CÂNCER COLORRETAL

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CÂNCER COLORRETAL
Incidência e epidemiologia:
4° mais frequente no mundo (< pulmão, mama e próstata)
3° que mais mata (< pulmão e estômago)
Maior incidência em países desenvolvidos, sendo igual em homens e mulheres
Ocorre em qualquer idade, sendo mais comum > 50 anos, pico aos 70 anos
Fatores de risco: genética, ambiente, cigarro, gordura animal, obesidade, DM, álcool
Vegetais, atividade física e prevenção reduzem o risco
Crescimento lento e tto cirúrgico
Etiologia:
70% por pólipos adenomatosos, que na maioria são assintomáticos
10% são adenomas planos maior chance de malignização, mais difícil de serem vistos da EDA
Pólipos > 1,5cm, vilosos maior chance de malignização
10% dos adenomas com > 1cm se tornam malignos em 10 anos
Câncer de novo: carcinoma originado diretamente da mucosa intestinal e que não segue sequência adenoma carcinoma
	Tumor superficial deprimido, maior agressividade
Sd familiares: Polipose adenomatosa familiar, câncer colorretal hereditário não polipoide 5%
Fatores de risco: RCU extensa e por > 10 a, Crohn, HF, mulheres com tu de mama/útero/ovário
Mutações hereditárias ou adquiridas, ação ambiental oncogene k-ras do cromossomo 12, genes supressores tumorais (APC e MCC, do cromossomo 5; DCC, do cromossomo 18; p53, do cromossomo 17)
Distribuição e patologia:
90% são adenocarcinomas. Podem ocorrer também linfomas, carcinoides, sarcomas, carcinoma de células escamosas e plasmocitomas
Mais comuns no lado E, especialmente em reto e sigmoide ulcerado, polipoide, anelar, infiltrativo
Microscopia: bem diferenciados, moderadamente diferenciados ou pouco diferenciados
Sobrevida conforme margens após ressecção, grau de diferenciação e linfonodos comprometidos
Disseminação: linfática, hematogênica, invasão de tecidos vizinhos, implantes, peritônio
No diagnóstico, 20% já tem metástases
50% curam após cirurgia, 5% morrem por disseminação linfática, 10% morrem por invasão local e 35% morrem por disseminação 
Metástases: 75% fígado, 15% pulmão, 5% ossos, 5% cérebro
Se tumor abaixo da reflexão peritoneal, o prognóstico é pior
Classificação de Dukes:
In situ
Tu invade submucosa, sem linfonodos comprometidos, sem metástase; tu invade muscular própria A 90-100% de sobrevida
Tu invade serosa; tu invade órgãos adjacentes B 75-85% de sobrevida
Linfonodos comprometidos C 30-40% de sobrevida
Metástases distantes D 5% de sobrevida
Manifestações clínicas e diagnóstico:
Insidioso, sintomas e sinais de longa duração; abrupto, com obstrução ou perfuração
Dor abdominal, alteração de hábito intestinal, sangramento (hematoquezia, melena)
Perda de apetite, emagrecimento, diarreia, constipação, tenesmo, muco com fezes, distensão abdominal, aumento de gases, vômitos, anemia, massa palpável
Pacientes com tu de reto e sigmoide são mais sintomáticos tenesmo, muco, sangramento, alteração de hábito intestinal
Testes para > 50 anos:
SOF: rastreamento, feito anualmente
Sigmoidoscopia flexível: reto, sigmoide e cólon descendente 70% dos pólipos e tu, feito a cada 5 anos
Colonoscopia: PO, feito para diagnóstico em sintomáticos. Em assintomáticos, a partir dos 50 anos é feita de 10/10 a
Enema opaco com duplo contraste: avalia todo cólon, não vê pólipos e tu pequenos, EDA se alteração, feito a cada 5 anos para rastreamento, mas pouco usado
Colonoscopia virtual: TC 3D, não vê < 1 cm, feito se CI de enema opaco e colonoscopia
Acompanhamento mais rigoroso: HF, pólipos adenomatosos, câncer, DII > 8 anos
Confirmação do diagnóstico: biópsia endoscópica + AP
Tu sincrônicos: 2-8%
TC: ideal para diagnóstico e estadiamento alternativas: eco, RNM
US transrretal: profundidade da invasão da parede retal
Tratamento:
Cirurgia é única forma de cura. Ressecção paliativa é feita para alívio de sintomas (dor, sangramento, obstrução)
Avaliação pré-operatória: Hmg, eletrólitos, antígenos carcino-embriônico, testes de coagulação, função hepática, análise da urina, Rx tórax, ECG, TC de abdome e pelve
ATB profilático para G- e anaeróbios 1-2h antes da cirurgia
Preparo do intestino, mas sem evidências de benefícios (infecção, deiscência, abscesso)
Tu colorretal:
	Ressecção curativa: margens do bloco livres
		Deve abranger remoção do suprimento arterial, venoso e linfático
	Margem de segurança: 5-10 cm de intestino normal proximal e distal
	Cirurgia oncologicamente adequada: pelo menos 12 linfonodos ressecados no segmento cirúrgico
	Gânglios suspeitos devem ser biopsiados
	Se mais de 1 tu (sincrônico), colectomia total + anastomose ileorretal
Tu retal:
	Ressecção colônica + retirada do tecido gorduroso linfovascular aderido ao reto (mesorreto)
	15% de risco de deiscência de anastomose se esfíncter preservado derivação proximal (ileostomia, colostomia) temporária
	Margem distal: 2cm
	Ressecção linfática e vascular deve ir até origem da artéria retal superior. Ilíacos não precisam ser ressecados
Se tu invade estruturas adjacentes, fazer ressecção em bloco. Se margens livres, melhor sobrevida
Se perfuração do reto na ressecção, maior risco de recidiva
Ooferectomia profilática pode ser considerada se já na menopausa
Tu perfurado ou obstruído aumenta risco de recidiva
Revisão de estruturas abdominais fígado, ovário, peritônio, epíplon, retroperitônio, linfonodos
RT e QT se metástases
Cirurgia videolaparoscópica:
Resultados oncológicos semelhantes a aberta
Menos tempo no hospital, menos uso de analgésicos, movimentos intestinais voltam antes
Maior tempo cirúrgico, risco de conversão, aumento de custos
Excisão local do câncer retal:
T1, distais ao reto + < 4cm + até 8 cm da margem anal + móvel + ausência de úlcera + diferenciado + <1/3 da circunferência retal ressecção local pelo anus, transfincteriano, abordagem sacral
Ressecção com margem de 1cm histologia, comprometimento linfovascular, profundidade
Câncer no pólipo intestinal:
Invasivo: células malignas ultrapassam muscular da mucosa e adquirem capacidade de metastizar
Se polipectomia com câncer, cirurgia é feita se pouco diferenciado, invasão linfovascular, margem comprometida, invasão da muscular própria ou carcinoma invasivo me pólipos planos ou em polipectomia incompleta
RT e QT no câncer colorretal:
RT neoadjuvante: pode tornar tumores ressecáveis, preservação do esfíncter do reto, menos recidiva
Indicação de RT ou QT neoadjuvante: T3 e T4
US endoscópica e RNM são melhores que TC para avaliar parede retal e linfonodos
Reduzem recidiva local, mas não mudam sobrevida
Metástase linfonodal QT pós-operatória aumenta 20-30% a sobrevida
Estágio IV: QT e RT podem ser paliativos para dor, obstrução, sangramento
Ressecção das metástases:
Sempre que possível, remover as metástases
50% tem metástase hepática, sendo 20% junto ao tu primário, mas apenas 20% poderão removê-lo
Pré-requisito: remoção completa do tu primário
Prognóstico:
Conforme TNM
Tu de cólon tem melhor prognóstico que de reto
Extensão local do tumor, metástases distantes, n° de linfonodos comprometidos, invasão vascular, tu residual, histologia, antígeno carcino-embriônico
Seguimento:
80% tem margem cirúrgica livre, mas 50% tem recorrência (maioria em 2 a)
50% tem as metástases identificadas 30% poderão fazer reintervenção
Dificuldades cicatriciais, complicações com estomas, disfunções urinárias e sexuais
Risco de tu metacrônico (intestinal): 3-10%
Revisão clínica + antígeno carcino-embriônico 3/3m ou 6/6m por 2 anos; após 6/6m por 3 anos
TC abd e pelve anual por 3 anos e após SN
Colonoscopia após 1a da cirurgia, e após 3/3a