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REVISÃO Resumo A International Continence Society (ICS) define incontinência urinária (IU) como uma condição na qual ocorre a perda involuntária de urina, que gera um problema social ou higiênico. É classificada de acordo com os sintomas apresentados, os três tipos mais encontrados são: incontinência urinária de esforço (IUE); urgeincontinência (UI) e a incontinência urinária mista (IUM). O objetivo do estudo foi evidenciar os benefícios da fisioterapia no tratamento da IUE por meio de uma revisão literária. Para verificar as publicações relacionadas à abordagem fisioterapêutica na IUE foram realizadas pesquisas no período de janeiro a fevereiro de 2012, nas bases eletrônicas de dados, PubMed, Library of Medicine (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Índice Bibliográfico Espanõl en Ciencias de la Salud (IBECS) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Foram adicionados nesta revisão: a) estudos publicados entre os anos de 2000 a 2012; b) artigos com voluntárias do sexo feminino com IU; c) estudos em inglês, espanhol e português; d) revisões bibliográficas e sistemáticas; e) pesquisas realizadas em seres humanos. A atuação da fisioterapia no tratamento da IUE é efetiva, tanto na redução das perdas urinárias quanto na melhora da qualidade de vida de suas portadoras, independentemente da terapêutica aplicada. Abstract The International Continence Society (ICS) defines urinary incontinence (UI) as a condition resulting in the involuntary loss of urine that causes a social or hygienic problem. It is classified according symptoms, the three types most commonly found are: stress urinary incontinence (SUI), urge incontinence (UI) and mixed urinary incontinence (MUI). This study is aimed to evidence the benefits of physiotherapy in the treatment of SUI by means of a literature review. To check the publication related to physical therapy approach in SUI were searched from January to February 2012 in electronic databases, PubMed, Library of Medicine (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Índice Bibliográfico Espanõl em Ciencias de la Salud (IBECS) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Were added in this review studies published between the years 2000 to 2012; articles with female volunteers with UI; studies in English, Spanish and Portuguese; literature review and systematic; studies in humans. The role of physiotherapy in the treatment of SUI is effective both reducing losses urinary and improve the quality of life of its carriers irrespective of the therapy applied. Alana Parreira Costa1 Francisco Dimitre Rodrigo Pereira Santos2 Palavras-chave Assoalho pélvico Incontinência urinária por estresse Fisioterapia Keywords Pelvic floor Urinary incontinence, stress Physical therapy, specialty Estudo realizado na Faculdade Montes Belos – São Luís de Montes Belos (GO), Brasil. 1 Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Montes Belos (FMB) – São Luís de Montes Belos (GO), Brasil; Supervisora do Estágio de Fisioterapia Uroginecológica no Hospital Santa Gemma – Firminópolis (GO), Brasil. 2 Discente do 8º período de Fisioterapia da FMB – São Luís de Montes Belos (GO), Brasil. Endereço para correspondência: Faculdade Montes Belos – Departamento de Fisioterapia – Avenida Hermógenes Coelho, 340 – Setor Universitário – CEP 76100-000 – São Luís de Montes Belos (GO), Brasil – E-mail: franciscodimitre@hotmail.com Abordagem da fisioterapia no tratamento da incontinência urinaria de esforço: revisão da literatura Approach to physiotherapy in the treatment of urinary stress incontinence: literature review Costa AP, Santos FDRP FEMINA | Março/Abril 2012 | vol 40 | nº 2106 Introdução A Internacional Continence Society (ICS) define incontinência urinária (IU) como uma condição na qual ocorre a perda involuntária de uri- na, que gera um problema social ou higiênico1 (C). É classificada de acordo com os sintomas apresentados, os três tipos mais encontrados são: incontinência urinária de esforço (IUE) – quando há perda da urina pelo meato uretral sincrônica com a realização de esforços2 (B); urgeincontinência (UI) – caracterizada pela perda urinária seguida da urgência miccional; incontinência urinária mista (IUM) – ocorre perda urinária tanto à urgência quanto na realização de esforços1 (C). A IUE é a forma mais frequente de perda urinária, é descrita como a perda involuntária de urina quando a pressão intravesical ultrapassa a pressão uretral máxima na ausência de contração do músculo detrusor3,4 (A). E é classificada em: IUE Tipo I ou Tipo anatômico – ocorre uma hipermobilidade do colo vesical; IUE Tipo II – decorrente de uma deficiência esfincteriana da uretra; IUE Tipo III – ocorre com a associação dos dois tipos descritos acima (não descreve o tipo de estudo)5,6 (B). A causa da IU é multifatorial, dentre os fatores predispo- nentes, destaca-se: o climatério, devido à diminuição dos níveis de estrogênio endógenos7 (B); gestação e parto vaginal; trauma neuromuscular; alterações morfológicas decorrentes da senes- cência; obesidade; câncer de bexiga e tabagismo8 (B). Entre os anos de 1960 a 1970, o procedimento cirúrgico era o tratamento de primeira escolha para a IU. Recentemente, urologistas e ginecologistas estão se interessando nas terapias conservadoras, as quais diminui o número de cirurgias e, consequentemente, a melhora da qualidade de vida das pacientes. O procedimento cirúrgico é uma técnica invasiva, com custo elevado, de difícil acesso, contraindicada em alguns casos, com longo período de recuperação, além de acarretar sérias complicações9 (C). Em 1948, Arnold Kegel criou uma série de exercícios di- recionados para a musculatura do assoalho pélvico, realizados com contração voluntária que ocasiona o fechamento uretral, favorecendo a continência através do fortalecimento da muscu- latura perineal10,11 (C, B). No ano de 2005, a Sociedade Internacional de Continência indicou a fisioterapia como tratamento de primeira linha para a IU, devido à sua alta efetividade, baixo custo e baixos riscos. Os recursos utilizados são: cinesioterapia, que se baseia em exercícios de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, o qual aumenta o tônus e a resistência uretral11 (B); cones vaginais, que são dispositivos com a mesma forma e tamanho, com pesos variados12 (A) − usa o mesmo principio do biofeedback, que tem como objetivo aprimorar os processos fisiológicos por meio da conscientização da musculatura perineal13 (A); e a eletroestimulação, que manda impulsos elétricos para o nervo eferente da musculatura perineal, aumenta o fluxo san- guíneo para os músculos, reestabelece as conexões neuromusculares e melhora a função da fibra, aumentando seu tônus e alterando seu padrão de ação4,12 (A). O fortalecimento da musculatura perineal traz diversos be- nefícios para as pacientes, com a possibilidade de diminuir ou até mesmo de ausentar as perdas urinárias9 (C). O presente texto teve como objetivo evidenciar os benefícios da Fisioterapia no tratamento da IUE por meio de uma revisão literária. Metodologia Para verificar as publicações relacionadas à abordagem fisiotera- pêutica na IUE, foram realizadas pesquisas no período de janeiro a fevereiro de 2012, nas bases eletrônicas de dados, PubMed, Library of Medicine (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Índice Bibliográfico Espanõl en Ciencias de la Salud (IBECS) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Como estratégias de busca foram utilizados os seguintes descritores: “assoalho pélvico”, “incontinência urinária por estresse” e “fisioterapia”.Foram adicionados nesta revisão: a) estudos publicados entre os anos de 2000 a 2012; b) artigos com voluntárias do sexo feminino com IU; c) estudos em inglês, espanhol e português; d) revisões bi- bliográficas e sistemáticas; e) pesquisas realizadas em seres humanos. Foram excluídos: a) os estudos que não discriminavam os tipos de IU; b) não possuíam nome da revista de publicação; c) artigos os quais os pesquisadores não tiveram acesso em sua forma completa; d) amostras compostas por homens; e) artigos mal escritos e analisados. A busca literária resultou em 54 artigos, nos quais 28 foram excluídos, pois 13 não discriminavam quais tipos de IU, 4 amos- tra era composta por homens, 11 os pesquisadores não tiveram acesso em sua forma completa; onde restaram 26 artigos. Os artigos foram classificados de acordo com o grau de evi- dência: A) estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (meta-análises ou ensaios clínicos randomizados); B) estudos experimentais ou observacionais de menor consistência (outros ensaios não randomizados, estudo observacional, caso- controle); C) relatos ou séries de casos (estudos não controlados); D) opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. Discussão A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é uma modalidade que os índices de cura variam de 30−50%12 (A). Independentemente da frequência utilizada (média ou baixa) promove uma redução significativa das perdas urinárias3 (A), mas, Abordagem da fisioterapia no tratamento da incontinência urinaria de esforço: revisão da literatura FEMINA | Março/Abril 2012 | vol 40 | nº 2 107 se comparada a outras terapêuticas empregadas na reeducação do assoalho pélvico, não mostra ser tão eficaz. O biofeedback é uma técnica que promove a conscientização da musculatura do assolho pélvico, através de sinais luminosos, numéricos e/ou auditivos, o que ocasiona uma boa e fiel contra- ção perineal. Para um tratamento ser efetivo, deve ser associado aos exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico, com essa associação, é possível fortalecer e promover a contração correta dos músculos responsáveis pela continência14 (B). A Fisioterapia promove uma redução significativa das perdas urinárias nas portadoras de IUE. Para o tratamento ser eficiente, deve ser realizado com supervisão e orientação adequadas, como comprova Marques e Freitas15 (A) em seu estudo, em que o grupo submetido ao tratamento de cinesioterapia domiciliar não apresentou resultados, diferente do que realizou sob supervisão dos pesquisadores, o qual 45% das pacientes relataram ausência das perdas urinárias, assim como na pesquisa feita por Zanetti et al.16 (A), que realizaram um estudo randomizado, prospectivo e controlado, composto por 44 mulheres com IUE, divididas em dois grupos, um com acompanhamento fisioterapêutico (Grupo 1) e outro sem acompanhamento (Grupo 2), submetidas à cinesioterapia por três meses consecutivos. No final do tratamento, o Grupo 1 teve melhores resultados quando comparado ao Grupo 2. Na análise subjetiva, apenas 23,8% das participantes do Grupo 2 referiram satisfação com o tratamento fisioterapêutico, já o Grupo 1, 66,8% referiram que não desejavam outro tratamento. No estudo realizado por Rodrigues17 (C), foi observada uma redução das perdas miccionais nas três pacientes estudadas, após a intervenção fisioterapêutica, comprovando que o fortalecimento perineal quando bem-direcionado é hábil na melhora clínica das portadoras de IUE. Na avaliação realizada pelos pesquisadores, concluiu-se que o tratamento para duas pacientes era cirúrgico, no entanto, elas foram submetidas à exercícios perineais, ele- troestimulação e correção postural, que permitiu uma evolução favorável do quadro de controle miccional. O assoalho pélvico, muitas vezes, além de ter a musculatura fraca, o que dificulta a contenção da urina, as alterações posturais, como anteverão ou retroversão pélvica, pode agravar o quadro de IUE. Os exercícios posturais voltados para correção pélvica, associados aos exercícios perineais e aos cones vaginais, quando aplicados, não possuem diferença nos resultados; as duas mo- dalidades apresentam resultados significativos na redução das perdas urinárias18 (C). O indivíduo com IUE possui limitações físicas, sociais, hi- giênicas, alterações do estado emocional e psicológicas, afetando diretamente a sua qualidade de vida19,20 (C, A). As portadoras de IU passam a depender incessantemente da disponibilidade de banheiros, o que afeta a sua vida social. A maioria relata casos de constrangimentos, devido ao odor da urina e dificuldade de realizar o ato sexual por medo de perder urina ou de precisar interrompê-lo para urinar21 (A). Na pesquisa realizada por Rett et al.22 (B), com o objetivo de avaliar a qualidade de vida de mulheres com perdas urinárias mediante a realização de esforços, após o tratamento fisiotera- pêutico, observaram uma redução significativa nos escores dos domínios avaliados pelo questionário de qualidade de vida em incontinência urinária − King’s Health Questionnaire, sendo eles: à percepção da saúde (49,0±24,0 versus 26,9±15,7; p=0,0015), impacto da incontinência (78,2±28,2 versus 32,1±30,5; p=0,001), limitações das atividades diárias (75,0±28,2 versus 13,5±22,6; p<0,001), limitações físicas (72,4±29,4 versus 15,4±24,5; p<0,001), limitações sociais (38,3±28,6 versus 6,4±14,5; p<0,001), emoções (59,0±33,8 versus 14,1±24,7; p=0,0001), sono/energia (34,0±23,8 versus 6,4±16,4; p=0,001) e as medi- das de gravidade (66,9±19,6 versus 22,3±24,2; p<0,001). O único domínio que não apresentou diferença significativa foi o relacionado às relações pessoais (60,5±33,9 versus 41,7±16,7; p=0,0679), as limitações nas atividades diárias foi o domínio que mais houve melhora. O biofeedback, a eletroestimulação e cones vaginais são com- plementos para os exercícios de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, essas técnicas complementares devem ser aplicadas em sessões alternadas23,24 (A). Castro et al.25 (A) em seu estudo composto por 118 mulheres subdivididas em: exercícios para o assoalho pélvico (n=31), eletroestimulação (n=30), cones vaginais (n=27) e o Grupo Controle (n=30); verificaram que as 3 terapias propostas são eficientes no tratamento da IUE. Antes de iniciar as condutas fisioterapêuticas é importante abordar as pacientes com um programa de educação. Nesse programa educacional, inclui todos os conceitos (incontinência urinária, assoalho pélvico, função da bexiga, princípios do tratamento, contração do períneo). Para alcançar resultados significativos é preciso saber a função do assoalho pélvico e como contrair e relaxar essa musculatura26 (não descreve o tipo do estudo). Conclusão A atuação da fisioterapia no tratamento da IUE é efetiva, tanto na redução das perdas urinárias quanto na melhora da qualidade de vida de suas portadoras, independentemente da terapêutica aplicada. No entanto, novos estudos devem ser realizados abordando esse tema, a fim de comprovar e divulgar essa terapia conservadora pouco difundida entre os demais profissionais da saúde. Costa AP, Santos FDRP FEMINA | Março/Abril 2012 | vol 40 | nº 2108 1. Gomes PRL, Souza AM, Vieira CI, Pastre CM, Carmo EM. Efeito da cinesioterapia e eletroestimulação transvaginal na incontinência urinária feminina: estudo de caso. Arq Ciênc Saúde. 2009;16(2):83-8. 2. Krüger AP, Luz SCT, Virtuoso JF. Home exercises for pelvic floor in continent women one year after physical therapy treatment for urinary incontinence: an observational study. 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