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MICHELLE VICENTE TORRES REVISÃO SISTEMÁTICA Estratégia DE BUSCA PICO P – PROBLEMA/PACIENTE/POPULAÇÃO I – INTERVENÇAO C – COMPARAÇÃO (CONTROLE) O – OUTCOME – DESFECHO #1- mh: descritor em inglês (patologia) OR Descritor em espanhol OR descritor em português OR sinonimo OR categoria #2 - mh: intervenção... #3 – (#1) and (#2) A revisão sistemática é um tipo de investigação científica que tem por objetivo reunir, avaliar criticamente e conduzir uma síntese dos resultados de múltiplos estudos primários. Estudo secundário que tem por objetivo reunir estudos semelhantes, publicados ou não, avaliando-os criticamente em sua metodologia e reunindo-os numa análise estatística, a metanálise, quando isto é possível. Por sintetizar estudos primários semelhantes e de boa qualidade é considerada o melhor nível de evidência para tomadas de decisões em questões sobre terapêutica É uma forma de pesquisa na qual um apanhado de relatos sobre uma questão clínica específica, avalia e sintetiza as informações da literatura sistematicamente Há evidência de que são de alta qualidade; Os trabalhos que usam essa metodologia têm o melhor nível de evidência e são fontes de informação importantes para embasar a tomada de decisões em saúde. Revisão Narrativa Revisão Sistemática Questão Ampla Focalizada numa questão clínica Fonte Freqüentementecompreensivas não-especificada, potencialmente com viés explícita Estratégia de pesquisa EXPLÍCITA Seleção Freqüentemente não-especifiIcadopotencialmente com viés Seleção baseado em critérios aplica dosuniformemente Avaliação Variável Crítica Síntese Qualitativa Quantitativa Inferências Raramente baseadas em evidências Frequentemente baseadas em evidências. DICA PRECIOSA http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/ http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/via As etapas para a realização de uma revisão sistemática são explicitadas em pelo menos duas publicações de referência: CochraneHandbook, produzido pela Colaboração Cochranehttp://www.centrocochranedobrasil.org.br/ CRD Report, produzido pelo NHS Centre for ReviewsandDissemination, Universidade de Yorkhttp://www.york.ac.uk/inst/crd/ Questão previamente formulada a partir de um planejamento Identificação de todos os estudos relevantes Avalia a qualidade dos estudos Discute a evidência pelo uso de critérios definidos Métodos sistemáticos e explícitos; Foco principal: estudos de ensaios clínicos Medline Cochrane Library Biological Abstracts Embase Scisearch Scopus Lilacs ETAPAS DA REVISÃO 1. Formular com precisão a pergunta. 2. Elaborar o protocolo da revisão sistemática. 3. Identificar os estudos primários relevantes. 4. Selecionar os estudos. 5. Extrair os dados dos estudos primários. 6. Avaliar criticamente os estudos. 7. Sintetizar os dados. 8. Analisar os dados. 9. Discutir os dados. 1. PERGUNTA Determinar o problema de saúde Determinar a população - alvo Determinar o item a ser avaliado: intervenção, método de avaliação, de diagnóstico Determinar os desfechos clínicos Restringir ou reformular a pergunta até obter a questão mais coerente a ser abordada. Qual a efetividade de um tratamento x Qual a efetividade de um tratamento x em condições y O tratamento x é melhor que o y Qual intervenção é eficiente para alcançar um resultado x Que estratégias são mais eficientes para “smoking cessation” Existe alguma evidência que a aspirina reduz os casos de infartos EVITAR Informação geral sobre cuidados de saúde Há drogas novas para tratar a asma? Que perfil deve ter os enfermeiros para tratar idosos com incontinência urinária? Estatísticas: incidência e dados estatísticos, indicadores Investigação corrente(não-revisões) Investigação experimental –in vitro, animal Questões relacionadas a causa, prognóstico, epidemiologia ou fatores de risco para uma doença Quais são os danos à saúde de um desempregado? Que fatores genéticos influenciam no desenvolvimento do câncer de mama? 2. PROTOCOLO DA REVISÃO SISTEMÁTICA Pergunta; Critérios de inclusão e exclusão; Estratégias para buscar as pesquisas; Como será feita a análise crítica Como será feita a coleta e síntese dos dados. Processo de solução para discordâncias entre os revisores na seleção dos artigos. Métodos de extração de dados, avaliação da qualidade metodológica, síntese e disseminação dos achados da revisão APLICAR O PROTOCOLO A TODOS OS ESTUDOS O PROTOCOLO É A FICHA DE COLETA DE DADOS DA REVISÃO SISTEMÁTICA Assegura que todos os dados relevantes sejam coletados; Minimiza o risco de erros na transcrição; Garantir precisão na checagem dos dados; Registro. 3 E 4. SELECIONAR OS ESTUDOS Levantamento exaustivo sobre o tema. Aplicação dos critérios explícitos para a inclusão e exclusão dos estudos. Lista completa dos estudos identificados, assim como uma apresentação clara das características de cada estudo incluído e uma análise da qualidade metodológica. A localização de estudos é direcionada por três dos quatro itens fundamentais da pergunta: a intervenção, o tipo de estudo e a situação clínica 3 E 4. SELECIONAR OS ESTUDOS Documentar minuciosamente a estratégia de busca Definir os critérios de inclusão e exclusão dos estudos Desenho – tipo de estudo Características dos participantes Intervenção Desfechos No mínimo 2 investigadores Fontes de estudos Referências bibliográficas de artigos Especialistas Registros de ensaios clínicos Congressos, simpósios Busca manual Bases eletrônicasMedline, Cochrane Controlled Trials Register, Biological Abstracts, Embase, Scisearch Bancos de dados da indústria farmacêutica Bases de estudos por especialidade Estabelecer critérios para determinar quais estudos serão utilizados na revisão. Deve ser explicitada a razão pela qual determinados estudos foram excluídos. A metodologia da Revisão Sistemática deve ser transparente , não deve deixar dúvidas. A busca sofre um processo de afunilamento que deve ser totalmente explicado. A qualidade dos estudos primários é avaliada através de três fatores: Validade interna/Validade externa/Método estatístico utilizado. 5. EXTRAIR DADOS APÓS SELECIONADOS OS ESTUDOS, APLICAR O PROTOCOLO PARA A COLETA DOS DADOS DE INTERESSE DENTRO DE CADA ARTIGO. A EXPOSIÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS A PARTIR DO PROTOCOLO PODERÁ SER EITA EM FORMA DE QUADRO 6. AVALIAR CRITICAMENTE OS RESULTADOS Avaliar se o método empregado e os resultados obtidos são suficientemente válidos Discussão dos resultados Discussão dos métodos Implicações para a prática clínica implicações para a pesquisa clínica. Poderá ser introduzida na discussão outras fontes da literatura. AVALIAÇÕES: HeterogeneidadeDiz respeito àvariabilidade ou diferenças entre estudos na estimativa de efeitos.Estatística: diferenças nos resultados dos desfechos. Metodológica: diferenças nos desenhos de estudo. Clínica: diferenças em características-chave dos estudos, dos participantes, das intervenções ou dos desfechos. Validade InternaÉa extensão em que o desenho e a condução do estudo preveniram vieses. Validade ExternaÉa extensão em que os resultados de um estudo podem ser generalizados. 7. Síntese Tem como objetivo sumarizar e combinar os resultados dos estudos primários incluídos na revisão sistemática, através da síntese descritiva e da análise qualitativa. Devem ser descritos: A estratégia de busca O método de seleção dos artigos O índice de concordância entre os pesquisadores Os participantes (população) A intervenção Os desfechos Os resultados. 9. Discutir os dados A discussão da revisão sistemática deve relacionar as implicações da evidência com as decisões práticas. A efetividade das medidas deve ser considerada na tomada de decisões.Probabilidadede que indivíduos de uma população definida obtenham benefícioda aplicação de uma tecnologia em saúde direcionada a um determinado desfecho em condições reais de uso. NÍVEL DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Desenvolvido pelo “Oxford Centre for Evidence Based Medicine” em maio de 2001 e traduzido por Moacyr Roberto Cuce Nobre e Wanderley Marques Bernardo para classificar, segundo o nível de evidência científica, o grau com que se recomenda as referências utilizadas pelas diretrizes em A, B, C ou D. Grau de Recomendação & Nível de Evidência Estudos Terapêuticos, Preventivos e Etiológicos A B 1A 1B 1C 2A 2B Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou nada” Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte Estudo de Coorte, incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Grau de Recomendação & Nível de Evidência Estudos Terapêuticos, Preventivos e Etiológicos B C 2C 3A 3B 4 5 Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) ou Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle Estudo Caso-Controle Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade) Opinião de Especialista sem avaliação crítica ou baseada em estudo fisiológico ou com animais D Grau de Recomendação & Nível de Evidência Estudos Prognósticos A B 1A 1B 1C 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Coortes desde o início da doença Critério Prognóstico validado em diversas populações Coorte, desde o início da doença, com perda <20% Critério Prognóstico validado em uma única população Série de Casos do tipo “tudo ou nada” Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Coortes históricas (retrospectivas) ou de seguimento de casos não tratados de gupo controle de ensaio clínico randomizado Grau de Recomendação & Nível de Evidência B C 2B 2C 4 5 Observação de Evoluções Clínicas (outcomes research) Série de Casos Coorte Prognóstica de menor qualidade Opinião de Especialista sem avaliação crítica ou baseada em estudo fisiológico ou com animais D Estudos Prognósticos Estudo de coorte histórica Seguimento de pacientes não tratados de gupo controle de ensaio clínico randomizado Critério Prognóstico derivado ou validado somente em amostras fragmentadas Grau de Recomendação & Nível de Evidência Estudos Diagnósticos A B 1A 1B 1C 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes centros clínicos Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em 1 só centro clínico Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 Grau de Recomendação & Nível de Evidência B C 2B 3A 3B 4 5 Coorte Exploratória com bom padrão de referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B Seleção não consecutiva de casos, ou padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Estudo caso-controle; ou padrão de referência pobre ou não independente Opinião de Especialista sem avaliação crítica ou baseada em estudo fisiológico ou com animais D Estudos Diagnósticos Grau de Recomendação & Nível de Evidência Diagnóstico Diferencial ou Prevalência de Sintomas A B 1A 1B 1C 2A 2B Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudo de Coorte (contemporânea ou prospectiva) Estudo de Coorte (contemporânea ou prospectiva) com poucas perdas Série de Casos do tipo “tudo ou nada” Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos de diagnóstico diferencial de nível > 2b Estudo de coorte histórica (coorte retrospectiva) ou com seguimento de casos comprometido (número grande de perdas) Grau de Recomendação & Nível de Evidência B C 2C 3A 3B 4 5 Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos de nível > 3B Coorte com seleção não consecutiva de casos, ou população de estudo muito limitada Série de Casos, ou padrão de referência superado Opinião de Especialista sem avaliação crítica ou baseada em estudo fisiológico ou com animais D Diagnóstico Diferencial ou Prevalência de Sintomas
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