FÍSTULAS INTESTINAIS

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FÍSTULAS INTESTINAIS:
Comunicação anormal entre áreas do TGI ou enterocutânea 
Enterocutânea: depleção hidroeletrolítica, desequilíbrio acidobásico, infecção, desnutrição
	Complicação de laparotomia, cirurgias do TGI, trauma abdominal, doença de Crohn, abscesso intra-abdominal, irradiação, pancreatite, pseudocisto pancreático, neoplasia
Entérica: manejo cirúrgico e/ou clínico
	Anormalidades hidroelétricas, sepse, desnutrição, efeito dos líquidos enterais na pele
	Medidas primárias: correção do balanço hidroeletrolítico, aspiração e controle da secreção, proteção da pele, NPT, suporte emocional, profilaxia/tto de infecção
	24-72% fecham espontaneamente em 27-70d
	Mortalidade 5-30% (sepse, infecção, desnutrição, anormalidades hidroeletrolíticas)
Classificação e avaliação inicial:
Fístulas externas: comunicação de vísceras ocas com a pele, sendo secundárias a deiscências anastomóticas do TGI
	Infecção coleção abscesso
	Desarranjo de tecidos, trajeto criado por drenagem de abscesso cirúrgico
	Fistulografia: avalia comprimento e trajeto da fístula, cavidades e abscessos
	Leucocitose + sepse ATB (G- + anaeróbios) + TC (abscesso, coleção com tto radiológico)
	Obstrução distal, CE cirurgia
Fístulas internas: TGI interno 
	Gastrocólicas, duodenocólicas, enterocólicas, enteroentéricas, colovaginais, colovesicais, pancreatoentéricas
	Vazamento de anastomose, secundário a tumor ou inflamação de órgãos, trauma penetrante, irradicação, necrose, doença de Crohn, perianal
	Estudo radiológico com Bário se ausência de comunicação com cavidade peritoneal
	* contrate iodado insolúvel é 2ª opção
Alto débito: > 500ml eliminados/d segmentos proximais do ID, pâncreas
	Risco de desidratação, perda de bicarbonato, acidose metabólica
	NPT
Baixo débito: NET + suporte metabólico
Fístulas simples: fístulas enterocutâneas com trajeto e orifício único exteriorizado
Fístulas complexas: múltiplos, pertuitos e trajetos, destruição de parede abdominal
Maior mortalidade em hospitalizados, desnutridos
Distúrbios de órgãos e funções teciduais por estados hipercatabólicos provocados por infecções e trauma
Causas pós-operatórias de fístula intestinal:
	Anastomose: tensão, vascularização, técnica cirúrgica, inflamação local, infecção, neoplasia, desnutrição, imunossupressores, doenças sistêmicas (DM, DPOC, IRC)
	Incidentais: lise de aderências, lesão intestinal em outras cirurgias
Causas espontâneas de fístula intestinal:
	Doenças intrínsecas: DII, doença diverticular, neoplasia, infecção, isquemia (doença aterotrombótica, embólica, vasculite), colite actínica
	Causas extrínsecas: trauma, doença de órgão adjacente
Tratamento clínico:
Repor perdas hidroeletrolíticas e calóricas + basal
VO e/ou EV
Fístulas complexas e de alto débito NPT
Baixo débito: 1-1,5 g/kg/d
Alto débito: 1,5-2,5 g/kg/d
2x a carga diária de vitaminas vit C, Zn e Selênio: 5-10x>
Octreotide: análogo da somatostatina inibe secreções gastrointestinais, pancreáticas e biliares, relaxa músculo liso e reduz motilidade do TGI
	Injeções intermitentes
Somatostatina: acelera fechamento espontâneo das fístulas
Outros antissecretórios: IBP, loperamida e codeína (redução da motilidade intestinal)
Complicação: inflamação e destruição da pele adjacente por enzimas e pH da secreção dermatite tto: pomada de ZnO, bolsas de ostomia, hidrocoloide, aspiração
Tto de infecções locais, correção de obstrução intestinal para manter trânsito intestinal, manter trajeto da fístula menor que o intestinal, para reduzir a resistência ao fluxo do conteúdo intestinal e permitir que o fluxo seja intestinal, e não fistuloso
TTO cirúrgico:
Fístulas de baixo débito que não fecham espontaneamente com NPT ou NET radiologia cirurgia: ressecção do segmento comprometido e reconstrução do trânsito
Fístulas de alto débito: NPT por 3-4 sem ausência de resolução = cirurgia
	Fístula simples: ressecção do segmento + reconstituição do trânsito
	Fístula complexa: acesso cirúrgico distante + by-pass intestinal excluindo o segmento comprometido após recuperação e parede abdominal melhor, ressecção do segmento comprometido e reconstituição do transito intestinal
Coleções intra-abdominais/retroperitoneais drenagem percutânea guiada por eco/TC
Fístulas refratárias, geralmente fístulas enterais que complicaram gastroplastia EDA, tela submucosa fechamento em 80%, 30% em 1 sessão, 55% 2 e 15% 3
Fistuloclise: orifício da fístula é o acesso ao TGI para alimentação enteral
Preditores de fechamento espontâneo: 
Etiologia cirúrgica
Fluxo distal livre
Intestino circunjacente saudável
Ausência de abscesso ou infecção
Trajeto fistuloso > 2cm
Trajeto fistuloso não epitelizado
Diâmetro < 1cm
Baixo débito
Ausência de comorbidades
FÍSTULA ENTEROCUTÂNEA: ressuscitação inicial (correção distúrbios HEL, determinação do débito, avaliação da nutrição, ATB para controle da sepse)
Baixo débito
Avaliação por imagem: TC abd (excluir CE, abscesso), fistulografia/transito intestinal (obstrução, localização da fístula no TGI)
Alto débito
NET
NPO
NPO + NPT
Ressecção da fístula
Sem resolução
Sem resolução em 4 sem: Bypass intestinal e/ou ressecção da fístula