COMO MONTAR UM CASO CLÍNICO

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PRINCÍPIOS EM SEMIOLOGIA OU PROPEDÊUTICA
COMO MONTAR UM CASO CLÍNICO
INTRODUÇÃO
CONCEITO
 Propedêutica ou Semiologia é o estudo dos sinais e sintomas de uma Doença.
 Para estudá-los precisamos conversar com o paciente e examiná-lo, para fazermos a Hipótese Diagnóstica e o Tratamento, objetivo final da área da saúde. 
 O Diagnóstico Clínico envolve três elementos básicos:
 A história obtida do paciente, 
 Os sinais detectados no exame físico,
 Os resultados da investigação complementar. 
 Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem, é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade, obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado, na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese. 
 Na História Clínica, desde que bem feita, já podemos fazer a Hipótese Diagnóstica na maioria dos casos.
 A ênfase na História Clínica bem dirigida deve ser feita na abordagem inicial, onde começa o estabelecimento da relação profissional-paciente, outro elemento chave no processo de diagnóstico e tratamento. 
RELAÇÃO PROFISSIONAL - PACIENTE
 É o vínculo que se estabelece entre o profissional e a pessoa que o procura, estando doente ou não. 
 São aspectos fundamentais desta relação bilateral:
 O paciente deseja ser ouvido. 
 O paciente não é uma doença, mas um indivíduo doente (compreensão do todo). 
 O paciente necessita de informações. 
 Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família. 
 Princípios da Bioética: beneficência, não maleficência, justiça e autonomia. 
 Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas.
 Sigilo das informações.
 Evitar juízo de valor.
 Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento.
 Envolver a família no manejo da doença. 
 O paciente espera competência de seu profissional. 
CASO CLÍNICO – DEFINIÇÃO
 O estudo de caso pode ser definido como uma exploração de um sistema delimitado ou de um caso todo, obtido por meio de uma detalhada coleta de dados, envolvendo múltiplas fontes de informações.
 É um estudo aprofundado de uma unidade, grupo ou indivíduo, em sua complexidade e em seu dinamismo próprio, fornecendo informações relevantes para a tomada de decisão. 
 Os estudos de casos clínicos, são os estudos aplicados na assistência direta, com o objetivo de realizar um estudo profundo dos problemas e necessidades do paciente, família e comunidade, proporcionando subsídios para estudar a melhor estratégia para solucionar ou reverter os problemas identificados. 
 Para aplicar o estudo de caso deve-se ter conhecimento sobre a fisiopatologia das doenças, sinais e sintomas e fatores socioeconômicos envolvidos no processo saúde-doença.
 O estudo de um caso permite que o profissional observe, entenda, analise e descreva uma determinada situação real, adquirindo conhecimento e experiência que podem ser úteis na tomada de decisão frente a outras situações. 
 É um método de investigação no qual o profissional tem um grande envolvimento e que inclui etapas, como a coleta de informações, um processo de pensamento, constituído por análise dos dados e determinação de soluções, e um processo de julgamento ou avaliação, para o objetivo final, que é o tratamento desse paciente.
RESUMO
 Os estudos de casos são desenvolvidos para proporcionar um maior conhecimento e envolvimento do profissional, aluno ou pesquisador, com uma situação (real) observada.
 O objetivo do Caso Clínico é descrever, entender, avaliar e explorar essa situação, e, a partir daí, determinar os fatores causais e estabelecer ações.
ETAPAS
1- ANAMNESE: Identificação, Queixa e Duração, História da Moléstia Atual, Antecedentes Pessoais, Antecedentes Familiares, Hábitos de Vida, História Epidemiológica, Diagnóstico Médico (para a Fisioterapia). 
2- EXAME FÍSICO GERAL:
 Sinais Vitais: PA, FC, FR, T, Sat O2.
 Tipo Físico: longilíneo, brevilíneo, normolíneo.
 Coloração de pele: cianose, palidez, descorado, icteríco, etc.
 Hidratação: hidratado, desidratado – quantificar.
 Nutrição: obesidade, emagrecido, sobrepeso, caquético, dentro dos padrões normais.
Fáscies: dor, alegria, apático, triste, etc.
Atitude: fúria, rancor, felicidade, briga, etc.
3 – EXAME FÍSICO ESPECÍFICO: 
 Inspeção. Cabeça e Pescoço
 Palpação. Tórax: Coração e Pulmões.
 Percussão. Abdome 
 Ausculta. Membros
 → SEMPRE NESSA ORDEM
4 – EXAMES COMPLEMENTARES: radiológicos, de imagem, laboratoriais, anatomopatológicos.
5 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD) ou DIAGNÓSTICO.
6- TRATAMENTO: terapêutica, orientação, prevenção. 
7 – EVOLUÇÃO: por período (manhã, tarde e noite) na internação ou diária ou nas consultas.
8 – PROGNÓSTICO.
9 – INTERCORRÊNCIAS: se houverem. 
ANAMNESE
Origem da palavra: do Greco anámnesis, lembrança.
CONCEITO 
 Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações sobre ele. 
 Estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.
Identificação, 
Queixa e Duração, 
História da Moléstia Atual, 
Antecedentes Pessoais, 
Antecedentes Familiares, 
Hábitos de Vida, 
História Epidemiológica, 
Diagnóstico Médico (para a Fisioterapia).
IDENTIFICAÇÃO: 
 - Nome 
 - Sexo
 - Idade
 - Etnia
 - Estado Civil
 - Filhos 
 - Profissão
 - Naturalidade 
 - Procedência
 - Religião
IMPORTANTE:
 Relatar a fonte da história na identificação.
 Paciente, informante, acompanhante.
Identificação (Ex.):
 M.P.H., 66 anos, branca, casada, secretária aposentada, católica, natural e procedente de Porto Alegre, três filhos. 
QUEIXA E DURAÇÃO (QD):
 Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico e há quanto tempo.
 Palavras do paciente.
 → O que e há quanto tempo SOMENTE!
 → Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente procurar o profissional e há quanto tempo. 
Queixa e Duração (Ex.): 
 Dor nas costas há dois dias. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA): 
 Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio. 
 Organizar o que o paciente informa.
 Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos. 
 Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao serviço de saúde, incluindo dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evolução do paciente.
 → Deve ser descrito com as palavras do examinador. 
Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:
 - Localização 
 - Qualidade 
 - Intensidade 
 - Início 
 - Duração e Frequência 
 - Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam 
 - Sintomas associados
 - Quantificar 
História da Moléstia Atual (Ex.):
 Dor cervical
início há dois meses;
contínua;
leve a moderada intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio com analgésicos simples;
sem alívio noturno;
progressiva.
 Dor abdominal:
localização em hipocôndrio direito;
início há 1 mês;
contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
progressiva.
ANTECEDENTES PESSOAIS (AP): 
 Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para se ter uma visão global do paciente. 
 Doenças prévias.
 Presença de outras doenças (HAS, DM).
 Traumatismos, cirurgias e internações prévias.
 Alergias: alimentos, medicações, insetos, ocupacional, etc.
 Imunizações: tríplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, BCG. 
 Medicações em uso.
ANTECEDENTES PESSOAIS(Ex.):
 HAS em tratamento 
 - Hidroclorotiazida 25 mg, 
 - Atenolol 100 mg, 
 - AAS 100 mg. 
 Apendicectomia aos 14 anos.
 Internação prévia por perda de consciência (SIC). 
 História hemorragia retiniana (SIC). 
 Nega alergias.
ANTECEDENTES FAMILIARES (AF): 
 Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram. 
 Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e Infarto do Miocárdio, Acidente Vascular Encefálico) , Diabetes, Hipertensão Arterial, Dislipidemia, Câncer, distúrbios psiquiátricos e Tuberculose. 
HISTÓRIA FAMILIAR (Ex.):
 Pai falecido aos 82 anos por IAM (SIC).
 Mãe falecida por AVE (SIC).
 Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.
 Demais hígidos. 
HÁBITOS DE VIDA (HV): 
 Tabagismo (caracterizar).
 Uso de álcool (caracterizar).
 Uso de drogas ilícitas.
 Atividade física.
 Alimentação.
 Sono.
 Stress.
 Formação.
 Ocupação.
 Problemas sociais, familiares, financeiros e profissionais.
 Atividade sexual. 
HÁBITOS DE VIDA (Ex.):
 Tabagismo – 30 anos / maço
 Nega consumo de bebida alcoólica. 
 Nega udo de droga.
 Sofreu assédio moral no trabalho. 
HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA:
 Esgoto.
 Água Encanada.
 Luz.
 Telefone.
 Casa de Alvenaria.
 Dorme com mais pessoas no quarto.
REVISÃO DOS SISTEMAS:
 Última parte da história clínica.
 Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo (uma revisão). 
REVISÃO DE SISTEMAS: 
 - Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos
 - Pele - TGI
 - Cabeça - TU
 - Olhos - Sint. genitais
 - Ouvidos - Sint. Vasc. Perif.
 - Nariz e seios paranasais - Sin. musculoesq
 - Garganta e boca - Sistema nervoso
 - Pescoço - Probl. hemat. 
 - Mamas (mulher) - Probl. Endócr. 
 - Sint. Respiratórios - Dist. Psiq.
Geral: estado atual de saúde, anorexia, emagrecimento ou aumento de peso, febre, sudorese, astenia, cansaço.
Cabeça: cefaleia, tontura, vertigem, traumatismos.
Olhos: diplopia, visão turva, dor ocular, cataratas, glaucoma, perda do campo visual.
Ouvidos: acuidade auditiva, vertigem, zumbido. 
Nariz e Seios da Face: epistaxe, coriza, infecções recorrentes, obstrução e prurido nasal, rinite alérgica, sinusite.
Boca e Garganta: dor de garganta, gengivites, estado dos dentes, próteses, boca seca, dor dentária, faringites, rouquidão. 
Pescoço: nódulos, gânglios, alterações de tireoide.
Pulmões: tosse, expectoração, hemoptise, dispneia, dor torácica, sibilo, asma, bronquite, pneumonia, enfisema, tuberculose, exposição ocupacional.
Coração: angina, palpitações, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, hipertensão arterial, febre reumática, sopros cardíacos, dislipidemia.
Trato Gastrointestinal: disfagia, odinofagia, dor abdominal, apetite, náuseas e vômitos, diarréia, constipação, dietas, eructações, hematêmese, melena, enterorragia, hemorroidas, tenesmo, doença péptica, endoscopias, icterícia, hepatites.
Geniturinário: disúria, hematúria, polaciúria, noctúria, nictúria, poliúria, alteração do jato urinário, incontinência, nefrolitíase, infecções.
 - Na mulher: menarca, menopausa, ciclo menstrual, dismenorréia, metrorragia, leucorréia, anticoncepção, dor mamária, secreção mamilar, gravidez, dispareunia, vida sexual.
 - No homem: hérnia, dor ou massa testicular, secreção uretral, lesão genital, prostatite, disfunção sexual, vida sexual. 
Neurológico: tontura, síncope, convulsões, parestesias, fraqueza muscular, tremor, alterações da força muscular e da sensibilidade.
Reumatológico: artrites, edema e rigidez articular, mialgias, gota, lombalgia.
Vascular: flebite, varizes, claudicação, câimbras, fenômeno de Raynaud.
Endócrino: poliúria, polidipsia, polifagia, intolerância ao frio e calor, bócio, osteoporose, Diabetes. 
Hematopoiético: anemia, sangramentos, transfusão prévia, grupo sanguíneo, linfonodos (aumento, dor).
Dermatológico: manchas, erupções, pele seca, rashes, prurido, pigmentação anormal, alteração de cabelos e unhas.
Psiquiátrico: depressão, tristeza, agitação, pânico, ansiedade, alterações de memória, alterações de personalidade, alucinações.
REVISÃO DOS SISTEMAS (Ex.): 
Emagrecimento (66 ( 55 kg em 3–4 meses); 
Anorexia;
Dispneia aos médios / grandes esforços;
Tosse seca eventualmente produtiva;
Constipação de longa data;
Soluço de início recente.