Úlceras de Pressão

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ÚLCERAS DE PRESSÃO 
Profa. Ludmila Costa Toni de Oliveira Silva 
Fisioterapia Dermato-funcional 
Introdução 
 Úlceras de pressão, escaras ou úlceras de decúbito 
 
 Lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou 
profundas, de etiologia isquêmica, secundária a um 
aumento de pressão externa por tempo prolongado, 
usualmente localizada sobre uma proeminência óssea 
 
 Comum em pacientes hospitalizados ou no domicílio 
 
 Pacientes com alteração do reflexo de dor 
 
 Pacientes debilitados, idosos ou cronicamente doentes 
Introdução 
Introdução 
Etiopatogenia 
 Pele  abundante suprimento sanguíneo 
 Interrupção do suprimento sanguíneo por mais de 2 ou 
3 horas  morte celular 
  fluxo sanguíneo  pressão  UP 
 Movimento normal  variação da pressão  circulação 
sanguínea não é interrompida durante um longo período 
 Gordura subcutânea  coxim para a pele  evita 
compressão e obstrução dos vasos sanguíneos 
Etiopatogenia 
Etiopatogenia 
Pressão 
oclusão de vasos 
sanguíneos e linfáticos 
isquemia 
ruptura 
do vaso 
edema 
intersticial 
hemorragia 
necrose de músculo, tecido 
subcutâneo, derme e epiderme 
metabólitos 
tóxicos 
deposição de fibrina oclusão de vasos 
Avaliação da lesão 
 Localização: 
 Áreas de pressão sobre proeminências ósseas 
 
 60% na pelve ou MMII: 
 Ísquio 
Sacro 
 Trocânter do fêmur 
Calcâneo 
Dorso do pé 
Maléolo lateral 
Cotovelo 
Occipital 
Escápula 
Patela 
Avaliação da lesão 
 Localização: 
Avaliação da lesão 
 Número e localização: 
Avaliação da lesão 
 Localização: 
Avaliação da lesão 
 Úlceras de pressão: 
 Dimensões: 
Comprimento 
 Largura 
Profundidade 
Avaliação da lesão 
 Dimensões: 
Avaliação da lesão 
 Dimensões: 
Avaliação da lesão 
 Aspecto do leito da úlcera: 
 Tecido granulação e necrótico 
 Sinais inflamatórios ou infecciosos (retarda a 
cicatrização e pode ser letal) 
 Exsudado e suas características (quantidade, 
consistência, odor e coloração) 
 Aparência da pele circundante 
Avaliação da lesão 
 Aspecto do leito da úlcera: 
 Tecido granulação e necrótico 
 Sinais inflamatórios ou infecciosos (retarda a 
cicatrização e pode ser letal) 
 Exsudado e suas características (quantidade, 
consistência, odor e coloração) 
 Aparência da pele circundante 
Avaliação da lesão 
 Presença de escara: 
 Representa a crosta ou camada de tecido necrótico 
que pode estar cobrindo a lesão em estágios mais 
avançados 
 Somente após o desbridamento é que o estágio da 
úlcera pode ser identificado 
Avaliação da lesão 
 Aspecto do leito da úlcera: 
Avaliação da lesão 
 Aspecto do leito da úlcera: 
Avaliação da lesão 
 Presença de trajetos fistulosos e cavitação: 
Avaliação da lesão 
 Estadiamento: 
 EUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel 
 Graduadas em estágios para classificar o grau de 
danos observados nos tecidos 
 Classificação: Estágio I, II, III e IV 
Classificação 
 Estágio I: 
Classificação 
 Estágio II: 
Classificação 
 Estágio III: 
Classificação 
 Estágio IV: 
Fatores determinantes na 
cicatrização 
 Locais: 
 Ligados à ferida 
 Dimensão e profundidade da lesão 
 Grau de contaminação 
 Presença de secreções, hematoma e corpo estranho 
 Necrose tecidual 
 Infecção local 
Fatores determinantes na 
cicatrização 
 Sistêmicos: 
 Relacionados ao paciente 
 Faixa etária: idade avançada   resposta 
inflamatória 
 Estado nutricional: interfere em todas as fases da 
cicatrização 
 Hipoproteinemia   resposta imunológica, síntese de 
colágeno e função fagocítica 
Fatores determinantes na 
cicatrização 
 Sistêmicos: 
 Doenças crônicas: enfermidades metabólicas 
sistêmicas podem interferir no processo cicatricial 
 
 Terapia medicamentosa associada: pode interferir 
no processo cicatricial  anti-inflamatórios, 
antibióticos, esteróides e agentes quimioterápicos 
Fases da Cicatrização 
 Fase Inflamatória 
 Fase de Latência 
 Fibroplastia 
 Fase de Contração 
 Remodelagem ou maturação da cicatriz 
Profª Ana Flávia Braga Barbosa 
Fases da Cicatrização 
Fase Inflamatória 
 Fase inicial de resposta à lesão 
 Início da cicatrização 
 Reação de proteção contra agentes lesivos 
 Remoção de corpos estranhos   probabilidade de infecção 
 Dura em torno de 4 dias 
 Resposta local, uniforme e complexa 
 Pode ser acompanhado por reações sistêmicas (febre) 
Fase Inflamatória 
 Inicialmente é inespecífica 
 Regulada pela liberação de mediadores químicos 
 Intensidade e duração da resposta: 
 Gravidade do agente lesivo 
 Capacidade reacional do organismo lesado 
 Resultado: 
 Benéfico: neutraliza, destrói, confina, enclausura, 
afasta ou elimina o agente agressor 
 Maléfico: provoca lesões incapacitantes ou letais 
Fase Inflamatória 
 Vasoconstrição imediatamente após a lesão (minutos) 
 Vasodilatação 
  fluxo sanguíneo  hiperemia, calor 
  permeabilidade vascular  edema 
 Ativação das plaquetas  coagulação 
 Migração de leucócitos  fagocitose, liberação de histamina e 
heparina (horas) 
 Ferida limpa  deposição de colágeno 
Fase Inflamatória 
 Sinais e sintomas: 
Fase de latência 
 Acreditava-se que havia interrupção do processo de 
cicatrização 
 Fase ativa 
  sérico de fatores de crescimento  proliferação celular 
 6° dia após a lesão 
Fibroplastia 
 Fase proliferativa 
 Acúmulo de fibroblastos (biossíntese de colágeno) 
 Proliferação de pequenos vasos sanguíneos 
(neoangiogênese) 
 Formação de tecido de granulação 
Fibroplastia 
 Destruição celular e remoção de fragmentos da área 
(macrófagos) 
 Produção de novas células 
 Matriz frouxa de colágeno (desorganizado) 
 2 a 3 semanas 
Fase de contração 
 Fase dinâmica 
  superfície ensanguentada (cruenta) 
 Aproximação das bordas da lesão 
 Contribui para o fechamento da ferida 
 Início entre o 7° e 14° dias de lesão 
Fase de contração 
Remodelamento 
 Fase de maturação da cicatriz 
 Início: cicatriz rosada ou avermelhada, edemaciada e frágil 
 Restaurar a função tecidual o mais próxima possível do 
nível fisiológico 
 Início 3 a 6 semanas após a lesão 
 Pode durar de 3 meses a 2 anos dependendo do tecido 
envolvido 
Remodelamento 
  produção de tecido cicatricial 
 Reorganização do colágeno 
 Maior força tênsil e empalidecimento 
 Cicatriz com aspecto fibroso e coloração semelhante à 
pele adjacente (cicatriz madura) 
 Cicatriz madura normal é hipopigmentada e espessa 
com apenas 70% da força original da pele anterior à 
lesão 
Remodelamento 
 Nessa fase a exposição solar pode alterar a coloração da cicatriz 
 Orientações: 
 Uso de roupas adequadas 
 Uso de filtro solar 
 Evitar a penetração da radiação solar na pele 
Cicatrização 
Cicatrização 
Abordagem terapêutica 
Abordagem terapêutica 
 Tratamento local: 
 Agentes Físicos: 
Eletroestimulação 
Ultra-som 
 Laser 
 Infra-vermelho 
 Turbilhão 
Correntes Elétricas 
 Corrente de lesão: corrente fraca entre a pele e os tecidos 
lesionados. 
 
 A geração desta corrente só se interrompe quando o 
processo de cicatrização finaliza-se. 
 
 Acredita-se que a mesma dispare o processo de reparo 
biológico e favoreça a migração das célulasepidérmicas 
para o leito da lesão (galvanotaxia). 
 
 Na úlcera crônica a mesma diminui ou cessa. 
Correntes Elétricas 
 Estimula várias atividades celulares como síntese de DNA e 
proliferação celular. 
 Síntese de matriz extracelular como o colágeno. 
 Expressão de fatores de crescimento e seus receptores. 
 Alterações no tecido de granulação através do aumento da 
densidade capilar e resistência tecidual. 
 Produz melhora no fluxo sanguíneo arterial. 
 Reduz o edema. 
 Auxilia no desbridamento. 
 Atrai neutrófilos, macrófagos, fibroblastos e células epiteliais 
 Possui ação bactericida. 
Correntes Elétricas 
Correntes Elétricas 
Tipos de Correntes Elétricas 
 CORRENTES UNIDIRECIONAIS 
 Contínua ou direta de baixa intensidade 
 Pulsada monofásica retangular 
 Pulsada de alta voltagem 
 
 CORRENTES BIDIRECIONAIS 
 TENS 
 
 
Tipos de Correntes Elétricas 
 CORRENTES DIRETAS DE BAIXA INTESIDADE 
 
PARÂMETROS PROGRAMAS 
Amplitude 100 – 800 mA 
Tempo 2h; 2 a 3 x por dia; 5 dias semana 
Técnica de aplicação Monopolar 
Polaridade - Nos 3 primeiros dias ou até melhora da infecção 
+até a completa cicatrização ou quando a mesma 
atingir um platô. 
Tipos de Correntes Elétricas 
 CORRENTE PULSADA MONOFÁSICA RETANGULAR 
PARÂMETROS PROGRAMAS 
Tempo duração do 
pulso 
132 – 150 ms 
Amplitude 29-35 mA 
Frequência 128 Hz – início do tto 
64 Hz – fase proliferativa 
Tempo 2h; 2 a 3 x por dia; 5 dias semana 
Técnica de aplicação Monopolar 
Polaridade - Nos 3 primeiros dias ou até melhora da infecção 
+até a completa cicatrização ou quando a mesma 
atingir um platô. 
 
 
 
 
 
 
Tipos de Correntes Elétricas 
 CORRENTE PULSADA DE ALTA VOLTAGEM – HVPC 
 PROTOCOLO DE SUSSMAN 
PARÂMETROS INFLAMAÇÃO PROLIFERAÇÃO EPITELIZAÇÃO REMODELAMENTO 
Polaridade Negativo Alternar – e + a cada 3 
dias 
Alternar diariamente Alternar diariamente 
 
Frequência dos 
pulsos 
30 pps 100-128 pps 60-64 pps 60-64 pps 
 
Amplitude 100 – 150 v 100 – 150 v 
 
100 – 150 v 
 
100 – 150 v 
 
Duração 1 h 1 h 
 
1 h 
 
1 h 
 
Frequência do 
tto 
2 x semana 
1x ao dia 
2 x semana 
1x ao dia 
 
2 x semana 
1x ao dia 
 
2 x semana 
1x ao dia 
 
Tipos de Correntes Elétricas 
 CORRENTE PULSADA DE ALTA VOLTAGEM – HVPC 
 Com freqüência de 100Hz e 
intensidade média igual a 150V 
 
 30 minutos – 3 x semana 
 
 A polaridade negativa foi utilizada por 
todo o período de tratamento, com 
aplicação diretamente dos eletrodos 
ativos sobre a lesão. 
Tipos de Correntes Elétricas 
CORRENTE PULSADA DE ALTA VOLTAGEM – HVPC 
 
 Eletrodos ativos = área da ferida a ser tratada. 
 
 Os eletrodos ativos - envolvidos por uma gaze estéril umedecida 
por solução salina concentrada em 7% e depois posicionados e 
fixados no leito da ferida por meio de fita micropoore. 
 
 Já o eletrodo dispersivo - fixado a uma distância de 20cm em 
relação aos eletrodos ativos. 
 
 A cada cinco minutos de tratamento - gaze posicionada abaixo dos 
eletrodos ativos era umedecida com solução salina 7% com a ajuda 
de seringa e agulha estéreis. 
Tipos de Correntes Elétricas 
 CORRENTE PULSADA BIFÁSICA BALANCEADA - TENS 
PARÂMETROS PROGRAMAS 
Tempo duração do 
pulso 
100 – 1000 ms 
Amplitude Frequência baixa 
Frequência alta 
Frequência Baixa: 2- 4 Hz 
Alta: 40 - 100 Hz 
 
Tempo 20 min a 2h; 1 a 3 x por dia 
Técnica de aplicação Bipolar 
Laserterapia de Baixa 
Intensidade 
 Efeitos Fisiológicos 
 Aumento da síntese de ATP, devido à estimulação do transporte de 
eletrons na mitocôndria, favorecendo as mitoses celulares. 
 
 Estimulação das atividades de macrófagos, linfócitos e fibroblastos 
através do influxo de cálcio 
 
 Vasodilatação da microcirculação – nutrição tecidual 
 Ativação de síntese de proteínas 
 
 Estimulação da síntese de RNA e DNA 
 
 Angiogênese 
 
 
Laserterapia de Baixa 
Intensidade 
 O laser Arseneto de Gálio ( AsGa), são radiações emitidas com 
potência mediana, mas sem potencial destrutivo e com 
comprimentos de onda de 904mm e potência de 10-15 Watts (W) e 
cor infravermelho invisível, e regime de emissão pulsado, é mais 
eficaz em lesões profundas. 
 
 O laser Hélio- Neônio (HeNe), são radiações emitidas com 
potências baixas e também sem potencial destrutivo, com 
comprimentos de onda de 632,8 nm, sua potência varia de 30 a 50 
mv, cor vermelha visível com regime de emissão contínuo, sendo 
mais eficaz em lesões superficiais. 
 
 
 
Laserterapia de Baixa 
Intensidade 
 Técnicas de aplicação 
 
 Pontual com contato: 
 
 Contato pele intacta margem da úlcera, distância de 1-2 cm 
entre pontos 
 Feixe de luz incidindo no tecido em um ângulo de 90º 
 
Laserterapia de Baixa 
Intensidade 
 Técnicas de aplicação 
 
 Pontual com ou sem contato: 
 
 Com ou sem contato no leito da úlcera 
 Com contato, utiliza-se um filme de PVC envolvendo a caneta 
aplicadora ou a superfície da ferida 
 Feixe de luz incidindo no tecido em um ângulo de 90º 
 
Laserterapia de Baixa 
Intensidade 
 Técnicas de aplicação 
 
 Varredura: 
 
 Através da irradiação de uma margem a outra percorrendo toda 
sua extensão. 
 Não existem estudos que comparem as duas técnicas. 
US na úlcera de pressão 
PARÂMETROS PROGRAMAS 
Modo Pulsado 
Frequência de 
repetição dos pulsos 
100HZ 
Frequência do 
transdutor 
3 MHZ 
Ciclo trabalho / 
regime de pulso 
20% 
Técnica de aplicação Ao redor da ferida 
Intensidade 0,5 a 1,0 w/cm2 
Tempo de aplicação 1 min/cm2 
Referências 
 PERRACINI, M.R.; FLÓ, C.M. Funcionalidade e 
Envelhecimento. Guanabara Koogam. 1ª ed. Cap. 31. 
2009. 
 
 ROCHA, J. A.; MIRANDA, M. J.; ANDRADE, M. J. 
Abordagem terapêutica das úlceras de pressão – 
Intervenções baseadas na evidência. Acta Med Port, 19: 
29-38. 2006. 
 
 COSTA, M. P.; STURTZ, G.; COSTA, F. P. P.; FERREIRA, 
M. C.; BARROS FILHO, T. E. P. Epidemiologia e tratamento 
das úlceras de pressão: experiência de 77 casos. Acta 
Ortop Bras, 13(3): 124-133. 2005. 
 
 http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/index.html