DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

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DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS
Diverticulose colônica: divertículos no cólon, sem inflamação
Doença diverticular: sintomas da diverticulose, desde dor em QIE até complicações da diverticulite
Diverticulite: inflamação e infecção do divertículo, risco de perfuração, flegmão, abscesso, peritonite purulenta/fecal
Diverticulite complicada: diverticulite + abscesso/fístula/obstrução/perfuração
Diverticulite não-complicada: inflamação peridiverticular espessamento local da parede
Epidemiologia:
Doença pouco sintomática, sem dominância em um dos sexos
Dieta com fibras reduz incidência, aumento da longevidade aumenta
<10% em < 40 anos, 1/3 da população tem se entre 45-85 anos, 2/3 dos >85 anos tem
Relação com dieta vegetal pobre, tem efeito ambiental, mas não racial
Relação de diverticulite com obesidade e baixo nível de atividade física
Etiologia e fisiopatologia:
5-15% sangram
70% assintomáticos
HN da diverticulose
25% complicada abscesso, obstrução, perfuração, fístula
75% não complicada
15-25% diverticulite
Ocidente: diverticulose geralmente no cólon E, 90% sigmoide. Na Ásia, compromete mais cólon D. Reto costuma ser preservado
Pontos de perfuração da parede por artérias do cólon herniação de mucosa e submucosa (pseudodivertículos = divertículos não verdadeiros)
Geralmente de 5-10mm, isolados ou múltiplos
Dieta pobre em fibras aumento de P intraluminal + hipersegmentação colônica 
Fibras = aumento de peso fecal reduz P intracolônica aumenta trânsito colônico previne hipertrofia muscular, reduz desenvolvimento de segmentação e hiperpressão 
Diverticulite: complicação mais comum da doença diverticular (10-25%); 5-10% terão sangramento diverticular
	Perfuração do divertículo mecânico, erosão por abscesso peridiverticular
	Peritonite fecal: 13%
	37%: sigmoide mediano
	27,5%: sigmoide proximal
	20%: sigmoide distal
	5,5%: cólon ascendente
	5%: retossigmoide
Obstrução por fecalito diverticulite aguda
Diverticulose: doença diverticular
70% são assintomáticos ou tem sintomas inexpressivos, como dor abdominal intermitente, aumento de flatulência e irregularidade evacuatória
DD: Sd intestino irritável, carcinoma de cólon
EF pouco alterado, dor em QIE é rara
Enema opaco: extensão e gravidade
	Não é bom para identificar outras lesões que podem estar associadas, como neoplasias e pólipos (< 50%)
Colonoscopia é melhor para fazer DD entre diverticulose e carcinoma
Tto: dieta rica em fibras e líquidos, formadores de bolo fecal (psyllium, plantago)
Diverticulite aguda:
Microperfurações na mucosa do divertículo inflamação + infecção peridiverticulite + espessamento colônico diverticulite não complicada (75%)
Inflamação + sepse abscesso, obstrução, fístula, peritonite diverticulite complicada (25%)
Diagnóstico suspeito: dor e plastrão (massa) em QIE + irritação peritoneal + febre + leucocitose
História e EF:
Dor em QIE: suprapúbica, pode ser em lado D
Anorexia, N/V
Hematoquezia é rara
Disúria, polaciúria
Hipotensão e choque são raros
Febre em 57-100% dos casos
Abdome com palpação dolorosa em QIE, defesa, dor na descompressão, massa macia/cilíndrica/dolorosa
RHA reduzidos ou aumentados na obstrução
Apenas achados clínicos já permitem início do tto
Exames complementares:
Hmg, Rx tórax e abd, US abd, TC abd, enema opaco com contraste hidrossolúvel
Leucocitose com desvio a esquerda
Pneumoperitônio por perfuração colônica
US abd: divertículos, abscessos, espessamento de parede colônica/gordura pericolônica, perda de motilidade das alças, inflamação
	DD de doenças ginecológicas
TC abd: S 90-95% confirma diagnóstico de diverticulite alterações Transmurais, extraluminais e inflamação de estruturas adjacentes, divertículo com infiltrado de gordura pericólica, espessamento de parede, abscesso, ar e contraste extraluminal
Enema opaco com contraste hidrossolúvel: S 94% extensão do comprometimento do cólon, é invasivo presença de divertículo, massa intraluminal, trajeto fistuloso, extravasamento de contraste
	* Bário: risco de extravasamento para cavidade peritoneal na perfuração e difícil remoção. Só usado após resolução da inflamação
Colonoscopia: evitar na fase aguda por risco de perfuração do cólon inflamado. Se diagnóstico indefinido, usar com cautela sigmoidoscopia flexível 
Diagnóstico diferencial:
AP, carcinoma, DII, colite isquêmica, colite induzida por ATB, colite pseudomembranosa, úlcera péptica complicada, torção/cisto ovariano, gravidez ectópica, doenças urológicas
Classificação:
Classificação de Hinchey: para diverticulite complicada, não usa TC para classificar, mas sim achados da cirurgia
Abscesso pericólico restrito ao mesentério do cólon
Abscesso pélvico por perfuração de abscesso pericólico
Peritonite purulenta por ruptura de abscesso pericólico/pélvico
Peritonite fecal por perfuração livre do divertículo
Classificação de Ambrosetti: avalia achados de diverticulite de sigmoide em TC
Diverticulite moderada: espessamento localizado da parede do sigmoide (> 5mm) + inflamação da gordura pericólica
Diverticulite grave: abscesso, ar fora da alça, extravasamento de contraste extraluminal
Tratamento:
Tratamento da diverticulite não complicada:
ATB para G-, anaeróbios, flora abdominal, Staphilococcus, Streptococcus, Pseudomonas Ciprofloxacina + Metronidazol por 7-10d (alternativas: Amoxi-clav, ampicilina/sulbactam)
NPO por 3d
Tto ambulatorial quando tolerar dieta e não tiver sintomas sistêmicos, sem peritonite. Se piora dos sintomas, sepse, febre persistente, piora da dor abdominal, massas e peritonite, internação + mudança de ATB (Metronidazol EV + Cefalosporina de 2ª/3ª G ou Ampicilina/Sulbactam, Pipetazo, Imipenem, Meropenem) se sem melhora em 24-48h, cirurgia
Após melhora do processo agudo, sigmoidoscopia flexível, enema opaco ou colonoscopia + dieta rica em fibras (evita recidiva em 70%)
Tratamento cirúrgico da diverticulite:
Cirurgia eletiva: sigmoidectomia + anastomose entre cólon descendente/segmento sem hipertrofia da parede com reto S (abdominal)
Cirurgia de urgência: controlar sepse ressecar cólon comprometido reestabelecer trânsito intestinal
Maior mortalidade em idosos, comorbidades, ASA > = 3, sepse
Ressecção na diverticulite não complicada:
É raro o tto cirúrgico após 1° episódio de diverticulite, especialmente em jovens e imunodeprimidos
Ressecção com anastomose primária, sem ostomia
Ressecção após episódios recorrentes de diverticulite:
Diverticulite aguda grave é a 1ª manifestação da doença na maioria das vezes
90% das mortes ocorrem em pacientes sem diverticulite prévia
Tto cirúrgico após o 4° episódio de diverticulite não complicada tem menos chance de morte e colostomias
Diverticulite + abscesso (Hinchey I e II):
Pequenos abscessos pericólicos são de tto conservador
Abscessos maiores, não loculados drenagem percutânea orientada por TC/eco (paciente mais estável, permite ressecção e anastomose primária) ou drenagem cirúrgica ou por vídeo/ecoEDA
Impossibilidade de drenagem, persistência de sintomas colectomia parcial + colostomia proximal (Hartmann)
Anastomose primária sempre que boa clínica, poucas fezes, pouca contaminação peritoneal
Diverticulite + fístula:
Fístulas espontâneas: colocutânea, coloentérica, colovaginal, colouterina, colovesical (65%)
Pneumatúria, fecalúria, eliminação de gás/fezes pela vagina ou cutânea
Outras causas: câncer colorretal, DII, RT
Ressecção do segmento acometido + anastomose primária
Se dúvida, ressecção oncológica + ressecção dos segmentos em contiguidade
Diverticulite associada a obstrução:
Afastar neoplasia de cólon
Cirurgia conforme estado clínico, resposta após ressuscitação
Ressecção + anastomose, evitar colostomia cirurgia de Hartmann
Preparo transoperatório nem sempre é feito, com colectomia parcial + anastomose primária
Paciente crítico: transversostomia
Diverticulite + perfuração livre (Hinchey III e IV):
Perfuração livre é complicação incomum
Mortalidade: 6-35%
Ressuscitação + ATB de amplo espectro + cirurgia de urgênciaRessecção do segmento acometido + colostomia
Drenagem aumenta mortalidade
Se contaminação fecal ou infecção ressecção do segmento acometido + colostomia terminal do segmento proximal
Cirurgia de Hartmann
Após 3m, reverter o trânsito intestinal
Diverticulite em pacientes jovens:
2-5% em < 40 anos
DD: AP diagnóstico definitivo apenas no transoperatório
É mais agressiva, com maior necessidade de cirurgia
Tem maior recidiva, é controverso cirurgia eletiva após 1° episódio agudo
Videolaparoscopia na diverticulite:
Reversão de cirurgia de Hartmann, tto de recidivas
Menos complicações, íleo paralítico e internação, mas menos tempo cirúrgicoFístula: cirurgia após resolução da inflamação
Obstrução, estenose: cirurgia
Abscesso (Hinchey I e II): drenagem percutânea, cirurgia após resolver inflamação
Perfuração livre (Hinchey III e IV): cirurgia urgente se peritonite; Hartmann
ATB + considerar cirurgia
Complicada
Não complicada, recorrente
Não complicada inicialmente
DIVERTICULITE:
Grupo de alto risco: imunocomprometidos, pouco tempo entre os episódios agudos, quadros agudos frequentes
Considerar cirurgia
ATB + observação