REVISÃO SISTEMÁTICA

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MICHELLE VICENTE TORRES
REVISÃO SISTEMÁTICA
Estratégia DE BUSCA PICO
P – PROBLEMA/PACIENTE/POPULAÇÃO
I – INTERVENÇAO
C – COMPARAÇÃO (CONTROLE)
O – OUTCOME – DESFECHO
#1- mh: descritor em inglês (patologia) OR Descritor em espanhol OR descritor em português OR sinonimo OR categoria
#2 - mh: intervenção...
#3 – (#1) and (#2)
 
	A revisão sistemática é um tipo de investigação científica que tem por objetivo reunir, avaliar criticamente e conduzir uma síntese dos resultados de múltiplos estudos primários.
 Estudo secundário que tem por objetivo reunir estudos semelhantes, publicados ou não, avaliando-os criticamente em sua metodologia e reunindo-os numa análise estatística, a metanálise, quando isto é possível. 
	Por sintetizar estudos primários semelhantes e de boa qualidade é considerada o melhor nível de evidência para tomadas de decisões em questões sobre terapêutica 
 
É uma forma de pesquisa na qual um apanhado de relatos sobre uma questão clínica específica, avalia e sintetiza as informações da literatura sistematicamente
Há evidência de que são de alta qualidade;
Os trabalhos que usam essa metodologia têm o melhor nível de evidência e são fontes de informação importantes para embasar a tomada de decisões em saúde.
Revisão Narrativa
Revisão Sistemática
Questão
Ampla
Focalizada numa questão clínica
Fonte
Freqüentementecompreensivas
não-especificada, potencialmente com viés explícita
Estratégia de pesquisa EXPLÍCITA
Seleção
Freqüentemente
não-especifiIcadopotencialmente com viés
Seleção baseado em critérios aplica dosuniformemente
Avaliação
Variável
Crítica
Síntese
Qualitativa
Quantitativa
Inferências
Raramente baseadas em evidências
Frequentemente baseadas em evidências.
DICA PRECIOSA
http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/
http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/via
As etapas para a realização de uma revisão sistemática são explicitadas em pelo menos duas publicações de referência:
CochraneHandbook, produzido pela Colaboração Cochranehttp://www.centrocochranedobrasil.org.br/
CRD Report, produzido pelo NHS Centre for ReviewsandDissemination, Universidade de Yorkhttp://www.york.ac.uk/inst/crd/
 Questão previamente formulada a partir de um planejamento
 Identificação de todos os estudos relevantes
 Avalia a qualidade dos estudos
Discute a evidência pelo uso de critérios definidos
Métodos sistemáticos e explícitos;
Foco principal: estudos de ensaios clínicos
	
Medline
Cochrane Library
Biological Abstracts
Embase
Scisearch
Scopus
Lilacs
ETAPAS DA REVISÃO
1. Formular com precisão a pergunta.
2. Elaborar o protocolo da revisão sistemática.
3. Identificar os estudos primários relevantes.
4. Selecionar os estudos.
5. Extrair os dados dos estudos primários.
6. Avaliar criticamente os estudos.
7. Sintetizar os dados.
8. Analisar os dados.
9. Discutir os dados.
1. PERGUNTA
Determinar o problema de saúde
Determinar a população - alvo
Determinar o item a ser avaliado: intervenção, método de avaliação, de diagnóstico
Determinar os desfechos clínicos
Restringir ou reformular a pergunta até obter a questão mais coerente a ser abordada.
Qual a efetividade de um tratamento x
Qual a efetividade de um tratamento x em condições y
O tratamento x é melhor que o y
Qual intervenção é eficiente para alcançar um resultado x 
Que estratégias são mais eficientes para “smoking cessation”
Existe alguma evidência que a aspirina reduz os casos de infartos 
EVITAR
Informação geral sobre cuidados de saúde
Há drogas novas para tratar a asma?
Que perfil deve ter os enfermeiros para tratar idosos com incontinência urinária?
Estatísticas: incidência e dados estatísticos, indicadores
Investigação corrente(não-revisões)
Investigação experimental –in vitro, animal
Questões relacionadas a causa, prognóstico, epidemiologia ou fatores de risco para uma doença
Quais são os danos à saúde de um desempregado? 
Que fatores genéticos influenciam no desenvolvimento do câncer de mama?
2. PROTOCOLO DA REVISÃO SISTEMÁTICA
Pergunta;
Critérios de inclusão e exclusão;
Estratégias para buscar as pesquisas;
Como será feita a análise crítica
Como será feita a coleta e síntese dos dados.
Processo de solução para discordâncias entre os revisores na seleção dos artigos.
Métodos de extração de dados, avaliação da qualidade metodológica, síntese e disseminação dos achados da revisão
APLICAR O PROTOCOLO A TODOS OS ESTUDOS
O PROTOCOLO É A FICHA DE COLETA DE DADOS DA REVISÃO SISTEMÁTICA
Assegura que todos os dados relevantes sejam coletados;
Minimiza o risco de erros na transcrição;
Garantir precisão na checagem dos dados;
Registro.
3 E 4. SELECIONAR OS ESTUDOS
Levantamento exaustivo sobre o tema.
Aplicação dos critérios explícitos para a inclusão e exclusão dos estudos.
Lista completa dos estudos identificados, assim como uma apresentação clara das características de cada estudo incluído e uma análise da qualidade metodológica. 
A localização de estudos é direcionada por três dos quatro itens fundamentais da pergunta: a intervenção, o tipo de estudo e a situação clínica 
3 E 4. SELECIONAR OS ESTUDOS
Documentar minuciosamente a estratégia de busca
Definir os critérios de inclusão e exclusão dos estudos
Desenho – tipo de estudo
Características dos participantes
Intervenção
Desfechos
No mínimo 2 investigadores
Fontes de estudos
Referências bibliográficas de artigos
Especialistas
Registros de ensaios clínicos
Congressos, simpósios
Busca manual
Bases eletrônicasMedline, Cochrane Controlled Trials Register, Biological Abstracts, Embase, Scisearch
Bancos de dados da indústria farmacêutica
Bases de estudos por especialidade
Estabelecer critérios para determinar quais estudos serão utilizados na revisão.
Deve ser explicitada a razão pela qual determinados estudos foram excluídos.
A metodologia da Revisão Sistemática deve ser transparente , não deve deixar dúvidas.
A busca sofre um processo de afunilamento que deve ser totalmente explicado.
A qualidade dos estudos primários é avaliada através de três fatores:
Validade interna/Validade externa/Método estatístico utilizado.
5. EXTRAIR DADOS
APÓS SELECIONADOS OS ESTUDOS, APLICAR O PROTOCOLO PARA A COLETA DOS DADOS DE INTERESSE DENTRO DE CADA ARTIGO.
A EXPOSIÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS A PARTIR DO PROTOCOLO PODERÁ SER EITA EM FORMA DE QUADRO
6. AVALIAR CRITICAMENTE OS RESULTADOS
Avaliar se o método empregado e os resultados obtidos são suficientemente válidos
Discussão dos resultados
Discussão dos métodos
Implicações para a prática clínica implicações para a pesquisa clínica. 
Poderá ser introduzida na discussão outras fontes da literatura.
AVALIAÇÕES:
HeterogeneidadeDiz respeito àvariabilidade ou diferenças entre estudos na estimativa de efeitos.Estatística: diferenças nos resultados dos desfechos.
Metodológica: diferenças nos desenhos de estudo.
Clínica: diferenças em características-chave dos estudos, dos participantes, das intervenções ou dos desfechos.
Validade InternaÉa extensão em que o desenho e a condução do estudo preveniram vieses.
Validade ExternaÉa extensão em que os resultados de um estudo podem ser generalizados.
7. Síntese
Tem como objetivo sumarizar e combinar os resultados dos estudos primários incluídos na revisão sistemática, através da síntese descritiva e da análise qualitativa.
Devem ser descritos:
A estratégia de busca
O método de seleção dos artigos
O índice de concordância entre os pesquisadores
Os participantes (população)
A intervenção
Os desfechos
Os resultados.
9. Discutir os dados
A discussão da revisão sistemática deve relacionar as implicações da evidência com as decisões práticas.
A efetividade das medidas deve ser considerada na tomada
de decisões.Probabilidadede que indivíduos de uma população definida obtenham benefícioda aplicação de uma tecnologia em saúde direcionada a um determinado desfecho em condições reais de uso.
NÍVEL DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
 Desenvolvido pelo “Oxford Centre for Evidence Based Medicine” em maio de 2001 e traduzido por Moacyr Roberto Cuce Nobre e Wanderley Marques Bernardo para classificar, segundo o nível de evidência científica, o grau com que se recomenda as referências utilizadas pelas diretrizes em A, B, C ou D.
Grau de Recomendação & Nível de Evidência
Estudos Terapêuticos, Preventivos e Etiológicos
A
B
1A
1B
1C
2A
2B
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados
Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com
Intervalo de Confiança Estreito 
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou nada”
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
Estudos de Coorte 
Estudo de Coorte, incluindo Ensaio Clínico
Randomizado de Menor Qualidade)
Grau de Recomendação & Nível de Evidência
Estudos Terapêuticos, Preventivos e Etiológicos
B
C
2C
3A
3B
4
5
Observação de Resultados Terapêuticos
(outcomes research) ou Estudo Ecológico 
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
Estudos Caso-Controle 
Estudo Caso-Controle
Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Caso-Controle de menor qualidade) 
Opinião de Especialista sem avaliação crítica ou
baseada em estudo fisiológico ou com animais
D
Grau de Recomendação & Nível de Evidência
Estudos Prognósticos
A
B
1A
1B
1C
2A
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
Coortes desde o início da doença
Critério Prognóstico validado em diversas populações
Coorte, desde o início da doença, com perda <20%
Critério Prognóstico validado em uma única população
Série de Casos do tipo “tudo ou nada”
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Coortes históricas (retrospectivas) ou de seguimento de casos não tratados de gupo controle de ensaio clínico randomizado
Grau de Recomendação & Nível de Evidência
B
C
2B
2C
4
5
Observação de Evoluções Clínicas (outcomes research) 
Série de Casos
Coorte Prognóstica de menor qualidade
Opinião de Especialista sem avaliação crítica ou
baseada em estudo fisiológico ou com animais
D
Estudos Prognósticos
Estudo de coorte histórica
Seguimento de pacientes não tratados de gupo
controle de ensaio clínico randomizado
Critério Prognóstico derivado ou validado somente em
amostras fragmentadas 
Grau de Recomendação & Nível de Evidência
Estudos Diagnósticos
A
B
1A
1B
1C
2A
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
Estudos Diagnósticos nível 1
Critério Diagnóstico de estudos nível 1B,
em diferentes centros clínicos 
Coorte validada, com bom padrão de referência
Critério Diagnóstico testado em 1 só centro clínico 
Sensibilidade e Especificidade próximas de 100%
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
estudos diagnósticos de nível > 2 
Grau de Recomendação & Nível de Evidência
B
C
2B
3A
3B
4
5
Coorte Exploratória com bom padrão de referência
Critério Diagnóstico derivado ou validado em
amostras fragmentadas ou banco de dados 
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
estudos diagnósticos de nível > 3B 
Seleção não consecutiva de casos, ou padrão de
referência aplicado de forma pouco consistente 
Estudo caso-controle; ou padrão de referência
pobre ou não independente 
Opinião de Especialista sem avaliação crítica ou
baseada em estudo fisiológico ou com animais
D
Estudos Diagnósticos
Grau de Recomendação & Nível de Evidência
Diagnóstico Diferencial ou Prevalência de Sintomas
A
B
1A
1B
1C
2A
2B
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
Estudo de Coorte (contemporânea ou prospectiva) 
Estudo de Coorte (contemporânea ou prospectiva)
com poucas perdas 
Série de Casos do tipo “tudo ou nada”
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
estudos de diagnóstico diferencial de nível > 2b 
Estudo de coorte histórica (coorte retrospectiva)
ou com seguimento de casos comprometido
(número grande de perdas)
Grau de Recomendação & Nível de Evidência
B
C
2C
3A
3B
4
5
Estudo Ecológico 
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de
estudos de nível > 3B 
Coorte com seleção não consecutiva de casos,
ou população de estudo muito limitada 
Série de Casos, ou padrão de referência superado
Opinião de Especialista sem avaliação crítica ou
baseada em estudo fisiológico ou com animais
D
Diagnóstico Diferencial ou Prevalência de Sintomas