Anestesia na Criança e no Idoso 2 final

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Anestesia na Criança e no Idoso
Anestesia Pediátrica II
Grupo 2 : Julia Stephan, Karin Maia, Laila Teixeira, Laryssa Oliveira, Luciana Alcantara, Luiza Lobo, Mariana Ponte, Michelle Cêa. 
Disciplina de Anestesiologia
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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A) Equipamento anestésico para a anestesia pediátrica
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Circuitos circulares - definição
A) Equipamento anestésico para a anestesia pediátrica
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Circuitos circulares semifechados
A) Equipamento anestésico para a anestesia pediátrica
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circuitos circulares fechados
A) Equipamento anestésico para a anestesia pediátrica
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Vantagens dos circuitos circulares: 
-utilização de fluxos menores de gases frescos
-melhor conservação da umidade e de calor
-menor consumo de anestésico
-menor poluição do centro cirúrgico
-utilização de diferentes modalidades ventilatórias
Empecilho dos circuitos circulares: CUSTO ELEVADO!
A) Equipamento anestésico para a anestesia pediátrica
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Mantida em sistemas respiratórios
Variam - conformação
 - funcionamento 
 - características de fluxos 
 - concentração de gases
A) Equipamento anestésico para a anestesia pediátrica
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Circuito ideal - Leve
 - Baixa resistência
 - Pouco espaço morto
 - Adaptável a ventilação espontânea
 - Fácil de ser lavado e umidificado
 Os mais usados são - Circuito circular
 - Variações do T de Ayre
A) Equipamento anestésico para a anestesia pediátrica
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 Sistema T - Se baseia no fluxo contínuo de ar fresco 
 que lava os gases expirados.
 - Mínimo espaço morto
 - Leve
 Capnógrafo – para manter o nível de CO2 aceitável 
 Diminui necessidade de umidificadores
Necessidade em grandes procedimentos
A) Equipamento anestésico para a anestesia pediátrica
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B) Monitorização per-operatória em pediatria
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Pontos importantes
Oximetria de pulso 
Pressão Arterial
Estetoscópio 
ECG 
Temperatura corporal
Pressão parcial de dióxido de carbono 
Glicemia
Débito urinário 
Pressão venosa central
Gasometria arterial 
Estimulador de nervo periférico
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Oximetria de pulso
O oxímetro pode ser posicionado em:
lobo da orelha
ângulo da boca
dedo ou artelho
palma da mão ou planta do pé
A colocação no lobo da orelha ou no ângulo da boca pode resultar em tempo de resposta inicial ligeiramente mais rápido durante dessaturação aguda.
A oximetria de pulso é comprovadamente a mais eficaz para dar um alerta precoce do desenvolvimento de hipoxemia.
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Pressão Arterial
O tamanho do manguito pode influenciar nos valores de PA apontados
Para crianças: o manguito correto deve ocupar 2/3 da circunferência do braço
Para neonatos a termo: o manguito deve ter 4 cm
Intervalo máximo de 5 minutos entre cada leitura
A pressão arterial pode ser medida diretamente através de um cateter arterial
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Estetoscópio
Estetoscópio precordial ou esofágico 
Monitorização tanto dos sons cardíacos como dos respiratórios. 
É importante pois pode haver falha no monitor durante a cirurgia. 
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ECG
As alterações mais comuns são arritmias (que costumam ser benignas) e bradicardia 
Essas alterações, entretanto, são sinais muito tardios na anestesia pediátrica
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Temperatura corporal
É essencial para todas as crianças submetidas à anestesia geral
Axilar, esofágica ou retal
Crianças maiores em pequenas cirurgias: axilar
Lactentes e/ou cirurgias de grande porte: esofágica ou retal
Adesivos cutâneos sensores de temperatura não fornecem estimativas precisas 
Sondas de temperatura timpânica são boas estimativas da temperatura central, mas tem risco de lesar o ouvido
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Pressão parcial de dióxido de carbono
Reflete de forma não-invasiva a adequadação da ventilação e a perfusão pulmonar. 
Também é o indicador mais confiável da IOT bem sucedida
Queda do EtCO2 (nivel de CO2 liberado no final da expiração) é uma indicação bastante precoce de redução do fluxo sanguíneo pulmonar (por ex. TEP, embolia gasosa, queda do DC) 
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Glicemia
Importante principalmente em lactentes prematuros e/ou PIG – estes são mais propensos a hipoglicemia
São úteis no diagnóstico de hipo ou hiperglicemia e para orientar eventuais reposições de glicose.
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Débito Urinário
Deve ser registrado a intervalos regulares 
Indicações: 
cirurgias de grande porte
choque hipovolêmico 
função renal diminuída
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Pressão Venosa Central
É medida através de um cateter venoso central na v. jugular interna ou externa
 - V. jugular externa é menos confiável
Indicações: cirurgias em que há possibilidade de grandes perdas de sangue e/ou desempenho cardíaco prejudicado
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Gasometria Arterial
Útil para avaliação, principalmente, de:
pH
PaO2 
PaCO2
bicarbonato
lactato
relação P/F (para aqueles em VM)
Pode ser avaliada por amostras colhidas isoladamente ou de cateter arterial (radial ou femoral, mais comumente)
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Estimulador de nervo periférico
Deve ser usado sempre que administrarmos bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes.
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C) Agentes anestésicos mais indicados
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Agentes inalatórios	
 
Sevoflurano
Indução e manutenção
Anestesia mais rápida 
Comportamentos de agitação
Levemente depressor do sistema cardiovascular  redução da resistência vascular periférica, bradicardia, hipotensão (reversível)
Associação com agentes potencializadores ou bloqueadores neuromusculares
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Halotano
Indução segura e tranquila
Hipnose confiável e analgesia plena
Depressão cardiovascular proporcional à concentração alveolar 
Efeito adverso  sensibilização do miocárdio a catecolaminas
Hipertermia maligna
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Isoflurano
Manutenção segura e eficaz
Dificuldade na indução anestésica  odor pungente, precária estabilização do plano anestésico, laringoespasmo
Toxicidade nula, ação cardíaca discreta e não gera sensibilidade a catecolaminas
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Desflurano
Manutenção segura e eficaz
Dificuldade na indução anestésica  odor pungente (tosse e soluços), laringoespasmo
Depressão respiratória proporcional ao aumento da concentração, bradicardia, diminuição da resistência vascular periférica, hipotensão
Comportamentos de agitação
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Óxido nitroso
Agente adjuvante dos halogenados na indução e manutenção
Ação potencializadora
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Opióides
Importante em anestesia balanceada e sedação
Reduz a CAM de agentes inalados; analgesia pós-op.
Rigidez da parede torácica em neonatos e lactentes
Depressão do esforço respiratório central em menores que 6 meses
Agentes intravenosos	
 
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Morfina – efeitos sedativos e analgésicos
Fentanil – potencializador dos agentes inalatórios e efeitos analgésicos
Sufentanil – análogo do fentanil, porém, mais potente
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Drogas venosas não opióides
Indução e/ ou manutenção
Necessidade de acesso venoso (lido)
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Propofol
+ usado ( indução e manutenção)
Não fazer infusão prolongada 
 Vantagens
Recuperação rápida
Antiemético
Reduz agitação
Desvantagens
- Dor aplicação
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Cetamina
Boa hipnose e analgesia
Preserva reflexos respiratórios
Reduz agitação depois da anestesia por sevoflurano
Reduz refexo oculocardíaco durante cir. oftamnológica
Contraindicação : PIC aumentada e traumatismo craniano
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Fonte: Clinical Anestesia – P. Barash – 6ª ed.
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Bloqueadores neuro-musculares
-Succinilcolina
IV ou IM – emergência
[ ] pseudocolinesterase plasmática
Contraindicações:
.distrofia muscular, recente ferimento de queimadura, operação da medula espinal e/ou imobilização, HF de HM
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Pancurônio – longa duração
Vecurônio- intermediária duração
Atracúrio- curta duração (bastante usado)
Cisacúrio
Mivacúrio
Rocurônio
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Fonte: Clinical Anestesia – P. Barash – 6ª ed.
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D) Bloqueios regionaisem pediatria
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Técnicas com efeitos de parestesia
Suplementar técnica com sedação, analgésico sistêmico ou distração 
Bloqueio de nervo periférico x neuroaxiais 
Não usar adrenalina para bloqueios com suprimento colateral inadequado 
Evitar sedativos em lactentes prematuros ==> potencial apneia
Regras básicas
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Fármacos
Bupivacaína com adrenalina. 
Ropivacaína 0,2% 
Morfina 0,5ml/kg 
Outros Fármacos utilizados: clonidina (1-2µg/kg), midazolam , cetamina (0,25-0,5mg/kg) 
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Bloqueio Caudal 
 Boa analgesia no pós-­operatório de cirurgia abdominais, de MMII e perineais. 
Alternativa para analgesia espinhal em cirurgia de abdômen inferior. 
Deve ser realizada depois da anestesia geral e antes da cirurgia começar. 
Analgesia com injeção única ou contínua 
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Analgesia caudal contínua
Em neonatos, lactentes e crianças maiores de 5 anos. 
Risco de contaminação pequeno. 
Bupivacaína 0,3 ml/kg/hr 
Requer vigilância contínua 
Neonatos e lactentes pequenos  cuidado com níveis tóxicos. 
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Técnica do bloqueio caudal 
Ponto de referência: hiato sacral 
Perda de resistência quando a agulha atravessa o lig. Sacrococcigeo 
Alterações no QRS e apiculamento de onda T  injeção intravascular 
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Anestesia peridural lombar
Pouco executada em crianças pela dificuldade de adquirir agulhas de tamanho e diâmetro apropriados e pela ineficácia das tabelas de doses publicadas.
A maioria das tabelas calcula o volume anestésico de acordo com o peso da criança em quilos.
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Anestesia peridural lombar
Em função do rápido crescimento e maturação do sistema nervoso central o volume por metâmero deve acompanhar o crescimento da criança. 
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Anestesia peridural lombar
Com as crianças em decúbito lateral realiza-se acesso ao espaço peridural entre L3-L4 ou L4-L5com agulha de Touhy 8 ou 10, utilizando-se a perda da resistência com ar (1 ml em seringa de 5 ml) para confirmação.
O USG pode auxiliar mais em crianças.
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Anestesia peridural lombar
Indicações: hernioplastia inguinal, orquiopexia, tratamento cirúrgico de pé torto congenito, dentre outros 
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Anestesia peridural lombar
Vantagens : evitar os efeitos dos anestésicos gerais, menor custo, maior estabilidade cardiovascular, analgesia pós-operatória, uso em crianças com patologias que restringem a anestesia geral.
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Bloqueio de cabeça, pescoço e membro superior 
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Bloqueio de cabeça, pescoço e membro superior 
Bloqueio supraorbital e supratroclear: Bupivacaína 0,25% com adrenalina ou Ropivacaína 0,2%. 
Bloqueio do nervo occipital maior: analgesia para cirurgias superficiais envolvendo a parte posterior da cabeça. 
Bloqueio do plexo cervical superficial: bloqueio na porção posterior do MECM 
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Bloqueio do Plexo braquial 
via axilar, supraclavicular ou infraclavicular 
­via axilar: 
fraturas de antebraço, cirurgia plásticas e inserção de shunts para diálise. 
0,2 a 0,3 ml/ kg de qualquer anestésico local. 
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As técnicas não diferem daquelas empregadas em pacientes adultos. 
Os membros inferiores são inervados por dois plexos:
anterior pelo plexo lombar 
posterior pelo plexo sacral. 
O plexo lombar situa-se no compartimento do músculo psoas maior. 
Emergem do plexo lombar o nervo femoral, o nervo cutâneo lateral da coxa e o obturador.
Bloqueio de membros inferiores
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Bloqueio de membros inferiores
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N.femoral : pode ser bloqueado abaixo do ligamento inguinal, tendo-se como referência a artéria femoral que localiza-se medialmente ao nervo. 
Bloqueio do tipo 3 em 1 (N. femoral, cutâneo lateral da coxa e obturador simultâneamente): modificação do bloqueio do nervo femoral, com depósito de volume adequado de anestésico local promovendo-se uma compressão distal ao ponto da injeção, forçando o anestésico para dentro da bainha femoral. 
 (1 ml.kg-1 de ropivacaína a 0,2% ou bupivacaína a 0,25%)
Bloqueio de membros inferiores
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Bloqueio de membros inferiores
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Bloqueio de membros inferiores
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Plexo lombar: pode ser bloqueado diretamente mediante a injeção de anestésico local no compartimento do músculo psoas. 
O ponto para a punção é a intersecção de duas linha, uma traçada perpendicularmente aos processos espinhosos e outra entre as espinhas íliacas anterosuperiores. 
Solução de bupivacaína a 0,5% ou 0,375%, ou ropivacaína a 0,5% podem ser empregadas. Algumas vezes poderá ocorrer bloqueio do plexo sacral concomitante. 
Bloqueio de membros inferiores
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Bloqueio de membros inferiores
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N. ciático: O acesso por via posterior é o mais empregado. 
Se anestesia geral, o auxílio de um neurolocalizador é fundamental. 
A profundidade do nervo depende do peso e tamanho da criança. 
Após a identificação do nervo injeta-se uma dose média de 0, 5 ml.kg-1 de bupivacaína 0,25%, ou ropivacaína 0,2%..
Bloqueio de membros inferiores
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Bloqueio de membros inferiores
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Ramos anteriores dos nervos torácicos de T1 a T11 e correm junto a artéria e veia intercostal no sulco inferior de cada costela. 
Bloqueio intercostal
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Quando se bloqueia vários segmentos simultaneamente, podem ocorrer níveis sanguíneos elevados de anestésicos locais, com risco de reações tóxicas.
O uso de soluções mais diluídas e a adição de adrenalina pode amenizar um pouco esse problema.
 A técnica não é comum entre crianças, principalmente naqueles abaixo de 20 kg. 
As indicações clínicas desse bloqueio é o alívio da dor pós-operatória após toracotomias e nas fraturas de costelas.
Bloqueio intercostal
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O ângulo costal é o ponto de referência anatômica mais comum para o bloqueio
A esse nível, cerca de 7 a 10 cm das apófises espinhosas, retraindo-se a pele, introduzimos a agulha em ângulo aproximado de 20 graus, até tocar a costela.
Em seguida redireciona-se a agulha fazendo-a deslizar pelo bordo inferior da costela cerca de 2 a 3 mm. 
3 a 5 ml de anestésico local é depositado nesse ponto após aspiração.
Bloqueio intercostal
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Pode ser um opção ao bloqueio intercostal. 
Vantagem de se poder utilizar um cateter para analgesia contínua.
Permite o bloqueio dos quatro primeiros nervos intercostais, impossíveis pelo obstáculo oferecido pela escápula. 
A técnica para o bloqueio é idêntica aquela empregada em adultos.
Bloqueio paravertebral
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Bloqueio paravertebral
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LERMAN, J.; COTÉ, C.J.; STEWARD, D. J. Manual de Anestesia Pediátrica: com um índice de síndromes pediátricas. 6. ed. Elsevier, 2012
CONCEIÇÃO, M.J. Medicina Perioperatória - Bloqueios Periféricos e de plexo em pediatria. Capitulo 70. 2006. SAJ - Serviço de Anestesiologia de Joinville
BARBOSA, J.S., COSTA, V.V., VIEIRA, Z.E.G. Anestesia Peridural Lombar Em Crianças. Rev Bras Anestesiol, 1995; 45: 5: 315320.
CANGIANE, L.M., SLULLITEL, A., POTERÓ, G.M.B., PIRES, O.C., POSSO, I.P., NOGUEIRA, C.S., FEREZ, D., CALLEGARI, D.C. Tratado de Anestesiologia-Anestesia em pediatria. 7ª ed. SAESP. Volume2. Parte 26. Págs: 2217-2230.
Referências bibliográficas
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Obrigada!
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