PÓLIPOS COLORRETAIS

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PÓLIPOS COLORRETAIS
Definição: projeção da mucosa intestinal, independente da histologia
Variações: únicos, múltiplos, pediculados, sésseis, congênitos, adquiridos, sintomáticos, assintomáticos, neoplásicos, benignos, malignos
Pólipos neoplásicos:
Adenomas: tubular, tubuloviloso e viloso
Os mais frequentes, sendo precursores de câncer colorretal
Classificação macroscópica: pediculados, sésseis ou subpediculados
75% dos pólipos malignos são tubulares (<25% de vilos), 15% são tubulovilosos (25-50% de vilos) e 10% vilosos (>75% de vilos)
Buscar presença de displasia (histologia com atipia celular e mudança de arquitetura) em baixo ou alto grau
	Baixo grau: arquitetura glandular pouco alterada, poucas atipias nucleares
	Alto grau: alterações importantes na arquitetura glandular, atipia nuclear, núcleos aumentados, hipercromados, irregulares, no 1/3 S da glândula, mas restrito a lâmina própria 10% dos adenomas
Transformação maligna conforme extensão do componente viloso e tamanho do pólipo
	< 1cm: incomum carcinoma invasivo
	> 2cm: > 50% de risco de carcinoma invasivo
Adenomas não polipoides também tem relação com câncer colorretal
Lesões não polipoides: planas, plano-elevadas, deprimidas EDA: alterações na coloração da mucosa (palidez, enantema), alterações na insuflação microscopia: espessura < dobro da espessura da mucosa normal
	Geralmente < 5cm demoram para transformação maligna, mas muitas já têm importante atipia
	Invasão da submucosa = depressão central
	Deprimidas são menores que as planas e as polipoides e tem maior risco de ter atipia de alto grau (50% em 6-10mm) e invasão de mucosa (11mm)
Sequência pólipo-câncer ou adenoma-carcinoma coexistência de adenocarcinoma e adenoma na mesma lesão polipoide potencial maligno conforme tamanho e extensão do componente adenomatoso viloso
	Prevenção secundária: colonoscopia + polipectomia
Lesões de padrão de crescimento não polipoide-carcinoma colorretal lesões com parte de carcinoma invasivo, sem componente adenomatose, carcinogênese de novo a partir de mucosa normal lesões pequenas com alta taxa de crescimento e agressividade
* demais riscos: RCU, Crohn
* seguimento: se < 3 pólipos, colonoscopia de 3/3 anos. Se comportamento agressivo, anual.
Lipomas:
Neoplasias benignas do tecido adiposo
30-50% no hemicolo D (90% na submucosa, 10% na subserosa)
Sintomas são raros, podem ocasionar sangramento digestivo baixo por ulceração da mucosa, cólica abdominal por intussuscepção 
EDA: amarelado, recoberto por mucosa normal, amolecido
Se pequenos e assintomáticos, não precisam ser tratados
Não fazer polipectomia de lipomas grandes pelo risco de queimadura transmural e perfuração
Colostomia ou colectomia convencional é feita em lipomas volumosas e sintomáticos
Leiomiomas:
Tumores benignos raros originários na túnica muscular lida (muscular da mucosa)
Mais comum no reto, sésseis ou pediculados, elástico, bordas definidas, não encapsulados
Assintomáticos, detectados no toque retal/retossigmoidoscopia
Pode ocorrer constipação, sangramento, dor anal, desconforto pélvico
>2 mitoses/campo em grande aumento sugere malignidade
Tto: remoção completa da lesão (< 1cm: polipectomia colonoscópica; < 3cm: excisão per anus; ressecção radical, com amputação abdominoperineal do reto para lesões maiores)
Pólipos não neoplásicos:
Hamartoma:
Malformação do desenvolvimento tecidual arranjo anormal de tecido endógeno, preponderância de um ou mais tecidos
Ao nascimento ou se desenvolvem após
	Pólipo juvenil:
Único ou associado a Sd da Polipose juvenil
Mais comum em <10 anos, geralmente no reto
Rosa/avermelhado, amolecido, pediculados
Histologia: cheese-like, espaços císticos dilatados, glândulas dilatadas com muco, aspecto mesenquimal da lâmina própria, muscular própria não compõem o pólipo
Sintoma mais comum é pequeno sangramento nas evacuações. Se mais intensos, há auto-amputação
Se pólipos grandes, pode ocorrer intussuscepção
Pólipos juvenis não são pré-malignos
Tto: ressecção endoscópica ou per anus
Polipose juvenil:
Centenas ou milhares de pólipos distribuídos pelo cólon e reto, também podendo atingir estômago e ID
Autossômico dominante
Diagnóstico na infância, 15% descobrem na idade adulta
Seguimento para neoplasia colorretal
Cirurgia se > 20 anos para prevenir carcinoma (colectomia), o que ainda é controverso (apenas colonoscopia de controle + polipectomia?)
	Pólipo de Peutz-Jeghers:
Polipose hamartomatosa + pigmentação mucocutânea
Manchas de melanina ao redor da mucosa oral e dos lábios patognomônico
Face e dedos também podem estar envolvidos
Pólipos em ID. Podem ocorrer também em estômago, cólon e reto
Histologia: alteração da muscular da mucosa, que se ramifica até a lâmina própria árvore de natal
Hamartoma não costuma ter degeneração maligna, mas pode ter adenoma associado
Tto: ressecção segmentar do pólipo (> = 1,5 cm), podendo ser necessário laparotomia repetidas para ressecção das lesões
Pólipos hiperplásicos/metaplásicos:
Os mais frequentes no reto e cólon
Sésseis, < 5 mm, pálidos ou semelhantes a mucosa normal
Histologia: criptas, contorno papilar, células maduras sem atipia nuclear sem risco de neoplasia ou displasia
	Exceção: serrated adenoma pólipo com histologia de adenoma, hiperplasia, serrated glands com displasia neoplásicos com risco de transformação maligna
No diagnóstico, não precisam de colonoscopia de rotina
Pólipos inflamatórios/pseudopólipos:
Macroscopia de pólipos verdadeiros, mas na microscopia há mucosa normal ou com pequena inflamação
São a mucosa remanescente ou em regeneração por perda parcial de superfície de mucosa (RCU, Crohn, colite amebiana, esquistossomose, isquemia)
Diagnóstico = EDA: áreas ulceradas e cicatriciais da mucosa com segmentos preservados
	Se em fase crônica, pode necessitar de biópsia + AP
Não malignos
Pólipos linfoides benignos:
Solitários ou difusos
Mais comum no reto, que tem folículos linfoides proeminentes
Pequenos, com folículos linfoides normais com centros regenerativos e cobertos por mucosa normal
Tecido linfoide na mucosa e submucosa
Se invasão da camada muscular linfoma maligno
Manejos dos pólipos colorretais:
Ressecção endoscópica
	< 8mm: pinça de biópsia, hot biopsy fórceps
	> 8mm: alça, eletrocautério
Pediculados: ressecção em bloco
Sésseis e grandes pedículos: ressecção seriada
Planos, plano-elevados: ressecção difícil, injeção da submucosa de SF para elevar a muscular
Marcação endoscópica da lesão pode facilitar ressecção
Manejos dos pólipos com malignidade associada: 
Risco de metástases para linfonodos regionais e à distância
Adenocarcinoma: invasão da submucosa
	Displasia de alto grau: comprometimento até a muscular da mucosa polipectomia com margens livres
Carcinoma invasivo após polipectomia: 4-5%
Indicação de ressecção segmentar de pólipo com neoplasia conforme risco de metástase para linfonodo regional
Classificação de Haggitt:
In situ
Carcinoma na cabeça do pólipo
Carcinoma no cólon do pólipo
Carcinoma no pedículo
Invasão da submucosa
0: pré-maligno, sem risco de metástase
1-3: risco baixo de metástase polipectomia
4: pólipo séssil com carcinoma invasivo, 5-10% de metástases polipectomia (Sm1 e 2), ressecção segmentar (Sm3)
Fatores de risco para metástase: pouca diferenciação, metástases linfáticas, invasão venosa
Sm1: invasão do 1/3 S da submucosa
Sm2: invasão do 1/3 M da submucosa
Sm3: invasão do 1/3 I da submucosa
Sm1 e Sm2: baixo risco de metástase linfonodal polipectomia completa
Sm3: ressecção colorretal segmentar