente
Retração palpebral
Ulceração da córnea
Pannus
Perda da visão
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CONJUNTIVITE DE INCLUSÃO DO ADULTO
Conjuntivite folicular aguda
Cepas associadas às infecções genitais
Corrimento mucopurulento, ceratite, infiltrados da córnea
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CONJUNTIVITE NEONATAL
Oftalmia neonatorum
Exposição a C. trachomatis por ocasião do nascimento
Período de incubação de 5 a 12 dias
Edema palpebral, hiperemia, secreção purulenta intensa
Profilaxia – nitrato de prata
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INFECÇÕES UROGENITAIS
Mulheres – 80% assintomátiacas
Cervicite, endometrite, salpingite e uretrite
Período de incubação de 14 a 21 dias
Secreção mucopurulenta
escassa e ardor para urinar
Uretrite pós-gonocócica (associado)
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LINFOGRANULOMA VENÉREO
Período de incubação de 1 a 4 semanas.
Lesão primária de curta duração.
Linfadenite inguinal (bubão) – lesão flutuante, dolorosa, podendo sofrer ruptura e fistulização de material purulento.
Febre, calafrios, anorexia, cefaléia, mialgias e artralgias.
Complicações: úlceras genitais crônicas, fístulas, estenoses e elefantíase genital
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COMPLICAÇÕES DO LGV
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Citologia
Raspados celulares corados pelo Giemsa
Detecção das inclusões na conjuntivite em RNs
Cultura
Padrão-ouro (McCoy)
Detecção de antígenos em espécimes clínicos
Imunofluorescência direta
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TRATAMENTO
LGV
Doxiciclina 
Eritromicina ou azitromicina e ofloxacina
Infecções oculares e genitais
Azitromicina ou doxiciclina
Conjuntivite e pneumonia neonatal
Eritromicina por 10 a 14 dias((gestantes e bebês), 
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CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE
Único sorotipo (TWAR)
Distribuição universal
Transmissão via respiratória
Bronquite, sinusite, pneumonia, aterosclerose
200.000 a 300.000 casos por ano
Mais comum em adultos
Tosse persistente e mal-estar
Tratamento – macrolídeos, tetraciclinas ou levofloxacina por 10 a 14 dias
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CHLAMYDOPHILA PSITTACI
Agente da psitacose (febre do papagaio), transmitida a humanos por aves (ornitose)
 Menos de 50 casos anualmente nos EUA
Período de incubação de 7 a 15 dias
Febre alta, calafrios, mal-estar, anorexia, mialgia e artralgia 
Tosse não produtiva
Tratamento – macrolídeos ou tetraciclinas
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
1. 
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
2. 
	Adolescente com vida sexual ativa relata 3 parceiros nos últimos 4 meses. O exame especular mostra mácula rubra friável e muco cervical purulento. A conduta mais adequada é:
	A) Gram, cultura e pesquisa de Chlamydia Trachomatis no muco endocervical.
	B) Cauterização do colo uterino.
	C) Tratamento de infecção por Chlamydia.
	D) Tratamento de infecção por N. Gonorhoeae.
	E) Tratamento de infecção por C. Trachomatis e N. Gonorhoeae.
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
2. 
Adolescente com vida sexual ativa relata 3 parceiros nos últimos 4 meses. O exame especular mostra mácula rubra friável e muco cervical purulento. A conduta mais adequada é:
	A) Gram, cultura e pesquisa de Chlamydia Trachomatis no muco endocervical.
	B) Cauterização do colo uterino.
	C) Tratamento de infecção por Chlamydia.
	D) Tratamento de infecção por N. Gonorhoeae.
	E) Tratamento de infecção por C. Trachomatis e N. Gonorhoeae.
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
3. 
	Um homem, 38 anos, branco, apresenta artrite de joelho esquerdo, tornozelos e punho direito, há dois dias, com febre de 38°C. Nega queixas urinárias atuais e patologia articular prévia. De positivo no exame mostra pequenas pústulas com base eritematosa em MMll, sinovite importante com derrame e dor incapacitante no joelho esquerdo e dor em tornozelos e punho direito, com tenossinovite associada no punho. A punção no joelho deu saída a líquido turvo, de viscosidade diminuída, com 42.000 leucócitos/mm3 (89% polimorfonucleares). A bacterioscopia pelo Gram foi negativa. A principal etiologia para a artrite apresentada pelo paciente é: a) reativa b) fúngica c) gonocócica d) tuberculosa e) estafilocócica
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
3. 
	Um homem, 38 anos, branco, apresenta artrite de joelho esquerdo, tornozelos e punho direito, há dois dias, com febre de 38°C. Nega queixas urinárias atuais e patologia articular prévia. De positivo no exame mostra pequenas pústulas com base eritematosa em MMll, sinovite importante com derrame e dor incapacitante no joelho esquerdo e dor em tornozelos e punho direito, com tenossinovite associada no punho. A punção no joelho deu saída a líquido turvo, de viscosidade diminuída, com 42.000 leucócitos/mm3 (89% polimorfonucleares). A bacterioscopia pelo Gram foi negativa. A principal etiologia para a artrite apresentada pelo paciente é: a) reativa b) fúngica c) gonocócica d) tuberculosa e) estafilocócica
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
4. 
	Primigesta com 26 semanas de gravidez, chega ao hospital referindo espancamento e estupro com coito vaginal há 6 horas por pessoa estranha. Qual é o conjunto mais adequado para profilaxia contra infecção por Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Treponema pallidum?
	a) Eritromicina; penicilina benzatina
	b) Azitromicina; penicilina cristalina
	c) Amoxacilina; cefalotina
	d) Azitromicina; ceftriaxona
	e) Doxiciclina; ceftriaxona
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
4. 
	Primigesta com 26 semanas de gravidez, chega ao hospital referindo espancamento e estupro com coito vaginal há 6 horas por pessoa estranha. Qual é o conjunto mais adequado para profilaxia contra infecção por Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Treponema pallidum?
	a) Eritromicina; penicilina benzatina
	b) Azitromicina; penicilina cristalina
	c) Amoxacilina; cefalotina
	d) Azitromicina; ceftriaxona
	e) Doxiciclina; ceftriaxona
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
5. 
	Os agentes desencadeantes , da Doença Inflamatória Pélvica, mais freqüentes são:
	a) Escherichia coli e Neisseria gonorrhoeae
	b) Estreptococos A e Neisseria gonorrhoeae
	c) Clamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
	d) Estafilococos e Estreptococos
	e) Estafilococos e Clamydia trachomatis 
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
5. 
	Os agentes desencadeantes , da Doença Inflamatória Pélvica, mais frequentes são:
	a) Escherichia coli e Neisseria gonorrhoeae
	b) Estreptococos A e Neisseria gonorrhoeae
	c) Clamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
	d) Estafilococos e Estreptococos
	e) Estafilococos e Clamydia trachomatis 
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
6. 
	A gonorréia é diagnosticada laboratorialmente pelo achado de diplococo Gram:
	a) negativo intracelular
	b) positivo intracelular
	c) negativo extracelular
	d) positivo extracelular
	e) positivo intra e extracelular
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
6. 
A gonorréia é diagnosticada laboratorialmente pelo achado de diplococo Gram:
	a) negativo intracelular
	b) positivo intracelular
	c) negativo extracelular
	d) positivo extracelular
	e) positivo intra e extracelular
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
	As 3 próximas questões referem-se ao enunciado abaixo:
	Paciente, 20 anos de idade, G1P1A0, refere que há cerca de 2 semanas vem apresentando sangramento genital ao coito e secreção amarelada por via vaginal. Não apresenta dores articulares ou em exame. O exame físico geral não é contribuitório. Ao exame vaginal: apresenta colo friável banhado em secreção purulenta. Teste de gravidez é negativo e gram da secreção mostra diplococos gram-positivos.
	7. O diagnóstico etiológico mais provável é:
	a) Clamídia
	b) Ureaplasma
	c) Gonococo
	d) Tricomonas
	e) Actinomices
	
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
As 3 próximas questões referem-se ao enunciado abaixo:
	Paciente, 20 anos de idade, G1P1A0, refere que há cerca de 2 semanas vem apresentando sangramento genital ao coito e secreção amarelada por via vaginal. Não apresenta dores articulares ou em exame. O exame físico geral não é contribuitório. Ao exame vaginal: apresenta colo friável banhado em secreção purulenta. Teste de gravidez é negativo e gram da secreção mostra diplococos gram-positivos.
	7. O diagnóstico etiológico mais provável é:
	a) Clamídia
	b) Ureaplasma
	c) Gonococo
	d) Tricomonas
	e) Actinomices
	
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
8. 
	A antibioticoterapia deve ser feita com:
	a) Ceftriaxona
	b) Vancomicina
	c) Penicilina cristalina
	d) Imidazólicos
	e) Azitromicina
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
8. 
	A antibioticoterapia deve ser feita com:
	a) Ceftriaxona
	b) Vancomicina
	c) Penicilina cristalina
	d) Imidazólicos
	e) Azitromicina
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
9. 
A maior preocupação no seguimento desse caso se relaciona a:
	a) Possibilidade de disseminação com
comprometimento articular
	b) Risco de ascender e infectar as trompas, levando a infertilidade
	c) Risco de faringite associado
	d) Quadro de abortamento de repetição
	e) Efeito colateral da antibioticoterapia
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
9. 
	A maior preocupação no seguimento desse caso se relaciona a:
	a) Possibilidade de disseminação com comprometimento articular
	b) Risco de ascender e infectar as trompas, levando a infertilidade
	c) Risco de faringite associado
	d) Quadro de abortamento de repetição
	e) Efeito colateral da antibioticoterapia
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
10. 
	Paciente de 25 anos com queixa de corrimento vaginal amarelado há 3 semanas. Iniciou, há 4 dias, quadro de poliartrite e tenossinovite.
	O diagnóstico etiológico mais provável é:
	a) Neisseria gonorrhoeae
	b) Treponema pallidum
	c) Chlamydia tracomatis
	d) Haemophilus ducreyi
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
10. 
	Paciente de 25 anos com queixa de corrimento vaginal amarelado há 3 semanas. Iniciou, há 4 dias, quadro de poliartrite e tenossinovite.
	O diagnóstico etiológico mais provável é:
	a) Neisseria gonorrhoeae
	b) Treponema pallidum
	c) Chlamydia tracomatis
	d) Haemophilus ducreyi
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
11. 
	Mulher de 27 anos de idade há 5 dias apresenta dor pélvica e corrimento genital amarelado, após menstruação. Ao exame físico observa-se conteúdo vaginal amarelado exteriorizando-se pelo orifício externo do colo uterino e ao toque bimanual, dor à palpação de anexos bilateralmente e sem tumoração palpável. O hemograma e a ultra-sonografia pélvica transvaginal encontram-se normais. O tratamento de escolha para este quadro é:
	a) cefalexina 500 mg VO a cada 6h por 14 dias
	b) doxiciclina 100 mg VO a cada 12 h por 14 dias
	c) gentamicina 60 mg EV a cada 12 h por 14 dias
	d) cloranfenicol 500 mg VO a cada 8 h por 14 dias
	e) ampicilina 500 mg VO a cada 6h por 14 dias
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QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
11. 
	Mulher de 27 anos de idade há 5 dias apresenta dor pélvica e corrimento genital amarelado, após menstruação. Ao exame físico observa-se conteúdo vaginal amarelado exteriorizando-se pelo orifício externo do colo uterino e ao toque bimanual, dor à palpação de anexos bilateralmente e sem tumoração palpável. O hemograma e a ultra-sonografia pélvica transvaginal encontram-se normais. O tratamento de escolha para este quadro é:
	a) cefalexina 500 mg VO a cada 6h por 14 dias
	b) doxiciclina 100 mg VO a cada 12 h por 14 dias
	c) gentamicina 60 mg EV a cada 12 h por 14 dias
	d) cloranfenicol 500 mg VO a cada 8 h por 14 dias
	e) ampicilina 500 mg VO a cada 6h por 14 dias
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Hemograma evidencia infecção.
Líquido sinovial e secreção uretral positivos.
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Hipótese diagnóstica: de uma infecção gonocócica acompanhada por um quadro de artrite reacional.
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Responderei algumas perguntas com base no caso clínico dado.
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Anamnese e exame físico: Observou corrimento? Se não observou e tem história consistente, manter conduta.
Diplococos gram neg intracelulares presentes: Questionar a paciente sobre a utilização prévia de antibióticos ou sobre uma eventual micção imediatamente anterior à coleta de material, o que poderia comprometer sua qualidade; se nenhuma dessas possibilidades ocorreu, e estando presentes diplococos gram negativos intracelulares, se faz o diagnóstico de gonorréia, não podendo-se, porém, descartar a possibilidade de co-infecção com clamídia, cujo diagnóstico laboratorial exige técnicas demoradas e raramente disponíveis. Recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infecções.
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR a ADESÃO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO: Associação de mais de uma DST é muito freqüente.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: O achado de Diplococos Gram negativos intracelulares típicos faz o diagnóstico em cerca de 95% dos casos em homens e em menos de 30% em mulheres. A cultura em meio específico de Thayer-Martin é indicada para mulheres; é também indicada para os pacientes do sexo masculino que apresentaram diagnóstico negativo após o exame pelo Gram, pacientes dos quais não foi possível obter material para a coloração, e ainda, nos casos suspeitos de resistência à penicilina.
Estima-se que dois terços das parceiras estáveis de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocérvix e podem reinfectar seu parceiro sexual, e serem vítimas da DIP (Doença Inflamatória Pélvica) se permanecerem sem tratamento. Essas mulheres raramente apresentam sintomas típicos.
O diagnóstico definitivo da C. trachomatis é feito por cultura celular, por imunofluorescência direta, Elisa, PCR (Polimerase Chain Reaction) ou LCR (Ligase Chain Reaction). 
Pacientes infectados pelo HIV devem ser tratados com os mesmos esquemas de uma pessoa imunocompetente.
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ANAMNESE (DETERMINAÇÃO DO ESCORE DE RISCO): Se o valor encontrado for maior ou igual a 2, o escore de risco é considerado positivo para cervicite, ou seja, ), mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite, a paciente é considerada como portadora assintomática e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorréia e clamídia.
EXAME CLÍNICO – GINECOLÓGICO: Examinar a genitália externa e região anal, separar os lábios vaginais e visualizar o intróito vaginal; Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.
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INVESTIGAR OUTRAS CAUSAS: Outras possíveis causas da dor ou desconforto pélvicos devem ser investigadas: infecções do trato urinário, endometriose, varizes pélvicas, aderências pélvicas, tumores pélvicos, alterações gastro-intestinais (verminoses, constipação intestinal, doenças da vesícula). Nesses casos, encaminhar, se necessário, ao especialista. 
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Artrocentese, procedimento comumente realizado, consiste de aspiração do líquido sinovial de uma articulação com propósitos diagnósticos, ou terapêuticos.
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A análise desses elementos clínicos e laboratoriais em conjunto confirmam a suspeita clínica de atrite gonocócica.
O hemograma e a artrocentese foram indicativos de infecção, com a cultura do líquido sinovial negativa e apenas a cultura da endocérvice confirmou o diagnóstico.
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M. Catarrhalis é o GND com infectividade mais frequente, dentre os diplococos gram negativos quem fazem dx diferencial com n. Gonorrhoeae
M. Catarrhalis é causa otite média, sinusite, broncopneumonia. Causa tb infeccções do trato respiratório inferior. Crianças passam a mão na boca e na vagina, transportando a bactéria para a genitália, sendo assim o diagnóstico diferencial com outros diplococos gram neg no dx de gonorréia.
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Menina de 2 meses com vulvovaginite aguda purulenta por gonococo , cuja mãe é portadora assintomática.
Quando se acha gonococo em uma criança, em 50% dos casos o germe está também presente em um dos pais ou tratador.
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O adelgaçamento do epitélio vaginal e a falta de queratinização pela ausência de estrógenos que estimulem seu crescimento, facilitam a invasão do gonococo.
Salpingites, peritonites e septicemias são raras.
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A vulvovaginite gonocócica na criança não se acompanha de modificações do estado geral.
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Praticamente iguais as colônias. 
Branhamella catarrhalis
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Ambos são iguais.
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A produção de ácido da N. gonorrhoeae se dá prevalentemente à partir da glicose.
A M. Catarrhalis é glucose-negativa.
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N. gonorrhoeae: DNase neg e B-lactamase +.
M. Catarrhalis: DNase + e B-lactamase neg.
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N. Gonorrhoeae: Teste positivo. Todas as cepas dão 4+ de reação (reação máxima).
São diferentes.
M. Catarrhalis: Cepas variáveis. Reações variam de fracas (1+), a muito fortes (4+).
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N. Gonorrhoeae: É colistin-resistente.
M. Catarrhalis: Muitas cepas são colistin-sensíveis, e algumas são colistin-resistentes.
São diferentes.
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Atenção especial para N. Gonorrhoeae glucose-neg. e M. Catarrhalis.
Algumas cepas de N. Gonorrhoeae são glucose-neg, dificultando muito o diagnóstico diferencial.
Ambas são
diplococos gram-neg, mas a M. Catar é não reativa à enzima-substrato, enquanto a N. Gonorr é reativa. A M. Catarr é DNase + e e a N. Gonorr é DNase neg.
Reação ao superóxido.
M. Catarr forma alo em torno do disco de colestin. Ela é susceptível. A N. gonorr não.
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Devido a 80% das infecções serem assintomáticas, se tiver pontuação> do que 2 nos critérios de WHO, tratar.
Critérios: parceiro com corrimento uretral – 2
Menor de 20 anos – 1
Mais de 1 parceiro nos últimos 3 meses – 1
Novo parceiro nos últimos 3 meses – 1
Sem parceiro fixo - 1
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Resposta Letra “B”
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Resposta letra “E”
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Resposta letra “E”
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– Resposta letra “C”
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– Resposta letra “C”
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Resposta letra “D”.
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Resposta letra “C”.
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Resposta letra “C”.
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Resposta letra “A”
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Resposta letra “A”
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Resposta letra “A”
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Resposta letra “A”
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Resposta letra “E”
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Resposta letra “E”
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Resposta letra “B”
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Resposta letra “B”
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Resposta letra “A”
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Resposta letra “A”
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A resposta é a letra “B”
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A resposta é a letra “B”