Síndrome metabólica

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PROBLEMA 3 
CARACTERIZAR A SÍNDROME METABÓLICA SEGUNDO AS DIRETRIZES (IDF, OMS E SBCARIOLOGIA) 
PRINCIPAIS DEFINIÇÕES 
OMS (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE)
Para diagnosticar a SM, seria preciso a constatação da resistência à insulina, mediante o método de clamp euglicêmico hiperinsulinêmico, aliado a dois ou mais dos seguintes componentes: obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial e microalbuminúria. 
Os autores dessa definição foram flexíveis quanto a possíveis revisões nela, deixando claro que ela poderia ser modificada quando mais informações científicas estivessem disponíveis. Portanto, em 1999, essa definição foi revisada para atender a novos critérios diagnósticos de hipertensão arterial que passaram a ser adotados pela OMS. A complexidade do método, porém, para determinar a resistência à insulina (clamp euglicêmico hiperinsulinêmico) e o uso do teste de tolerância à glicose tornaram a definição da OMS pouco utilizada na prática clínica.
EGIR (GRUPO EUROPEU PARA O ESTUDO DA RESISTÊNCIA A INSULINA) 
Também em 1999, o EGIR propôs uma nova definição, que substituiu a determinação direta da resistência à insulina pela insulinemia de jejum, excluía a microalbuminúria como um dos componentes da SM, avaliava a obesidade medindo circunferência da cintura e adotava a glicemia de jejum para medir a intolerância à glicose. Apesar de esses critérios diagnósticos serem mais simples, essa definição também tinha importantes limitações para o uso clínico, por não ser aplicável a pacientes diabéticos e incluir a insulinemia de jejum, que não é um exame habitual.
NCEP-ATP III (PROGRAMA NACIONAL DE EDUCAÇÃO DO COLESTEROL)
Em 2001, médicos do NCEP-ATP III propôs uma nova definição para SM que não incluía a determinação direta da resistência à insulina. Segundo esse grupo, uma pessoa é considerada portadora da SM quando apresenta três ou cinco componentes indicados, em qualquer ordem de agrupação. 
O NCEP-ATP III definia originariamente a hiperglicemia como glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL. Em 2005, essa definição foi revisada e passou a adotar a glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL como referência para a hiperglicemia, pois esse era o novo ponto de corte recomendado pela American Diabetes Association (ADA). 
Pela praticidade e simplicidade, a definição do NCEP-ATP III é amplamente aceita e recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. 
AACE/ACE (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE CLÍNICOS ENDOCRINOLOGISTAS/COLÉGIO AMERICANO DE ENDOCRINOLOGIA)
Em 2003, a AACE/ACE ressaltou novamente a importância da inclusão dos testes de tolerância à glicose no diagnóstico, assim, como a diferenciação do risco de acordo com características específicas, tais como IMC acima de 25 kg/m2 ou circunferência da cintura acima de 100 cm em homens e acima de 87,5 em mulheres, estilo de vida sedentário, idade acima de 40 anos, etnia, história familiar de DM2, HA ou DCV, história de intolerância à glicose ou diabetes gestacional, Acanthosis nigricans, síndrome dos ovários policísticos e doença hepática não alcoólica.
IDF (FEDERAÇÃO INTERNACIOANL DE DIABETES)
Por fim, em 2005, a IDF promoveu um congresso com a finalidade de unificar os critérios diagnósticos existentes. A recente definição da síndrome metabólica pela IDF considera a obesidade central, avaliada pela circunferência abdominal, um componente essencial para o diagnóstico da síndrome metabólica, dadas as fortes evidências de associação com a doença cardiovascular e com os outros componentes da síndrome metabólica, levando em conta a diferenciação do risco de acordo com a etnia populacional. Dessa forma, o diagnóstico poderia ser usado em qualquer parte do mundo e comparações posteriores seriam padronizadas e, consequentemente, mais adequadas.
EPIDEMIOLOGIA 
A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. É importante destacar a associação da SM com a doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes. 
Uma análise americana observou um aumento relativo a idade do paciente: e: 6,7% (20-29 anos) e 43,5% e 42% (60-69 anos e 70 anos), com pequena diferença entre os sexos (24% H e 23,4% M, respectivamente). Dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2003-2006 mostraram taxas de prevalência não ajustada ainda maiores (34%) quando em comparação com as de 1988-1994: 29,2% em indivíduos ≥ 20 anos. Entre adultos (20-39 anos), a prevalência de SM aumentou de 10,8% (1988-1994) para 15,6% (2003-2006) em mulheres e de 15,7% (1998-1994) para 20,3% (2003-2006) em homens. 
Não foram encontrados estudos sobre a prevalência da SM com dados representativos da população brasileira. No entanto, estudos em diferentes populações, como a mexicana, a norte-americana e a asiática, revelam prevalências elevadas da SM, dependendo do critério utilizado e das características da população estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres. 
No Brasil, os dados são ainda escassos, particularmente em jovens. Revisão de literatura com oito estudos com adolescentes (10-19 anos) utilizando os critérios de SM da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou do NCEP-ATP III descreveu prevalência de SM de 4,2% a 15,4% (NCEP-ATP III) e de 4,5% a 38,7% (OMS), sendo que a elevação das triglicérides foi o componente mais frequentemente alterado (4% a 75%), enquanto a alteração da glicose foi o menos observado. 
No Estudo do Rio de Janeiro a presença de agregação de diversos fatores de risco cardiovascular e de SM também foi observada e se relacionou fortemente com a pressão arterial
RISCO CARDIOVASCULAR 
Em geral a SM está associada a um risco duas vezes maior para doenças cardiovasculares, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) e mortalidade cardiovascular; e uma vez e meia maior risco para mortalidade por qualquer causa. 
O mecanismo fisiopatológico pelo qual a SM aumenta o risco cardiovascular ainda está em debate, porém há forte evidência de que a resistência insulínica seja o fator principal. A progressão de resistência insulínica para hiperinsulinemia e hiperglicemia desencadeia vasoconstrição periférica e retenção de sódio. Há maior produção, em nível hepático, de triglicerídeos, colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), apoliproteína B e LDL-C denso e concentrado, situação que predispõe à aterosclerose. Esta situação desfavorável em relação aos lípides leva a um estado pró-trombótico e pró-inflamatório sistêmico. Com a obesidade central, observa-se a secreção pelos adipócitos de mediadores como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e a leptina, e, de forma independente, a obesidade leva a hipertensão arterial, dislipidemia e maior resistência insulínica. 
FATORES DE RISCO 
Sedentarismo 
Consumo frequente de laticínios, como leite e iogurte parece proteger contra o desenvolvimento da síndrome 
Consumo excessivo de frutose como adoçante artificial, assim como o consumo de refrigerantes está relacionado com o desenvolvimento de SM 
O consumo de frutas, em contrapartida, parece proteger contra a SM
População urbana > população rural (sendo de maior risco entre indivíduos de maior escolaridade. 
Diversos transtornos psicológicos estão relacionados com o aparecimento da SM, como depressão e ansiedade
FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME METABÓLICA 
INTOLERANCIA A GLICOSE
O mecanismo pelo qual a distribuição central da adiposidade estaria relacionada à hiperinsulinemia é alvo de intensos estudos. Acredita-se que o depósito visceral de triglicérides possua um turnover rápido, mais alto que o tecido adiposo de outras regiões. Dessa maneira, a gordura visceral tem capacidade de liberar, na veia porta, grande quantidade de ácidos graxos, que acarreta consequências metabólicas desastrosas. Decorre desse aporte excessivo de ácidos graxos não só aumento na secreçãohepática de lipoproteínas do tipo VLDL, que causaria a hipertrigliceridemia, mas também estímulo à gliconeogênese hepática, gerando tendência à hiperglicemia e, consequentemente, aumento da secreção de insulina. Além disso, alguns autores têm demonstrado também um efeito dos ácidos graxos livres inibindo a depuração hepática de insulina, fato que também contribui para a hiperinsulinemia periférica. Tanto a hiperinsulinemia como o excesso de ácidos graxos livres circulantes, que competem com a glicose na captação muscular de substrato, terminam por levar ao estado de resistência à ação da insulina. É sabido também que o tecido adiposo produz uma série de substâncias provavelmente envolvidas na gênese da resistência insulínica, merecendo destaque a leptina, a resistina, a adiponectina, além de citocinas e do fator de necrose tumoral (TNF·). A leptina, considerada um hormônio que reflete o volume da massa adiposa, atua como um sinalizador do tecido adiposo para o sistema nervoso central, regulando a ingestão alimentar e o gasto energético, além de inibir a ação da insulina em modelos experimentais. A resistina é produzida pelo tecido adiposo branco e parece participar da resposta adaptativa ao jejum, tendo seu papel ainda não muito bem definido na gênese da resistência insulínica, enquanto a adiponectina é capaz de diminuir a resistência insulínica em animais. O TNF, por sua vez, é capaz de reduzir a ação da insulina, intervindo nas vias intracelulares relacionadas à ação desse hormônio, além de modular a secreção de leptina pelos adipócitos. Além disso, também parece existir na obesidade visceral aumento na secreção do cortisol, consequente à hipersensibilidade e/ou hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, devido a uma resposta alterada ao estresse. Segue-se, a partir daí aumento da gliconeogênese hepática e diminuição da atividade lipolítica, levando à resistência insulínica e ao acúmulo de gordura semelhante àquele encontrado na síndrome de Cushing espontânea. Durante o desenvolvimento do DM2, participam tanto a resistência insulínica como a disfunção da célula beta. Propõe-se um modelo em duas etapas para explicar a transição entre tolerância à glicose normal e os diversos estados de intolerância à glicose, que culminam no DM2. Numa primeira etapa, o indivíduo tem diminuição da sensibilidade dos tecidos à ação da insulina, mas a célula beta pancreática consegue fazer frente à demanda aumentada desse hormônio e é mantida a normoglicemia. A transição entre tolerância normal e tolerância diminuída à glicose se caracteriza por sensível diminuição da captação de glicose mediada pela insulina apesar do aumento dos níveis plasmáticos desse hormônio, evidenciado tanto em jejum quanto duas horas após sobrecarga oral de glicose. Enquanto a resistência insulínica é o principal fator responsável pela evolução de tolerância à glicose normal para tolerância diminuída, a disfunção da célula beta tem o papel primordial na progressão de tolerância à glicose diminuída para DM2. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
A prevalência de HA em pacientes obesos é indiscutível. Dados do estudo de Framingham são sugestivos de que ao menos 78% dos casos de HA em indivíduos do sexo masculino e 65 % dos casos em pacientes do sexo feminino podem ser diretamente atribuídos à obesidade. Estudos experimentais demonstram que o ganho de peso, mesmo em curto prazo, causa elevação da PA. Ao contrário, a redução do peso corporal reduz os níveis pressóricos tanto em hipertensos como em normotensos. Finalmente, obesos considerados normotensos apresentam redução da PA ao emagrecerem, dado que reforça a hipótese de que a obesidade causa elevação pressórica, independentemente da tendência genética para o desenvolvimento de HA. Por outro lado, embora a relação entre obesidade e, por conseguinte, síndrome metabólica e hipertensão seja clara, os mecanismos pelos quais a obesidade induz HA não estão totalmente esclarecidos. Um achado importante na HA associada à obesidade é o comprometimento da natriurese pressórica, que parece ser consequente à maior reabsorção tubular de sódio, uma vez que em obesos, tanto o ritmo de filtração glomerular como o fluxo plasmático renal estão aumentados. Inicialmente, ocorre um desvio da curva pressão-natriurese para a direita e a pressão arterial (PA) não parece ser significativamente sensitiva à ingestão salina. No entanto, com a obesidade prolongada, os níveis pressóricos elevados, a hipertensão intraglomerular e as anormalidades metabólicas causam lesão glomerular e dificuldade adicional na excreção de sódio, resultando em HA mais grave, perda de néfrons, aumento da sensibilidade ao sal e maior elevação da PA. Diversos mecanismos parecem estar envolvidos no comprometimento da natriurese pressórica, dentre os quais podemos destacar a hiperatividade do sistema nervoso simpático, o aumento da pressão intratubular secundário à maior pressão intra-abdominal, anormalidades estruturais dos rins e à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Ademais, o tecido adiposo funciona como um órgão endócrino, secretando citocinas e leptina, além de contribuir para a resistência à insulina. Dentro deste contexto pode-se afirmar que a HA no paciente obeso é caracterizada por aumento da sensibilidade ao sal, ativação neuro-humoral e alterações metabólicas. Entre estas, a resistência à leptina tem recebido especial interesse por parte dos pesquisadores. A leptina é um hormônio derivado das células adiposas que age no hipotálamo, induzindo saciedade, estimulando a secreção de hormônio melanócito-estimulante (α-MSH) e estimulando o sistema nervoso simpático. Infusão de leptina em doses suficientes para elevar os níveis plasmáticos para valores iguais aos observados na obesidade causa elevação da PA. Camundongos transgênicos, que expressam receptores para a leptina, desenvolvem HA. Além disso, pacientes hipertensos apresentam maiores níveis plasmáticos de leptina. Baseados em estudos experimentais, Mark et al. têm sugerido a existência de dissociação dos efeitos anoréticos e simpaticotônicos da leptina. Assim, animais obesos seriam resistentes aos efeitos anoréticos da leptina, mas preservariam a sensibilidade à estimulação do SNS, o que poderia explicar a relação entre leptina e hiperatividade do SNS em obesos. Outra teoria sustenta que, em obesos, a menor produção de óxido nítrico secundária à disfunção endotelial facilitaria o efeito vasoconstritor da leptina. No entanto, essas alterações carecem de maior sustentação em humanos. Além disso, o efeito hipertensivo da leptina é modesto e, provavelmente, não é o principal responsável pelo aumento da atividade simpática em obesos. Outro provável mecanismo relacionado à retenção salina em obesos diz respeito à aldosterona. Em estudo realizado em um modelo de cães obesos, observamos que o bloqueio da aldosterona com o antagonista de seus receptores, eplerenone, atenuou o desenvolvimento de HA quando estes cães eram alimentados com dieta rica em gorduras. Além disso, o bloqueio da aldosterona se associou à redução da hiperfiltração glomerular e não causou alterações na insulina plasmática.Este é o primeiro estudo a sugerir um papel de relevância para a aldosterona na gênese da HA associada à obesidade, mas este achado carece de melhor investigação. Uma possibilidade recém-aventada é o aumento da pressão intra-abdominal, com a consequente compressão extrínseca renal. O acúmulo de gordura perirrenal, especialmente nos casos de obesidade central, gera significativo aumento da pressão intratubular, dificultando a excreção de sódio. Além disso, a obesidade central induz alterações da matriz medular, com elevação de vários componentes da matriz medular, especialmente do ácido hialurônico, e alterações histológicas que se associam ao aumento da pressão intersticial renal. Considerando que os rins são circundados por uma cápsula de baixa complacência, o aumento da pressão intra-renal, associado às alterações histológicas da medula renal, favoreceria a reabsorção de sódio aoreduzir a velocidade do filtrado glomerular. Esta hipótese, embora provável, não tem sido investigada em seres humanos.
DISLIPIDEMIA
O distúrbio do metabolismo lipídico, característico da síndrome metabólica, consiste no aumento dos níveis plasmáticos de triglicérides e diminuição dos níveis de colesterol HDL. Além disso, ocorre a formação de partículas pequenas e densas de colesterol LDL, altamente aterogênicas, por serem capazes de atravessar o endotélio e induzir a formação de células espumosas na camada íntima dos vasos. Nos estados de resistência periférica à insulina, níveis plasmáticos elevados desse hormônio induzem a um aumento na síntese hepática de VLDL. Ao lado disso, a eliminação de lípides e apoliproteínas destas partículas ricas em triglicérides leva à formação aumentada de lipoproteínas dos tipos IDL e LDL, pequenas e densas. As manifestações clínicas da dislipidemia, associada à síndrome metabólica, estariam, por sua vez, ligadas às complicações cardiovasculares, para as quais constituem fator de risco. 
HIPERUCIREMIA 
O estado de hiperinsulinemia leva à expansão progressiva do pool de ácido úrico, além do fato conhecido de que a administração de insulina induz à diminuição da excreção renal de ácido úrico. Modan et al. demonstraram, na população geral, uma associação entre os níveis de insulina e ácido úrico, após ajuste para índice de massa corporal, idade, tolerância à glicose, PA e níveis de triglicérides. Ao lado disso, estudo realizado na Finlândia mostrou associação entre resistência insulínica, hiperinsulinemia e níveis elevados de ácido úrico, especialmente em presença de hipertrigliceridemia. Embora a associação entre a hiperinsulinemia e a elevação dos níveis séricos de ácido úrico possa refletir uma base fisiopatológica comum às duas condições, os mecanismos envolvidos são ainda desconhecidos. Podem existir duas explicações para a hiperuricemia: um aumento na produção de ácido úrico ou uma diminuição na sua excreção renal. A favor da primeira hipótese estão os mecanismos que sugerem associação de hiperinsulinemia com aumento na síntese e no turnover de purinas. A favor do segundo mecanismo citam-se a diminuição do fluxo plasmático renal, com a consequente diminuição da excreção de ácido úrico, a possível elevação dos corpos cetônicos que interferem na secreção tubular de ácido úrico ou a ação direta da insulina que, ao elevar a reabsorção tubular de sódio, provocaria a elevação dos níveis de ácido úrico.
TRANSTORNOS DA COAGULAÇÃO 
Na síndrome metabólica ocorre um defeito no sistema de coagulação e fibrinólise, com ativação dos fatores VIII e de von Willebrand, aumento dos níveis de fibrinogênio e elevação do PAI-1C (inibidor da ativação do plasminogênio). O PAI-1 é o principal regulador do sistema fibrinolítico e seus níveis plasmáticos guardam correlação com os níveis de triglicérides e insulina, com o IMC e com a gordura visceral. Os depósitos de fibrina, por sua vez, contribuem para o crescimento da placa aterosclerótica por estimular a proliferação celular e o acúmulo de partículas de colesterol LDL.
MICROALBUMINÚRIA 
A microalbuminúria é parte da síndrome metabólica, e expressa agressão ao endotélio, sendo considerada um marcador isolado de doença cardiovascular. Os mecanismos causais da microalbuminúria parecem envolver alterações hemodinâmicas glomerulares, secundárias à hiperglicemia e/ou à hipertensão intraglomerular. Além disso, alterações metabólicas, tais como glicosilação não-enzimática de proteínas estruturais, com acúmulo de produtos finais da glicosilação (AGEs) podem alterar a eletronegatividade da membrana basal glomerular e contribuir para a perda de albumina na urina. Mais recentemente, tem sido proposto que fatores pró-inflamatórios presentes na síndrome metabólica favoreçam a expansão da matriz mesangial, agravando a proteinúria e acelerando a perda de néfrons funcionantes. Esta, por sua vez, acarretará hiperfiltração nos néfrons remanescentes, com o consequente aumento da perda de albumina na urina. Assim, a microalbuminúria, inicialmente considerada um marcador de lesão renal, é atualmente aceita como marcador de disfunção endotelial generalizada.
DOENÇA CARDIOVASCULAR 
Além de seus efeitos sobre a PA e os lípides plasmáticos, a insulina por si só é considerada aterogênica. Esse hormônio aumenta o transporte de colesterol para as células da musculatura lisa dos vasos e aumenta a síntese endógena de lípides pelas mesmas. Além disso, estimula a proliferação de células musculares lisas e a síntese de colágeno na parede vascular, aumenta a formação de placas de lípides (e diminui sua regressão), além de estimular a produção de vários fatores de crescimento que induzem a proliferação celular e contribuem para o processo aterosclerótico.6 Recentemente, estados de inflamação crônica subclínica têm sido associados à resistência insulínica. As dosagens plasmáticas de proteína C reativa e adiponectina são consideradas bons marcadores de inflamação e estão frequentemente associados a quadros de resistência insulínica. Níveis de proteína C elevados estão associados a risco aumentado para doença arterial coronariana, tendo sido sugerido que talvez a inflamação seja o elo de ligação entre o DM2 e a doença vascular aterosclerótica
OBESIDADE ABDOMINAL 
Quando o excesso de tecido adiposo tem localização abdominal, mais especificamente no território visceral, a resistência insulínica se instala. As células adiposas acumuladas no território visceral possuem receptores com alta afinidade para as catecolaminas e para o cortisol, o que termina por causar um exagero da atividade lipolítica. Ao lado disso, existe um déficit da atividade antilipolítica decorrente dos defeitos nos receptores de insulina, levando como resultado final à liberação exagerada de ácidos graxos livres tanto na veia porta quanto na circulação sistêmica. Além dos transtornos no metabolismo da glicose e dos lípides, a obesidade central se constitui por si só em fator de risco para a HA, os transtornos da coagulação e a doença cardiovascular. 
DIAGNÓSTICO 
Para se enquadrar nas classificações de síndrome metabólica descritas acima é necessário exames clínicos e laboratoriais tais como:
História clínica - idade, tabagismo, prática de atividade física, história pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes gestacional, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico, síndrome de ovários policísticos (SOP), doença hepática gordurosa neoalcoólica, hiperuricemia, história familiar de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteroides, diuréticos e betabloqueadores). 
Exame físico necessário para diagnóstico da SM: 
• Medida da circunferência abdominal (a medida da circunferência abdominal é tomada na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior) 
• Níveis de pressão arterial. Deve-se aferir no mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após cinco minutos de repouso. 
Além desses dois devem estar descritos:
• Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do índice de massa corporal através da fórmula: IMC = Peso/Altura2. 
• Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pescoço e dobras cutâneas. 
Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico da SM: 
• Glicemia de jejum. A SM, definida pelos critérios do NECP-ATP III, recomenda para o diagnóstico das alterações da tolerância à glicose apenas a avaliação laboratorial de jejum, não exigindo teste de tolerância oral à glicose (TOTG) nem métodos acurados de avaliação da insulino-resistência (clamp euglicêmico, HOMA–IR). 
• Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos 
Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser realizados para melhor avaliação do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, ácido úrico, microalbuminúria, proteína C reativa, TOTG (glicemia de jejum e após duas horas da ingestão de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A presença de LDLaumentado não faz parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, porém, frequentemente, os pacientes portadores de resistência à insulina e síndrome metabólica apresentam aumento da fração pequena e densa do LDLcolesterol que tem um potencial aterosclerótico maior
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada às doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) são: hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, ingestão insuficiente de frutas, hortaliças e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade física e tabagismo. Cinco desses fatores de risco estão relacionados à alimentação e à atividade física e três deles têm grande impacto no aparecimento da Síndrome Metabólica (SM). 
A predisposição genética, a alimentação inadequada e a inatividade física estão entre os principais fatores que contribuem para o surgimento da SM. Destaca-se o aumento da prevalência da obesidade em todo o Brasil e uma tendência especialmente preocupante do problema em crianças em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de mais baixa renda. A adoção precoce por toda a população de estilos de vida relacionados à manutenção da saúde, como dieta adequada e prática regular de atividade física, preferencialmente desde a infância, é componente básico da prevenção da SM. 
A alimentação adequada deve: 
• permitir a manutenção do balanço energético e do peso saudável
• reduzir a ingestão de calorias sob a forma de gorduras, mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas, reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada)
• aumentar a ingestão de frutas, hortaliças, leguminosas e cereais integrais 
• reduzir a ingestão de açúcar livre; reduzir a ingestão de sal (sódio) sob todas as formas. 
A atividade física é determinante do gasto de calorias e fundamental para o balanço energético e controle do peso. A atividade física regular ou o exercício físico diminuem o risco relacionado a cada componente da SM e trazem benefícios substanciais também para outras doenças (câncer de cólon e câncer de mama). Baixo condicionamento cardiorrespiratório, pouca força muscular e sedentarismo aumentam a prevalência da SM em três a quatro vezes. O exercício físico reduz a pressão arterial, eleva o HDL-colesterol e melhora o controle glicêmico. Com duração mínima de 30 minutos, preferencialmente diário, incluindo exercícios aeróbicos e de fortalecimento muscular. 
A melhora de hábitos de vida deve contemplar a redução do tempo de lazer passivo (televisão, jogos eletrônicos, atividades em computadores etc.). O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco cardiovascular
 
CARACTERIZAR A FARMACOLOGIA DOS ANTI-HIPERTENSIVOS, HIPOGLICEMIANTES E HIPOLIPEMIANTES 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
Composição de plano alimentar 
Exercício físico 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
ANTI-HIPERTENSIVOS 
Sendo a síndrome metabólica constituída de inúmeros fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento farmacológico da hipertensão arterial nela presente a partir de 140/ 90mmHg ou 130/85mmHg na presença de diabetes mellitus. 
Meta de redução da pressão arterial 
Redução da pressão arterial para cifras inferiores a 130mmHg/ 85mmHg pode ser útil em pacientes com elevado risco cardiovascular. Nos pacientes diabéticos, recomenda-se reduções da pressão arterial para níveis inferiores a 130/80mmHg e para os pacientes com proteinúria maior que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg deverão ser a meta. Para os pacientes portadores de doença cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de seis meses. Para isso, pode ser utilizada a maioria dos hipotensores, não havendo diferenças entre eles em relação aos benefícios cardiovasculares. 
Bloqueadores adrenérgicos: 
São drogas que intervêm na transmissão simpática. A maioria dos antagonistas de receptores adrenérgicos é seletiva para os receptores α ou β, e muitos também são seletivos para seus subtipos. Os antagonistas dos receptores β-adrenérgicos constituem um grupo importante de fármacos. Avanços nessa área conduziram ao propranolol, que é um antagonista potente e bloqueia igualmente os receptores β1 e β2. Os mecanismos de ação dessa classe de drogas anti-hipertensiva são múltiplos, incluindo: diminuição do débito cardíaco, efeitos centrais, readaptação dos barorreceptores, diminuição da liberação de renina e inibição simpática periférica. Como efeito adicional, é importante ressaltar suas propriedades antiarrítmicas e antianginosas, frequentemente úteis em pacientes hipertensos com comorbidades. Podemos citar como exemplos o atenolol, o doxazosina e propranolol. 
Bloqueadores dos canais de cálcio: 
Os antagonistas do cálcio terapeuticamente importantes atuam sobre os canais do tipo L, compreendendo, assim, três classes quimicamente distintas: fenilalquilaminas (verapamil), benzotiazepinas (diltiazem) e diidropiridinas (nifedipina, amlodipina) (9). Os fármacos de cada uma dessas três classes ligam-se às subunidades α1 do canal de cálcio cardíaco do tipo L, mas em locais distintos e que vão interagir alostericamente entre si e com o maquinário de controle da passagem de cálcio, impedindo assim sua abertura e, consequentemente, reduzindo a entrada de cálcio. Na musculatura lisa causam dilatação arterial/arteriolar generalizada e diminuição de sua resistência, reduzindo dessa forma a pressão arterial. A nifedipina para uso sublingual, apesar de sua popularidade nas unidades de emergência de todo o Brasil, inclusive em serviços ligados a escolas médicas, tem sofrido críticas severas pelos especialistas nacionais e internacionais, pois a queda da pressão arterial pode ocorrer de forma abrupta e inesperada, determinando hipofluxo em órgãos nobres, com desastrosas consequências. 
Diuréticos: 
É considerada a classe de fármacos anti-hipertensivos mais utilizada, em virtude da sua eficácia terapêutica e do seu baixo custo. São substâncias com uma ação sobre os rins, atuando de forma a aumentar a taxa do débito e volume urinário, consequentemente a excreção urinária de solutos, em especial o sódio e cloreto. Seu efeito primário consiste em diminuir a reabsorção de sódio pelos túbulos, causando natriurese (maior débito de sódio), o que por sua vez causa diurese (maior débito de água), sendo o aumento da perda de água secundário à excreção aumentada de sódio, já que o sódio remanescente nos túbulos age de forma osmótica, diminuindo a reabsorção de água. O uso clínico mais comum dos diuréticos é para reduzir o volume de líquido extracelular, especialmente em doenças associadas a edema e hipertensão, inibindo a reabsorção tubular em locais diferentes ao longo do néfron renal. As classes gerais de diuréticos e seus mecanismos de ação são listados a seguir. 
Diuréticos de Alça: 
A furosemida, ácido etacrínico e bumetanida são diuréticos potentes que diminuem a reabsorção ativa no segmento ascendente espesso da alça de Henle ao bloquear o cotransportador de 1 sódio, 2 cloretos, 1 potássio, localizado na membrana luminal das células epiteliais. Esses diuréticos estão entre os mais potentes usados clinicamente. Ao bloquear o co-transporte ativo de sódio, cloreto e potássio na membrana luminal da alça de Henle, os diuréticos de alça aumentam o débito urinário desses eletrólitos e também de outros, bem como o de água.
Esse mecanismo pode ocorrer por duas razões: primeiramente eles aumentam muito as quantidades de solutos liberados para as partes distais dos néfrons, atuando como agentes osmóticos e evitando a reabsorção de água, ou interrompendo o sistema multiplicador de contracorrente, diminuindo a absorção de íons da alça de Henle para o interstício medular, reduzindo assim a osmolaridade do líquido intersticial medular, o que compromete a capacidade dos rins de concentrar ou diluir a urina. A baixa osmolaridade do líquido intersticial da medula renal diminui a absorçãode água pela alça descendente de Henle, o que produz um débito urinário 25 vezes acima do normal. Os diuréticos de alça podem ser eficazes, mesmo em pacientes com a função renal seriamente comprometida. 
Diuréticos Tiazídicos: 
Os diuréticos tiazídicos foram os primeiros anti-hipertensivos disponíveis para uso em larga escala. Lançados em meados dos anos 50, continuam a ser administrados, isolados ou em associação, a milhões de hipertensos em todo o mundo. Foi com essa classe de drogas que se demonstrou redução da morbimortalidade com o tratamento anti-hipertensivo. Os derivados tiazídicos, como a clortalidona e hidroclorotiazida, atuam basicamente na parte proximal dos túbulos contorcidos distais, bloqueando o co-transportador de sódio-cloreto na membrana luminal das células tubulares. Sob condições favoráveis, esses agentes fazem com que de 5% a 10% do filtrado glomerular passe para a urina.
Inibidores competitivos da aldosterona: 
Temos como antagonistas da aldosterona a espironolactona e esplerenona, que competem com esse hormônio pelos sítios receptores nas células epiteliais do túbulo coletor cortical, reduzindo a absorção de sódio e secreção de potássio nesse segmento tubular. Consequentemente, o sódio permanece no túbulo agindo como diurético osmótico e causando aumento da excreção de água e sódio. Na medida em que esses fármacos bloqueiam os efeitos da aldosterona de promover a secreção de potássio pelos túbulos, eles diminuem a excreção desse íon, aumentando sua concentração no líquido extracelular, e por isso são referidos como diuréticos poupadores de potássio. 
Diuréticos que bloqueiam canais de sódio nos túbulos coletores: 
A amilorida é um exemplo de fármaco que inibe a reabsorção de sódio e secreção de potássio de modo semelhante à espironolactona. Entretanto, no nível celular agem diretamente, bloqueando os canais de sódio da membrana luminal das células epiteliais do túbulo coletor. Devido a essa menor entrada de sódio nas células epiteliais do túbulo coletor, ocorre também um menor transporte desse íon pelas membranas basolaterais e, consequentemente, menor atividade da atepase Na/K. Essa diminuição de atividade reduz o transporte de potássio para as células e, por fim, diminui a secreção de potássio para o líquido tubular. Por essa razão, os bloqueadores dos canais de sódio são também considerados diuréticos poupadores de potássio.
 
Drogas que intervêm no sistema renina-angiotensina: 
O sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA) desempenha importante função na regulação da pressão arterial e da homeostase eletrolítica. Há quase 20 anos, essas substâncias desempenharam relevante papel na terapia da hipertensão arterial e nas doenças cardiovasculares. Essa classe de fármacos apresentou grande avanço desde que o primeiro composto, o captopril, foi liberado para uso clínico em 1981. Atualmente, existem no mercado em torno de 20 inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), usados em vários países. 
Os inibidores da ECA impedem a conversão de angiotensina I em angiotensina II, que é um vasoconstritor potente, atenuando assim seus efeitos. O uso desse inibidor é a melhor alternativa de medicação por via oral ou sublingual para o tratamento de crises hipertensivas, especialmente aquelas em que o bloqueio do SRAA tenha indicação preferencial, como na insuficiência cardíaca congestiva, AVC, hipertensão arterial maligna e infarto agudo do miocárdio. Essa classe de anti-hipertensivo é formalmente contraindicada na gravidez e em estenose bilateral de artérias renais. Deve ter uso cauteloso em insuficiência renal, estados hipovolêmicos e em hipercalemia. Exemplos: enalapril, lisinopril, captopril. 
Dentro dessa classe incluem também os antagonistas dos receptores AT1 de angiotensina II, por exemplo, o losartan. Sabe-se que a angiotensina II se liga a dois subtipos de receptores, AT1 e o AT2, e todas as funções conhecidas da angiotensina II se dão pela ligação com os receptores AT1. Os antagonistas dos receptores da angiotensina II (AII) têm como mecanismo de ação o bloqueio das ações da AII pela ocupação específica do receptor AT1, exercendo consequentemente ação anti-hipertensiva e protetora para os diferentes órgãos-alvo da hipertensão arterial. 
Associação de hipotensores 
A associação de anti-hipertensivos deve obedecer à premissa de não se associar fármacos com mecanismos similares de ação.
Esta associação pode ser feita mediante o emprego de hipotensores em separado ou combinados em doses fixas. As seguintes associações de classes distintas de anti-hipertensivos são atualmente reconhecidas como eficazes: betabloqueadores e diuréticos; IECA e diuréticos; BRA e diuréticos; antagonistas dos canais de cálcio e betabloqueadores; antagonistas dos canais de cálcio e IECA. Para os casos de hipertensão resistente à dupla terapia, podem-se associar três ou mais medicamentos. Nessa situação, o uso de diuréticos é fundamental. 
Esquema terapêutico 
O esquema terapêutico nos pacientes hipertensos com SM está centrado na meta da redução da pressão arterial em curto prazo de tempo (de três a seis meses), utilizando-se a monoterapia ou a associação de fármacos como sugerido na Figura 1. Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da associação de hipotensores, sugere-se este esquema desde o início do tratamento. Já para os pacientes com Diabetes mellitus e SM, sugere-se a utilização de bloqueadores do sistema renina-angiotensina como parte do esquema terapêutico. Diante de lesão renal com proteinúria acima de 1g/dia, devem-se reduzir os níveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/ 75mmHg, sendo que o esquema terapêutico deve incluir compulsoriamente um bloqueador do sistema renina-angiotensina. 
HIPOGLICEMIANTES 
Sulfoniluréias 
As sulfoniluréias aumentam a secreção de insulina. São relativamente baratas e raramente causam hipoglicemia. Atuam em receptor específico de membrana celular (SUR1), que é uma subunidade do canal de K sensível a ATP na membrana plasmática da célula-beta, fechando os canais de potássio ATP-dependentes e inibindo o efluxo de potássio. A consequente despolarização da membrana favorece o influxo de cálcio que estimula a secreção de insulina. As sulfoniluréias diferem basicamente quanto à sua meia-vida, mas, na dose plena, têm eficácia semelhante. Os principais efeitos colaterais são ganhos de peso (3-5 kg) e hipoglicemia – mais observada com as sulfoniluréias de ação prolongada como glibenclamida (24 horas) e clorpropamida (48-72 horas), contraindicadas nos portadores de nefropatia e hepatopatia moderada a grave e em idosos. A clorpropamida também é contraindicada na insuficiência cardíaca, podendo causar retenção hídrica. A ação hipoglicemiante das sulfoniluréias é exacerbada por salicilatos, sulfonamidas, fenilbutazona, dicumarol, antagonistas H2 da histamina, antidepressivos tricíclicos e álcool. 
Eventuais efeitos das sulfoniluréias no aumento da resistência vascular e na diminuição do precondicionamento isquêmico, aumentando o risco cardiovascular ou favorecendo a exaustão das células-beta, não foram confirmados por estudos clínicos, requerendo mais observações. A metabolização das sulfoniluréias é hepática (exceto clorpropamida), e a excreção, renal.
Meglitinidas: secretagogos de insulina de ação rápida 
As Meglitinidas (glinidas) ligam-se a receptor específico de membrana celular (SUR1) da célula-beta, à semelhança das sulfoniluréias, mas por tempo inferior, resultando em pico de secreção de insulina mais precoce e intenso e de menor duração (< 3 horas). Estimulam a secreção aguda e rápida de insulina, e melhoram o pico de insulinemia pós-prandial (geralmente ausente no DM tipo 2), controlando os picos hiperglicêmicos pós-prandiais. Têm pouco efeito na glicemia de jejum. Esse efeito de curta duração (< 3 horas) reduz o risco de hipoglicemia entre as refeições ou ganho de peso. As meglitinidas não interferem na pressão arterial ou no pré-condicionamento isquêmico. São particularmenteseguras em idosos ou portadores de hepatopatia ou nefropatia leve a moderada. A nateglinida e a repaglinida são administradas 1 a 30 minutos antes das três principais refeições. Se o paciente não se alimentar, não tomará o medicamento. A metabolização é hepática, e a excreção ocorre por via renal (nateglinida) ou pela bile (repaglinida). O metabolismo da repaglinida pode ser alterado por drogas que induzem o citocromo P450, tais como cetoconazol, genfibrosil e eritromicina. Já a nateglinida não tem interação com nenhum medicamento.
Biguanidas 
Somente a metformina está disponível. Sua principal ação parece depender da redução da resistência hepática à insulina, diminuindo a gliconeogênese (produção hepática de glicose), e da supressão da oxidação de lípides, embora também possa diminuir a absorção intestinal de glicose e o apetite, e aumentar a captação de glicose no músculo e tecido adiposo. A metformina aumenta a fosforilação do receptor de insulina e do substrato do receptor de insulina IRS-1 induzidos pela insulina. Ativa a enzima proteína-quinase ativada por AMP, favorece a síntese de glicogênio e a translocação dos transportadores de glicose GLUT 4 para a membrana da célula muscular e aumenta a captação de glicose independente de insulina. No tecido adiposo, promove a reesterificação de ácidos graxos livres (FFA) e inibe a lipólise (reduzindo a lipotoxicidade). 
A metformina também é útil na prevenção do diabetes tipo 2 e no tratamento da síndrome de ovários policísticos, melhorando a função ovariana e restabelecendo a ovulação. A metformina não eleva os níveis plasmáticos de insulina e auxilia na redução do peso corpóreo. É a droga mais indicada nos diabéticos obesos. A hipoglicemia é rara; somente na presença de outras drogas ou excesso de álcool. Diminui os níveis do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), melhora a reatividade vascular e a função endotelial, além de atuar favoravelmente na redução pressórica e no perfil lipídico (diminui os níveis de LDL-colesterol e triglicérides e aumenta HDL-colesterol), reduzindo o risco cardiovascular. 
Efeitos colaterais como diarreia, anorexia, náusea e desconforto abdominal ocorrem em 30% dos casos e tendem a desaparecer (iniciar a metformina sempre com doses baixas). A formulação de liberação prolongada minimiza tais efeitos. Reduz a absorção de vitamina B12 em 10-30%, corrigida com a suplementação com cálcio oral. Raramente causa anemia megaloblástica. 
A metformina deve ser suspensa antes de procedimentos cirúrgicos ou uso de contrastes iodados e reiniciada 2 dias após, se a creatinina sérica estiver normal. É útil o preparo prévio com hidratação, acetilcisteína é 600 mg via oral (12 h e 0 h antes,12 e 24 horas após) ou bicarbonato de sódio endovenoso. A metformina não é metabolizada, sendo excretada na urina. Sua excreção no túbulo renal é reduzida pelo uso de cimetidina. 
Inibidores das alfa-glicosidases 
São pseudo-oligossacarídeos e inibidores competitivos das alfa-glicosidases das vilosidades intestinais, enzimas essenciais na quebra de amido, dextrinas, maltose e sacarose, em monossacarídeos absorvíveis. Ao retardarem a liberação da glicose dos carboidratos complexos e dissacarídeos, reduzem os níveis pós-prandiais de glicose e a necessidade de insulina. Melhoram a função das células-beta e a resistência à insulina, e reduzem a progressão de intolerantes à glicose para DM tipo 2. Pouco alteram lípides. Não causam hipoglicemia, exceto quando associados a secretagogos de insulina (nesses casos, a hipoglicemia só é revertida com a ingestão de glicose, frutose e lactose, mas não de sacarose). Devem ser administrados antes das refeições. Não agem em jejum. Os efeitos colaterais são: diarreia, flatulência, cólica, desconforto, distensão abdominal (que melhoram com a introdução lenta da medicação e redução de ingestão de carboidratos) e aumento de enzimas hepáticas (reversível com a suspensão da droga. 
A degradação é intestinal (pelas amilases do intestino delgado e bactérias intestinais). Pequena fração dos produtos de degradação é absorvida e eliminada na urina.
Tiazolidinedionas 
As tiazolidinedionas ou glitazonas (rosiglitazona e pioglitazona) são sensibilizadores da ação da insulina. Ativam os receptores nucleares PPAR-gama (receptor gama ativador do proliferador do peroxissomo), expressos principalmente no tecido adiposo, regulando a expressão de genes que atuam no metabolismo da glicose e lipídeos. Promovem adipogênese e aumentam o tecido adiposo subcutâneo, mais sensível à insulina que o visceral, aumentam os níveis de adiponectina e reduzem a liberação pelo tecido adiposo de ácidos graxos livres, leptina, fator de necrose tumoral (TNF-alfa) e resistina. Ao diminuírem esses fatores, melhoram a sensibilidade à insulina nos músculos e no fígado, favorecem a captação e utilização de glicose e a síntese de glicogênio, e reduzem a produção hepática de glicose. Os obesos têm melhora mais acentuada da glicemia que os magros. As tiazolidinedionas não elevam a insulinemia. Reduzem ainda a pressão arterial, a microalbuminúria, a adesividade plaquetária, os níveis de PAI-1 e de fatores de coagulação, e estimulam a fibrinólise. Esses efeitos, aliados à melhora do HDL-colesterol e à ação anti-inflamatória e antioxidante dessas drogas, atenuam a inflamação vascular e a progressão da placa aterosclerótica. Em alguns casos, a rosiglitazona pode causar discreto aumento dos níveis de triglicerídeos e LDL-colesterol (mas com mudança das partículas das lipoproteínas pequenas e densas para grandes e menos aterogênicas). A pioglitazona ativa também PPAR-alfa e diminui a trigliceridemia. As glitazonas reduzem a apoptose celular e podem favorecer a preservação da função e sobrevida das células-beta e da reserva insulínica em animais. São úteis no tratamento da síndrome dos ovários policísticos. O efeito pleno das glitazonas ocorre após 4-6 meses de uso. 
Os efeitos colaterais são: alterações de transaminases, risco de fraturas, mialgia, ganho de peso (3-5 kg), retenção de líquidos, edema e anemia por hemodiluição (redução de 0,8 a 1,1 mg/dL na hemoglobina). As glitazonas interagem sinergicamente com a insulina, causando vasodilatação e reabsorção de sódio e edema, e são contraindicadas em portadores de insuficiência cardíaca classe III ou IV. 
A interação com outras drogas é mínima. A excreção dos metabolitos é renal (rosiglitazona) e hepática (pioglitazona)
Inibidores de lipases 
O orlistate inibe as lipases gástricas e pancreáticas, e bloqueia a absorção de 30% da gordura da dieta, devendo ser administrado às refeições. A perda de peso melhora o controle glicêmico e reduz as concentrações de colesterol. É útil como medicação adjuvante, associada a outros anti-hiperglicemiantes ou insulina43. A absorção da droga é mínima.
HIPOLIPEMIANTES 
Estatinas 
Mecanismo de ação - Inibição da 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A redutase (HMG-CoA redutase), limitando a síntese intracelular de colesterol nos hepatócitos e levando a up-regulation na expressão de receptores de LDL na membrana celular, com conseqüente aumento na captação destas lipoproteínas pelo fígado. Os efeitos pleiotrópicos descritos na Tabela 3 contribuem para a redução do risco cardiovascular; o mecanismo de ação proposto para justificar tais efeitos é a redução na síntese de isoprenóides a partir do mevalonato, precursor tanto do colesterol como destes compostos pró-inflamatórios.
Possui efeitos antitrombóticos (reduz agregação plaquetária) efeitos anti-inflamatórios (reduz citocinas e quimiocinas), reduz o estresse oxidativo. 
Sinvastatina (dose de 10 a 80 mg) meia vida de 2 horas 
As estatinas são fármacos extremamente seguros. Os principais receios são a miotoxicidade e a hepatotoxicidade; outros efeitos colaterais são mais raros e menos importantes
Ezetimiba 
Mecanismo de ação - É uma azetedinona. Inibe a absorção intestinal de colesterol ao atuar sobre a proteína transportadora NPC1L1, presente na borda em escova dos enterócitos do intestino delgado.Posologia - Comercializada isoladamente em comprimidos de 10 mg (Zetia®, Ezetrol®) ou em associação à Sinvastatina (Zetsim®, Vytorin®). Administração por via oral, em dose única diária.
Reduz o LDL-c em aproximadamente 20%.
Apresenta ótima tolerabilidade e um excelente perfil de segurança. Apesar dos resultados do estudo SEAS, que mostrou maior incidência de câncer, atualmente o conjunto das evidências não confirma tal associação.
Resinas de troca iônica 
Mecanismo de ação - Fixação aos ácidos biliares na luz intestinal, impedindo sua reabsorção e aumentando sua excreção fecal. Isso leva a aumento compensatório na síntese hepatocitária de ácidos biliares a partir do colesterol captado das LDL circulantes e a up-regulation na expressão dos receptores de LDL na membrana celular do hepatócito, aumentando a captação de LDLs circulantes.
 Fármacos e posologia - A colestiramina (Questran®) é disponível em envelopes de 4 g. Colestipol e colesevelam não são atualmente comercializados no Brasil. A dose inicial de colestiramina é de 4 g/dia. Esta pode ser aumentada progressivamente até o máximo de 24 g/dia. Medicamentos concomitantes devem ser administrados 1 hora antes ou 4 horas depois da colestiramina. Para melhorar sua tolerabilidade, pode-se dissolver o fármaco em suco de fruta e ingerir junto às refeições.
Eficácia e uso clínico - Redução do LDL-c entre 15 e 30%; alguns pacientes podem apresentar aumento das triglicérides pelo aumento compensatório na produção de VLDL; por isso, são contra-indicadas como monoterapia se TG > 400 mg/dL.
São pouco tolerados devido aos efeitos gastrintestinais, como constipação, meteorismo, náuseas e plenitude gástrica. Idosos são particularmente suscetíveis a tais efeitos.
Fibratos 
Mec anismo de ação - São derivados do ácido fíbrico. Mecanismo de ação complexo e ainda não completamente elucidado. Seus efeitos são atribuídos à ativação dos receptores nucleares PPAR-alfa (peroxisome proliferator-activated receptor alfa), que modulam a transcrição de múltiplos genes envolvidos no metabolismo lipídico. Desta forma, os Fibratos aumentam a atividade da enzima lipase lipoprotéica, responsável pelo catabolismo das lipoproteínas ricas em triglicérides. Parte deste efeito é devido à redução na síntese hepática de apoCIII, apolipoproteína que inibe a atividade desta enzima. Os Fibratos proporcionam ainda aumento na betaoxidação hepática dos ácidos graxos livres, reduzindo assim o substrato para a síntese de triglicérides. Além disso, provocam aumento na síntese das apolipoproteínas AI e AII, fato que pode ajudar a explicar o aumento no HDL-c. Ao facilitar a degradação das VLDL em LDL, os Fibratos podem causar um discreto aumento no LDL-c.
Redução dos triglicérides em 30 a 60%. Quanto maiores os níveis basais de triglicérides, mais pronunciado é o efeito dos Fibratos. Apesar do potencial aumento no LDL-c, as LDL tornam-se maiores, mais leves e menos aterogênicas. Espera-se também um aumento no HDL-c em torno de 10%.
São fármacos seguros e bem tolerados. Os principais efeitos colaterais descritos são intolerância gastrintestinal (5%), prurido e reações cutâneas (2%), cefaléia, diminuição da libido, perturbação do sono e leucopenia.
Ácido Nicotínico 
Mecanismo de ação - Também chamado niacina ou vitamina B3. Apresenta múltiplos mecanismos de ação, ainda não adequadamente esclarecidos. Foi demonstrada inibição da lipase tecidual (hormônio-sensível) nos adipócitos, reduzindo o fluxo de ácidos graxos livres ao fígado e limitando, assim, a síntese de triglicérides. Outros efeitos descritos são a estimulação da síntese hepática de apoA1 (e, portanto, de HDL) e a promoção do catabolismo hepático da apoB100 (e, portanto, das LDL).
Posologia - A formulação atualmente empregada é a de liberação intermediária (ou programada), comercializada no Brasil como Metri® ou Acinic®. Deve-se prescrever inicialmente na dose de 500 mg/dia, aumentando progressivamente, em intervalos de 4 semanas e conforme tolerabilidade e efeito terapêutico, até 2 g/dia. Para aumentar a tolerabilidade, recomenda-se administrar à noite, antes de dormir. A co-administração de ácido acetilsalicílico pode reduzir os efeitos colaterais (como o rubor facial) mediados pela liberação de prostaglandinas.
Eficácia e uso clínico - Atualmente é o fármaco mais eficaz para aumentar o HDL-c (15 a 35%) e o único que reduz a Lp(a). Reduz o LDL-c em torno de 15% e os triglicérides em 20 a 50%.
Os efeitos colaterais mais comuns são rubor facial (até 30%) e distúrbios gastrintestinais (náuseas e dispepsia). O aumento da glicemia (0,02 g/dL de aumento na HbA1c) e da uremia é geralmente pouco relevante na prática clínica.
CARACTERIZAR A CIRURGIA BARIÁTRICA QUANTO: 
INDICAÇÕES 
As indicações formais para operações bariátricas são: idade de 18 a 65 anos, IMC maior a 40 kg/m² ou 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade (nas quais a perda de peso induzida em que cirurgicamente é capaz de melhorar a condição) e documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados realizados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física). Com mais de 65 anos, uma avaliação específica, considerando o risco cirúrgico e anestésico, a presença de comorbidades a expectativa de vida, os benefícios da perda de peso e as limitações da idade, como por exemplo, dismotilidade esofágica, sarcopenia, risco de queda, e osteoporose. Nos idosos, o objetivo da operação é principalmente melhorar a qualidade de vida e o risco de mortalidade é maior pelo procedimento. Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos poderão ser operados, respeitadas as condições acima, além das exigências legais, de ter a concordância dos pais ou responsáveis legais, a presença de pediatra na equipe multiprofissional, a consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos e outras precauções especiais, com o risco-benefício devendo ser muito bem analisado. Em menores de 16 anos é considerada experimental. 
No início de 2016, o CFM publicou a Resolução 2.131/2015, onde as comorbidezes para indicação em pacientes com IMC maior do que 35 kg/m² são detalhadas incluindo diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome da hipoventilação da obesidade, asma grave não controlada, hérnias discais, osteoartroses, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social e depressão.
Acrescenta como precauções para a indicação: a ausência de uso de drogas ilícitas ou alcoolismo, a ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados, além da compreensão, por parte do paciente e dos familiares, dos riscos e das mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar em longo prazo. 
CONTRAINDICAÇÕES 
As contraindicações podem ser absolutas ou relativas, normalmente as causas endócrinas tratáveis de obesidade (por exemplo, síndrome de Cushing, mas não a obesidade hipotalâmica intratável); dependência atual de álcool ou drogas ilícitas; as doenças psquiátricas graves sem controle; risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado como ASA-IV; a dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas de tratamento e mudanças no estilo de vida requeridas após o procedimento.
PRÉ OPERATÓRIO 
Examessolicitados - hemograma, coagulograma, tipo sanguíneo, glicemia, lipidograma, análise da função hepática, dinâmica do ferro, exame de urina, eletrocardiograma, radiografia de tórax, endoscopia digestiva alta, espirometria (na presença de quadros respiratórios) e ultrassonografia com ecodoppler venoso de membros inferiores (na suspeita de risco de tromboembolismo).
O paciente tabagista deve parar de fumar pelo menos 8 a 12 semanas antes da cirurgia para minimizar o risco de complicações tromboembólicas e infecciosas. A suspensão de contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal por 1 mês antes da cirurgia reduz o risco de tromboembolismo.
Mulheres em idade reprodutiva devem ser aconselhadas a utilizar um método contraceptivo seguro para prevenir gestação até estabilizar o peso no pós-operatório, pelo menos nos primeiros 12 meses de pós-operatório, não havendo consenso em relação à segurança dos contraceptivos orais após cirurgia bariátrica. Mulheres em idade fértil devem realizar um beta-hCG
TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
Banda gástrica ajustável 
Trata-se de técnica ajustável, realizada por via laparoscópica, teoricamente reversível e que pode apresentar bons resultados quando o paciente é bem selecionado, mas que tem sido cada vez menos indicada devido ao grau elevado de insucesso e reabordagens para segundos procedimentos. Nesse procedimento, uma cinta é posicionada em volta do estômago na sua porção superior próximo à cárdia, com uma porção interna de silicone que pode ser ajustada por meio de um portal suturado na musculatura abdominal abordável através de injeções periódicas de pequenos volumes de soro fisiológico que insuflam aquele silicone. Apresenta melhor resultado de perda e manutenção de peso que a mudança de estilo de vida isolada e baixa mortalidade (0,1%), mas a perda de peso é menor que na derivação gástrica em Y de Roux (DGYR). A perda do excesso de peso é de pouco menos de 50%
Balão intragástrico (BiG) 
Trata-se de um procedimento endoscópico, e não de uma cirurgia. Pode ser utilizado como método auxiliar para perda de peso no pré-operatório. Só se pode utilizar o balão por até seis meses e, se houver necessidade de recolocá-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias. Apesar de ser um procedimento de baixo risco, cursa com reganho de peso após sua retirada na grande maioria dos casos. Foram relatados casos de rutura de estômago, morte, e, embora boa parte dos casos apresente uma perda de peso de cerca de 20-40% do excesso de peso, entre 5-10% dos pacientes não perdem peso e a mesma porcentagem não tolera o BIG e tem remoção precoce por efeitos adversos que limitam as atividades. Segundo a ANVISA, a indicação é em IMC >27 kg/m². Segundo o CFM, a indicação é em IMC >50 kg/m².
Derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR) 
É a técnica mais realizada atualmente, caracterizada pela criação de uma pequena câmara ou bolsa gástrica junto à pequena curvatura e pela exclusão do restante do estômago, incluindo todo o fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do jejuno. Como efeito principal, leva à saciedade mais precoce, associada a efeitos causados pela reconstrução do trânsito em Y-de-Roux. O peso final atingido após DGYR é menor que o das técnicas puramente restritivas, sendo a perda do excesso de peso de aproximadamente 70%. 
Deve-se garantir reposição de complexo vitamínicomineral e de vitamina B12, bem como monitoramento dos níveis séricos de ferro, cálcio e vitamina D. Há técnicas que utilizam um anel de contenção para reduzir o esvaziamento da pequena câmara gástrica (as mais conhecidas são as de Capella e Fobi). A mortalidade é de cerca de 0,5%.
Derivação biliopancreática (DBP/s) com gastrectomia horizontal – técnica de scopinaro 
Neste procedimento, caracterizado por uma gastrectomia horizontal, exclusão de todo o jejuno e parte do íleo (2,5 metros) e criação de uma alça intestinal comum de 50 cm, a perda de peso pós-operatória é secundária principalmente à má absorção lipídica e calórica. Por isso, essa técnica possui maior incidência de efeitos adversos como diarreia, flatus fétidos, desnutrição que pode ser grave e ameaçar a vida e deficiência de vitaminas lipossolúveis. A perda do excesso de peso oscila em torno de 80%. A mortalidade é de cerca de 1%. 
Derivação biliopancreática com duodenal switch (DBP/Ds) 
Esta é uma derivação da técnica anterior, em que se realizam gastrectomia vertical com preservação do piloro e anastomose entre o íleo e a primeira porção do duodeno (a alça intestinal comum é um pouco mais longa (de 75 a 100 cm), para minimizar efeitos colaterais decorrentes da disabsorção acelerada), mas ainda assim os efeitos adversos como diarreia, flatus fétidos, desnutrição que pode ser grave e deficiência de vitaminas lipossolúveis podem ocorrer. A perda de peso oscila em torno de 75% a 80%, comparável à da DGYR.
Gastrectomia vertical (ou em manga, sleeve) 
Em primeiro lugar utilizado como um procedimento de “ponte cirúrgica” em pacientes de alto risco proibitivos para um duodenal switch completo com obesidade grave, a gastrectomia vertical (GxV) mostrou resultar em adequada perda de para ser considerada como uma opção de tratamento cirúrgico bariátrico definitivo. Embora existam pequenas variações do procedimento, em geral, cerca de 80% da curvatura maior é excisada, deixando um tubo estreito no estômago. Uma sonda esofageana de Fouchet 32 ou pouco maior é então passada transoral até o piloro contra a pequena curvatura e um grampeador laparoscópico é introduzido e disparado consecutivamente ao longo do comprimento da sonda até o ângulo de His. A parte do estômago que foi separada é removida e um dreno é então colocado ao lado da linha de grampos. Embora o processo não envolva anastomose, o comprimento da linha de grampos ainda torna o paciente em risco para sangramento ou fístula, particularmente por ser uma câmara de alta pressão, diferentemente do bypass. A gastrectomia laparoscópica é um procedimento restritivo que reduz o tamanho do reservatório gástrico para 60-100 mL, mas a remoção do fundo gástrico reduz os níveis endógenos de grelina. Está em ascensão o número de procedimentos com esta técnica.
COMPLICAÇÕES 
As complicações pós-operatórias mais comuns de todas as técnicas descritas são tromboembolismo pulmonar, deiscência da sutura, fístulas, estenoses, infecções e hemorragia (mais comuns no pós-operatório precoce), hérnia interna e obstrução intestinal (mais comuns no pós-operatório tardio). Nas técnicas disabsortivas e, em menor grau, na DGYR, há maior risco de se desenvolver diarreia com flatulência excessiva e desnutrição proteica, mas anemia ferropriva, deficiência de vitaminas e doenças osteometabólicas são comuns em ambas. 
A síndrome de dumping pode ocorrer após DGYR, quando houver ingestão de alimentos doces ou hiperosmolares. A ingestão de alimentos ricos em açúcar ou hidrato de carbono leva a um esvaziamento gástrico rápido de glicose hiperosmolar. Isso causa um deslocamento dramático de fluido do componente intravascular para o lúmen intestinal com hipovolemia relativa, aumento de contratilidade intestinal (por secreção excessiva de hormônios VIP – polipeptídeo intestinal vasoativo, serotonina e bradicinina) e atividade simpática compensatória incompleta, que tem papel central nos sintomas de dumping iniciais (dor, taquicardia, hipotensão). O trânsito rápido de glicose no intestino delgado causa uma liberação maciça das incretinas polipeptídeo insulinotrópico glicose-dependente (GIP) e glucagon-like peptide-1 (GLP-1) que estimulam uma secreção exagerada de insulina causando hipoglicemia reativa (que é ainda mais agravada pela inibição da secreção de glucagon pelo GLP-1) levando aos sintomas de dumping tardio. 
Entre as complicações relacionadas com a banda gástrica, pode ocorrer o deslizamento gástrico da banda com aumento ou obstrução do neoestômago (que pode ser reposicionada ou retirada), erosão da banda (que pode ser assintomática ou levar a infecção, necessitando retirada por videolaparoscopia ou eventualmente porendoscopia), infecção do portal e dilatação esofágica com megaesôfago.
SUPLEMENTAÇÃO 
A suplementação nutricional é fundamental para todos os pacientes e deve incluir suplementos polivitamínicos diários que contenham minimamente ferro, cálcio, vitamina D, zinco e complexo B em sua fórmula em quantidade adequada. A mínima suplementação para pacientes submetidos a DGYR, gastrectomia vertical e DBP deve conter um complexo multivitamínico para adultos com suplementação mineral (contendo ácido fólico, ferro e tiamina), pelo menos 1.200 mg de cálcio elementar (na dieta e, se possível, como suplemento de citrato de cálcio em doses divididas, porque citrato é menos dependente do ácido para a sua absorção do que o carbonato), pelo menos, 3.000 UI por dia de vitamina D (ou 20.000 UI por semana para evitar ou minimizar o hiperparatiroidismo secundário), e vitamina B12 (por via intramuscular, ou por via oral, se estiver sendo suficientemente absorvida) conforme o necessário para conservar o nível de vitamina B12 no intervalo da normalidade (pelo menos acima de 400 pg/mL). O nível de vitamina B12 também deve ser checado em todos os pacientes no basal e no pós-operatório pelo menos anualmente em procedimentos que excluem o fundo gástrico (por exemplo, DGYR, gastrectomia vertical). A suplementação oral com vitamina B12 numa dosagem de 1.000 mcg por dia ou mais pode ser usada e com frequência pode ser suficiente para manter um nível normal de vitamina B12. Alguns países têm disponíveis a vitamina B12 em apresentação sublingual e intranasal. É comum a prescrição de suplementação de vitamina B12 intramuscular, de 1.000 mcg por mês a 5.000 mcg a cada 6 meses, caso a suficiência não possa ser mantida usando por via oral (em comprimidos de 5.000 mcg por dia) ou intranasal. A quantidade de ferro total deve ser de pelo menos 45 mg fornecido pelo complexo de multivitaminas. A suplementação para pacientes submetidos a banda gástrica é a mesma, no entanto, sem ferro e vitamina B12. Os níveis de homocisteína, folato e do ácido metilmalônico também podem ser utilizados como marcadores bioquímicos e funcionais para manter o ácido fólico e vitamina B12 dentro do alvo. Pode ser necessária a suplementação de vitamina D em doses elevadas como 6.000 UI por dia após cirurgia bariátrica para atingir o nível ideal. 
Na Tabela é apresentada a suplementação nutricional regular mínima para pacientes após DGYR e gastrectomia vertical. Quando disponíveis suplementos adequados para pacientes bariátricos com doses satisfatórias dos minerais e vitaminas deve-se dar preferência a estes. Os líquidos devem ser consumidos lentamente, se possível, pelo menos, 30 minutos após as refeições para evitar queixas gastrointestinais, e em volume satisfatório para manter a hidratação adequada (pelo menos 1,5 litros por dia).
METAS TERAPEUTICAS PARA O TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS 
ESCALA DE RISCO CARDIOVASCULAR DE FRAMINGHAM