trabalho de ortopedia

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SINDROME DO IMPACTO DO OMBRO
Ana Beatriz Mendes Roque
Givanilda de Morais Viana
Manuela Silva Couto
Marineuza Matos Santana
Thamires Alves Santos
Aracaju-SE 
2017
 
Resumo
O complexo do ombro proporciona maior mobilidade que qualquer outra região do corpo, porém como consequência dessa grande mobilidade, é uma área estável sujeita a numerosas lesões, criando locais de inflamação dentro e ao redor das articulações ou inserções musculares.
 A fisioterapia tem suma importância na resolução e restauração da função adequada do segmento acometido, no caso, a síndrome do impacto do ombro. São utilizados recursos analgésicos, recuperação das amplitudes de movimento normais, recuperação da função muscular e educação para a adoção de posturas adequadas de membros superiores na realização das AVD’s, para evitar que o quadro patológico retorne ao caso agudo ou mesmo o agravamento deste.
Introdução
 A síndrome do impacto do ombro (SIO) consiste em um processo inflamatório causado por um trauma ou excesso de movimentos repetitivos com o ombro em abdução maior que 90°, levando a uma degeneração das estruturas supra-umerais devido ao atrito do tendão do músculo supraespinhal e/ou bursa subacromial contra a superfície do acrômio e do ligamento coracoacromial, que formam o arco coracoacromial, gerando uma lesão tecidual acompanhada de um processo inflamatório causando dor e limitação da amplitude articular nos movimentos do ombro.
A articulação do ombro compõe-se de quatro articulações – esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorácica – que trabalham em conjunto para possibilitar um funcionamento harmônico do ombro.
A dor se localiza na região subacromial e se irradia para a inserção do deltoide e, com frequência, para frente, para o bíceps; e a dor noturna se manifesta regularmente. Dificultando atividades típicas como alcançar alguma coisa acima da cabeça, atrás nas costas ou para o lado.
Em resumo, o impacto que responde à descompressão subacromial artroscópica se baseia em fatores extrínsecos como o formato anormal do acrômio, a inclinação ou os esporões dentro do ligamento coracoacromial ou na articulação acromioclavicular. Os achados de “impacto” subacromial que não respondem à descompressão artroscópica subacromial são aqueles das tendinopatias do manguito rotador e aqueles secundários à instabilidade da articulação do ombro.
Anatômicas e biomecânicas
 As estruturas ósseas do complexo do ombro consistem na escápula, na clavícula e no úmero.
 Posteriormente, a espinha da escapula serve de divisor entre os músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso. Anteriormente, o acrômio e o processo coracóide são estruturasque servem como sítios de fixação muscular. O ângulo lateral da escápula contém a fossa glenoide, onde se identificam o lábio glenoide e a cabeça do úmero.
 A extremidade esternal da clavícula articula-se com o esterno e a extremidade acromial, com o acrômio. A clavícula representa a única fixação direta entre o esqueleto axial e o membro superior. 
O úmero é um osso longo por meio do qual as forças do complexo do ombro atuam. A cabeça do úmero repousa sobre a fossa glenoide, que é aprofundada por um disco fibrocartilaginoso denominado lábio glenoide. A cabeça apresenta os tubérculos maior e menor, sítios de fixações musculares. Entre os tubérculos encontra-se um sulco denominado sulco intertubercular ou bicipital. Neste se localiza o tendão da cabeça longa do bíceps braquial (KONIN, 2006).
 Os ligamentos que protegem a porção superior do complexo do ombro incluem o coracoacromial, o acromioclavicular e coracoclavicular.
Os ligamentos costoclavicular, interclavicular e esternoclavicular proporcionam estabilidade à articulação esternoclavicular.
Grupos musculares intrínsecos (de saída/interno) e extrínsecos (de não saída/externo) funcionam como coordenadores precisos do movimento e motores de força, ao trabalharem como “partes de força”, sendo que, quando uma parte de força se torna inoperante, o funcionamento normal do ombro fica comprometido, e pode ocorrer disfunção significativa. 
As ADM consideradas normais para os movimentos de ombro são: flexão 0 – 108º; extensão 0 – 45º; abdução 0 – 180º; adução 0 – 40º; rotação medial 0 – 90º; rotação lateral 0 – 90º (MARQUES, 1997). O ombro possui as articulações mais móveis do corpo humano. Possui três graus de liberdade, o que permite orientar o membro superior em relação aos três planos do espaço, graças a três eixos principais. No eixo transverso, incluído no plano frontal, permite movimentos de fIexão e extensão realizados no plano sagital; no eixo ântero-posterior, incluído no plano sagital, oermite os movimentos de abdução e adução, realizados no plano frontal; e no eixo vertical, determinado pela intersecção do plano sagital e do plano frontal, corresponde à terceira dimensão do espaço, dirige os movimentos de fIexão e de extensão realizados no plano horizontal, o braço em abdução de 90° (KAPANDJI, 2000).
Tipos de acrômio:
O estudo da morfologia do acrômio ganhou importância após trabalho de Neer, que,baseado na análise de cadáveres humanos e em observações clínicas, relatou a síndrome do impacto (SI), associação entre morfologia acromial e uma entidade clínica caracterizada por choques mecânicos repetidos do manguito rotador no compartimento subacromial.
 Após estudo com 140 ombros de cadáveres humanos, form identificados três tipos de acrômio: reto (tipo1), curvo (tipo 2) e ganchoso (tipo3). Quanto mais curvo for o acrômio, maior é a probabilidade de diminuição do espaço subacromial, com consequente desenvolvimento da SI.
Causas e Quadro clínico
Vários fatores foram considerados provavelmente causadores da síndrome do impacto, sendo a vascularidade dos tendões a mais considerada. Também pode ser causa da compressão os seguintes fatores, com o mecanismo enfraquecido do manguito, a contração do deltoide acarreta um deslocamento para cima da cabeça do úmero, que irá esmagar o restante do manguito contra o arco coracoacromial; esporões degenerativos; espessamento crônico da bursa; espessamento do manguito rotador relacionado com depósitos crônicos de cálcio; a tensão da cápsula posterior do ombro e a frouxidão capsular.
A síndrome do impacto do ombro é a afecção mais comum na cintura escapular, podendo acometer ambos os lados com prevalência superior em indivíduos com idade entre 40 a 50 anos. O uso excessivo do membro em flexão anterior ou abdução predispõe o impacto, então fica evidente a possibilidade de acometimento de indivíduos jovens, mesmo com idade inferior a 20 anos. Outro aspecto relevante para a incidência da patologia é sua relação com algumas atividades de trabalho, sendo comuns em trabalhadores que exercem funções com o membro superior em elevação por longos períodos, como nos casos de carga excessiva nos membros superiores, vibrações e flexão com abdução dos braços por tempo prolongado. O tipo de atividade esportiva também deve ser considerada, sendo comuns sintomas aparecerem em atletas que praticam voleibol, natação, peteca, arremessos de peso e dardos, tênis, dentre outros. Alguns fatores também contribuintes para o desenvolvimento desta síndrome em trabalhadores são a má postura, alterações acromiais, encurtamento da cápsula posterior, instabilidade, alteração na cinemática escapular e glenoumeral, fraqueza muscular e sobrecarga, ou “overuse” secundário ao uso repetitivo e sustentado do braço durante atividade acima da cabeça (CAMARGO, 2007)
Pacientes com distúrbios do ombro apresentam dor, fraqueza e perda de movimento da extremidade afetada. A dor, frequentemente exacerbada por atividades em níveis acima da cabeça, piora com movimentos ativos e não com movimentos passivos.(CANALE, 2007).
Diagnóstico, exames e testes:
 O diagnóstico e o tratamento precoces da síndrome do impacto são fundamentais para evitar progressão deste distúrbio e melhorar a função do ombro. Freqüentemente, os sinais clínicos e os sintomassão inespecíficos, e o diagnóstico é adiado até o desenvolvimento de uma lesão completa do manguito rotador. Apenas raramente pode ser diagnosticado definitivamente com base nos achados clínicos, caracterizados por dor intensa durante a abdução e rotação externa do braço. São mais seguros os achados radiológicos associados a esta síndrome, incluindo proliferação subacromial de osso, formação e esporão na face inferior do acrômio e alterações degenerativas das tuberosidades umerais na inserção do manguito rotador (GREENSPAN, 2001)
 As lesões do manguito rotador do espaço subacromial incluem: tendinose (síndrome de colisão), roturas de espessura parcial e de espessura total reparáveis, roturas maciças, lacerações irreparáveis e artropatia do manguito. (Gartsman, 2010) A artografia ajuda pouco no diagnóstico precoce de síndrome do impacto. O papel do trauma varia: alguns pacientes se apresentam com os sintomas logo após um traumatismo maior, mas em muitos outros a dor aparece após atividades repetitivas sem trauma ou lesão antecedente. 
Neer descreveu três estágios progressivos de síndrome do impacto, o primeiro estágio é denominado impacto com edema e hemorragia, da qual o paciente tem idade menor de 25 anos, tendo um curso clinico reversível e tendo um diagnostico diferencial de subluxação, artrose da articulação acromioclavicular; o segundo estagio é denominado impacto com fibrose e tendinite, da qual o paciente tem idade típica entre 24 a 40 anos, tendo um curso clínico de dor recorrente com a atividade, e o diagnostico diferencial consiste em ombro congelado e depósitos de cálcio; o terceiro estágio é denominado impacto com esporões ósseos e ruptura do tendão, sendo que o paciente tem idade típica maior de 40 anos, o curso clinico consiste em uma incapacitação progressiva e o diagnostico diferencial demonstra radiculite cervical e neoplasias (CANALE, 2007).
Os testes de FM fornecem a noção do grau de envolvimento das estruturas contráteis em determinado movimento e o grau de força muscular tendo como símbolos de graduação uma escala numérica de 0 a 10. Os testes devem ser realizados bilateralmente para comparação, de forma que o membro não-acometido forneça referencial para a FM desejável no membro acometido. Os reflexos bicipitais e tricipitais devem ser testados, pois são músculos que cruzam a articulação glenoumeral e a sensibilidade dos membros superiores pode ser delineada conforme os dermatomos correspondentes por níveis neurológicos. Os testes especiais ajudam na identificação das estruturas envolvidas no quadro patológico ou alguma irregularidade na dinâmica da articulação avaliada, sendo a dor, crepitação, subluxação ou incapacidade funcional, sinais ou sintomas de positivação para os testes.
Os principais testes que indicam possibilidade de tendinite do supraespinhal ou bíceps braquial, podendo ou não haver rupturas tendinosas, são as manobras de Neer, Hawkins-Kennedy e o teste de Yergason. O sinal positivo para o teste de Neer é a dor no ombro e a apreensão no rosto do paciente causada pelo excesso do uso do músculo supra-espinhal ou às vezes do tendão bíceps braquial. O sinal positivo para o teste Hawkins-Kennedy é a dor localizada ao empurrar o tendão do músculo supra-espinhal contra a face anterior do ligamento coracoacromial. O sinal positivo para o teste de Yergason ocorre quando a dor ou sensibilidade à palpação no tendão do bíceps braquial quando realizada a supinação do antebraço contra a resistência e a rotação lateral do ombro, tencionando o tendão do bíceps braquial e o ligamento transverso do úmero. (CIPRIANO, 2005)
O diagnóstico correto e uma avaliação minuciosa possibilitam maior compreensão da fase evolutiva da patologia e, conseqüentemente, maiores perspectivas de sucesso no tratamento. Os principais métodos diagnósticos utilizados para identificação das lesões do manguito rotador são ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, no entrando, o raiosX (RX) na incidência ântero-posterior (AP) ou perfil, em vários ângulos, pode auxiliar na identificação de alterações estruturais.
Devido à sua elevada resolução de contraste de tecidos moles e capacidades de imagem em múltiplos planos, a ressonância magnética pode produzir imagens mais precisas das alterações iniciais deste distúrbio, em particular espessamento da Bursa e derrame, edema e alterações inflamatórias do manguito rotador e de seus tendões.
Prevenção e tratamento:
Tanto para a prevenção quanto para o tratamento, deve-se ser realizado exercícios de fortalecimento e alongamento. Após a avaliação do paciente e da identificação de comprometimentos, limitações funcionais, incapacidades e possíveis deficiências, as metas do tratamento e os resultados funcionais são desenvolvidos e o plano de assistência é estabelecido. É importante lembrar que o teste múltiplo pode oferecer mais confiança diagnóstica.
As metas do exercício terapêutico incluem a prevenção de disfunção assim como o desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção de força, resistência à fadiga e preparo cardiovascular, mobilidade e flexibilidade, estabilidade, relaxamento, coordenação, equilíbrio e habilidades funcionais. (KISNER, COLBY, 1998). A dor é um parâmetro da maior importância no segmento do processo de reabilitação. (CASTRO, 2004)
A síndrome do impacto pode ser decorrente de maus hábitos posturais do pescoço e dos membros superiores e má postura ao sentar, como consequência, a elevação repetida dos membros 14 superiores acima do pleno horizontal causará a compressão da cabeça do úmero contra as estruturas subacromiais. Por isto, deve ser feito um trabalho de conscientização postural, evitando o acometimento desta síndrome.
Com ou sem cirurgia, o objetivo do tratamento é reduzir a compressão e o atrito entre o manguito rotador e o espaço subacromial.
Em uma síndrome do impacto aguda, estando indicado o repouso em relação aos estímulos nocivos, os agentes antiinflamatórios não-esteróides, certas modalidades como frio, calor e estimulação elétrica, e um programa de reabilitação geral de flexibilidade para o ombro.
A amplitude ativa de movimento pode ser limitada, com uma sensação final de vazio ou de defesa muscular como resultado da dor. Esta pode ser causada pela rigidez da capsula posterior, nestes casos, são apropriados o calor úmido, o ultrasom, a mobilização articular e um programa geral de flexibilidade do ombro com ênfase na rotação interna e externa na posição supina e na adução horizontal.
O tratamento aplicado em indivíduos com SIO possibilita o uso de várias técnicas associadas ou isoladas, dependendo da avaliação prévia, da vivência e da disponibilidade de recursos do terapeuta. São indicados exercícios que se destacam por causa da mobilidade articular, propiciar o trabalho de propriocepção neuromuscular e estiramento capsular, objetivando o controle da dor, a restauração do movimento e a melhora da função global do ombro.
Condutas semi-invasivas:
 São constituídas pela infiltração intracapsular do ombro, pela inativação de pontos-gatilho das síndromes miofasciais freqüentemente associadas e pela acupuntura. Através da infiltração intracapsular do ombro trata-se de alternativa terapêutica das mais efetivas, sendo sua indicação e sua eficácia terapêutica. É feita empregando-se 3 mL de bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor associados à 10 mg de dexametasona. A infiltração intracapsular do ombro leva à abolição da dor, possibilitando a melhor aceitação das condutas de fisioterapia. Deve ser feita preferencialmente por via posterior e tem como melhor referência a borda posterior do acrômio, sendo a agulha introduzida a 0,5 cm abaixo da borda do osso.
A inativação de pontos-gatilho é muito comum, simultaneamente com a síndrome do impacto do ombro, a presença de pontos-gatilho, produzindo síndromes miofasciais, principalmente nos músculos trapézio superior, supraespinal e infraespinal. A inativação destes pontos-gatilho merece consideração especial, tal a sua frequência e a importânciade sua inativação para abolir a dor. Em primeiro lugar, palpando e comprimindo os músculos trapézio superior, supraespinal e infraespinal, localiza(m)-se com precisão o(s) ponto(s)-gatilho que é(são) marcado(s) com tinta indelével. A compressão do(s) ponto(s) dispara dor referida no ombro, no braço e mesmo no antebraço homólogo.
A acupuntura trata-se de uma técnica complementar, adjuvante que é feita geralmente em três sessões semanais pelo período de três semanas. Alguns pacientes, imediatamente após as sessões de acupuntura, são encaminhados e submetidos a vários tipos de fisioterapia, relatando, quase todos eles, melhor aceitação destas técnicas. (CASTRO, 2009)
Tratamento: 
Para o tratamento da síndrome do impacto do ombro os recursos mais utilizados são o TENS, ultra-som, crioterapia e laser, pois estes possuem efeitos fisiológicos analgésicos. 
O TENS é uma corrente de baixa freqüência, quando comparada a todo o espectro das freqüências da corrente elétrica disponíveis para usos terapêutico.
Possui tipicamente dois canais de estimulação, o que permite utilização de quatro eletrodos de tamanho variados, com controle independente da amplitude de cada canal. 
Existem quatro tipos de TENS, convencional, acupuntural, breve e intenso e burst. O modo convencional é caracterizado por uma alta freqüência e baixa amplitude de estimulação tendo uma freqüência entre 100 e 200 HZ e amplitude de pulso entre 50 e 80 ms, sendo indicado para dores agudas, controle de dor e no pós operatório com incisão cirúrgica. O modo acupuntural é caracterizado por uma alta amplitude e por uma baixa freqüência de estimulo sendo o mais utilizado 10 HZ e largura de pulso entre 150 e 230 ms com indicação para dores crônicas. O modo breve e intenso tem uma estimulação com alta amplitude e alta freqüência, com freqüência de 100 a 150 HZ e largura de pulso entre 150 e 250 ms, é indicado para utilização antes da reabilitação de procedimentos dolorosos. O modo burst tem sido utilizado numa tentativa de aumentar a receptividade do paciente à estimulação de alta amplitude, pois alguns pacientes não toleram a estimulação produzida no modo convencional e acupuntural, este modo é caracterizado por altas freqüências da onda portadora moduladas em tens de pulso de baixa freqüência. Sua freqüência é fixa em burst e a largura de pulso está entre 100 e 200 ms. 
O ultra-som é uma das modalidades mais utilizadas na fisioterapia, apresentando-se como um calor profundo produzido por um gerador que cria uma corrente alternada de alta freqüência. Os efeitos produzidos a partir da passagem das ondas ultra-sônicas são frequentemente distinguidos em térmicos e atérmicos. Os efeitos térmicos caracterizam-se por aumento do fluxo sanguíneo periférico, elevação do metabolismo tecidual, aumento da permeabilidade das membranas, aumento da velocidade de condução nervosa, aumento do limiar de dor, aumento da atividade dos macrófagos e melhor adesão dos leucócitos e das células endoteliais danificadas. Já os efeitos atérmicos, caracterizam-se por aumento da permeabilidade da membrana celular, aumento da permeabilidade vascular, secreção de substâncias quimiotáticas, aumento da atividade fibroblástica, estimulação da fagocitose, produção de tecidos de granulação e síntese de colágeno.
Na fisioterapia o ultra-som possui indicações especificas quanto paciente à estimulação de alta amplitude, pois alguns pacientes não toleram a estimulação produzida no modo convencional e acupuntural, este modo é caracterizado por altas freqüências da onda portadora moduladas em trens de pulso de baixa freqüência. Sua freqüência é fixa em burst e a largura de pulso está entre 100 e 200 ms. 
O ultra-som é uma das modalidades mais utilizadas na fisioterapia, apresentando-se como um calor profundo produzido por um gerador que cria uma corrente alternada de alta freqüência. Os efeitos produzidos a partir da passagem das ondas ultra-sônicas são frequentemente distinguidos em térmicos e atérmicos. Os efeitos térmicos caracterizam-se por aumento do fluxo sanguíneo periférico, elevação do metabolismo tecidual, aumento da permeabilidade das membranas, aumento da velocidade de condução nervosa, aumento do limiar de dor, aumento da atividade dos macrófagos e melhor adesão dos leucócitos e das células endoteliais danificadas. Já os efeitos atérmicos, caracterizam-se por aumento da permeabilidade da membrana celular, aumento da permeabilidade vascular, secreção de substâncias quimiotáticas, aumento da atividade fibroblástica, estimulação da fagocitose, produção de tecidos de granulação e síntese de colágeno. (REBELATTO, MORELLI, 2004). paciente à estimulação de alta amplitude, pois alguns pacientes não toleram a estimulação produzida no modo convencional e acupuntural, este modo é caracterizado por altas freqüências da onda portadora moduladas em trens de pulso de baixa freqüência. Sua freqüência é fixa em burst e a largura de pulso está entre 100 e 200 ms. A intensidade de 1 MHz é indicada para uma lesão muscular mais profunda, e 3 MHz é indicada para uma lesão cutânea superficial e locais de proeminência óssea. A duração do tratamento depende da área lesionada sendo que esta deve ser divida em zonas com aproximadamente 1,5 vezes a área da cabeça de tratamento do aparelho do ultra-som, e em seguida proceder a um tratamento de 1 a 2 minutos por zona. Então os tempos de tratamento subseqüentes deverão ser aumentados em 30 segundos por zona até no máximo 3 minutos. 
A crioterapia quando utilizada de modo adequado é instrumento poderoso para tratar patologias musculoesqueléticas, seja na fase do atendimento inicial em trauma agudo, seja durante a reabilitação de patologias musculoesqueléticas variadas.
Uma das principais razões para a aplicação de frio durante o atendimento imediato e a reabilitação de lesões é a diminuição de dor (KNIGHT, 2000). O frio pode ser aplicado de diversas maneiras, com bolsas úmidas e secas, e pelo uso de sprays evaporadores durante a aplicação de crioterapia o paciente irá vivenciar diversas sensações como, frio intenso, queimadura, sensação de dor e analgesia.
Cirurgia:
 Acromioplastia, seja por técnica artroscópica ou procedimento aberto, é o tratamento cirúrgico de escolha para a síndrome do impacto. Para a realização de uma acromioplastia para a síndrome do impacto, a dor deve ser a causa, havendo necessidade de uma anamnese rigorosa e exame físico completo.
Ao realizar acromioplastia, há uma descompressão subacromial, esta descompressão consiste em ressecção da superfície inferior do acrômio e a cabeça do úmero. Esta abordagem resulta em menos morbidez e torna possível o movimento pós-operatório.
A fisioterapia tem suma importância na resolução e restauração da função adequada do segmento acometido, no caso, a síndrome do impacto do ombro. São utilizados recursos analgésicos, recuperação das amplitudes de movimento normais, recuperação da função muscular (fortalecimento do musculos estabilizadores do ombro manguito rotador) e educação para a adoção de posturas adequadas de membros superiores na realização das AVD’s, para evitar que o quadro patológico retorne ao caso agudo ou mesmo o agravamento deste.
 
Referencias bibliográficas
CAMARGO, Paula R. et al. Avaliação e tratamento fisioterapêutico em trabalhadores portadores da síndrome do impacto do ombro. 2007. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos.
CANALE, S. Terry. Cirurgia ortopédica de campbell. 10ª edição. Barueri: Manole, 2007. 3º volume.
CASTRO, Antonio Bento. Síndrome do Impacto do Ombro: Diagnóstico e Tratamento. Rev dor, 2009; 10:2:174-179.
CASTRO, Marco A. V.; FLORA, Walace. Reabilitação pós-cirúrgica do ombro. Revista brasileira de ortopedia. Set. 2004
CIPRIANO, Joseph J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. 4ª edição. Barueri: Manole 2005.
GREENSPAN, Adam. Radiologia ortopédica. 3ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
KAPANDJI, Adalbert I. FisiologiaArticular. 5ª edição. São Paulo: Panamericana, 2000. 1º volume
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3ª edição. São Paulo: Manole, 1998.
KNIGHT, Kenneth L. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo, Manole, 2000.
KONIN, Jeff G. Cinesiologia Prática para Fisioterapeutas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.