Estudo dirigido nefrologia.

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Introdução 
O sistema cardiovascular produz fluxo, perfundindo o sangue pelos tecidos. A intercomunicação do sistema circulatório com o sistema renal é vital para a manutenção da homeostasia. Um indivíduo que apresente uma estenose renal vai experimentar uma baixa perfusão renal, desencadeando uma série de eventos fisiológicos, que acabarão por repercutir sistemicamente.
Os rins encontram-se situados na porção posterior da cavidade abdominal, estando relacionados, na sua porção superior, com as últimas costelas e, posteriormente, com a musculatura para-vertebral.
Associadas aos rins, encontram-se as glândulas supra-renais, que apresentam uma fisiologia complexa, com uma região cortical e uma região medular, vastamente inervada e irrigada.
Sistema vascular renal
O tecido renal apresenta um sistema de capilarização extremamente desenvolvido. Os capilares dos rins são denominados glomérulos , cuja função primária é “filtrar” o sangue, ou seja, comunicar o sistema circulatório com um sistema de canalículos extremamente especializado, tanto na excreção, quanto na reabsorção de filtrados. A confluência destes canalículos forma os ureteres , que desembocam na bexiga, localizada na pelve. A bexiga tem como função armazenar a urina, para que se processe a micção.
O processo de filtração glomerular é contínuo e extremamente fundamental para a manutenção da homeostasia. Um indivíduo que apresente a função renal paralisada pode evoluir ao óbito, em poucas horas
As artérias que suprem os rins se subdividem, seqüencialmente, em:
Artérias renais principais;
Artérias sedimentares;
Artérias lobares;
Artérias lobulares
As arteríolas aferentes vão trazer sangue do sistema arterial em direção aos glomérulos. O glomérulo é uma região extremamente complexa, formada por um enovelado capilar, que dá origem às arteríolas eferentes. Sendo assim, há um sistema de arteríolas aferentes e um complexo sistema capilar, denominado glomérulo, que conflui para formar um sistema de arteríolas eferentes. Há um aspecto interessante nesta configuração, onde, a partir de um sistema aferente, ocorre uma capilarização que, em seguida, forma novamente outro sistema arterial, denominado de arteríolas eferentes. Este sistema é particularmente organizado, desta maneira, pelo fato de não haver ocorrido hematose , ou seja, não houve troca de oxigênio ou gás carbônico, quando se processou a capilarização. Nos glomérulos, pode ser observado apenas um intenso fluxo de líquidos e solutos, entre os capilares e o sistema de canalículos renais, não havendo troca gasosa entre tecidos.
Obviamente, o tecido renal necessita realizar estas trocas gasosas; porém, a capilarização que responde pelo suprimento tecidual renal, somente vai ocorrer depois da arteríola eferente.
O sistema glomerular pode, desta forma, ser considerado um sistema porta vascular , pois, a partir de uma capilarização, há uma confluência destes capilares que, novamente, sofrem outro processo de capilarização. Categoricamente, o sistema de dupla capilarização renal não deveria ser chamado de um sistema porta, pois não há hematose no nível glomerular.
O glomérulo está envolto por uma cápsula especializada, denominada cápsula de Bowman , onde se encontra, no seu interior, o espaço de Bowman, que se continua com os canalículos.
Filtração: Através da artéria renal o sangue chega ao rim. Essa artéria forma o glomérulo, um enovelado de vasos abrigado pela cápsula de Bowman. Algumas partículas serão filtradas, isto significa que passarão para o interior da cápsula de Bowman. O filtrado glomerular é rico em glicose, nutrientes, sais, uréia, e outras substâncias, porém pobre em proteína. Por esse motivo, é importante que ocorra a reabsorção
Reabsorção: Cerca de 99% do filtrado glomerular é reabsorvido. Ao sair do glomérulo, a arteríola eferente forma capilares sanguíneos que envolvem o túbulo renal. As substâncias úteis (glicose, nutrientes, sais, vitaminas) são reabsorvidas por difusão e por transporte ativo ao longo do túbulo renal. A água também é reabsorvida por osmose, fazendo com que a urina se torne cada vez mais concentrada ao longo do túbulo renal.
Secreção: Algumas substâncias, como potássio, íons de hidrogênio e amônia são, alem de filtradas, secretadas ativamente dos capilares em direção ao túbulo renal. A secreção de hidrogênio é importante para evitar a acidez do sangue. Observação: o rim pode secretar produtos como drogas, ou remédio, permitindo desintoxicação do organismo. Ao final do túbulo renal, a urina está formada
FILTRAÇÃO GLOMERULAR: A filtração do plasma nos glomérulos, obedece às diferenças de pressão existentes no glomérulo. A pressão nas artérias arqueadas é de aproximadamente 100mmHg. As duas principais áreas de resistência ao fluxo renal através do néfron são as arteríolas aferente e eferente. A pressão de 100mmHg na arteríola aferente, cái para uma pressão média de 60mmHg nos capilares do glomérulo, sendo esta a pressão que favorece a saída do flitrado do plasma para a cápsula de Bowman. A pressão no interior da cápsula de Bowman é de cerca de 18mmHg. Como nos capilares glomerulares 1/5 do plasma filtra para o interior da cápsula, a concentração de proteinas aumenta cerca de 20% à medida que o sangue passa pelos capilares do glomérulo, fazendo com que a pressão coloidoosmótica do plasma se eleve de 28 para 36mmHg, com um valor médio de 32mmHg, nos capilares glomerulares. A pressão no interior da cápsula de Bowman e a pressão coloido-osmótica das proteinas do plasma são as forças que tendem a dificultar a filtração do plasma nos capilares glomerulares. Dessa forma a pressão efetiva de filtração nos capilares glomerulares é de apenas 10mmHg, ou seja, a diferença entre a pressão arterial média nos capilares (60mmHg) e a soma da pressão da cápsula de Bowman com a pressão coloido-osmó- tica do plasma. Diversos fatores podem afetar a filtração glomerular. O fluxo sanguíneo renal aumentado, pode aumentar o coeficiente de filtração e a quantidade final de urina produzida. O gráu de vasoconstrição das arteríolas aferentes dos glomérulos faz variar a pressão glomerular e consequentemente a fração de filtração glomerular. O mesmo ocorre na estimulação simpática neurogênica ou através de drogas simpáticas como a adrenalina, por exemplo. O estímulo pela adrenalina produz constrição intensa das arteríolas aferentes, com grande redução da pressão nos capilares glomerulares que podem reduzir dràsticamente a filtração do plasma e consequente formação de urina.
Regulação dos volumes de líquidos corpóreos: A água salgada (salina isotônica) fica confinada ao espaço extracelular. Seu acúmulo expande o volume extracelular, enquanto a perda causa depleção de volume. Em ambos os casos, alterações do equilíbrio da água salgada não modificam a concentração plasmática de sódio nem o volume celular. Em contrapartida, a água isenta de eletrólitos (ou água pura) está distribuída em todos os líquidos corpóreos, afetando os compartimentos líquidos extra e intracelular. Como apenas 1/3 do conteúdo de água corpórea é extracelular, a água isenta de eletrólitos exerce apenas o equivalente a 1/3 do impacto exercido pela água salgada sobre o volume extracelular. Todavia, diferente do equilíbrio da água salgada, o equilíbrio da água livre de eletrólitos exerce impacto significativo sobre a concentração plasmática de sódio, tonicidade líquida corpórea e volume celular.
Os volumes de líquidos extra e intracelular são mantidos por sistemas de controle separados que interagem entre si. O sistema extracelular regula primariamente a excreção urinária de sódio, enquanto o sistema intracelular regula a captação e excreção de água. O volume de líquido extracelular mantém o grau adequado de repleção vascular – uma variável sensível aos receptores de estiramento atriais e barorreceptores arteriais. O volume intracelular é regulado pelas células osmorreceptoras hipotalâmicas que inflam ou encolhem em resposta às alterações da tonicidade plasmática.
Retenção renal de sódio:
Na insuficiênciacardíaca congestiva e na cirrose hepática, o corpo responde como se sofresse depleção de volume. Apesar do volume de líquido intersticial expandido, bem como do maior conteúdo corpóreo total de sódio, os rins retêm sal e água avidamente. A resposta renal normal a uma elevada ingesta de sal é perdida e o indivíduo apresenta uma progressiva retenção de sal. Nessas condições, os mecanismos reguladores do volume respondem à repleção diminuída da porção arterial do sistema vascular, que normalmente contém cerca de 15% do volume total de sangue.
Insuficiência cardíaca congestiva. Estágios avançados de vários distúrbios que afetam o pericárdio, miocárdio ou as válvulas cardíacas podem produzir insuficiência cardíaca congestiva. Trata-se de um distúrbio caracterizado pela retenção renal de sódio e formação de edema intersticial nos leitos capilares sistêmicos ou pulmonares.16,17 Os receptores arteriais são ativados com a queda do débito cardíaco (insuficiência cardíaca de baixo débito) ou quando o débito cardíaco não é suficientemente alto para reduzir a resistência periférica (insuficiência de alto débito).
Edema idiopático. O edema idiopático é um distúrbio benigno que acomete mulheres jovens, que menstruam e não apresentam doença cardíaca, hepática ou renal.70A retenção de líquido muitas vezes começa no período pré-menstrual e, a partir de então, torna-se persistente. Depressão e sintomas neuróticos comumente são observados, sendo que as pacientes afetadas com frequência sabem exatamente o quanto pesam e se preocupam demais com mínimos sinais de inchaço. Existem casos em que a paciente esporadicamente jejua durante alguns dias e, em seguida, acumula edema ao retomar a alimentação. Em outros casos (que por sinal são numerosos), os diuréticos exercem papel importante na patogênese do edema idiopático. O uso prolongado de diuréticos ou catárticos leva à hipovolemia e ativação crônica dos mecanismos de retenção de sódio, como a hipertrofia de segmentos do néfron distalmente situados em relação ao sítio de ação do diurético. Quando o uso do diurético é suspendido, a paciente apresenta uma acentuada retenção de sódio, pois as forças retentoras de sódio não podem ser rapidamente desligadas. A paciente, então, se convence da necessidade de usar diuréticos e o ciclo prossegue.